Tuberculosis

pulmonar
Dra. Alondra Rivera.
Introducción…

 Una de las enfermedades más antiguas que ha vivido la

humanidad.

 “ Tisis, consunción, plaga blanca”…Han sido

terminologías utilizadas en el pasado.

 Enfermedad causada por el Mycobacterium

tuberculosis.
Introducción…

 Los hallazgos más antiguos de la

afectación humana por tuberculosis
fueron descubiertos en momias
pertenecientes a la predinastía egipcia
(3500- 2650 a.C.).

 Los paleontólogos describieron una

serie de lesiones óseas características
de una infección crónica por
tuberculosis como el colapso vertebral
Introducción…

 Los griegos conocían a la TB como ptisis, para describir el

empiema, o fimia al absceso pulmonar.

 Fue Hipócrates (460-377 a.C), quien describe por primera

vez a la ptisis, como un enfermedad crónica, tos
persistente, expectoración y fiebre constante.

 Consideró erróneamente, que se transmitía en forma

hereditaria.
Introducción…

En la Edad Media y Renacimiento:

 Hallazgos dispersos.

 Se menciona una particular forma de curación de la denominada

escrófula (presentación extrapulmonar de la tuberculosis con
afectación de nódulos linfáticos cervicales).

 Se creía que a través del denominado “toque real”, las monarquías

europeas poseían poderes sobrenaturales capaces de curar mediante la
imposición de manos sobre las personas afectadas.
Introducción…

 En Europa, la epidemia de la tuberculosis inició alrededor del siglo XVII,

alcanzando su apogeo a finales del siglo XVIII y principios del XIX.

 A pesar de su paso arrollador por la sociedad europea, la tuberculosis

permanecía indescifrable hasta que, en el siglo XIX.
 La Revolución industrial supone al mismo tiempo un problema (hacinamiento,
pobreza, jornadas de trabajo interminables, viviendas en condiciones de humedad
y ventilación muy propicias a la propagación de gérmenes)
Introducción…

En ese siglo, el médico anatomopatólogo

francés René Laennec (1781-1826)
elabora un instrumento cónico de
madera, al que denominó estetoscopio.

describe una serie de enfermedades

torácicas y en particular, la tuberculosis,
las cuales fueron publicadas en el libro
“De la auscultación Mediata”
La Miseria, de Cristóbal Rojas (1886). El autor, aquejado de tuberculosis,
refleja el aspecto social de la enfermedad, y su relación con las condiciones
de vida durante los últimos años del siglo XIX.
Cristobal Rojas
Laennëc auscultando a uno de sus pacientes en el Hospital
Necker, por Théobald Chartran.
Introducción…

 El médico y profesor francés, Jean Antoine Villemin,

inicia en 1865 una serie de experimentos con el fin de
demostrar la naturaleza infecciosa de la tuberculosis.

 Concluye; que la tuberculosis consiste en una afección

específica causada por un agente inoculable.

 A pesar de la importancia, los trabajos de Villemin no

recibieron el reconocimiento médico de la época.
Introducción…

La historia de la tuberculosis tuvo un giro dramático el 24

de marzo de 1882.

Robert Koch presenta sus estudios a la comunidad

científica de Berlín.

Expresa haber identificado al agente causal de la

tuberculosis: un microorganismo al que él denominó
como bacilo tuberculoso.
 Si la importancia de
una enfermedad para
la humanidad se mide
por el número de
muertes que causa, la
tuberculosis debe
considerarse mucho
más importante que las
enfermedades
infecciosas más
temidas R. Koch, 1882
Introducción…

 LOS SANATORIOS

En la segunda mitad del siglo XIX se consideraba que el aire

fresco y una adecuada alimentación tenían un efecto
terapéutico sobre los pacientes tuberculosos.

Basado en este concepto, nace en 1859 el primer sanatorio

en la región montañosa de Silesia (Alemania).
Sanatorio para tuberculosos de Görbersdorf, Silecia, Alemania. 1854
Sanatorio para tuberculosos en Ruppertshain, Alemania.
State Sanatorium Administration Building, Glencliff, NH. 1909
Introducción…

LOS SANATORIOS

 Los sanatorios fueron implementando nuevos

procedimientos terapéuticos como la toracoplastía y el
neumotórax.

 Se convirtieron en piezas claves para el control de la

tuberculosis, no sólo por procurar la curación del
paciente tuberculoso, sino también por aislar al
enfermo del resto de la comunidad.
 Introducción…

 SEGUNDA GUERRA MUNDIAL

El desarrollo de los primeros antibióticos efectivos

contra la tuberculosis, después de la Segunda
Guerra Mundial, posibilitó a los pacientes medicarse
y recuperarse en sus propios hogares.

Esta situación debilitó en gran medida la importancia

de los diversos sanatorios y motivó sus cierres.
 Introducción…

El tratamiento.

 A principios del siglo XX, dos científicos franceses del

Instituto Pasteur, el médico Albert Calmette y el
veterinario Camille Guérin.

 Trabajaron en una cepa de Micobacterium bovis, una

variante atenuada la cual fue denominada
posteriormente como Bacilo de Calmette-Guerin o BCG.
Introducción…

El tratamiento.

 A finales del siglo XIX y principios del siglo XX,

diversas sustancias como la tuberculina, colorantes,
sales de arsénico, aceite de hígado de bacalao, sales
de cobre y de oro fueron ensayadas.

 La mayoría fueron activas en forma in vitro, in vivo

resultaron ser tóxicas o inactivas.
Introducción…
El
 tratamiento.
1. En el año de 1944, Se anuncia el aislamiento del primer antibiótico frente a la
tuberculosis: la estreptomicina.

2. En 1946, Lehman descubre el ácido para-aminosalicílico (PAS).

3. En 1952 se descubre la isoniazida, un antibiótico de mayor actividad que la

estreptomicina.

4. En los años siguientes surgen antibióticos como la pirazinamida, cicloserina, etambutol

y rifampicina instaurándose nuevos esquemas terapéuticos.

5. En los años 90, la Organización Mundial de la Salud introdujo la estrategia TAES

(Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado).

6. En el año 2000 se crea la Alianza Alto a la Tuberculosis y emite, en el año 2001, el Plan
Mundial para Detener la Tuberculosis 2001–2005.

7. Se mejora el Plan Mundial para Detener la Tuberculosis 2006–2015;proseguir con la

expansión de la estrategia TAES de calidad y mejorarlo, hacer frente a la tuberculosis
resistente a fármacos y la coinfección con el VIH.
TUBERCULOSIS

 Las bacterias del genero Mycobacterium son bacilos

aerobios delgados que crecen en cadenas o ramificados.

 Tienen una pared tiene un pared cérea única,

compuesta de ácido micólico, que las hace
“acidorresistentes”.

 Débilmente grampositivas.
TUBERCULOSIS

 Mycobacterium tuberculosis es responsable de la mayor

parte de los casos de tuberculosis, el reservorio de la
infección es el ser humano.

 La tuberculosis orofaríngea e intestinal es contraída por

beber leche contaminada (no pasteurizada) con
Mycobacterium bovis.
TUBERCULOSIS

EPIDEMIOLOGIA

 Se calcula que afecta a 1.700 millones de personasen todo el

mundo.

 Con 8-10 millones de casos nuevos y 1.6 millones de muertes

cada año.

 La infección por VIH hace a las personas susceptibles a la TB.

 10 millones de personas infectadas con VIH y TB.

TUBERCULOSIS

EPIDEMIOLOGIA

 La TB florece dondequiera que exista pobreza,

hacinamiento y enfermedades crónicas.

 En E.U: ancianos, personas pobres en grandes ciudades

y con VIH.

 Estados patológicos: DM, Linfoma de Hodgkin, EPOC,

IRC, malnutrición, alcoholismo e inmunodepresión.
TUBERCULOSIS

INFECCIÓN
• Presencia de los m.o que pueden
o no causar la enfermedad.
ENFERMEDAD
• Patología con datos clínicos
(signos y síntomas).
TUBERCULOSIS

TRANSMISIÓN

 La mayoría de los casos de persona a persona, m.o

transportados en el aíre.

 La infección primaria es asintomática, algunas veces

puede causar fiebre o derrame pleural.

 La única evidencia de infección: nódulo fibrocálcico en

el lugar de la infección, y permanecer inactivos por
décadas.
TUBERCULOSIS

TRANSMISIÓN

 La infección conduce a un estado de hipersensibilidad

retardada, puede detectarse en una prueba cutánea de
tuberculina (Mantoux), 2-4 semanas después de la
infección.

 La inyección intracutánea del derivado proteico

purificado (PPD) produce una induración visible y
palpable máxima a las 48-72 hrs.
 TUBERCULOSIS PULMONAR

PATOGENIA

Primoinfección: Contagio

Pequeñas gotas de 2-3чm diámetro

que son aerolizadas y se depositan en

los alvéolos.

>10 ⁵ bacilos/mL
 TUBERCULOSIS PULMONAR

FISIOPATOLOGÍA
penetran
Los bacilos

alvéolos
Reacción inflamatoria inespecífica

A las 48 horas Los bacilos

Bacilo
Respuesta monocitaria Siguen viviendo en
destruidos en el
y de macrófagos el interior de los
mismo sitio de
inoculación macrófagos

Los bacilos
permanecen activo y
latente, pero sin
progreso.
 TUBERCULOSIS PULMONAR

LOCALIZACIONES COMUNES DE TBC

Pulmón

Pleuras

SNC

Sistema Linfático

A. Genitourinario

Huesos y articulaciones

Diseminada
(miliar)
Primoinfección: Contagio
 Pequeñas gotas 2- 3 µm diámetro que son aerosolizadas y se depositan en
los alvéolos.

> 105
bacilos/mL
Primoinfección: Contagio
 Transmisión:
 Baciloscopía positiva (bacilíferos).
 En menor medida: Baciloscopía negativa y cultivo positivo.

 No son contagiosos:
 Baciloscopía y cultivo negativos.
 Formas extrapulmonares.
TBC: Patogenia

Bacilo de Koch:

 Variedades que producen infección en hombre

son: Humana y Bovina.
 Altamente resistente a condiciones físicas y
químicas adversas.
 Fuera del hombre es incapaz de multiplicarse.
 Difícil desarrollo en medio de cultivo:
Requiriendo entre 30 y 60 días.
 TBC: Patogenia
Resistente a Respuesta Humoral.
Bacilo Koch

Sensible a Respuesta Celular.

Cuando alcanzan los alvéolos son

ingeridos por macrófagos alveolares.
 TBC: Patogenia
 Virulencia:
 Nº de bacilos.
 Factores genéticos: actividad catalasa-peroxidasa, el factor
colonizador de macrófago (mce), factor sigma (sigA).
 Composición de la pared bacteriana rica en lípidos,
glucolípidos y polisacáridos.

 Antígenos proteicos:
 Moléculas de 30 y 32 kDa del complejo común BCG85
(median la adhesión e invasión de los bacilos).
 Antígeno 10 kDa (estimula proliferación de linfocitos).
 TBC: Patogenia
Bacilos en macrófagos Multiplicación

Macrófago se lisa

 Bacilos liberados son ingeridos por otros macrófagos y monocitos que son
atraídos desde el torrente sanguíneo.

 Los bacilos son transportados hasta los ganglios linfáticos regionales, desde
donde se diseminan hacia otras zonas del cuerpo.
 TBC: Patogenia.
2- 4 semanas postinfección

Respuesta inmune celular e hipersensibilidad retardada.

 Respuesta eficaz requiere:

 Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos CD4 con respuesta de tipo Th1.

TBC: Patogenia
 La respuesta Th1 conlleva:
 Producción de IF-δ y GM-CSF potentes activadores de los
macrófagos.
 TNF-α e IL-2 aumentan la actividad microbactericida
del macrófago.
 IL-3 induce la formación de células gigantes.

 Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos con respuesta Th2

producirían la destrucción de los macrófagos no activados
y el daño tisular.

 Estos dos tipos de respuesta, determinarán la forma de

tuberculosis que aparecerá con posterioridad.
 TBC Primaria.
 Aparece consecutiva a infección inicial.
 Localizada principalmente en campos medios e inferiores de los
pulmones.

 Localización más frecuente:

Lóbulo Medio Derecho:

Rodeado más densamente

por nodulos linfáticos.
Mayor longitud y menor diámetro relativo.
TBC Primaria.

2 Formas de evolución:
PROGRESIÓN PRIMARIA

PRIMOINFECCIÓN COMPLEJO
PRIMARIO

CURACIÓN.
Bacilos en inactividad
 TBC Primaria
 En el período de multiplicación previo a respuesta inmune, hay invasión
torrente sanguíneo, produciéndose diseminación.
TBC Extrapulmonar.

 Frecuente: Adenopatías hiliares o paratraqueal.

 Inmunidad específica; lesiones granulomatosas: constituidas por la acumulación

de macrófagos activados, células epitelioides, células gigantes y linfocitos.
 TBC Primaria
 Aparición Necrosis Caseosa.
 Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su crecimiento queda inhibido ( PO2,
pH ácido).

Algunas lesiones curan mediante fibrosis y calcificación

Complejo de Ghon.
 TBC Primaria: Manifestaciones Clínicas (niños)

 Fiebre: Duración: 10- 21 días. (70%)

 Adenopatía hiliar o mediastínica (65%).

Compresión vía aérea con obstrucción bronquial,

hiperinsuflación localizada seguida de atelectasia.

 Dolor Pleural (25%) Derrame Pleural (50%)

 TUBERCULOSIS PULMONAR
POSTPRIMARIA

 PUEDE OCURRIR POR 3 MECANISMOS:

1. Progresión directa de una primoinfección pulmonar reciente, adquirida
en la niñez
2. Reactivación (reinfección endógena)
3. Reinfección exógena (superinfección)

 LOCALIZACIÓN:
 Segmentos posteriores de los lóbulos superiores.
 Segmentos apicales de los lóbulos inferiores.
TBC Postprimaria
Sinónimos: TBC secundaria, de reactivación, del adulto,
reinfección endógena.

 Representa 90% de los casos adultos no –VIH.

 Se debe a la reactivación endógena de una infección
tuberculosa latente. Excepcionalmente exógena.
 Causas:

VIH Desnutrición
OH Insuficiencia Renal
Diabetes Fármacos
Inmunodepresores
 TBC Postprimaria
 Multiplicación activa 10-14 días Nº crítico para producir
enfermedad cavitaria.

 Localización más frecuente:

Segmentos apicales y posteriores
de los lóbulos superiores.
También los segmentos
superiores de lóbulos
inferiores.
 TBC Postprimaria
Evolución:
 En el centro de la lesión, el material
caseoso presenta licuefacción, va
destruyendo las paredes de los
bronquios y de los vasos sanguíneos,
y se drena en ellos el contenido
CAVERNAS.

Diseminación broncógena.
Diseminación hematógena.
TBC Postprimaria:
Manifestaciones Clínicas

Inicio insidioso.

 Tos (50-70%).
 Pérdida de peso.
 Fatiga.
 Fiebre y sudoración nocturna (50%).
 Dolor torácico y disnea (70%).
 TBC Postprimaria:
Manifestaciones Clínicas

 Afectación de vías respiratorias altas: disfonía, ronquera y/o

disfagia dolorosa.

 Examen físico: puede ser completamente normal o evidenciar

estertores, roncus, sibilancias, sonidos anfóricos en las áreas con
cavitaciones grandes y acropaquias.
 Infección latente

Ausencia de síntomas clínicos

de enfermedad, PPD
positivo y/o la existencia
de tractos
fibrocicatriciales en el
estudio de radiografía de
tórax, sugestivos de
tuberculosis antigüa.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dato Cardinal:
TOS y EXPECTORACIÓN >15 días

Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCTB) estableció:

1) Sintomático Respiratorio (sr) 2) Sintomático Respiratorio Identificado (sri)

• Persona consultante.
• Consulta por primera vez.
• Interrogatorio realizado, y
• 15 años en adelante. reúne los criterios de sr. (debe
registrarse como tal)
• Por cualquier causa.
• Solicitar 2 baciloscopias:
• Tos, expectoración y/ó - La primera, en la primera
hemoptisis ≥ 2 semanas. consulta.
- La segunda, al día siguiente.

III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dato Cardinal:
TOS y EXPECTORACIÓN >15 días (sr)

Pérdida de peso Hemoptisis

Hiperhidrosis
Febrícula vespertina
nocturna

III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008.
 DIAGNÓSTICO

Estándar de Oro
Baciloscopia Cultivo Rx de Tórax

 Pacientes con 2
 Método antiguo. Baciloscopías(-) y
 Método costoso.
criterios clínicos.
 Económico y
rápido.  Pacientes con  Alta sensibilidad y baja
especificidad.
comorbilidades.
 Visualización del  TAC es útil e
BAR.  Fracasos del tto. importante en el
diagnóstico de la TB
 Más importante  Recuperaciones de infantil.
para el abandonos por
diagnóstico. segunda vez.

III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008.
 DIAGNÓSTICO

Lesión de Ghon

Rx. Tórax en que se identifican infiltrados bilaterales en lóbulos superiores y cavidades en un sujeto con tuberculosis activa. (Por cortesía de L. Richeldi, G.
Ferrera y L. M. Fabbri, University of Modena and Reggio Emilia, Italy.) HARRISON.
 DIAGNÓSTICO

Escrófula.

(Por cortesía de L. Richeldi, G. Ferrera y L. M. Fabbri, University of Modena and Reggio Emilia, Italy.) HARRISON.
 DIAGNÓSTICO

Eritema nodoso, asociado a TBC extrapulmonar.

http://es.wikipedia.org/wiki/Tuberculosis
 DIAGNÓSTICO

Test serológico Pruebas Inmunológicas Prueba de Tuberculina

El estudio de las personas infectadas que

 ELISA.  Pruebas relacionadas no han enfermado permite aplicar, según

los casos, medidas de prevención y evitar
a la respuesta que desarrollen la enfermedad.
inmunohumoral y
 Pruebas rápidas: específica del huésped.
Ensayo  Técnica de Mantoux. Dosis:
inmunocromatográfi 2 T.U – 0,1 ml.
co.
 Ensayos basados en intradérmica.
las células T
(tubercuilna).  Sitio de aplicación:
antebrazo izquierdo.
 Determinación del
Interferón gamma:  Lectura: diámetro
Elispot, Quntiferon TB transverso de la induración
GOLD. a las 72 horas.

III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008.
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO

 También denominado:

 TAES (TRATAMIENTO ACORTADO ESTRICTAMENTE

SUPERVISADO).

 Ha sido una pieza fundamental para el control de los

casos de TB iniciada por la Lucha contra la Tuberculosis
y Enfermedades Pulmonares, y posteriormente
adoptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
 TRATAMIENTO
QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA

Eliminación rápida de los bacilos

Prevención de las recaídas

2 O MAS FARMACOS.
MANTENER DURANTE 3-6 MESES UNA VEZ QUE EL ESPUTO SE HA
HECHO NEGATIVO

Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España
 TRATAMIENTO

CLASIFICACIÓN:

Primera línea: Isoniazida, rinfapicina, pirazinamida, etambutol,

estreptomicina

Segunda línea: aminoglucosidos, fluorquinolonas, capreomicina,

etionamida, acido paraaminosalicilico y cicloserina

Multiplicación, Intensidad
Muerte bacteriana en su metabólica
fase de división Depende de la concentración de
O2 y el pH

Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España
 TRATAMIENTO
SEGUNDA LINEA

ACIDO PARAAMINOSALICILICO

Su mecanismo de acción es similar a las sulfamidas,

competir con el acido paraaminobenzoico en la síntesis de
folatos.

•Derivado del acido salicílico

• Análogo del acido paraaminobenzoico
• Acción bacteriostática débil.
• Exclusivo M. tuberculosis

Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España
 TRATAMIENTO
MODALIDADES DE ADMINISTRACIÓN
DE TRATAMIENTOSUPERVISADO:

ambulatoria

Privados de hospitalizados
libertad
TB
resistente

Voluntarios de
salud domiciliaria

Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España
 TRATAMIENTO

III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008.
 TRATAMIENTO

III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008.