CODIGO: F-SST-SEG-028 CODIGO: F-SST-SEG-028

SISTEMA DE GESTION DE SISTEMA DE GESTION DE

SEGURIDAD Y SALUD EN EL VERSION: 01 SEGURIDAD Y SALUD EN EL VERSION: 01
TRABAJO REVISION: 00 TRABAJO REVISION: 00
PAPELETA DE AMONESTACION Y PAPELETA DE AMONESTACION Y
SUSPENSION FECHA: 15/02/2016 SUSPENSION FECHA: 15/02/2016

DATOS DEL NOTIFICADO DATOS DEL NOTIFICADO

APELLIDOS Y NOMBRES : __________________________________________________ APELLIDOS Y NOMBRES : __________________________________________________

CARGO : ___________________________________________________________________ CARGO : ___________________________________________________________________
AREA: _____________________________________________________________________ AREA: _____________________________________________________________________
JEFE / SUPERVISOR : _______________________________________________________ JEFE / SUPERVISOR : _______________________________________________________

INFRACCIÓN INFRACCIÓN
INCUMPLIMIENTO DE NORMA / DISPOSICION DE SEGURIDAD
INCUMPLIMIENTO DE NORMA / DISPOSICION DE SEGURIDAD
PRACTICA INSEGURA Y/O MALOS HÁBITOS
PRACTICA INSEGURA Y/O MALOS HÁBITOS
CREAR CONDICIÓN INSEGURA
CREAR CONDICIÓN INSEGURA
OTROS : ____________________________________________________
OTROS : ____________________________________________________

DESCRIPCIÓN DE LOS OCURRIDO

DESCRIPCIÓN DE LOS OCURRIDO
FECHA : ________ / _________ / ____________ HORA : ______________
FECHA : ________ / _________ / ____________ HORA : ______________
……………………………………………………………………….............
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1ra VEZ REINCIDENTE
1ra VEZ REINCIDENTE
MEDIDA CORRECTIVA:
MEDIDA CORRECTIVA:
LLAMADA DE ATENCIÓN AMONESTACIÓN ESCRITA
LLAMADA DE ATENCIÓN AMONESTACIÓN ESCRITA
SUSPENSIÓN OTROS: _______________________
SUSPENSIÓN OTROS: _______________________
Nº DE DIAS: ____________ DEL : _________________ AL :_________________
Nº DE DIAS: ____________ DEL : _________________ AL :_________________

…………………… … …………………. ..……….…....…

SUP. SSMA RESIDENTE / SUPERVISOR TRABAJADOR …………………… … …………………. ..……….…....…
SUP. SSMA RESIDENTE / SUPERVISOR TRABAJADOR

Original: Trabajador Original: Trabajador

Copia 1: Sup. SST Copia 1: Sup. SST
Copia 2: Residente / Supervisor Copia 2: Residente / Supervisor