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código: CCH-SIG-SSOMA-F-012

A.S.T. ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO versión: 01

fecha: 06-01-2020

PROYECTO: CONTRATISTA: FECHA: / / HORA INICIO:

TRABAJO: UBICACÍON: HORA DE TERMINO:

EPP HERRAMIENTAS/EQUIPOS TRABAJADORES DNI FIRMA DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO (N.R.)

CASCO DE SEGURIDAD ESCALERAS 1


LENTES DE SEGURIDAD ANDAMIOS 2
ZAPATOS DE SEGURIDAD ESCOBA 3
CHALECO REFLECTIVO MARTILLOS, COMBAS 4
ARNÉS INTEGRAL TALADRO 5
RESPIRADORES RASTRILLO 6
GUANTES ALICATES 7
PROTECTORES DE OIDO ELEVADORES 8
MANDIL DE CUERO SERRUCHOS, SIERRAS 9
CARETAS PICO 10
BARBIQUEJO PALA 11
OTROS 12
PLAZO DE
NIVEL DE RIESGO DESCRIPCIÓN MEDIDA
13
CORRECTIVA
14 Riesgo intolerable, requiere controles
15 ALTO inmediatos. Si no s e puede controlar el 0-24 HORAS
16 PELIGRO se paralizan los trabajos
17 Iniciar m edidas para elim inar/reducir el
MEDIO riesgo. Evaluar si la acción se puede 0-72HORAS
18
ejecutar de manera inmediata
19
20 BAJO Este ries go puede s er tolerable. 1 MES
21 12.-
ACTIVIDADES O TAREAS DEL DÍA PELIGROS (1) RIESGOS (2) N.R. MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL

Responsable Ejecución Residente - Jefe de Obra V/B SSOMA


Nombre: Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo: Cargo:
Firma: Firma: Firma:
código:
A.S.T. ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO versión:
fecha:
PROYECTO: CONTRATISTA: FECHA: / / HORA INICIO:

TRABAJO: UBICACÍON: HORA DE TERMINO:

EPP HERRAMIENTAS/EQUIPOS TRABAJADORES DNI FIRMA DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO (N.R.)

CASCO DE SEGURIDAD ESCALERAS 1


LENTES DE SEGURIDAD ANDAMIOS 2
ZAPATOS DE SEGURIDAD ESCOBA 3
CHALECO REFLECTIVO MARTILLOS, COMBAS 4
ARNÉS INTEGRAL TALADRO 5
RESPIRADORES RASTRILLO 6
GUANTES ALICATES 7
PROTECTORES DE OIDO ELEVADORES 8
MANDIL DE CUERO SERRUCHOS, SIERRAS 9
CARETAS PICO 10
BARBIQUEJO PALA 11
PLAZO DE
OTROS 12 NIVEL DE RIESGO DESCRIPCIÓN MEDIDA
13 CORRECTIVA
14 Riesgo intolerable, requiere controles
15 ALTO inm ediatos. Si no se puede controlar el 0-24 HORAS
PELIGRO se paralizan los trabajos
16
Iniciar m edidas para eliminar/reducir el
17
MEDIO riesgo. Evaluar si la acción se puede 0-72HORAS
18 ejecutar de manera inmediata
19
20 BAJO Este riesgo puede ser tolerable. 1 MES
21 12.-
ACTIVIDADES O TAREAS DEL DÍA PELIGROS (1) RIESGOS (2) N.R. MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL

Responsable Ejecución Residente - Jefe de Obra V/B SSOMA


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Cargo: Cargo: Cargo:
Firma: Firma: Firma:

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