CONSENTIMIENTO INFORMADO

CIRUGÍA BUCAL

Ciudad de México, a _____ de _____________ de 20__.

Usted tiene derecho, a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y las complicaciones
más frecuentes que ocurren. Este documento intenta explicarle todas estas cuestiones, léalo
atentamente y consulte todas las dudas que se le planteen.

Le recordamos que, por imperativo legal, tendrá que firmar, usted o su representante legal, el
consentimiento informado para que pueda realizarle el procedimiento descrito a continuación,
sin la firma de este documento, no podrá realizársele procedimiento alguno.

Leído lo anterior, a propósito, declaro haber sido informado y haber comprendido

acabadamente la conveniencia y el objetivo del procedimiento de CIRUGÍA BUCAL.

¿QUÉ ES Y PARA QUÉ SIRVE?

El procedimiento de cirugía de los dientes es un recurso que se utiliza cuando no hay

posibilidad de salvarlo por distintas razones: caries, enfermedad periodontal (movilidad del
diente), fractura, infección (abscesos), indicación ortodóntica, etc.

¿EN QUÉ CASOS SE REALIZA?

Una cirugía implica remover uno o más dientes. Dependiendo de tu afección esto puede
requerir seccionar el diente o cortar las encías y remover hueso antes de extraer el diente. Si
es biopsia será eliminar el o los tejidos que el cirujano considere oportunos para un diagnóstico
patológico.

Frenillo labial o lingual es el musculo que permite el movimiento de dichas estructuras, se

considera moverlo de sitio para mejorar su función.

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

A) Extracción, B) Cirugía de tercer molar, C) Diente retenido, D) Frenillo labial o lingual, E)

Biopsia

Numero de diente(s): ________________ Lecho Quirúrgico: _________________________

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PASEO CRISTOBALCOLON NO. EXT. 401, LOCAL 3, COL. CAPULTITLÁN CENTRO,
TOLUCA, EDO. MEX., C.P. 50260 TELÉFONO: 5593135557
CORREO: imperiodental02@gmail.com
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RIESGOS:

Se puede presentar sangrado, inflamación, dolor y/o infección.

- Puede experimentar sangrado que se va a contener y controlar con las gasas que se le
proporcionaron al término del procedimiento, debe mantenerlas en boca 60 minutos. Si
al retirarlas transcurrido del tiempo persisten al sangrado, colocar otras gasas en la
zona de la herida y morder por el doble del tiempo (120min). En caso de persistir el
sangrado favor de comunicarse con nosotros.
- La inflamación es una respuesta normal después de cada procedimiento en defensa de
su propio organismo, es evolutiva y en el cuarto y quinto día es la máxima expresión de
aumento de volumen por lo que no debe alarmarse, si persiste la inflamación háganoslo
saber para dar indicaciones; así como la aparición de moretones o de manchas
verdosas asociadas a la inflamación, el dolor también es una respuesta normal después
del procedimiento por la manipulación de los tejidos, el cual se controla con
medicamentos (analgésicos) que se le prescribieron.
- La infección es una complicación que puede presentarse en cualquier herida de forma
espontánea y que se atenderá oportunamente con sus medicamentos (antibióticos) y
otras medidas o procedimientos indicadas.
- Reacción a la anestesia y sedantes. Se utilizará y aplicará un fármaco (anestésico local)
y en ciertos casos que lo ameriten un sedante (tranquilizante) para controlar la
sensibilidad dolorosa durante el procedimiento quirúrgico, en algunas ocasiones el
paciente puede experimentar una reacción alérgica al anestésico local que pueda
requerir una atención de urgencia y/o hasta hospitalaria, también puede disminuir el
control de los músculos de la boca y del medicamento puede tener contacto con
algunos troncos nerviosos (nervios) ocasionando pérdida de la sensibilidad de
estructuras como la lenguas, mentón, labio inferior, puede ser temporal durando días,
semanas o hasta meses.

En casos que se prescriban sedantes estos pueden causar mareo, náuseas, resequedad bucal,
así como disminución de la contracción muscular de forma temporal por lo que se te pedirá que
asistas acompañado (a) a dicho procedimiento.

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- Contractura muscular (trismos) o adolorida, es una respuesta coaccionada por
mantener la boca abierta durante el procedimiento, así como la manipulación de los
tejidos involucrados en la región adyacente, es temporal, puede durar algunos días, así
como fisuras o lesiones en las uniones de los labios por la misma manipulación.
- Alveolitis (alveolo seco), es una complicación que se asocia a la pérdida del coágulo
derivado del sangrado después del procedimiento dejando las paredes óseas cruentas y
dolorosas, el síntoma más grave es el dolor intenso que puede intensificarse en lo que
pasan los días, en tal caso debe acudir con nosotros para su revisión. Esto se asocia
con el consumo de cigarros, ingesta de medicamentos, ciclo hormonal, ingesta de
alcohol, toma de líquidos con popote.
- - Lesión o daño a dientes adyacentes, en algunos de los casos los instrumentos
necesarios para extraer el diente, así como la posición y ubicación del diente
involucrado con los demás dientes pueden fisurarse, fracturarse o recibir cargas que
después del procedimiento se sientan sensibles o en caso de fractura requieran un
tratamiento posterior para su reparación.
- Fractura de hueso, algunos procedimientos de extracción o cirugías más complejas
pueden presentar fracturas del soporte óseo, alterando otras estructuras anatómicas
adyacentes a los mismos dientes, esto depende de la ubicación y posición en los
maxilares; También existe la posibilidad de fractura en dientes con alteraciones en su
forma (divergencia radicular, dilaceración, anquilosis) esto puede dificultar su
extracción; en caso de presentarse la fractura se requerirá otro tratamiento probable
hospitalario.
- Fragmentos de diente, dependiendo de la posición y/o ubicación de los dientes a extraer
será necesario cortarlo o dividirlo en fragmentos para su retiro, sin embargo, algunos de
estos fragmentos pueden quedarse inevitablemente. En la mayoría de los casos no
causa ningún problema, pero en raras ocasiones pueden infectarse y tendrán que ser
removidos.
- Lesiones a senos paranasales, algunos dientes superiores posteriores se relacionan
con cavidades paranasales (senos maxilares) estas estructuras se encuentran a los
lados de las fosas nasales y son parte de las vías respiratorias. La relación de los
dientes con estas cavidades hace más propensas las perforaciones de la mucosa
sinusal. Otra de las complicaciones que se puede presentar son los desplazamientos de
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 dichos dientes a las cavidades, de suceder esto deberán realizarse procedimientos
quirúrgicos adicionales, así como de medicamentos específicos.
- Alteraciones sensitivas, en algunas ocasiones por la relación anatómica entre los
nervios sensitivos con los dientes, en algunos procedimientos se podrán alterar los
nervios de forma inherente, ocasionando alteraciones sensitivas como perdida de la
sensibilidad, hormigueo, adormecimiento, sensación de anestesia, comezón en
regiones como mejillas, mentón, labio inferior y lengua(parestesia) condición que puede
durar días, semanas, meses y/o años; en tal caso se dará seguimiento y control con
medicamentos.
- Los dientes retenidos pueden ocasionar algún tipo de transformación quística o tumoral,
destruyendo hueso y dientes contiguos, por tal motivo es recomendable quitarlos y dar
seguimiento al tratamiento realizado por medio de una biopsia

CONSECUENCIAS DE NO REALIZAR EL TRATAMIENTO

Si el tratamiento no es realizado, continuarás experimentando síntomas, los cuales pueden

incluir dolor y/o infección, deterioro del hueso, cambios en su mordida, molestia en la
articulación de la mandíbula y posiblemente la perdida prematura de estos u otros dientes. A
pesar de que no es posible garantizar resultados perfectos, se realizará todo el esfuerzo
razonable por asegurarte que tu afección sea tratada adecuadamente. Al firmar este formulario
admites que has recibido información adecuada acerca del tratamiento propuesto, que
comprende dicha información y que tus preguntas han sido respondidas del todo.

BENEFICIOS

Reducir la posibilidad de situaciones que ponen en riesgo mi salud genera, como son el
sangrado prolongado, posibilidad de infecciones en la zona de extracción, cicatrización
retardada.

ALTERNATIVAS

No hay ningún otro procedimiento razonable para su padecimiento que ayude a aliviar los
síntomas.

Declaro que se me ha informado y entiendo, que el procedimiento de CIRUGÍA BUCAL en

cualquiera de los métodos del que se designe al caso, no parte de estar dentro de una ciencia

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exacta, por lo tanto, no se puede ofrecer garantías o seguridades sobre el resultado final de
este procedimiento.

Estoy plenamente de acuerdo con las instrucciones que me ha dado el odontólogo tratante,
enfermera y/o asistente sobre el tipo de procedimiento al que me someto y los riesgos que
puedan presentarse con el procedimiento de CIRUGÍA BUCAL a realizar y ante cualquier
efecto secundario que pueda suscitarse con posterioridad, así como los posibles remedios a los
mismos y he comprendido la manera de hacerlo.

Estoy de acuerdo con ser sometido al procedimiento de CIRUGÍA BUCAL, sabiendo los riesgos
que ello implica, delegando a mi odontólogo tratante y/o enfermera la elección del tipo de
método o técnica utilizado.

También apruebo cualquier modificación en el método o técnica de aplicación, si se considera

que es para el beneficio de mi salud. Declaro que he sido informado de las complicaciones,
riesgos y beneficios del procedimiento de CIRUGÍA BUCAL.

Todas mis dudas han sido aclaradas y estoy completamente de acuerdo con lo consignado en
esta carta de consentimiento. Si al momento de la intervención surgiera una situación
anatomopatológica distinta y más grave a la prevista, doy mi consentimiento para que se actúe
del modo más conocido, según la ciencia y conciencia respecto a lo programado, por el
exclusivo interés de mi salud, por lo que desde este momento otorgo autorización al personal
de salud, para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado,
atendiendo a la de libertad prescriptiva de mi facultativo.

Confirmo que he leído y comprendido todo el escrito precedente y que el facultativo y su equipo
me han explicado todo el procedimiento en comento y que se me han permitido realizar todas
las preguntas necesarias, dándome respuestas a mis inquietudes, en un lenguaje claro y
sencillo.

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Por tanto, yo _______________________________________, libre en mi decisión, sin presión
o coacción alguna, voluntariamente, OTORGO, mi consentimiento para la realización del
procedimiento de CIRUGÍA BUCAL, propuesto por el facultativo, quien me ha explicado el
contenido y alcance del presente consentimiento informado y de los actos y/o procedimientos a
los que voluntariamente me someto

_____________________________ _____________________________

Nombre y firma del paciente. NOMBRE DEL FACULTATIVO.

_____________________________ _____________________________

Testigo Testigo

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DENEGACIÓN O REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO

Después de ser informado de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto

de forma libre y consciente mi DENEGACIÓN/REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO para su
realización, haciéndome responsable de las consecuencias que pueden derivarse de esta
decisión.

________________________
Nombre y firma del paciente ____________________________
NOMBRE DEL FACULTATIVO.

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