CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO DE ENDODONCIA

Yo, ___________________________________________ con N° de historia clínica ____________

y DNI/CE/Pasaporte/Documento de Identidad N°____________ atendido en el Centro Odontológico
Dr.Barreto, acepto libremente se me realice el tratamiento de conducto, el cual se me ha informado
en que consiste con un lenguaje claro y sencillo. Me indicaron además que se requiere la colocación
de anestesia local, que consiste en proporcionar, mediante una inyección de sustancias que
provocan el bloqueo reversible de los nervios de tal manera que se inhibe transitoriamente la
sensibilidad con el fin de realizar el tratamiento sin dolor. Como reacción al anestésico local, en raras
ocasiones, pueden manifestarse adormecimiento o pérdida de sensibilidad en la boca o en la cara,
que generalmente desaparecen al cabo de un tiempo.
También que la anestesia puede provocar baja de tensión arterial, sudoración fría (crisis vaso-vagal),
sensación de mareo, además de urticaria o dermatitis. En caso de existir alguna alergia conocida a
los anestésicos se debe informar antes de iniciar el procedimiento al profesional. Adicionalmente me
informaron de algunas especificaciones propias del tratamiento siendo las que se detallan a
continuación:
1. El propósito principal de la intervención, es la eliminación del tejido pulpar inflamado o
infectado del diente, que contiene en su interior los conductos radiculares y la posterior
limpieza, conformación y relleno de dichos conductos.
2. El tratamiento de conducto se realiza en una o más sesiones de larga duración, dependiendo
de la complejidad y compromiso infeccioso del diente; estas sesiones deberán ser
consecutivas siendo el docente tutor quien determine el número de sesiones en las que se
culminará el tratamiento. De no respetarse las fechas indicadas el pronóstico puede verse
alterado y el paciente está obligado asumir el costo de un nuevo tratamiento.
3. Durante las sesiones se recomienda la toma de aproximadamente seis radiografías
periapicales, este número puede variar dependiendo de la complejidad y anatomía dental. En
caso de que la pieza lo requiera, podría ser necesario el uso de ayudas diagnosticas
complementarias como la Tomografía CONE BEAM 3D, para realizar un mejor diagnóstico o
durante el procedimiento el cual será asumido por el paciente.
4. Se sugiere el uso de dique de goma durante el tratamiento de conducto, ya que con esto
protegemos al paciente contra la posibilidad de tragar o aspirar instrumental pequeño o
solución irrigadora, también creamos un entorno aséptico y facilitamos la visión y acceso del
diente tratado.
5. Durante la fase de apertura y limpieza de los conductos pueden aparecer alteraciones no
detectables que imposibiliten la continuación del tratamiento de conductos tales como:
presencia de calcificaciones, anatomía complejas, comunicaciones o perforaciones,
contratiempos como la fractura o separación de instrumentos dentro del conducto radicular (ya
sea por fatiga del metal o por defecto de fabricación que pueden ser dejados en el conducto
tratado, haciendo parte de la obturación y que al intentar extraerlo sin éxito complicaría el
pronóstico del tratamiento y puede ser necesario una intervención quirúrgica para extraerlo o
puede llegar a extracción de la pieza dentaria.
6. Otras complicaciones que se pueden presentar son: extensión de la instrumentación más allá
del ápice radicular, difusión de materiales de obturación al periápice, extrusión de sustancia
irrigadora al tejido periapical, proceso infeccioso-quístico.
7. A pesar de que se efectúe correctamente la técnica de preparación, es factible que la infección
o el proceso quístico, granulomatoso no se elimine totalmente o que no se logre la limpieza,
desinfección y relleno óptimo de los conductos radiculares, por lo que puede ser necesario
acudir a un retratamiento de endodoncia o a la cirugía periapical al cabo de algunas semanas,
meses e incluso años. El cual será asumido por el paciente.
8. Todo retratamiento realizado tiene un pronóstico reservado. Anexo: AXL-EN-OOl-l/16.
9. A pesar que el tratamiento de conducto esté correctamente realizado, debido a hábitos de
bruxismo, apretamientos inadecuados o un exceso de presión accidental durante la
masticación, el diente puede llegar a fracturarse. Por lo cual se me advierte que para minimizar
estos riesgos, será necesaria la reconstrucción de dicho diente y cuidado en la masticación.
10. Aunque los materiales o técnicas utilizados hayan sido los correctos, a veces, con el paso del
tiempo el diente puede sufrir algún cambio en su coloración.
11. Si el diente a tratar lleva colocada una corona de porcelana y/o perno será necesario retirarla o
atravesarla para poder llevar a cabo dicho tratamiento de conducto, existiendo un riesgo de
rotura o fractura que deberé asumir.
12. Una vez terminado el tratamiento de conductos puede quedar alguna sensibilidad al tacto en el
diente tratado, que suele durar desde unos días hasta algunas semanas debido a la reacción
de cicatrización de los tejidos de soporte dentario. Si fuera necesario, se me recetaría una
medicación adecuada.
13. El éxito del tratamiento de conducto dependerá de muchos factores, entre ellos de mi estado
de salud, de las condiciones específicas que presente mi diente, la reacción de cicatrización de
mis tejidos periodontales o de la existencia de micro-fisuras previas (imposibles de detectar
antes de hacer una endodoncia) y que pueden afectar el pronóstico del diente, ya que en el
organismo humano nunca podemos tener a priori la garantía absoluta del éxito.
14. Podrán ser necesarias controles clínicos y radiográficos, algún tiempo después de realizar el
tratamiento para comprobar su evolución y pronóstico definitivo.
15. Una vez realizado el tratamiento, la pieza será obturada con un material de restauración
temporal el cual deberá ser reemplazado por uno definitivo en el menor tiempo posible con el
fin de evitar posibles complicaciones.
16. Se considera como máximo hasta 20 días a partir de la fecha culminada la endodoncia para
realizarse el tratamiento definitivo (corona, espigo muñón, incrustación o restauración con
resina) eximiendo al Centro Odontologico y al medico tratatante (odontologo) de la
responsabilidad del tratamiento efectuado al término de ese tiempo.
17. Si pasados los 20 días de culminado el tratamiento de conductos, no se efectuó el tratamiento
protésico definitivo, presentándose molestias y/o alteraciones en la pieza dental tratada, será
necesario el retratamiento de endodoncia (repetición del tratamiento de endodoncia), ,
teniendo el paciente la obligación de asumir el costo del mismo.

Consiento que se tomen fotografías o registros en otros tipos de soporte audiovisual, antes, durante y
después de la intervención, para facilitar el avance del conocimiento científico . En todos los casos
será resguardada la identidad del paciente.
Manifiesto que estoy satisfecho/a con la información recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos del tratamiento. Firmo el presente documento dando conformidad a lo anteriormente
expuesto en concordancia con las normas vigentes.
DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE EL TRATAMENTO DE ENDODONCIA.

____________________________________________ ___________________________________
Nombres y apellidos del paciente o representante legal DNI/CE/Pasaporte/Documento de Identidad

________________________________ ________________________________
Firma del paciente o representante legal Firma y sello del cirujano - dentista

Nombre paciente menor edad DNI/CE/Pasaporte/Documento de Identidad

Anexo: AXL-EN-001-2/16

Firma del paciente en caso de revocatoria:

 CENTRO ODONTOLOGICO DR.BARRETO
FICHA ENDODÓNTICA

Paciente: ________________________________ Edad: _____ Sexo: M ( ) F ( ) Fecha: / /

Pieza N°: _________

INTERROGATORIO

RESPUESTA (+)
ANTECEDENTES DOLOR ESTÍMULO
Caries Localizado Frío

Color corona alterado Irradiado Calor

Restauración desadaptada Espontáneo Masticación

Traumatismo Provocado Dulce

Abrasión Difuso Percusión

Corona Protésica Nocturno Otro

Poste Asintomático

Tratamiento endodóntico previo

Terapia previamente iniciada INTENSIDAD

Enfermedad periodontal Leve a Severo =3 Moderado

Otros

EXAMEN INTRABUCAL EXAMEN EXTRABUCAL

Exposición pulpar Presencia poste Edema Facial

Fractura coronaria Presencia de corona

Protésica Fístula

Fractura radicular Lesión tejidos blandos Ganglios linfáticos

Edema Gingival Traumatismo

Fístula Bolsa Periodontal

Fisura Exposición de Furca

Trauma Oclusal

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PRUEBAS PERIODONTALES

PULPAR Percusión Horizontal (-) (+) Percusión Vertical ( - ) ( + )

FRIO (-)(+) MOVILIDAD DENTARIA SONDAJE PERIODONTAL

Fisiológica
CALOR (-)(+) 1 PALPACIÓN
ELECTRICA ( - ) ( + ) 2 Positiva
3 Negativa
INTERPRETACIÓN RADIOGRÁFICA DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
CÁMARA CONDUCTO PERIODONTO DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO
PULPAR PERIAPICAL
Normal Normal Normal Pulpa Normal
Estrecha Estrecho Ensanchado Pulpitis Reversible Tejido Apical Normal
Calcificada Amplio Resorción Apical Pulpitis Irreversible Periodontitis Apical
Fractura Preparado Hipercementosis Sintomática Sintomática
coronal Ápice Abierto Lesión Difusa Pulpitis Irreversible Periodontitis Apical
Perforación Resorción Interna Lesión Circunscrita Asintomática Asintomática
Retracción Resorción Externa Necrosis Pulpar Absceso Periapical
Obstrucción Fractura Radicular Terapia Previamente Agudo
 Fisuras Calcificación iniciada Absceso Periapical
Pulpitis Elemento Extraño Tratamiento Crónico
Endodóntico Previo Osteítis Condensante

Fecha: / / Doctor:
TRATAMIENTO A REALIZAR

Biopulpectomia Recubrimiento pulpar directo Curetaje apical

 Necropulpectomia Pulpotomía Apicectomía
Retratamiento Apexificación Radizectomia
Apicogénesis Hemiseccion
Revascularización
TÉCNICA DE INSTRUMENTACIÓN: CLAMP N°.
IRRIGANTE:
REFERENCIA LONGITUD DE INSTRUMENTO INSTRUMENTO INSTRUMENTO
CONDUCTO ANATÓMICA TRABAJO APICAL INICIAL MEMORIA 0 FINAL FINAL DE
RETROCESO

•
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO PULPAR DIAGNÓSTICO PERIA PICAL
Pulpa Normal Tejido Apical Normal
Pupitis Reversible Periodontitis Apical Sintomática
Pulpitis Irreversible Sintomática Periodontitis Apical Asintomática
Pulpitis Irreversible Asintomática Absceso Periapical Agudo
Necrosis Pulpar Absceso Periapical Crónico
Terapia Previamente iniciada Osteítis Condensante
Tratamiento Endodóntico Previo
Fecha: / / ODONTOLOGO

Firma y Sello

MEDICACIÓN SISTEMICA MEDICACIÓN INTRA CONDUCTO

 Analgésico  Hidróxido Calcio más Anestesia Ciorhexidina
 Antibiótico  Hidróxido Calcio más Agua destilada Otro
 Anti inflamatorio  Hidróxido Calcio más PMCFA
 Corticoide  Hidróxido Calcio más Ciorhexidina
Fecha: / / Firma y Sello:

TÉCNICA DE OBTURACIÓN:
CONDUCTO CONO PRINCIPAL CEMENTO SELLADOR

RADIOGRAFIAS: DIGITALES o FÍSICAS TÉCNICA RX:

PRONÓSTICO: CONTROL DEL TRATAMIENTO EN:
Fecha: / / ODONTOLOGO:
 HISTORIA CLÍNICA

A. ANAMNESIS
I. FILIACIÓN
Fecha de nacimiento:
Apellidos:
Edad:
Nombres:
Sexo: (M) (F)
DNI / C.E. /PS.
Religión:
Domicilio Actual : Estado civil:

Lugar de
nacimiento:
Procedencia: Nacionalidad:

Teléfóno(s):
Grado de instrucción:
Correo
Ocupación: Electrónico:

En caso de urgencia comunicar a: Telf.

B. MOTIVO DE CONSULTA _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES
3.1 Personales
3.1.1 Fisiológicos:
Nacimiento: Pretérmino ( ) A término ( ) Postérmino ( )
Parto normal ( ) Cesárea ( ) Recibió todas sus vacunas: SI ( ) NO ( )
Sólo para pacientes de sexo femenino: ¿Está Ud. embarazada? SI ( ) NO ( ) No precisa ( )
¿Cuántas semanas? ¿Tiene control prenatal? SI ( ) NO ( )

3.1.2 Patológicos
1. Marque con un aspa (X) si tiene o ha tenido alguna de estas enfermedades y/o trastornos:

VIH /Enfermedad
Hipertensión Síndrome
() Cardiopatía () () transmisión sexual ()
arterial convulsivo
(ETS)
Diabetes Psicológico / Accidente cerebro
() Tuberculosis () () ()
mellitus^ psiquiátrico vascular
Enfermedad Enfermedad
Asma () Hepatitis () () ()
renal gastrointestinal
Hematológicos Pérdida de peso
Fiebre
( ) (Anemia, hemorragia, ( ) Cáncer () mayor a 5 kg en ()
reumática
otros) un mes
Otras(os) especificar: _______________________________________________________________

Diagnóstico de Discapacidad:- No presenta ( ) Motora ( ) Sensorial ( ) Intelectual ( ) Psicosocial ( )

Sistémica ( )

2. ¿Ha estado hospitalizado en los últimos años? SI ( ) NO ( ) _______________________________

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE:

3. ¿Actualmente, toma algún medicamento? SI ( ) NO ( )

Especifique motivo:

4. ¿Es alérgico(a) a la anestesia, y/o algún medicamento? SI ( ) NO ( ) NO TENGO CONOCIMIENTO ( )

Especificar el nombre de la anestesia y/o medicamento: _________

5. ¿Se ha realizado alguna vez la prueba de ELISA? SI () NO () ¿Cuando?

6. Hábitos: Tabaquismo ( ) Alcohol ( ) Café, té ( )

Tóxicos (cocaína, marihuana, éxtasis, PBC, otros) ( ) Especificar:

3.1.3 Quirúrgicos: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.1.4 Familiares: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3.1.5 Estomatológicos:
1. ¿Cuándo fue su última visita al cirujano-dentista?:__________ Motivo: _________________
2. ¿Ha presentado alguna complicación en su tratamiento odontológico anterior? SI ( ) NO ( )
Especificar: ________________________________________________________________

3. ¿Se cepilla los dientes diariamente? SI ( ) NO ( ) Frecuencia: _________ al día

4. ¿Le sangran las encías? SI ( ) NO ( ) Espontáneamente ( ) cepillado ( ) Al ingerir alimentos ( )

5. ¿Aprieta o rechina los dientes? SI ( ) NO ( ) Diurno ( ) Nocturno ( )

B. EXAMEN CLÍNICO

1. Signos vitales: PA: ________ FC: ________ FR: ____________ T°: _________
Observación médica: ________________________________________________________

2. Estado general: ________________________________________________________________

Ectoscopía: ______________________________________________________________________
Estado de conciencia:
*Peso: _______ *Talla: ________ *IMC: _________ (* pacientes menores de 12 años)

3. Examen clínico regional:

3.1 Examen de cabeza y cuello:

Piel: tumefacciones ( ) pigmentaciones ( ) eritema ( ) tumefacciones ( ) otros: _________________
Cabeza: Normocéfalo ( ) Dolicocéfalo ( ) Braquicéfalo ( )
Facies: No característica ( )
Característica: ( ) ___________________________
Simetría facial: Simétrico ( ) Asimétrico ( )
Perfil: Recto ( ) Cóncavo ( ) Convexo ( )
Cuello: Simétrico ( ) Asimétrico ( ) Doloroso a palpación ( ) Presencia de adenopatías ( )
Observaciones: ___________________________________________________________________

3.2 Examen estomatológico

3.2.1. Examen extrabucal

A.T.M.: Apertura bucal: (registro en mm.): ______________________________

Dolor a palpación ( ) Dolor a la apertura ( ) Ruido ( ) Desviación ( ) Ninguno ( )
Labios (porción externa):

3.2.2 Examen intrabucal (Registrar lesiones, alteraciones de color, textura, humedad)

Mucosa labial
Color: Rosada ( ) Rosa pálida ( ) Azulada ( ) Enrojecida ( )
 [Capte la atención de los
lectores mediante una cita
importante extraída del
documento o utilice este
espacio para resaltar un
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Fecha : Firma Odontologo: