Adriana Dawidowski

Doctorado en Ciencias Sociales

Trabajo Final Lecturas en Ciencias Sociales III

Aportes teóricos de la sociogenética y psicogenética de Norbert Elias para las

prácticas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad

Las prácticas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad1 están atravesadas, implícita o

explícitamente, por concepciones opuestas acerca del proceso de aprendizaje en general y en particular
por la concepción de sujeto que implican esas concepciones. Por un lado los paradigmas "verticalistas"
basados en la transferencia de información suponen una función pasiva del que aprende, mientras que
los paradigmas "democráticos", que se basan en el compromiso activo de los sujetos en la construcción
del conocimiento y en el desarrollo de capacidades personales y/o comunitarias2, remiten a la noción de
sujetos portadores de autonomía.

Los modelos verticalistas tradicionales fueron y son actualmente relativamente pertinentes para las
formas clásicas de prevención de enfermedades basadas en la vacunación, pero en cambio son difíciles
de aplicar a las enfermedades que desde hace tiempo prevalecen en las sociedades actuales. Estas
enfermedades resultan del proceso de envejecimiento o de la necesidad de adaptarse a los desafíos del
mundo moderno; son la diabetes, la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares, el tabaquismo, las
enfermedades pulmonares, el HIV/SIDA, problemas gastrointestinales, las enfermedades genéticas, las
degenerativas, etc. La prevención de este tipo de enfermedades se basa en algún tipo de cambio de
estilo de vida, por ejemplo modificaciones en los patrones alimentarios o de actividad física, o
tratamientos sistemáticos de por vida, cambios que en general sólo una pequeña porción de la
población adopta sencillamente a partir de la tradicional prescripción médica.

Para este tipo de enfermedades muchos programas e intervenciones buscan referenciarse en los
modelos democráticos, desde la perspectiva de sensibilizar a los grupos en riesgo para involucrarlos
activamente, ya sea en lo personal o a través de intervenciones comunitarias (o combinaciones de
ambas), buscando lograr que las personas modifiquen sus patrones de vida. Por lo tanto las teorías en
las que se basan las prácticas de promoción de la salud no sólo deben dar cuenta de la posibilidad de los
cambios, sino también de la cuestión ética: ¿porqué sería ético intentar modificar el estilo de vida de
una persona o de una comunidad?

Estas son sin duda cuestiones cruciales sobre las cuales las prácticas de promoción de la salud dan
respuesta implícita o explícitamente. Es imposible trabajar en este campo sin tener una teoría sobre el
porqué y cómo movilizar a las personas y a las comunidades a prevenir enfermedades para lograr
prolongar la vida.

Desde las teorías estructuralistas se toman en cuenta las consecuencias para la salud que causan la
distribución desigual de la renta y al acceso a activos económicos y recursos sociales, que asumen la

1
A los fines de este trabajo el amplio y diverso concepto de “Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad” se
resume con la expresión “Promoción de la Salud”.
2
Kornblit AL, Mendes Diz AM, Di Leo PF; Camarotti AC. Entre la teoría y la práctica: algunas reflexiones en torno al
sujeto en el campo de la promoción de la salud. Rev. Argent. Sociol. 2007; 5(8).

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forma general de Capital Social. También se toma en cuenta cómo la disponibilidad global de estos
recursos influencia la salud de las poblaciones. Es decir, las desigualdades sociales y las carencias
económicas (privación o pobreza) son tomadas como los conceptos fundamentales del modelo3.

El concepto de Capital Social, central en la teoría de Bourdieu y de inspiración neodurkheimiana y

directamente emergente de la sociología funcionalista parsoniana, aparece como un importante
mediador social entre los procesos socioeconómicos de base y las estrategias de “coping”4 de los
individuos. La intermediación del concepto de vulnerabilidad es central para este modelo, tanto en lo
que se refiere a susceptibilidad ante enfermedades infecciosas transmisibles como ante las
enfermedades crónicas no transmisibles5.

Pero si bien las teorías estructuralistas ponen el eje central en la posición del sujeto en la estructura
social, y por lo tanto tienen en cuenta los determinantes sociales de la enfermedad, al mismo tiempo
implican implícitamente una visión de la medicina preventiva como acto imposición de un arbitrio
cultural seleccionado por una élite médica desde una perspectiva de clase, donde la acción pedagógica
médica cumple la función social de reproducción cultural, y por lo tanto de reproducción de las
relaciones de fuerza y de producción de habitus. Es por esto que no puede dejar de verse como
violencia simbólica, y por lo tanto mecanismo de producción y reproducción de diferencias sociales, es
decir un mecanismo de producción y reproducción de desigualdades sociales6.

Una alternativa a esta posición teórica son las teorías de la agencia. Kornblit por ejemplo para entender
las prácticas de promoción de la salud recurre a herramientas conceptuales formuladas desde la
filosofía de Ricoeur y de Castoriadis: el primero dialectiza la identidad, planteando un sujeto no
completo, que se va constituyendo en cada interacción, en permanente tensión entre lo ya vivido (como
construcción social e institucional pasada) y lo que puede ser (potencia). El segundo analiza la
construcción social del individuo como un producto histórico por medio del cual la psique (unidad
psíquica) es constreñida a abandonar su mundo inicial y a orientarse hacia objetos y reglas socialmente
instituidas. A partir de este marco considera a la autonomía como la posibilidad de los sujetos de
reflexionar sobre sus relaciones co-constitutivas con las normas sociales que, si bien emanan de
instituciones que tienden a reproducirlas, pueden ser desnaturalizadas por los individuos, quienes
pueden también recrearlas y disputar sus significados. En esta interacción entre instituciones y sujetos
autónomos, éstos van reapropiando y redefiniendo su salud de modo integral.

Desde estas perspectivas plantea que “Los proyectos de promoción de salud deben tener como objetivo
fundamental lograr un anclaje institucional que permita su sustentabilidad en el tiempo, como un
espacio permanente para la deconstrucción de las normas, abriendo la posibilidad para su recreación
desde los individuos”7.

Es decir, las reflexiones teóricas que guían las prácticas de promoción de la salud se encuentran
atrapadas por la sociológica dicotomía que opone la noción de individuo a la de sociedad, ya sea desde
la perspectiva más determinística y estructuralista que se plantea las condiciones de posibilidad de los

3
Almeida-Filho N. Modelos de determinação social das doenças crônicas não-transmissíveis. Ciencia & Saúde Coletiva
2004; 9(4):865-884.
4
La capacidad de los sujetos de absorber o reaccionar ante los factores que causan stress puede ser explicada por el uso de
recursos personales, ya sea refuerzo de la auto-estima u otras estrategias llamadas de Coping.
5
Almeida-Filho, op cit.
6
Arouca S. O Dilema Preventivista. Contribuição para a compreensão e crítica da Medicina Preventiva. UNESP-FIOCRUZ
2008.São Paulo-Rio de Janeiro.
7
Kornblit, op cit.

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individuos de desarrollar sus capacidades de coping, como desde el concepto de agencia que recorre las
posibilidades abiertas al individuo a partir de la reflexividad de recrear dialécticamente las instituciones
y las normas.

Para estas reflexiones teóricas la sociogenética y psicogenética de Norbert Elias, que ofrecen una visión
histórica, dialéctica, integral y comprensiva de la relación entre individuo y sociedad en el marco de la
sociedad occidental, aportan elementos para pensar las cuestiones éticas, metodológicas y prácticas,
permitiendo entender el lugar desde el cual las personas situadas socialmente se encuentran frente a la
multiplicidad y diversidad de cambios que propone la promoción de la salud.

La cuestión ética

Es seguramente sencillo indicarle a una madre de cualquier condición o nivel socioeconómico que
vacune a su hijo contra la poliomelitis o contra la tuberculosis, mucho más difícil es indicarle a una
mujer adulta que adelgace, comience a hacer gimnasia o deje de fumar para mejorar su riesgo
cardiovascular a largo plazo. O también, como ocurre en la práctica, indicarle un tratamiento con
insulina para disminuir el riesgo de complicaciones a largo plazo a un camionero diabético que corre el
riesgo de sufrir un shock hipoglucémico mientras está manejando.

La necesidad de muchas de estas indicaciones se constituyeron como solución ideológica para dar
respuesta a la crisis estructural del sistema de salud norte americano, por lo que la cuestión ética no
encuentra una respuesta adecuada, y solamente se sustenta por la estructura del modelo médico-
hegemónico, cuya dominancia biologicista subordina en términos metodológicos e ideológicos a los
otros niveles explicativos posibles8. Este poder otorgado por las instituciones de salud al médico es el
origen, para Foucault, de un ejercicio autoritario de sus prácticas9, donde a través del acto médico la
medicina se ha convertido en una actividad disciplinaria10.

Pero también desde las teorías de la agencia surge la cuestión de porqué embarcar a un individuo
autónomo y pleno de derechos a abandonar prácticas que le resultan placenteras, pero que a la vez van
a acortar su tiempo de vida.

Es decir, en la cotidianeidad de la práctica de promoción de la salud siempre subyace la pregunta de

por qué intentar convencer a alguien a embarcarse en tratamientos o modificaciones en sus hábitos que
implican cambiar su estilo de vida11.

8
Menéndez E. Modelo Médico Hegemónico, crisis socioeconómica y estrategias de acción del sector salud". Cuadernos
Médicos Sociales (Rosario). 1985; 33: 3-34.
9
Foucault M. El nacimiento de la clínica. 1986. Siglo XXI Editores. México.
10
Saslavski LC. ¿Porqué no se cura (todavía) la diabetes? Un abordaje antropológico de la enfermedad considerada la
epidemia del siglo XXI. 2007. Antropofagia. Buenos Aires. pag 85.
11
Esta es una discusión central en muchas prácticas preventivas, a la que la medicina da una respuesta desde la lógica
estadística. Así las guías clínicas especifican que el médico debe prescribir una determinada práctica (por ejemplo, controlar
la glucemia) si la evidencia muestra un porcentaje significativo de disminución en la mortalidad y en la tasa de
complicaciones, y por el contrario dejarán de indicarla cuando el porcentaje de pacientes beneficiados es baja. En el primer
caso resultarán perjudicados aquellos que modifican su estilo de vida, pero no mejoran sus pronósticos, y en el segundo caso
se perjudicarán aquellos que podrían beneficiarse con el cambio de estilo de vida. Por ejemplo, en el primer caso los
médicos pondrán todo su esfuerzo en convencer a sus pacientes diabéticos que controlen su glucemia si la evidencia
muestra que un 50% se beneficiaría de tal cambio, a pesar que un 50% de pacientes no se beneficiarán aún cuando
modifiquen sus estilos de vida.

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La perspectiva de largo plazo sobre el proceso civilizatorio de Norbert Elias desplaza el eje del análisis
desde la situación social específica que pone en relación a los individuos con la institución médica,
hacia el proceso histórico en el que se produce esta relación , ya que enmarca a la intervención de la
tecnología médica como parte constitutiva de los mecanismos propios del proceso de la civilización,
específicamente como parte de los mecanismos a través de los cuales los individuos han ido
adquiriendo, en comparación con épocas anteriores, un cierto grado de previsibilidad en sus
trayectorias personales.

Si bien Elias no desarrolla extensamente el tema de la prevención de la salud, cuando lo aborda lo

considera un resultado del proceso de concentración de poder en los Estados de lo que resultó la
pacificación interna de la sociedad y una mayor previsibilidad de la vida:

La prevención y el tratamiento de las enfermedades, aún cuando todavía pueden resultar

insuficientes, están mejor organizados en el siglo XX de lo que nunca lo hayan estado. La
pacificación interna de la sociedad, la protección del individuo frente a todo hecho violento no
sancionado por el Estado, así como frente a la muerte por inanición, han alcanzado una medida
en nuestra sociedad que sobrepasa lo imaginable por los hombres de épocas pretéritas
(SM 1412).

Desde una perspectiva histórica de largo plazo el hombre de la sociedad actual, como resultado del
proceso civilizatorio tiene una mayor previsilibidad en su vida; de hecho la Edad Media desde hoy se
vería como una era sumamente violenta y cruel, donde la distancia social entre los estamentos
guerreros y el resto de la población era tal que no existían prohibiciones para el ejercicio libre de la
violencia del primer grupo sobre el segundo, ni había posibilidad de empatía o de identificación con el
dolor del otro: la expresión “Con el corazón gozoso vímosle arder en la hoguera”(SM 13), proveniente
de una cruzada contra los albingenses del sur de Francia en el siglo XIII, muestra hasta qué punto no
había posibilidad de sentimientos de identidad de unos hombres con otros13:

Esta mayor previsibilidad es constitutiva de la monopolización del uso de la violencia por los Estados
nacionales, de lo que resulta una mayor seguridad para las personas y mayor protección no sólo frente a
la violencia de los guerreros individuales, sino también una mayor seguridad frente a la enfermedad y a
la muerte14.

Elías contribuye a desmitificar la imagen bucólica con las que a veces se representan las sociedades
pre-capitalistas, que el imaginario las supone sociedades en la que los individuos vivían en equilibrio
con su entorno natural. Por el contrario Elias insiste en que las sociedades donde las creencias
religiosas dominan apasionadamente las relaciones sociales son sociedades inseguras e imprevisibles
para la vida de las personas15, y que las sociedades que carecen de instituciones que monopolizan la
12
Elias N. La soledad de los moribundos. Fondo de cultura económica. México. 2da ed. 1989. A continuación en este texto
para citar a este libro se recurre al formato SM # (#:N° de página).
13
“La Edad Media se presenta como una era sobremanera inquieta. La violencia era un hecho cotidiano; las disputas más
enconadas; la guerra eran antes la regla; la paz, antes la excepción. La peste y otras pandemias barrían la faz de la tierra.
A millares morían, en medio del dolor y la inmundicia, hombres mujeres y niños, sin ayuda ni consuelo … multitud de
mendigos y lisiados formaban parte de la escena normal en el paisaje del Medioevo” (SM 23).
14
“En comparación con los estadíos anteriores la vida se ha vuelto más previsible en estas sociedad…El sólo hecho del
aumento relativo de la expectativa de vida de los individuos que viven en estas sociedades demuestra una mayor seguridad
vital” (SM 14).
15
“La lucha que últimamente se ha desarrollado en Irán entre sacerdotes y gobernantes seculares recuerda la apasionada
fiereza del sentimiento de comunidad y la mortal enemistad que eran capaces de desatar en las sociedades medievales los
sistemas de creencias” (SM 13).

Pag 4
violencia física, en especial en las sociedades guerreras, la agresión física de los hombres unos contra
otros forma parte de la normalidad de la vida social. En estas sociedades la idea de muerte pacífica en
la cama es antes bien la excepción (SM 64).

En por lo tanto característico y específico del proceso civilizatorio que llevó al estadío actual de la
sociedad la extensión de la vida y el aplazamiento de la muerte, y lo son también la relación entre la
salud y la enfermedad16: la prolongación de la vida, y la expectativa que ello ocurra a través de la
intervención médica, la imagen de una muerte pacífica como modo normal de morir son rasgos
constitutivos de nuestra sociedad17.

En otros términos, es indisociable de nuestra sociedad la disminución de las creencias en los poderes
sobrenaturales, y una mayor creencia en los sistemas seculares y en el poder de la medicina de
prolongar la vida. Desde esta perspectiva la indicación médica hacia la prolongación de la vida forma
parte de la lógica de nuestra civilización:

El sueño del elixir de la vida y de la fuente de la juventud es sin duda muy antiguo. Pero sólo en
nuestros días ha tomado forma científica o, según los casos, pseudocientífica. Al conocimiento de
que la muerte es inevitables se le sobrepone el esfuerzo de aplazarla más y más con la ayuda de
los médicos…(SM 61)

Esta pacificación interna de la sociedad va de la mano, o mejor dicho, es solidaria con un cambio de
costumbres y una mayor exigencia hacia el individuo para auto-controlar sus pasiones e instintos de
agresión, y con un proceso de racionalización y de individualización. Estas exigencias se incorporan en
la formación de los individuos en su psíquis, y configuran mecanismos de autocoacción.

La racionalización al igual que el avance del umbral de la vergüenza y de los escrúpulos, son
manifestaciones de una disminución de los miedos directos ante la amenaza o el ataque por
parte de los demás, y un fortalecimiento de los miedos internos automáticos, de las coacciones
que se imponen ahora los propios individuos (PC 50018).

Elias muestra a través de una serie de ejemplos cómo va avanzando lentamente a partir del siglo XVI el
umbral de la vergüenza y del desagrado, y qu este avance forma parte de los mecanismos de
concentración de poder propios del proceso civilizatorio. Es decir, la contracara de la pacificación de la
sociedad es la contención de las costumbres, incorporadas como auto-coacción, vergüenza, desagrado y
escrúpulos19.

16
“Presentaríamos un cuadro falso si despertáramos la impresión de que esta problemática de la relación entre sanos y
moribundos, entre los vivos y los muertos, específico de la época, es algo aislado. Lo que aquí se nos presenta es … un
aspecto de la problemática global de la civilización en nuestro actual estadío” (SM 34).
17
“La idea de la implacabilidad de los procesos naturales se suaviza con el conocimiento de que también son controlables.
Hoy más que nunca puede esperarse aplazar la propia muerte gracias al arte de los médicos, a la dieta y a los
medicamentos. En ningún momento anterior de la historia de la humanidad se ha hablado tanto, a todo lo ancho de la
sociedad de métodos más o menos científicos para prolongar la vida. El sueño del elixir de la vida y de la fuente de la
juventud es sin duda muy antiguo. Pero sólo e nuestros días ha tomado forma científica o, según los casos,
pseudocientífica. Al conocimiento de que la muerte es inevitable se le sobrepone el esfuerzo de aplazarla más y más con
ayuda de los médicos y de los seguros, y la esperanza de conseguirlo”. (SM 61).
18
Elias N. El proceso de la civilización. Investigaciones sociogenéticas y psicogenéticas. Fondo de cultura económica.
1993. A continuación en este texto para citar a este libro se recurre al formato PC # (#:N° de página).
19
“Este avance acompaña al acortesanamiento acelerado de la clase alta. Es una época de entramados de dependencia que
se entrecruzan en el individuo, se hacen más densos y más prolongados, una época en la que un número cada vez mayor de
personas aparece más estrechamente unido y en la que aumenta la coacción del autocontrol. Al igual que la

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Es decir, así como forman parte de la lógica de la sociedad actual la prolongación de la vida y la muerte
pacífica en la cama, también forman parte de esta lógica la transformación y la contención de la
costumbres, que se incorporan a la psiquis de las personas como mecanismos de auto-coacción, lo que
a la vez implica un mayor grado de homogeneización de las costumbres. El cambio de costumbres en la
higiene no resultó de una inquietud por mejorar las condiciones de salud, sino por contención de los
“escrúpulos”, es decir por comenzar a considerar a la existencia de los otros.

De esta manera la adopción de los nuevos patrones de higiene, de alimentación y de costumbres que
implica la Promoción de la Salud puede enmarcarse no por su fundamento u horizonte biológico, sino
como parte de las relaciones sociales que implica el proceso civilizatorio:

Esta apropiación, este cambio de los modelos de unos grupos sociales a otros se cuentan entre
los movimientos individuales más importantes del proceso general de la civilización …. La
constitución de un cierto ritual de las relaciones humanas … únicamente nos revela los aspectos
más simples y accesibles de una transformación más amplia en el comportamiento de la sociedad
(PC 152).

En otros términos, desde una mirada macro no cabría la pregunta sobre el ¿por qué? de la promoción de
la salud, ya que el mismo marco de la sociedad actual, y su consecuente percepción de la salud como
derecho individual, hacen que tanto la prolongación de la vida como los cambios de costumbres que
implican esta prolongación formen parte de la lógica de las personas: las personas se ven hoy como
individuos aislados, totalmente independientes de los demás. Perseguir los intereses propios,
entendidos aisladamente, parece por tanto lo más sensato que puede hacerse (SM 45).

Como señala Elias, este es un movimiento que abarca a todo el conjunto de la sociedad, aunque con
una velocidad de difusión que dependerá del tipo y grado de estructuración de la sociedad. En este
sentido la institución médica podría considerarse un mediador, o un nodo en la red de relaciones
sociales que se dan en la sociedad capitalista, y que da el marco para que las personas prosigan estos
intereses individuales.

Específicamente la institución médica, con toda la serie de instituciones asociadas, desde la

investigación básica, la industria farmacéutica y la publicidad, podrían considerarse hoy en día como
una de las principales instituciones que aportan la justificación ideológica y la maquinaria técnica para
inducir las transformaciones del comportamiento de la sociedad occidental actual.

La dificultad teórica de los modelos estructuralistas y sus intentos de superación en las teorías de la
agencia, modelos ambos que llevan a contraponer lo individual vs. lo social, estriba en que el propio
proceso de individualización civilizatorio ha ido construyendo una psiquis individual, y por lo tanto los
hombres de las sociedades actuales tienden a experimentarse a sí mismos como poseedores de un
interior separado completamente de una exterioridad percibida como ajena. De esta manera para un
individuo que se percibe a sí mismo escindido del conjunto social, y poseedor de derechos individuales,
parecería legítimo preguntarse por el “sentido” que tiene para el sujeto individual tal o cual acción, y

interdependencia, también se hace más intensa la observación recíproca de los hombres; la sensibilidad y,
consecuentemente las prohibiciones, se hacen cada vez más diferenciadas y también más diferenciado, más amplio y más
variable a tenor de un tipo superior de convivencia se hace aquello de lo que las personas se avergüenzan y que suscita el
desagrado en los actos de los demás” (PC 503).

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por lo tanto parece legítimo preguntarse si para el individuo autónomo tiene sentido modificar sus
estilos de vida.

Pero como señala Elias, esperar que el ser humano, como mónada aislada, tenga sentido en sí mismo
resulta un absurdo (SM 68), ya que sentido es una categoría social que vincula a los seres humanos
entre sí, y por el cual la vida de una persona encuentra su sentido en el entramado de su relaciones
sociales (SM 70).

E decir, lo que indican la sociogenética y la psicogenética es que la pregunta por la autonomía de las
personas solamente tiene sentido en el seno dentro del proceso civilizatorio y no fuera de él, ya que esta
noción que tenemos las personas de la sociedad occidental de un “yo interno” que tiene capacidad de
decisiones autónomas es justamente una construcción de dicho proceso, proceso del cual la contención
y modelación de las costumbres forman parte constitutiva e inseparable.

Esta modelación, como bien demuestra Elias en “La Soledad de los Moribundos”, es un proceso que
sigue abierto y en curso y que abarca a toda la sociedad, aunque alcanza a los diferentes grupos sociales
en diferentes momentos en el tiempo. Y que en ese proceso de difusión también se van reconfigurando
las costumbres. Este es el lugar específico de la Promoción de la Salud: una de las correas de
transmisión “civilizadas” para la difusión de costumbres, un mecanismo acorde con la pacificación de
las costumbres que caracteriza a la civilización occidental. Costumbres que se gestan desde estratos
dominantes y hegemónicos (tal vez inicialmente como formas de distinción social incorporadas como
habitus), pero que por la propia naturaleza del proceso civilizatorio presentan la tendencia de
extenderse a toda la sociedad.

En otros términos, si se adopta la perspectiva de Norbert Elias la evolución en las costumbres y hábitos
cotidianos entendidos como formas cada vez más sofisticadas de regulación de las relaciones sociales,
constituye a nuestra sociedad capitalista; y la práctica de la promoción de la salud estaría ofreciendo
desde la misma institución médica la maquinaria ideológica y técnica para conducir a una mayor parte
de individuos en la lógica de esta sociedad.

En este sentido, como señala la noción de habitus de Bourdieu, y la visión de Foucault sobre la
institución médica, en las prácticas concretas de Promoción de la Salud tienen un papel central las
relaciones de dominación/subordinación, pero esto no implica lo mismo (si es que se adopta la
perspectiva de Elias) para la Promoción de la Salud en términos genéricos.

Resultará entonces completamente determinante el modo en el cual se lleven a cabo las prácticas de
Promoción de la Salud, y la configuración más o menos democrática de dichas prácticas, los diferentes
mecanismos de apropiación según el grupo social del que se trate, los patrones de vida que cada grupo
vaya adquiriendo, y los cambios en las relaciones de poder.

En otros términos la cuestión ética de la Promoción de la Salud se desplaza desde el ¿por qué de la
Promoción? al ¿cómo Promover?. En este sentido adquiere un lugar central el paradigma en el que se
enmarquen las prácticas preventivas, que será diferente si se trata de una imposición dominante o si se
trata de una práctica de Promoción de la salud en la que los individuos y las comunidades negocian el
modo y las instituciones a través de la cuales incluirse en el proceso preventivo20.

20
Al respecto conviene destacar el paradigma de promoción de la salud que según Kornblit se viene conformando desde
hace más de tres décadas, enfrentándose con el modelo médico hegemónico desde los siguientes ejes:
• Tener una visión integral de la salud, incluyendo las dimensiones del bienestar y la equidad;

Pag 7
La cuestión metodológica

Que la Promoción de la Salud tenga un lugar genérico en la sociedad actual de ninguna manera implica
que estas prácticas transcurran pacíficamente y sin conflicto. Por el contrario ya en el Proceso de la
Civilización se explica con toda claridad que la configuración de las costumbres es un proceso
coactivo, en muchos casos impuestos a través de la violencia.

Para abordar metodológicamente estos escenarios también Elias brinda un marco de reflexión
interesante, en este caso en su libro sobre la sociología de Mozart21. Este libro se centra en entender de
qué manera se conjugaron en un ser humano particular las condiciones y las tensiones sociales que
caracterizaron a su época.

Para presentarlo brevemente: en la segunda mitad del S XVIII en Alemania se estaba produciendo una
progresiva pérdida de poder de la aristocracia cortesana y un lento ascenso de la burguesía, estamentos
históricamente estancos, con pocas posibilidades de pasaje entre uno y otro. En este momento para la
burguesía la cultura era un elemento central de afirmación de su identidad y de lucha. Mozart
pertenecía a esta burguesía, pero a un grupo particular de la burguesía (burguesía cortesana) que estaba
en estrecho contacto con la aristrocracia cortesana, y se había educado dentro del área de influencia del
ambiente cortesano. Bajo la rigurosa educación de su padre, que era músico de la corte, había
desarrollado un enorme talento –genio- musical dentro del canon dominante de la época: la ópera, cuya
composición dominaba magistralmente y por la que sentía una fuerte vocación.

En el libro sobre Mozart se despliega el drama vital de este genio musical, un drama social que el
músico vivía de manera individual, y que lo llevó a dejarse morir a la edad de 35 años: Mozart estaba
conciente de su superioridad musical y deseaba componer según su espíritu y independizarse de los
mandatos estilísticos de la aristocracia cortesana; sin embargo la ópera era un área cultural dominada
por la aristocracia, el mercado de músicos libres era apenas incipiente y la ópera un género difícil de
solventar para un músico independiente.

Lo particular del análisis de Elias es la visión sociológica de este drama: la aristocracia cortesana era la
que solventaba e imponía el gusto en la ópera que era un género cortesano en una época en la que el
artista mantenía con esta clase una situación de sometimiento.

Elías profundiza y tensa su análisis cuando muestra de qué manera este drama social estalla
internamente en Mozart, que por su personalidad y virtuosismo deseaba componer una música mucho
más refinada que la que podía tolerar el público de ópera, pero que por su formación dentro del cánon

• comprometerse con la salud, en tanto derecho humano fundamental;

• considerar las influencias sociales y medioambientales, además de las personales, sobre la salud;
• promocionar la responsabilidad social de la salud, es decir, alentar la acción de los sectores público y privado en torno al
objetivo de evitar daños a la salud;
• propiciar el incremento de las inversiones en desarrollo de salud, mediante un enfoque multisectorial;
• fomentar la consolidación y la expansión de la cooperación entre actores sociales en torno a la salud;
• propiciar el aumento de la capacidad de la comunidad y el empoderamiento de los individuos en temas de salud (es decir,
concebir a la promoción de la salud por y con las personas, y no hacia ellas);
• asegurar una infraestructura para la promoción de la salud (en particular, trabajando en ámbitos como municipios,
cárceles, escuelas y otros lugares) (Kornblit, op cit).
21
Elias N. Mozart. Sociología de un genio. 1998. Ediciones Península. Barcelona. A continuación en este texto para citar a
este libro se recurre al formato MG # (#:N° de página).

Pag 8
clásico solamente deseaba componer dentro de este cánon, pero para el que no tenía un mercado
independiente.

Elias nos muestra un Mozart atrapado internamente por su vocación por la ópera, que lo mantenía preso
de la segura posibilidad de componer dentro del cánon clásico más estricto y con el que podría
garantizarse su subsistencia, y la incertidumbre de componer una ópera viva y renovada como músico
libre, que era lo que le daba sentido a su vida.

La tragedia de Mozart se basa en gran parte en el intento de transgredir por sí mismo como
persona, pero también en su creación, los límites de la estructura de poder de su sociedad, a
cuya tradición estética se sentía todavía muy vinculado no sólo por su propia fantasía musical,
sino también por su conciencia musical (MG 25)

Este marco analítico es completamente aplicable para comprender la posición de las personas frente a
las prácticas de Promoción de la Salud, ya que los hábitos de vida que hacen a las enfermedades
crónicas también son canones en los que las personas pueden o no estar moldeados según su propia
situación en la estructura social, tanto actual como en relación con su historia familiar. Es decir, si
pensamos que la palabra "canon" es asimilable a la expresión "estilo de vida", el modelo teórico y
analítico de la sociología de Mozart es completamente pertinente para entender la manera en que las
personas adhieren o no a las propuestas de cambios de estilos de vida para prevenir algún tipo de
enfermedad crónica.

Estos estilos de vida modelan físicamente al cuerpo, en su aspecto exterior y en su fisiopatología: lo

que comemos y la actividad física que desarrollamos puede engordarnos o hacernos adelgazar,
hacernos más propensos a un tipo de enfermedades u otras. La alimentación con hamburguesas
aumenta la enfermedad cardiovascular, las dietas ricas en pescados de mar y las dietas mediterráneas
disminuyen el riesgo cardiovascular y el de esclerosis múltiples.

Es decir, el aspecto físico de nuestro cuerpo es tanto uno de los espacios donde se expresan las
relaciones de dominancia y subordinación sociales, como también uno de los espacios de expresión y
de disputa del proceso de la civilización.

Entender los significados y los mecanismos, desde la perspectiva biográfica, que implican para una
persona adherir al canon tradicional o al nuevo, en qué medida son mecanismos de adhesión o ruptura
simbólica con las configuraciones de poder en las que se encuentra la persona inmersa es a mi entender
una buena perspectiva de análisis.

La propuesta de Elias es increíblemente pertinente, ya que nos propone un modelo de análisis orientado
a entender cómo se vive la intersección y la disputa entre cánones, y las tensiones que representan para
las personas los distintos estilos de vida: la mirada de Elias se puede entender como una mirada
microscópica, como una lente ampliada sobre esa persona que se está debatiendo, a sabiendas o no,
entre distintos cánones contradictorios entre sí, en la medida en que cada uno de ellos remite no sólo a
distintas condiciones objetivas, sino que también a cómo estos cánones son vividos y sentidos
emocionalmente de modos contradictorios.

Ya no se trata de preguntarse por la autonomía y los grados de libertad de una persona para despegarse
del entramado social en el que está inmerso y abrazarse a un nuevo modelo, sino tratar de entender qué
relaciones de poder simbólicas y objetivas, incorporadas emotivamente, se activan cuando alguien se
ve enfrentado al dilema de pasar de uno a otro canon, qué vínculos se vuelven amenazantes y hasta

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destructivos para la persona individual, y si las personas desean ese cambio de cánones, tanto respecto
a su educación y respecto de las relaciones sociales en las que desempeñan su acción. También implica
situar las posibilidades concretas de las personas de recrear marcos institucionales que sostengan sus
prácticas.

Es un abordaje micro, que dista de ser ingenuo y que incorpora como elemento de análisis el entramado
de relaciones de poder en las que se encuentran situados los individuos en una sociedad. Este es un
modelo centrado en las tensiones y en las contradicciones que implican para las personas vivir en una
intersección de estilos de vida. Es decir, un buen abordaje para analizar el terreno de lucha en el que se
debate la construcción de las estrategias de Promoción de la Salud.

La cuestión práctica

En lo que respecta a las prácticas concretas de la Promoción de la Salud en el texto de Elias “La
Soledad de los Moribundos” puede extraerse un concepto que resulta central para la prevención de
enfermedades crónicas, que es el lugar de la muerte en la sociedad actual. Como muestra Elias una
característica de nuestra sociedad es que desaparecen las escenas de la muerte tanto en la cotidianeidad
de la vida, como también en el lenguaje22. No sólo la observación cotidiana de escenas de muertos y de
discapacitados ha desaparecido de la vista, sino que también ha desaparecido del lenguaje y se alejan
en todo lo posible el pensamiento de la muerte y todo lo que conlleva (SM 42).

Al mismo tiempo y concomitante con el proceso de individualización es la tendencia a lo informal, y a

rechazar el uso de fórmulas rituales, que dejan a las personas sin palabras en las ocasiones sociales
específicas en que necesitan utilizarlas.

Una tendencia hacia la informalización que se manifiesta en el curso de este proceso ha llevado
a que toda una serie de rutinas tradicionales del comportamiento, entre ellas el uso de fórmulas
rituales, se hayan vuelto sospechosas y embarazosas, en las grandes situaciones críticas de la
vida humana. La responsabilidad de encontrar la palabra y el gesto adecuados vuelve a recaer,
como hemos dicho, en el individuo (SM 37-38).

Se observa en este sentido una contradicción: mientras que se ha vuelto natural la muerte pacífica y el
control de las enfermedades, este mismo proceso lleva a ocultar en los actos, en el habla y en la mente
el hecho de la muerte, así como también todas las formas rituales que hacen referencia a la misma.
Como señala Elías, el esfuerzo semiinconsciente de los vivos por distanciarse de los muertos y por
ocultar también todo lo posible este aspecto de la animalidad humana, que se ha vuelto intolerable,
tras las bambalinas de la vida normal (SM 43).

Para las prácticas concretas de prevención de las enfermedades crónicas este es un tópico problemático,
ya que vuelve casi imposible la retórica de la promoción de la salud: hablar de aquello de lo que no se
puede hablar y que es imposible de representar, ni siquiera a través de fórmulas rituales que harían
tolerable la visión de aquello que se debe mantener oculto.

Si se quiere hay una mayor contradicción aún: la prevención de enfermedades crónicas se trata de
visibilizar (hablar) de aquello que causa pudor y vergüenza, de aquello que no se puede ver ni de lo que

22
“Nunca anteriormente en toda la historia de la humanidad se hizo desaparecer a los moribundos de modo tan higiénico
de la vista de los vivientes, para esconderlos tras las bambalinas de la vida social” (SM 32).

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se puede hablar (la muerte), para reprimir y profundizar el proceso de auto-coacción (ocultar) las
costumbres.

Este es sin duda un tema central a resolver en las prácticas concretas, que deberán tener en cuenta en
qué medida es aceptable para las personas la idea de la muerte, y cuál es la retórica apropiada para
hacer alusión a la misma.

Reflexiones finales:

A pesar que Elias no hace una referencia explícita al lugar de la Promoción de la Salud en la sociedad
actual, sin duda sus teorías aportan ideas centrales para lo que todavía hoy constituye materia de
debate, y en especial evita pensar la práctica solamente en términos dicotómicos, ya sea situarse desde
las posibilidades objetivas de las personas o grupos sociales, o buscar la fracción de autonomía de la
que dispondrían dichas personas.

No se trata de pensar si los individuos tienen o no suficiente autonomía, sino de entenderlos como
nodos de pasajes de sentido en una red de relaciones sociales. Este marco sería apropiado para abordar
el estudio de los dilemas de los actores para abordar las promoción de la salud, y por lo tanto una mejor
comprensión del entramado de relaciones de poder y simbólicas y de las posibilidades de las personas
para involucrarse activamente en las prácticas preventivas.

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