El campo de la salud mental en este escenario

Las transformaciones y reformas en el campo de la Salud Mental han tenido puntos de

confluencia y articulaciones rizomáticas con la medicina social/salud colectiva, pese a haber
transitado, muchas veces, caminos paralelos con postulados o cuestionamientos similares.
Esto porque de la mano de las propuestas de Salud Pública -y en consecuencia de la crítica a
las mismas- se han producido sus equivalentes en el campo de la Salud Mental,
desarrollándose, por ejemplo, los discursos de la Higiene Mental, de la Prevención en Salud
Mental, o de la Atención Primaria en Salud Mental.

Con el nacimiento de la OMS y su configuración como organismo internacional técnico-político

en materia de salud, surge inmediatamente y como parte del mismo un comité de expertos en
salud mental cuya tendencia fue la de buscar fomentar tanto la atención comunitaria de
aquellos que tradicionalmente habían sido el objeto del campo (los “locos”), así como ampliar
las acciones a la comunidad desde una perspectiva y organización preventiva. De este modo,
las políticas en Salud Mental, nacidas en la posguerra en el marco de los Estados de bienestar,
generaron formas de atención ambulatoria y comunitaria como alternativa o modernización
del modelo asilar-manicomial que fueron tomadas como referencia en América Latina.
También lo son los postulados de la OMS/OPS cuyo énfasis en los modelos comunitarios de
salud mental comenzó en la segunda mitad del siglo XX y que han acentuado su abogacía por
las reformas desde principios 9 del siglo XXI. Sucede que en el campo de la Salud Mental
persisten en el siglo XXI formas institucionales de respuesta a la problemática de la locura
propia del siglo XIX: las instituciones asilares manicomiales. Éstas coexisten -como capas
geológicas-, con las formas actuales del proceso de medicalización extrema de la época, a
veces en el mismo establecimiento. Los procesos de transformación de la atención en Salud
Mental tienen como escenario las particularidades de los procesos de democratización de
nuestras sociedades y sus actores, y las reformas de los sistemas de salud.

Los aportes del pensamiento médico social/salud colectiva a la comprensión de la articulación

entre Estado y políticas de salud en América Latina, resultan fundamentales. Para considerar la
relación existente y potencial entre el pensamiento/acción de la medicina social/salud
colectiva y el subcampo de la Salud Mental, tomaremos los ejes de: la conceptualización del
proceso de salud-enfermedad-cuidado, el enfoque de derechos y la perspectiva de integralidad
en las prácticas. Del abordaje de la conceptualización del proceso de salud-enfermedad-
cuidado de esta corriente se deriva la imposibilidad de aislar la salud mental de la salud en
general, salvo por finalidades operativas o de acción. La persistencia del campo de la Salud
Mental se justifica por la particularidad jurídica de sus dispositivos que habilitan para denegar
derechos en nombre de la “enfermedad”, y bajo el supuesto de “peligrosidad”, que se
desplaza de los síntomas al sujeto, transformando lo que serían momentos del proceso que
requieren cuidados particulares en una característica “intrínseca” de la persona.

Tampoco las prácticas generales de salud pueden seguir centradas en la suposición de que
atienden “cuerpos biológicos” cuando se trata de sujetos en situaciones de padecimiento. No
existe, desde esta lógica, una “enfermedad mental” como tampoco una “enfermedad
orgánica”. Todos los procesos vitales, que incluyen el enfermar y el morir, se construyen con la
amalgama de determinaciones genéricas pese a su singularidad, e implican la dimensión
subjetiva y orgánica indisolublemente. El desplazamiento del eje de la enfermedad al sujeto,
en esta corriente, es el que ha llevado a introducir el concepto de “sufrimiento psíquico” o
“padecimiento subjetivo” en la epidemiología y en las prácticas.

Una clínica ampliada no implica una negación de las especialidades, pero sí su incorporación
en procesos de trabajo en salud horizontales, integradores e interdisciplinarios.

El debate sobre la Ley Nacional de Salud Mental 26.657, un instrumento jurídico de indudable
valor en la garantía de derechos de los usuarios de servicios de salud mental, no debiera
reducirse a una puja corporativa, lo que ocultaría que el antagonismo entre
objetivación/subjetivación está planteado al interior de todas las profesiones y disciplinas
intervinientes en la salud mental. El enfoque de derechos, que la corriente médico-social/salud
colectiva enfatiza de manera tan especial, es central a las prácticas transformadoras en Salud
Mental destinadas a destituir una de las formas paradigmáticas de objetivación de la
modernidad. Su particular desarrollo en América Latina ha llevado a que movimientos y
organizaciones que tienen como idea fuerza los derechos humanos se constituyan en nuevos
actores del campo. A su vez, sus modos de acción han promovido la aparición de otros actores,
tal el caso de las organizaciones de familiares y usuarios. Son quizás estos nuevos actores, los
indispensables para modificar la tendencia fuertemente corporativa de los actores
tradicionales del campo, y modificar su resistencia a las transformaciones. Así mismo, el
enfoque de derechos no implica solamente un nuevo ordenamiento jurídico, constituye un
elemento nodal en los aspectos técnicos y de gestión, y liga indefectiblemente con la ética en
la clínica singular.

“ESTRUCTURA Y PROCESO EN LA CONCEPTUALIZACION DE LA ENFERMEDAD”. VASCO URIBE

Dos corrientes se pueden diferenciar en el campo de la medicina social:

1) Una implícitamente acepta el concepto de salud y el de enfermedad, en cuanto a definición

básica y conjunto de diagnósticos y que ha venido trabajando por el lado de ampliar o
modificar la explicación de la enfermedad, apoyándose en los factores sociales y su influencia
determinante en la conformación de los perfiles de morbilidad a nivel de grupos sociales
definidos básicamente por su inserción en el modo de producción.

2) La otra, que cuestiona tanto el concepto de salud tradicional, como el concepto de

enfermedad resultante de aquél y las implicaciones que ambos tienen en la explicación de la
enfermedad y en la práctica médica concepción causal y del tratamiento de las enfermedades
de acuerdo a dicha explicación.

El propósito es demostrar cómo es posible superar el esquema de que lo social es externo a lo

biológico, que el modo de producción es algo externo a lo grupal y a lo individual y llegar a
trabajar en la perspectiva de que lo social hace parte de lo individual, de lo biológico u que el
modo de producción se expresa también en los niveles grupal e individual.

El concepto de salud

Según Vasco Uribe, la crítica al concepto de salud formulado por la OMS seria:

Su ahistoricidad o transhistoricidad

Estar descontextuada
 Sus implicaciones ideológicas apoyadas en una concepción del mundo idealista, teológico y
cristianooccidental.

Basada en un modelo de explicación unicausal y externa de la enfermedad.

A pesar de que la crítica parece ser fundamentada y sobre todo que actualmente es
compartida por diferentes personas, grupos y tendencias, el concepto sigue vigente, sigue
siendo utilizada aun por quienes la critican. La explicación que dan para seguir utilizando se
basa en la idea de que es un concepto idealista pero un tanto ingenuo, inocuo, útil o aceptable
en la medida en que postula una meta humanística.

Por el contrario, Vasco Uribe dice que tiene hondas repercusiones en las actuales limitaciones
de la medicina vigente y en parte las explica y sobre todo, impide la búsqueda de nuevos
modelos, de nuevos esquemas para combatirla tanto en el plano social como en el individual.
A su vez, conceptualiza la enfermedad como algo diferente a la simple perdida de la salud.

Modelos explicativos de la enfermedad

Los modelos explicativos posibles de la enfermedad son:

- Unicausalidad:

La Unicausalidad externa siempre ha sido dominante y la encargada de someter a tesis

alternativas. Plantea la causa lineal a través de agentes patógenos tales como los
microorganismos, la identificación de lesiones específicas. Una vez clarificada la causa de la
enfermedad, la medicina que adhiere a esta tesis se concentra en la curación y la reparación.
Es común el supuesto de que el diagnóstico es univoco, claro y preciso, es decir, que existe una
clasificación determinada de cada enfermedad. X produce a Y. La enfermedad es considerada
la pérdida del estado original, como externalidad de la causa. Este modelo tiene limitaciones
serias cuando se trata de una explicación global y completa de determinada identidad, ya que
ningún microorganismo es suficiente para explicar la aparición de una enfermedad, y mucho
menos si lo que se pretende es establecer las razones por la que aparece en determinado sitio,
época o grupo étnico, geográfico o socioeconómico. Esta insuficiencia obligo a generar nuevas
teorías: la multicausalidad.

- Multicausalidad:

Se hizo clásico el modelo de la tríada ecológica, es decir, agente-huésped-medio ambiente.

Aunque se introduce al medio ambiente dentro del cuerpo de los elementos explicatorios, se
hace de una manera contextual y externa, manteniendo como eje central de la explicación, la
relación entre el huésped y el agente, éste identificado como algo único y externo al
organismo. No sale del esquema unicausal externo pero dio resultados prácticos en la medida
en que centró la atención en aspectos medio ambientales y permitió una lucha más específica
y eficaz contra enfermedades. A su vez, la explicación de la enfermedad introducía como
elemento fundamental del medio ambiente los factores socioeconómicos, pero la explicación
seguía siendo unicausal externa. Plantea que existen algunas enfermedades cuya explicación
es biológica (ej. genéticas) y otras cuya determinación es básicamente social (ej. accidentes de
tránsito). Reconoce la determinación de lo social en la explicación de al menos algunas
enfermedades. Lo delimita el campo de lo social y de lo biológico de manera tajante, pero lo
que se propone es encontrar la forma de articular lo biológico y lo social. Se llegó a una
multicausalidad en abstracto y la aceptación de otras causas y discursos. Se comienza a pensar
en términos de estructura.

- Estructura causal dinámica:

Con la constatación de que las enfermedades no son estáticas ni en sus manifestaciones ni en

sus determinaciones sino que se presentan como objetos cambiantes y dinámicos se llega a
abordar como producidas por estructuras causales dinámicas. El concepto de causa como algo
activo y determinante dejo lugar al concepto de factor de riesgo como un elemento pasivo que
adquiere connotación causal o determinante en su articulación con otros factores dentro de
una estructura. Comienza a entenderse la enfermedad como una relación bidireccional y no
como una agresión unilateral. La enfermedad es entendida no solo como el resultado de una
agresión patógena sino también como una respuesta a determinados factores. Las estructuras
causales son complejas y la conceptualización como un conjunto de elementos relacionado
entre sí, cuya capacidad de expresarse como enfermedad depende de los factores
propiamente pero también de la forma en que se relacionan entre sí.

“DE LA EPIDEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA A LA EPIDEMIOLOGÍA EN SALUD MENTAL: EL

SUFRIMIENTO PSÍQUICO COMO CATEGORÍA CLAVE”. AUGSBURGER

La clasificación de los problemas de salud mental: de la enfermedad mental al sufrimiento

psíquico

El proceso de clasificación de las enfermedades mentales es un componente necesario en el

que debe fundarse la investigación epidemiológica en el campo de la salud mental. Una
clasificación de enfermedades se define como un sistema de categorías a las cuales se asignan
entidades mórbidas de acuerdo con criterios preestablecidos. El propósito que le da origen es
permitir el registro sistemático, el análisis, la interpretación y la comparación de los datos de
morbilidad y mortalidad recolectados en diferentes regiones o países, y en distintos momentos
históricos.

En el dominio específico de los problemas de salud mental las normatizaciones existentes con
mayor desarrollo y difusión se organizan sobre una descripción taxonómica de las
enfermedades mentales con base en la nosografía psiquiátrica.

La categoría central que organiza el proceso clasificatorio es la de “trastorno mental”. Su

definición alude a un síndrome o patrón comportamental o psicológico de significación clínica
que aparece asociado a un malestar (dolor), a una discapacidad (deterioro en una o más áreas
de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor,
discapacidad o pérdida de libertad. Además este síndrome o padrón no debe ser meramente
una respuesta cultural aceptada a un acontecimiento particular (por ejemplo la muerte de un
ser querido). Cualquiera sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de
una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado
(político, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son considerados
trastornos mentales.
Lo dificultoso que resulta avanzar sobre una conceptualización de la salud y de la enfermedad
y destacan la multivocidad de significaciones que le son asignadas. En el campo específico de la
salud mental precisar la categoría de enfermedad y producir un ordenamiento clasificatorio
sobre ella presenta algunas dificultades adicionales que lo sitúan con mayor complejidad.

Los problemas de orden psíquico o mental no se ajustan al modelo de razonamiento causal

que la clínica asume para definir los fenómenos patológicos, ni se encuadran dentro de la
racionalidad de la semiología que relaciona con un significado unívoco síntomas y signos a un
evento patológico. El modelo médico de la enfermedad ha basado históricamente su mayor
desarrollo en los modelos explicativos de causalidad etiológica. Sin embargo, las tentativas de
ordenamiento a través de la construcción de un sistema clasificatorio van a presentar
dificultades en la medida que no consigan delimitar satisfactoriamente los mecanismos
etiológicos. De este modo, en los criterios de definición de las enfermedades van a
superponerse mecanismos etiológicos, manifestaciones clínicas, localizaciones anatómicas o
alteraciones bioquímicas.

De qué hablamos cuando hablamos de Interdisciplina

Sintetizando, hablar de interdisciplina significa situarse necesariamente en un paradigma pos

positivista. Reconocer una contraseña que agrupa a quienes adhieren, de diversas maneras, a
una epistemología que no homologa el objeto del conocimiento al objeto real, que reconoce la
historicidad y por lo tanto la relatividad de la construcción de los saberes disciplinarios, que no
supone relaciones lineales de causalidad y que antepone la comprensión de la complejidad a la
búsqueda de las partículas aisladas. Rolando García plantea: ..” se trata, en primera instancia
de una metodología de trabajo…, pero al mismo tiempo, un marco conceptual que intenta
fundamentar el trabajo interdisciplinario sobre bases epistemológicas”. Esto diferencia la
interdisciplina del “collage posmoderno”.

La interdisciplinareidad es un posicionamiento, no una teoría unívoca. Ese posicionamiento

obliga básicamente a reconocer la incompletud de las herramientas de cada disciplina.
Legitima algo que existía previamente: las importaciones de un campo a otro, la
multireferencialidad teórica en el abordaje de los problemas y la existencia de corrientes de
pensamiento subterráneas --de época-- atravesando distintos saberes disciplinarios. La
actividad interdisciplinaria, sea de la índole que sea, se inscribe en la acción cooperativa de los
sujetos, requiere de ello. Pese a esa plataforma común hay distintas corrientes sobre la
interdisciplinareidad