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Subcontratista: Subcontratista:
Nombre: Nombre:
Sancion: Sancion:
Llamada de atención Llamada de atención
Suspensión ____ dia(s) Suspensión ____ dia(s)
Separación Separación
Observaciones: Observaciones:
Nombre y Firma del Prevencionista SSOMA Nombre, Firma y D.N.I. Trabajador Nombre y Firma Prevencionista SSOMA Nombre, Firma y D.N.I. Trabajador
Nombre y Firma Capataz/Jefe de Grupo Nombre y Firma Jefe/Ing. Residente Nombre y Firma Capataz/Jefe de Grupo Nombre y Firma Jefe/Ing. Residente
Nota: Nota:
Original: Jefe/prevencionista SYSOMA; Copia 1: Trabajador; Copia 2: Capataz/Jefe de Grupo; Copia 3: Dpto. Recursos Humanos Original: Jefe/prevencionista SYSOMA; Copia 1: Trabajador; Copia 2: Capataz/Jefe de Grupo; Copia 3: Dpto. Recursos Humanos