CÁNCER RENAL - Carcinoma de células renales

Generalidades:
● El carcinoma de células renales con sus diferentes variantes ( células claras, tubulopapilar, cromófobo y derivado de los
conductos colectores) es el tipo histológico más frecuente.
○ Representa el 80 -85% de todos los tumores malignos del riñón
○ Pico de Incidencia entre los 60 y 70 años
○ Más frecuente en hombres que en mujeres (3:2)
○ Es el doble de letal que el de la vejiga o próstata
○ Su origen principal es en las células del TCP o en los túbulos colectores
● Factores de mal pronóstico:
○ El tamaño es un factor pronóstico: > 10 cm 80% de mts
○ informe anatomopatológico: patrón sarcomatoide: el óbito es a corto plazo
● Otros tipos: los sarcomas (poco frecuente), tumor de Williams (nefroblastoma, en niños)

Características macroscópicas Características microscópicas

○ Al diagnóstico suelen medir > 5 cm
○ Ocupan generalmente el polo superior renal
○ Suelen mostrar un límite claro con el parénquima renal
○ Al corte tiene color amarillo + áreas necroticas +
hemoragias
Gran variabilidad histológica por la diferentes histogénesis
○ TCP: carcinoma de células claras (80%)
○ TCD: adenoma quístico papilar
○ Túbulo colector: oncocitoma y adenocarcinoma
cromófobos

IMP: según la histología varía el pronóstico, ya que algunos son más agresivos que otros y cargan con mutaciones genéticas
diferentes
● Clasificación subtipo histológico CCR + su asociación genetica
○ Carcinoma de células claras - gen VHL
○ Papilar - gen Met
○ Cromófobo - gen FH
○ Oncocitoma - gen BHD
● Clasificación del grado nuclear (antes llamada fuhriman)

Factores de riesgo/ Etiología:

● Genética: alteración del brazo corto del cromosoma 3 o 8
● Hábitos: TBQ aumenta por 2 el riesgo
● Metabólico: obesidad, dislipemia
● Químicos: contraste radiopacos, nitrosamina, organofosforado, metales pesados, fábrica de cuero, vidrio, etc
● Antecedentes familiares de primer grado
● Antecedente de enfermedad quística renal

CLÍNICA
● Síntomas urológicos
○ Triada de mal pronóstico: hematuria macro/micro + dolor cólico + masa palpable
○ Varicocele de aparición brusca que no desaparece con el decúbito (es depresión de trombosis de la vena renal o de la
cava)
● Síntomas extra urológicos: dependientes de mts
○ Disnea, tos persistente (mts pulmonar)
○ Convulsiones, cefaleas (mts SNC)
○ Dolor ósea, fx patológicas (mts ósea)
○ Adenopatías (mts vaso linfáticas)
● Síntomas asociados a síndrome paraneoplásico:
○ Específicos porque se genera por el aumento de secreciones de sustancias endógenas del riñón:
■ HTA (liberación de renina )
■ Eritrocitosis (liberación de eritropoyetina)
■ hipercalciuria (por sustancia similar a la paratohormona)
■ ginecomastia e hirsutismo (liberación de gonadotropinas)
■ galactorrea (síntesis de prolactina)
■ hipoglucemia (producción de adrenocorticotropina)
■ hiperfunción suprarrenal (sme de Stauffer)
■ disfunción hepática no mts
○ Síndrome febril, anemia,, fatiga, pérdida de peso, aparición de varicocele en la edad adulta

¿Cómo estudiarlo?
1. Hallazgos en Examen Físico :
 ↪ Masa palpable abdominal
↪ Adenopatía cervical (supraclavicular)
↪ Varicocele que no desaparece
↪ Edema en mmii bilateral
2. Laboratorio: nombre, apellido, obra social, DNI, diagnóstico, fecha y firma del doctor
↪ Hemograma, VES, glucemia,uremia, ionograma sérico, hepatograma ( bilirrubina, GOT, GPT, FA, GGT), LDH, CPK,
Colinesterasa (intoxicación por organofosforados)
↪ Orina: orina completa (SU: GR), calciuria
3. Eco renal bilateral y vesico prostática (medir RPM)
↪ para ver sí es de origen renal o extrarrenal
↪ diferenciar masa tumoral: sólido, líquido, mixto
4. TAC : gold standard
5. RMN: sólo sí la TAC está CI, o sí ésta no es concluyente
6. Biopsia: es el dx de certeza
↪ PERO NO SE HACE DE RUTINA, porque la información que nos brindan las imágenes y la clínica hacen evidentes
al cáncer renal y hacer biopsia retrasa el tratamiento.
↪ ¿Cuándo hacer?
i. Tumor muy grande y con múltiples mts que no pueden extirparse y que se piensa que con tto pueden
achicar de tamaño para luego extirpar
ii. Tumor chico, < 4 cm, que queramos hacer vigilancia activa

¿Para qué y cómo estadificamos al paciente?

● Al hacer la TAC y vemos tumor renal + clínica
● Para iniciar y decidir medidas terapéuticas necesitamos saber sí hay mts, dónde y cuántas
● Vías de diseminación:
○ linfática: ganglios regionales
○ hemática: hígado, pulmón, hueso, cerebro, etc
○ extensión local: grasa peri y para renal, vena renal, cava inferior

Cómo detectamos mts?

● TAC con contraste EV de abdomen y tórax
● Rx de tórax (sí no es posible la TC de tórax)
● Centellograma óseo (sí clínica: dolor ósea, fx patológicas)
● Eco doppler (trombosis de vena renal, vena cava)
● TAC de cerebro (sí clínica: cefalea, convulsiones)

TNM
T: tumor primario
● T1 < 7 cm, limitado a riñón
● T2 > 7 cm, limitado a riñón ESTADIOS
I: T1, N0, M0
● T3 extensión a venas principales, grasa perirrenal, sin atravesar a la fascia de
II: T1, N0, M0
gerota III: T3 N0 M0 o T1 a T3 N1 M0
● T4 atraviesa a la fascia de gerota y/o glándula suprarrenal homolateral IV:
N: compromiso ganglionar ● cualquier N M0 T4 o
● N0: no mts en ganglio ● cualquier T y N M1
● N1: mts en un único ganglio regional
● N2: mts en más de un ganglio regional Localizado: I - II
Localmente avanzado: III -IV
M: mts a distancia
● T3 N0 M0
● M0: no mts a distancia ● T1 a T3 N1 M0
● M1: sí mts a distancia ● cualquier N M0 T4
Avanzado: IV: cualquier T y N M1

TRATAMIENTO
Depende de:
● Enfermedad localizada/ localmente avanzada / avanzada
● Clínica del paciente
● Factor histológico, su mutación genética y según su grado nuclear (biopsia)
○ Grados histológicos de Fuhrman
■ G1: células bien diferenciadas y poco agresivas
■ G2: células moderadamente diferencias
■ G3 y G4: pobremente diferenciados, anaplásicos o de alta agresividad

1. ENFERMEDAD LOCALIZADA
 a. Nefrectomía radical: gold standard
↪ consiste en extirpar riñón y ganglios regionales
↪ se hace exploración abdominal en búsqueda de mts,
↪ se debe clampear el pedículo renal para evitar diseminación,
↪ sí tumor en polo superior se extirpa la glándula suprarrenal
b. Nefrectomía parcial
↪ ¿Cuándo? tumor pequeño < 7 cm, paciente monorreno, Insuficiencia renal, tumor bilateral
↪ Consiste en extirpar el riçnon y no ganglios linfáticos
c. Sí trombo en VCI: cavotomia + trombectomía

2. ENFERMEDAD con MTS:

a. La QMT y la RDT no tiene buen resultado
b. Terapia target o dirigida: inmunoterapia (es un tratamiento sistémico)
↪ para elegir cuál se debe hacer biopsia
↪ Opciones:
1. inhibidores de tirosina quinasa
2. inhibidores de la mTOR
3. anticuerpos monoclonales
c. Nefrectomía citoreductiva
d. Ambas

RECORDAR: mal pronóstico

● hematuria + cólico + masa palpable
● tamaño mayora 10 cm
● compromiso vascular linfatico
● hipercalcemia

SEGUIMIENTO
Para monitorear / identificar:
● complicaciones post cirugía
● función renal
● recurrencia local
● recurrencia renal contralateral
● desarrollo de mts

Tumores de bajo riesgo de recurrencia: tumores pequeños, intrarrenales y de bajo grado

● control estricto cada 3-6 meses ecografía y radiografía de tórax más laboratorio de función renal

Tumores de alto riesgo de recurrencia: tumores grandes, grado III o IV, compromiso de grasa o vascular
● control estricto con por lo menos 3 TAC por año, los primeros 5 años