FORMATO Código: F-06

Versión: 01/01-08-16
OBSERVACIÓN PLANEADA DE TRABAJO Página: 1 de 2
"La Observación Planeada es una técnica básica para la prevención de accidentes, a través de la identificación de factores personales y actos sub estándares, durante el desarrollo de las
actividades específicas, así como el control de las medidas existentes para evitarlos" Fuente: RESESATE 2013
1 2 3
OBRA: ÁREA: Realizada a: Semi Perú Contratista
4 5 6
LUGAR DE TRABAJO: FECHA: Observación: Programada Inopinada
7 8
EMPRESA / CONTRATISTA: NOMBRE Y/O CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD:
12
ACTOS SUBESTÁNDARES RIESGO O 13 14 16
18
SITUACIÓN
RELACIONADO A : ACCIÓN INMEDIATA FECHA
(Ver Guia al Reverso) IMPACTO 17
Ite SEG (Seguridad) 15 FECHA DE A (pendiente)
m
A (alto)
SAL (Salud)
ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE PROPUESTA PARA
9 B (medio) SEGUIMIENTO B (en ejecución)
ETAPA DE LA ACTIVIDAD Y/O TAREA MA (Medio Ambiente) MEDIDA DE CONTROL PROPUESTA LEVANTAMIENTO
C (bajo) C (solucionado)

Nº
1
10
ACCIÓN
DETECTADA

Nº
2
ACCIÓN
DETECTADA

Nº
3
ACCIÓN
DETECTADA

Nº
4
ACCIÓN
DETECTADA

Nº
5
ACCIÓN
DETECTADA

Nº
6
ACCIÓN
DETECTADA
19 20
Nº NOMBRES Y APELLIDOS DE LOS TRABAJADORES CONDICIONES DE TRABAJO, CONTROLES Y RETROALIMENTACIÓN
21 22
PROCEDIMIENTO DE TRABAJO NORMALIZADO ADIESTRAMIENTO EN LA TAREA
1 7
Incompleto o No Desconoce Hábitos
Inexistente Incumplimiento Inexperiencia
actualizado procedimiento incorrectos
2 8 23 24
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Inadecuados o Inadecuados o
3 9 Mal estado Uso incorrecto Mal estado No uso
inexistentes inexistentes
25 26
INSTALACIONES Y/O ENTORNO ASOCIADOS A LA TAREA ¿SUSPENSIÓN DE LA ACTIVIDAD?
4 10
Inadecuadas Limitación de espacio
Sí No
en mal estado por desorden
5 11 27 28
¿SE RETROALIMENTÓ RESPECTO A LAS OBSERVACIONES? ¿SE FELICITÓ AL TRABAJADOR O TRABAJADORES?

6 12 Sí No Sí No

29 32
NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS DEL
DEL OBSERVADOR : RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD:
30 33
CARGO: CARGO:
31 34
FIRMA: FIRMA:
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
Jhonny Ponce Quiñones Richard Fuentes Tang Francisco Dieguez Castelo
01/08/2016 01/08/2016 01/08/2016