Los soplos cardiacos se han vuelto una causa de consulta o

remisión a cardiología frecuente, quizá sea la primera causa de

consulta en cardiología pediátrica. Sin embargo, como médico
general debemos saber a qué nos enfrentamos, teniendo en
cuenta que son generalmente benignos, y que su origen radica
en el mismo flujo de la corriente sanguínea a través del corazón
y la fricción con las estructuras cardiacas en condición de
normalidad. Si el agregamos anatomía o condiciones patológicas
por donde discurre el flujo sanguíneo o por las mismas
condiciones se produce una distorsión de este flujo pues van a
generar de alguna manera sonidos audibles que los vamos a
poder categorizar para poder tener una decisión más exacta y
un enfoque adecuado.
Los soplos cardiacos son signos frecuentes de escucharlos en los niños, principalmente en la edad escolar. La importancia es
diferenciar los soplos patológicos de aquellos que no lo son por las características semiológicas y recurrir a estudios cuando
sea pertinente. Estos problemas valvulares pueden ser congénitos o producirse más adelante debido a fiebre reumática,
enfermedad arterial coronaria, endocarditis infecciosa o el proceso de envejecimiento.
Cuando nos encontramos frente un soplo al contrario de pensar que todos son patológicos, se debe pensar que en su mayoría
son benignos.
¿Nos podemos quedar en algún momento solo con el sonido y no
avanzar? Si. Podemos prescindir de cualquier estudio solo por las
características auditivas en la mayoría de los casos, sin embargo, se
requiere cierta experiencia en ello.
Entonces en algún momento dado la sola evaluación clínica por un
especialista puede terminar el abordaje de un soplo. Entre menos
experiencia allá requerirá más elementos clínicos que le aumenten
la sensibilidad diagnostica.
Es más fácil el enfoque cuando en asociación al soplo tenemos
algunos síntomas tales como cianosis.
Y entre las ayudas diagnosticas podemos encontrar el EKG, o la RX.
En la evaluación del soplo cardiaco pues tenemos que ubicarlo en el
ciclo cardiaco, entre el primer y segundo ruido la sístole, entre el
segundo ruido y el primer la diástole, tenemos que cronológicamente
darle su posición. Con respecto a la sístole y a la diástole, hay que
ubicarlos al principio, al medio o al final.
También se debe identificar su intensidad, los soplos sistólicos se
clasifican hasta 6, y los diastólicos hasta 4.

Hay que localizarlos, siendo sistemáticos en la auscultación, entonces

nos vamos a ubicar en los focos de auscultación, también los podemos
dividir en áreas como paraesternales bajas o altas.

Los soplos generalmente pueden tener cierta irradiación, y más cuando

su naturaleza no es benigna. Y finalmente la calidad, si son ásperos, agudos, vibrantes, musicales, regurgitativos o eyectivos.
 Entonces vamos a ubicar los soplos en los focos:
- Paraesternal izquierdo alto: foco pulmonar (2º espacio intercostal
izquierdo).
- Paraesternal derecho alto: foco aórtico (2º espacio intercostal
derecho).
- Región tricuspidea o foco tricuspidea (mesocardio 4-5 espacio
intercostal izquierdo).
- Región de la punta o apical (mitral (apex))
- Debajo del pulmonar tenemos el aórtico accesorio.

Esta localización en los niños hay veces se superpone, si usted ve la

gráfica a la derecha, encontraran en algún momento haya intercepciones
entre los focos, y en los niños aún más.

Por ejemplo, los soplos en el foco aórtico se escuran desde la región supraclavicular de ese lado. También en algún momento
dado podemos encontrarnos con algo que se escuche en la zona apical y este ubicado dentro de la zona mesocardica, y próximo
del foco pulmonar y aórtico accesorio. Pero lo importante es describir en cual foco se ausculta con mayor intensidad y desde
allí si se pueden irradiar a la zona del dorso (zona interescapular), o a la zona dorsal baja, o a la zona clavicular.

En esa cronología entonces, hay que identificar con claridad el segundo

ruido, si usted identifica con claridad el segundo ruido, y las características
de este, que para unos son de importancia clínica significativa como lo es
que este desdoblado lo cual puede ser fisiológico o patológico.
En la inspiración, al aumentar el flujo a través de las estructuras derechas
sanguíneas hay un desdoblamiento fisiológico de ese segundo ruido, que
sea difícil de diferenciarlo en los niños a veces por la frecuencia cardiaca
aumentada no es algo extraño.
En la expiración cuando disminuye el retorno venoso hacia esas cavidades
o estructuras derechas y el paso de sangre a través de la válvula tricúspide
y pulmonar, ya el segundo ruido no se ausculta desdoblado, y eso es lo que
hace la diferencia con el segundo ruido patológico que se escucha
desdoblado tanto en la inspiración como en la expiración.
Ahora en cuanto a la intensidad de los soplos, los soplos sistólicos se
dividen en grados de 1 a 6, sin embargo, depende la calidad auditiva
del que ausculta, entendiéndose de que, si esta puede estar
comprometida, puede que no ausculte un soplo que para otros seria
fácilmente auscultable.
Lo que si no hay duda es que a partir del grado 2 en adelante
generalmente los auscultamos todos.
Leyó la diapo.
El que este o no acompañado de frémito significa que se puede o no palpar el movimiento del flujo por la alteración anatómica,
que generalmente es un soplo patológico. Estos últimos soplos tan intensos, incluso los padres los pueden percibir.
Los diastólicos se van a clasificar en grados de intensidad de 1 a 4.
Entonces vamos a seguirlos clasificando:
Los soplos pueden ser porque haya una oposición patológica al flujo
sanguíneo o porque hay una incompetencia en contener ese flujo
sanguíneo. Entonces cuando son porque hay una oposición son eyectivos
o del llenado en el caso que sean diastólicos; y están los regurgitativos
en los casos de insuficiencia.
 Con respecto a la duración decíamos que puede ser temprano en
la sístole, a mitad de sístole, al final de la sístole o durante toda
la sístole (como se ve en el gráfico).
Hay una forma sutil sobre todo en niños grandes o adultos de
diferenciar que ellos tiene una rampa ascendente inicialmente y
una descendente, es decir un fuerte impulso inicial y de pronto
van decreciendo.
Sin embargo, con que logremos identificar si están temprano en
la sístole, a mitad de sístole, al final de la sístole o durante toda
la sístole ya tenemos una buena semiología de ese soplo cardiaco.
Los soplos sistólicos eyectivos donde se opone algo a la salida de
la sangre, generalmente pues se producen por estrecheces de las
válvulas semilunares, generalmente estos son soplos son
increcendo que crecen con mayor intensidad en la meso-sístole.
A diferencia de los soplos regurgitativos o de insuficiencia o de comunicación de cavidades de mayor presión con las de menor
presión, los soplos son holosistolicos (durante toda la sistole), o protosistolicos (al inicio de la sístole), y son decrecendo es
decir que van disminuyendo.
En esta diapo tenemos más de los soplos sistólicos.
Esos que se producen a la mitad de la sístole generalmente eyectivos
por obstrucción de las válvulas semilunares.
Los soplos holosistolicos con intensidad homogénea durante toda la
sístole generalmente son regurgitativos por insuficiencias valvulares
AV (Tricuspide – mitral), o por comunicaciones interventriculares.
Los soplos protosistolicos muy característicos pueden ser fisiológicos
por insuficiencias muy pequeñas AV (tricuspideos o mitrales), o
también de pequeñas comunicaciones interventriculares.
Finalmente hay soplos tardíos en la sístole (final de la sístole) y el más
característico es el soplo por insuficiencia mitral, específicamente el
prolapso de la válvula mitral.

En la gráfica de esta diapo se muestra un soplo mesosistolico

generalmente eyectivo, ese soplo, muy característico, que no siempre
es patológico, puede junto con la clínica llevarnos a pensar de una
patología cardiaca, generalmente se debe a estenosis aortica y
estenosis pulmonar leve de los focos respectivos.
Como decía, no siempre es un soplo patológico, y los soplos por
hiperdinamia por gasto cardiaco alto en algún momento dado como el
que se produce en la anemia, en el estado de embarazo (mayor
precarga), estados febriles, hiperdinamia de la tirotoxicosis, y aun en
los soplos inocentes. Es decir, en ninguna de las anteriores es
patológico, es solo por la hiperdinamia en paciente normal.
Ese soplo mesosistolico de las estenosis aorticas o pulmonares tiene una rampa en ascenso y una rampa de descenso,
generalmente se auscultarán en el respectivo foco donde la lesión pueda estar.
 Este soplo tambipen se llama “en banda”, durante toda la sístole guarda
cierta homogeneidad, y es principalmente regurgitativo en la
insuficiencia AV (tricúspide o mitral). Y también se puede producir
cuando hay comunicación de una cavidad de alta presión a una de baja
presión.

Siguiendo con los soplos sistólicos les decía y recalco este soplo,
protosistolico, muy al inicio de la sístole y en relación al primer latido,
este soplo es muy característico de las pequeñas insuficiencas AV y
de la CIV pequeñas. También puede ser que no sea patológico. Tiene
la característica de ser decreciente.

Y el soplo tardío de la sístole, telesistolico, su inicio es generalmente

a la mitad de la sístole, que en ocasiones se escucha muy próximo al
segundo ruido y que es característico y típico del prolapso de la
válvula mitral. Muy audible en adultos, mucha más que en niños.

Entonces recapitulando hay

que auscultar los focos, y que
los soplos se pueden irradiar
a la zona epigástrica, a la
zona dorsal alto o baja, o la
zona supraclavicular.
Así mismo, el que se ausculta
principalmente en el soplo
aórtico es por lesión aortica
que puede estar a diferentes
niveles esa lesión aortica ya
sea supravalvular o
subvalvular.
En el lado pulmonar lo mismo,
pero allí por el mayor flujo de
sangre que se dará en las
comunicaciones
interauriculares, y en todo
aquello que aumento el
retorno venoso al lado derecho como un retorno venoso anómalo, como la misma insuficiencia tricuspidea o pulmonar, en este
foco se escucharan este tipo de lesiones. Acá también se pueden escuchar soplos de la coartaciponde aorta.
Luego leyó la diapositiva. En cada foco están señaladas cada una de las patologías.
 es lo mismo cronollogicamente hablando en cuanto a si es al incio, al medio
o al final de la diastole: protodiastolicos, mesodiastolicos, y telediastolicos, y
se ubican entre el segundo y el primer ruido.

Los del inicio o protodiastolicos, inmediatamente despues del segundo

ruido, estos soplos generalmetne, y en contra parte a lo que veniamos
hablando son por insuficiencia de las valvulas semilunares (aortica y
pulmonar), muy caractristicos en adultos y son faciles de diagnosticar
en ellos.

Hay mesodiastolicos y telediastolicos.

MESODIASTOLICOS:Cuando la sangre discurre del paso de las
auriculas a los ventriculos tiene que atrevsar las valculas AV, este
paso puede que tenga una ibstrucción real o que alla un aumento del
flujo a traves de esa valvula en algun momento dado, y este aumento
puede ser por aumento del retorno venoso o por la misma
insuficiencia llevando a sobrecarga.
Entonces puede haber un defecto estenotico real o relativo, relativo es
cuando es por sobrecarga de volumen/circulatoria, donde no hay
lesiones de la valvula.
Entonces estos soplos son por estenosis de las valvulas AV.
TELEDIASTOLICOS: se llena en la diastole el ventriculo, y esta final contracción auricular pudiera generar una confusión, sin
embargo si pudiera haber una lesión, y esta lesión es lo mismo que la anterior, tambien se llaman soplos de llenado, porque
se producen a lesiones que alteran el llenado tales como la estenosis de las valvulas AV.
Los soplos de regurgitación se producen inmediatamente después del 2º tono (protodiastólicos). Los soplos de llenado los
escuchamos en la mesodiástole y telediástole. Las meso-diastólicos corresponden a la fase diastólica de llenado rápido y los
telediastólicos coinciden con la fase de contracción auricular, aunque estos últimos son raros en niños.

Puede haber soplos continuos, ni holosistolicos, no holodiastolicos,

sino continuos, sisto-diastolicos, estos soplos darán menos problemas
en que son patológicos y pueden ser por la combinación de lo que
hemos estado viendo. Si yo tengo una lesión estenotica aortica e
insuficiencia aortica, me puede dar un soplo de estas características
sistólicas y diastólicas en el foco respectivo, independiente de la
irradiación.
Pero hay soplos que se escuchan de manera continua en algún
momento dado de algunas patologías arteriosas como en las fistulas
arterio-venosas, o cuando hay colaterales aorto-pulmonares, o
cuando de crea alguna comunicación como parte del manejo de
algunas cardiopatías entre el flujo sistémico o aórtico y el flujo
pulmonar, o fistulas aorto-pulmonares, y algunos tratamientos tiene en etapas primeras la creación de fistulas aorto-
pulmonar, y entonces dan este tipo de sonido. El ductus, y la persistencia del truncus arterioso también lo puede dar.
Hay un soplo que confunde mucho, por fortuna no es muy frecuente, es el soplo venoso, y es inocente, y es continuo, tiene la
característica de estar en la región infra y supraclaviculares, pero cambia con la posición del paciente y la rotación de la
cabeza.
Y en la coartación de aorta también se puede presentar este soplo.
En los soplos cardiacos
inocentes voy a recalcar.
En cualquiera de estos focos
podemos auscultar soplos
inocentes, y en los focos
carotideos es muy a menudo
que se escuchen soplos y no
por ateroesclerosis o lesiones
vasculares carotideas sino
soplos inocentes.
No es común como el soplo
venoso, que sean continuos,
más bien son mesosistolicos
mesodiastolicos.
De nuevo reitera que en los
soplos inocentes el segundo
ruido estará normal. Entonces
la diferencia no la va dar el
foco, si no la intensidad, la
ubicación en mesosistole o
mesodiastole, la normalidad
del segundo ruido y que la
intensidad del segundo ruido
sea normal.

Leyó la diapositiva.
Característica importante: los pulsos, ya que son normales en los soplos
benignos.
1. El soplo más común es sistólico musical de Stills, en la parte media izquierda paraesternal, también se escucha en la parte
baja, en la parte del ápex, más frecuente en los preescolares, de intensidad fácilmente auscultable grado de 2 o 3 de 6.
2. El soplo sistólico pulmonar mesositolico es muy similar al anterior sin embargo se da más en niños grandes – adolescentes.
3. Estos soplos pueden en algún momento dado, como se escuchan mu habitualmente, por no decir que casi todos los RN
prematuros, pueden irradiarse al dorso. Se auscultan interescapular.
4. Soplo venoso, continuo, confunde con doble lesión vascular, pero tiene la particularidad que son niños pequeños,
preescolares, su intensidad s muy alta, puede escucharse en la región infraclavicular derecha o izquierda. Que en la
posición supina no se escucha o se escucha menos con los cambios de posición, y que cambia la intensidad cuando se rota
hacia ese lado o se comprime la zona yugular. Cuando es patológico todo esto anterior no cambia.
5. Si auscultan la zona carotidea se pueden escuchar soplos inocentes, no son tan intensos y hay veces en que se pueden
incluso palpar sin haber patología.
 Los soplos por enfermedades o
cardiopatías congénitas en cualquier
momento se pueden presentar
 No todas las patologías cardiacas
tienen soplos.
 En algún momento se puede
presentar una cardiopatía compleja, con un
soplo muy notorio completamente
asintomático. Por lo que puede haber cierta
discrepancia entre soplo grande y una
patología trivial o un soplo pequeñito y una
patología grande.
 La CIA no siempre hará soplo
dependerá del grado del defecto, más
severo más soplo.
 La coartación puede tener soplo.
 Las estenosis pueden ser tan
leves que no hagan soplo.
  Las CIV pequeñas pueden hacer soplos de baja intensidad, pero muy característicos protosistolicos.
 Los ductos arteriosos pequeños puedan dar soplos protosistolicos.
 No todos los soplos son por cardiopatías, pueden ser por ejemplo por valvulopatias adquiridas.

Entonces se resume en que no hay que estar tan alarmados por los soplos, excepto en el periodo neonatal que estamos en esa
fase de detección de la cardiopatía, fuera de este periodo podemos tener un poco de calma. Sin embargo, si es un niño
prematuro que sabemos casi todos tienen soplo, pues también se puede estar un poco tranquilo.
La historia clinica es fundamental en la diferenciación de si es patológico o inocente.