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DECLARACIÓN DE ACCIDENTADO

Se procede a tomar la declaración del

ciudadano______________________________________________portador del DNI

Nro.:______________ quién tiene el cargo de ____________________________________________ y

fue testigo (presencial o referencial) del accidente antes indicado.

El ciudadano identificado y sin ningún tipo de coacción, manifestó lo siguiente:

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Nombre y Apellido
DNI:
Fecha:

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