CONSENTIMIENTO INFORMADO

CORONA PROVISIONAL DE CEROMERO

Ciudad de México, ___ de __________ de 20____.

Usted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido su

representado y las complicaciones más frecuentes que ocurren. Este documento
intenta explicarle todas estas cuestiones, léalo atentamente y consulte todas las dudas
que se le planteen.

Le recordamos que, por imperativo legal, el consentimiento informado tendrá que ser
firmado para que se pueda realizar el procedimiento descrito a continuación, sin la
firma de este documento, no podrá realizarse al menor procedimiento alguno.

¿QUÉ ES Y PARA QUÉ SIRVE?

Las coronas provisionales son restauraciones temporales, realizadas con materiales
provisionales (acrílico o ceromero), las cuales son utilizadas como una restauración
que proteja al órgano dentario que está siendo tratado.
Su función es proteger el tejido dental remanente, así como facilitar la masticación al
paciente en su día a día, mientras se cementa la corona definitiva. Sirven también
como un aislante del nervio dental, y que no exista sensibilidad en dientes con
vitalidad.

¿EN QUÉ CASOS SE APLICA?

La corona provisional de ceromero es más resistente que una acrílica ya que se
fabrica por medio de un técnico dental, y es utilizada en casos de pacientes con
Brackets, a los cuales se les cementa una corona de ceromero, esperando la
terminación del tratamiento de ortodoncia, para trabajar la corona definitiva.

¿EN QUÉ CONSISTE?

1. Después de haber desgastado el órgano dentario para recibir una corona, se
procede a tomar una impresión de este y un registro de mordida, como referencia para
la fabricación de corona provisional.
2. Se coloca temporal de acrílico con cemento provisional.
3. Se toma color de diente, el cual es decidido por el doctor, en apoyo con el
paciente.
4. Se envía a realizar corona de ceromero con técnico dental.
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PASEO CRISTOBALCOLON NO. EXT. 401, LOCAL 3, COL. CAPULTITLÁN CENTRO,
TOLUCA, EDO. MEX., C.P. 50260 TELÉFONO: 5593135557
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5. Se prueba en boca, de ser necesario se ajusta ligeramente la mordida con
fresas de diamante.
6. Se pule corona en donde fue ajustada y es cementada con resina dual,
retirando excedentes de cemento.

RIESGOS
 Posibilidad de fractura de corona durante el tratamiento de ortodoncia.
 Al ser sometida a fuerzas de movimiento por los Brackets, pudiera
generar un desajuste entre corona y diente, el cual puede provocar el
desarrollo de caries por debajo de corona.
 Por las fuerzas de movimiento a las que está sometida la corona,
pudiera ser desalojada.

BENEFICIOS
 Protección de remanente de órgano dentario a la oclusión.
 Protección de nervio dental, para evitar paso de estímulos de frío o calor
directamente a superficie dental.
 Mejorar la funcionalidad y estética, de manera provisional.
 Brinda la estructura necesaria para ser utilizada en el tratamiento de ortodoncia
(Brackets).

ALTERNATIVAS
 Podría suplirse por una corona definitiva, sin embargo, esa corona también
podría correr el mismo riesgo de ser desprendida o maltratada durante el
tratamiento de ortodoncia, y pudiera significar un gasto mayor para el paciente.

Aún con esas alternativas, este procedimiento está indicado preferentemente del modo
en que se plantea.

Antes de firmar este consentimiento, no dude en pedir cualquier aclaración que desee.

Si usted rechaza la intervención, en ningún caso se va a producir desatención, sino

que se le va a seguir tratando de la mejor manera posible.

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Comprendo que el tratamiento de CORONA PROVISIONAL DE CEROMERO es
selectivo y por lo tanto acepto libremente todos los riesgos, complicaciones y efectos
secundarios que pueden resultar de la aplicación del tratamiento.

Declaro, además, que he sido informado de los beneficios, riesgos y complicaciones

posibles involucradas con el procedimiento de CORONA PROVISIONAL DE
CEROMERO, instrumentos y medicamentos que son aplicados al paciente.

Estoy satisfecho(a) con la información recibida, he podido formular todas las preguntas
que he creído conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.

Entiendo que, durante el curso del tratamiento, o con posterioridad al mismo, pueden
presentarse condiciones imprevistas que requieran procedimientos diferentes a los
aquí referidos, como la aplicación de medicamentos por otros medios, que, por ello,
consiento expresamente y solicito la utilización de técnicas y la realización de los
procedimientos que juzguen necesarios para su correcta aplicación.

Se ha contestado verazmente a todas las preguntas que me han sido solicitadas para
completar la historia clínica del paciente, siendo consciente que una respuesta o
información errónea puede derivar en reacciones adversas como las descritas en este
documento.

También comprendo que, en cualquier momento previo a la cirugía y sin necesidad de

dar ninguna explicación, puedo revocar el Consentimiento que ahora presto
considerándome satisfecho/a con la información recibida y que comprendo la
indicación y los riesgos de este procedimiento/tratamiento.

Estoy plenamente de acuerdo con las instrucciones que me ha dado el médico

tratante, sobre el tipo de producto y métodos que debe aplicarse con relación al
procedimiento de CORONA PROVISIONAL DE CEROMERO.

También apruebo cualquier modificación en el método o técnica, si se considera que

es para el beneficio. Por lo tanto, declaro que he sido informado de las
complicaciones, riesgos y beneficios de dicha modificación.

Confirmo que he leído y comprendido todo el escrito precedente y que el facultativo y

su equipo me han explicado todo el procedimiento en comento y que se me han

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permitido realizar todas las preguntas necesarias, dándome respuestas a mis
inquietudes, en un lenguaje claro y sencillo.

Por tanto, yo _________________________________, libre en mi decisión, sin

presión o coacción alguna, voluntariamente, OTORGO mi consentimiento para la
realización del procedimiento de CORONA PROVISIONAL DE CEROMERO propuesto
por el cirujano dentista David Alan González Rodríguez, quien me ha explicado el
contenido y alcance del presente consentimiento informado y de los actos y/o
procedimientos a los que voluntariamente me someto.

_________________________ _____________________________
Nombre y firma del paciente David Alan González Rodríguez

__________________________ ____________________________
Testigo Testigo

DENEGACIÓN O REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO

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Después de ser informado de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto,
manifiesto de forma libre y consciente mi DENEGACIÓN/REVOCACIÓN DE
CONSENTIMIENTO para su realización, haciéndome responsable de las
consecuencias que pueden derivarse de esta decisión.

____________________________ _____________________________
Nombre y firma del paciente. David Alan González Rodríguez

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