Código: GF-SSOMA-ES-44-FM-02 Código: GF-SSOMA-ES-44-FM-02

Versión: 01 Versión: 01
PAPELETA DE AMONESTACIÓN Fecha: 07/08/2020
PAPELETA DE AMONESTACIÓN Fecha: 07/08/2020
Pág.: 1 de 1 Pág.: 1 de 1

OBRA: OBRA:

EMPRESA: RUC: EMPRESA: RUC:

NOMBRE DEL TRABAJADOR: NOMBRE DEL TRABAJADOR:

DNI: ESPECIALIDAD: CARGO: DNI: ESPECIALIDAD: CARGO:

FIRMA DEL TRABAJADOR AMONESTADO HUELLA FIRMA DEL TRABAJADOR AMONESTADO HUELLA

FECHA DE LA FALTA: HORA DE LA FALTA: FECHA DE LA FALTA: HORA DE LA FALTA:

DESCRIPCIÓN DE LA FALTA: DESCRIPCIÓN DE LA FALTA:

DE ACUERDO A LA FALTA DESCRITA, EL TRABAJADOR TIENE LA SIGUIENTE AMONESTACIÓN: DE ACUERDO A LA FALTA DESCRITA, EL TRABAJADOR TIENE LA SIGUIENTE AMONESTACIÓN:

AMONESTACIÓN ESCRITA AMONESTACIÓN ESCRITA

SUSPENCIÓN DE _____ DÍA(S), DESDE EL ___/___/ ___ HASTA ___/ ___/ ___ REGRESANDO EL ___/ ___/ ___ SUSPENCIÓN DE _____ DÍA(S), DESDE EL ___/___/ ___ HASTA ___/ ___/ ___ REGRESANDO EL ___/ ___/ ___

SEPARACIÓN DEFINITIVA DE LA OBRA SEPARACIÓN DEFINITIVA DE LA OBRA

SE ADJUNTA EL FORMATO DE DECLARACIÓN DE ACTO SUBESTANDAR SI NO SE ADJUNTA EL FORMATO DE DECLARACIÓN DE ACTO SUBESTANDAR SI NO

RESIDENTE RESIDENTE
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

JEFE Y/O SUPERVISOR DE JEFE Y/O SUPERVISOR DE

PRODUCCIÓN PRODUCCIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

JEFE DE SSOMA JEFE DE SSOMA

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

SUPERVISOR DE SSOMA SUPERVISOR DE SSOMA

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

RESPONSABLE RESPONSABLE
SUBCONTRATISTA SUBCONTRATISTA
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

PDR PDR
SUBCONTRATISTA SUBCONTRATISTA
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

Copia para SSOMA Copia para Administración

 Código: GF-SSOMA-ES-44-FM-02
Versión: 01
PAPELETA DE AMONESTACIÓN Fecha: 07/08/2020
Pág.: 1 de 1

OBRA:

EMPRESA: RUC:

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

DNI: ESPECIALIDAD: CARGO:

FIRMA DEL TRABAJADOR AMONESTADO HUELLA

FECHA DE LA FALTA: HORA DE LA FALTA:

DESCRIPCIÓN DE LA FALTA:

DE ACUERDO A LA FALTA DESCRITA, EL TRABAJADOR TIENE LA SIGUIENTE AMONESTACIÓN:

AMONESTACIÓN ESCRITA

SUSPENCIÓN DE _____ DÍA(S), DESDE EL ___/___/ ___ HASTA ___/ ___/ ___ REGRESANDO EL ___/ ___/ ___

SEPARACIÓN DEFINITIVA DE LA OBRA

SE ADJUNTA EL FORMATO DE DECLARACIÓN DE ACTO SUBESTANDAR SI NO

RESIDENTE
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

JEFE Y/O SUPERVISOR DE

PRODUCCIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

JEFE DE SSOMA
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

SUPERVISOR DE SSOMA
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

RESPONSABLE
SUBCONTRATISTA
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

PDR
SUBCONTRATISTA
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

Copia para el Trabajador