His Todos Año 2023

CONSIDERACIONES PARA LA ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO
NIÑO MENOR DE 01 AÑO
CONSEJERIAS EN RN
CONSEJERIAS EN NIÑOS DE 6 A 11 MESES
NIÑOS DE 01 A 04 AÑOS
NIÑOS DE 05 A 11 AÑOS
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE
PAGINA
ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO
FECHA PROCES.
DNI DIGITADOR 1 TURNO
M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI
7 8
D.N.I.
9 11
FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA
13 14 15
PERIMETRO
16
EVALUACION
17
ESTA-
18
SER-
19
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
20
TIPO DE
21
LAB.
22
CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
1° 2° 3°

RECIEN NACIDO NORMAL
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ____________________________________________________________________________________ FECHA ULTIMO FUR _________/________/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _______/______/_______
CNV A PESO 3000 N N

1.
Atencion inmediata del Recien Nacido P D R 99436
2 AYAVIRI M PC 34 2.
Contacto piel a piel P D R 99436.02
1
M TALL
A
48 C C
3.
Examen fisico del RN Normal P D R 99431
4. P D R
80 F Pab 33 5. P D R
D Hb R R 6. P D R
* Solo si esta actividad se realizo
RECIEN NACIDO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO AL NACER

SI EL RECIEN NACIDO TIENE COMPLICACIONES Y NO SE REALIZA CONTACTO PIEL A PIEL Y LACTANCIA EN LA PRIMERA HORA - MADRE EN CONDICIONES
DESFAVORABLES
CNV D PESO 2200 N N

1.
Recien nacido prematuro* P D R P07.3
1 M
TALL
48 C C
3.
Recien nacido de bajo peso al nacer* P D R P0712
A
4.
80 F Pab 5. P D R
A Hb R R
6. P D R
* Si el RN prematuro y/o con bajo peso al Nacer
SI EL RECIEN NACIDO PRESENTA BUEN TONO MUSCULAR, BUEN TONO RESPIRATORIO Y APGAR MAYOR A 7 PUNTOS-
MADRE SIN CONDICIONES DESFAVORABLES
CNV D PESO 2200 N N

1.
Recien nacido prematuro P D R P07.3
1 M TALL
48 C C
3.
Recien nacido de bajo peso al nacer P D R P0712
A
4.
80
A
F Pab
Hb R R
5.
6. P D R
RECIEN NACIDO EN ALOJAMIENTO CONJUNTO

RECIEN NACIDO EN ALOJAMIENTO CONJUNTO SIN TAMIZAJE NEONATAL
Atencion del Recien Nacido en alojamiento

D N N
1. P D R 99460
CNV
2 AYAVIRI M PC 34
PESO 3000
Conjunto
2.
Evaluacion medica del Recien nacido P D R 99433
1 M TALL
50 C C
3.
Hemoglobina P D R 85018
A
4.
Glucosa cuantitativa en sangre P D R 82947
Consejeria en lactancia materna exclusiva
80
A
F Pab
R R
5. P D R 99401.03
Hb hasta los 6 meses
6.
Consejeria en corte y cuidado del cordon P D R 99401.04
RECIEN NACIDO EN ALOJAMIENTO CONJUNTO CON TAMIZAJE NEONATAL
CNV D PESO 3000 N N

1.
Atencion del Recien Nacido en alojamiento P D R 99460
M
TALL
50 C C
3.
1
A
4.
80 F Pab
5.
Tamizaje neonatal: toma de muestra P D R 1 36416
A Hb R R Consejeria en lactancia materna exclusiva
6. P D R 99401.03
hasta los 6 meses
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ____________________________________________________________________________________ FECHA ULTIMO FUR _________/________/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _______/______/_______
D PESO 3000 N N
1.
Consejeria en corte y cuidado del cordon P D R 99401.04
M PC 2. P D R
TALL
3. P D R
M A
50 C C
4. P D R
F Pab 5. P D R
A Hb R R
6. P D R
ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO Pag. 01
RESUMEN DEL LLENADO DE HIS EN LA ATENCION DE RECIEN NACIDO
2 AÑO 3 MES 4NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21
22
DIA
D.N.I.
HISTORIA CLINICA
DISTRITO DE PROCEDENCIA
FINANC.
10 12
EDAD
SEXO
PERIMETRO
CEFALICO Y
EVALUACION
ANTROPOMETRICA
ESTA- SER-
BLEC VICIO
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
TIPO DE
DIAGNÓSTICO
LAB.
CÓDIGO
CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1° 2° 3°

1 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ____________________________________________________________________________________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/____
CNV* A PESO 3000 N N

1.
1 M TALLA 48 C C
3.
4. P D R
80 F Pab 33 5. P D R
D Hb R R 6. P D R
* Registrar el numero correlativo del CNV
RECIEN NACIDO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO AL NACER
SI EL RECIEN NACIDO TIENE COMPLICACIONES Y NO SE REALIZA CONTACTO PIEL A PIEL Y LACTANCIA EN LA PRIMERA HORA - MADRE EN CONDICIONES DESFAVORABLES
2 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________

CNV D PESO 2200 N N

1.
1 M TALLA 46 C C
3.
4.
80 F Pab 31 5. P D R
A Hb R R 6. P D R
SI EL RECIEN NACIDO PRESENTA BUEN TONO MUSCULAR, BUEN TONO RESPIRATORIO Y APGAR MAYOR A 7 PUNTOS- MADRE SIN CONDICIONES DESFAVORABLES
3 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________

CNV D PESO 2200 N N

1.
1 M TALLA 48 C C
3.
4.
80
A
F Pab 31
Hb R R
5.
6. P D R
RECIEN NACIDO EN ALOJAMIENTO CONJUNTO

RECIEN NACIDO EN ALOJAMIENTO CONJUNTO SIN TAMIZAJE NEONATAL
4 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
CNV D PESO 3000 N N

1.
1 M TALLA 50 C C
3.
4.
80
A
F Pab 33
Hb 13.6 R R
5.
Consejeria en lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses
P D R 99401.03
6.
Consejeria en corte y cuidado del cordon umbilical P D R 99401.04
RECIEN NACIDO EN ALOJAMIENTO CONJUNTO CON TAMIZAJE NEONATAL
5 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
CNV D PESO 3000 N N

1.
1 M TALLA 50 C C
3.
4.
80
A
F Pab
Hb R R
5.
6.
Consejeria en lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses
P D R 99401.03
FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D M PC PESO 3000 N N
1.
2. P D R
M TALLA 50 C C 3. P D R
4. P D R
A F Pab Hb R R 5.
6.
P
P
D
D
R
R
RECIEN NACIDO SOLO CON TAMIZAJE NEONATAL - CITADOS
6 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
CNV D M PC PESO 3000 N N

1.
2 AYAVIRI 34 2.
Consejeria integral P D R 1 99401
7 3. P D R
M TALLA 50 C C 4. P D R
80
A F Pab Hb 13.5 R R
5. P D R
6. P D R
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL RECIEN NACIDO A TERMINO Y/O DE PESO NORMAL
CONCENTRACION PERIODICIDAD
A LAS 48 HORAS DEL ALTA EN PARTO INSTITUCIONAL Y DE INMEDIATO EN PARTO DOMICILIARIO
7 DIAS DE NACIDO
04 CONTROLES
14 DIAS DE NACIDO
21 DIAS DE NACIDO
1 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO 3000 N N
1.
Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1
M PC 33 2.
Atencion Integral del Niño: CRED Neonato P D R 1 99381.01
48 HRS
DEL M TALLA 50 C C
3.
Plan de Atencion Integral P D R 1 C8002
ALTA 4.
Consejeria en lactancia materna exclusiva (*) P D R 99401.03
A
F Pab 32
Hb R R
5.
Consejeria en cuidado del Cordon umbilical P D R 99401.04
6. P D R
* Según el tipo de consejeria que se realice
1 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO 3800 N N
1.
7 M TALLA 50 C C
3.
Consejeria en higiene del RN y cuidados en el P D R 99401.10
4.
Consejeria de identificacion de signos de alarma P D R 99401.08
80 F Pab 5. P D R
A Hb R R 6. P D R
1 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO 4200 N N
1.
14 M TALLA C C
3.
Atencion temprana del desarrollo en menor de 1 P D R 99411.01
4.
Consejeria en la importancia del control de CRED P D R 99401.24
80 F Pab 5. P D R
A Hb R R 6. P D R
*Solo si se realizo en un espacio propio y acondicionado para la realizacion de sesion de atencion temprana
1 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO 4800 N N
1.
21 M TALLA C C
3.
Consejeria en higiene de manos P D R 99401.24
4.
Plan de atencion integral(*) P D R TA C8002
80 F Pab 5. P D R
A Hb R R 6. P D R
*Solo si el recien nacido ha cumplido con toda las intervenciones del paquete de atencion integral (4 controles, 1 visita domiciliaria, 2 vacunas de recien nacido, tamizaje neonatal)
RECIEN NACIDO PREMATURO Y/O BAJO PESO AL NACER

A LAS 24 HORAS DEL ALTA
18 CONTROLES HASTA CADA 72 HORAS LOS PRIMEROS 15 DIAS
ANTES DE CUMPLIR EL SEMANALMENTE HASTA SALIR DEL METODO CANGURO (1 MES)
AÑO DE EDAD CADA 15 DIAS HASTA LOS 3 MESES DE EDAD
MENSUALMENTE HASTA EL AÑO DE EDAD (11 MESES)
FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO 2200 N N
1.
M PC 2.
24 HRS
DEL M TALLA 46 C C
3.
ALTA 4.
A
F Pab
Hb R R
5.
Consejeria en lactancia materna exclusiva (*) P D R 99431.03
6.
Consejeria en cuidado del Cordon umbilical P D R 99401.04
FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO 2400 N N
1.
M C C
3.
4D
TALLA 46
Consejeria en higiene del RN y cuidados en el 99401.10
-1
4. P D R
8D
80
A
F Pab
Hb R R
5.
Consejeria de identificacion de signos de alarma P D R 99401.08
6. P D R
FECHA ULTIMO FUR _________/________/________

D PESO 2600 N N
1.
3.
D
M TALLA 46 C C
21
Atencion temprana del desarrollo en menor de 1 P D R 99411.01

A
4.
D
15
80
A
F Pab
Hb R R
5.
Consejeria en laConsejeria
importancia del control
en lactancia de CRED
materna P D R 99431.03
6.
Consejeria en higiene del RN y cuidados en el P D R 99401.10
FECHA ULTIMO FUR _________/________/________

D PESO 2900 N N
1.
3.
AS
M TALLA 46 C C
M
Consejeria en higiene de manos 99401.24

A
4. P D R
D
22
80
A
F Pab
Hb R R
5.
Plan de atencion integral(*) P D R TA C8002
6. P D R
*Solo si el recien nacido ha cumplido con toda las intervenciones del paquete de atencion integral (4 controles, 1 visita domiciliaria, 2 vacunas de recien nacido, tamizaje neonatal)
(*) Opcional
VISITA DOMICILIARIA
CONTROL EN VISITA DOMICILIARIA
FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO 3000 N N
1.
Visita domiciliaria para el cuidado y evaluacion P D R 99502
Visita familiar integral P D R C0011
4 M TALLA 50 C C
3.
4.
80
A
F Pab
Hb R R
5.
Anamnesis y examen fisico del RN normal P D R 99431
6.
Plan de atencion integral(*) P D R 1 C8002
FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO 3000 N N
1.
Consejeria en Lactancia Materna Exclusiva P D R 99401.03
4 M TALLA 50 C C 3. P D R
4. P D R
80
A F Pab Hb R R 5. P D R
6. P D R
VISITA PARA EL SEGUIMIENTO DEL RECIEN NACIDO DURANTE LOS PRIMEROS 7 DIAS
FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO 3000 N N
1.
Visita domiciliaria para el cuidado y evaluacion P D R 99502
Visita familiar integral P D R C0011
4 M TALLA 50 C C
3.
Anamnesis y examen fisico del RN Normal P D R 99431
4.
Consejeria en lactancia materna exclusiva P D R 99401.03
80
A
F Pab
Hb R R
5.
6. P D R
TELEMEDICINA PARA SEGUIMIENTO DE RECIEN NACIDO

FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO 3000 N N
1.
Atencion Integral del Niño: CRED Neonato P D R 99381.01
Seguimiento telefonico P D R 98967
3. P D R
M C C
D
TALLA 50
28
4. P D R
0a
80 F Pab 5. P D R
A Hb R R 6. P D R
FECHA ULTIMO FUR _________/________/________

D PESO 3000 N N
1.
Recien nacido de Bajo Peso al Nacer P D R P0712
M C C
3.
Teleconsulta en linea P D R 99499.01
D
TALLA 50
28
4. P D R
0a
80 F Pab 5. P D R
A Hb R R 6. P D R
FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO 3000 N N
1.
Consejeria en lactancia materna exclusiva hasta los P D R 99401.03
M C C
3.
Teleorientacion Sincrona P D R 99499.08
D
TALLA 50
28
4. P D R
0a
80 F Pab 5. P D R
A Hb R R 6. P D R

TAMIZAJE NEONATAL
6
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. DISTRITO DE PROCEDENCIA
FINANC. ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION LAB.
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1° 2° 3°

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ____________________________________________________________________________________
FECHA ULTIMO FUR _________/________/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/____
1.
Toma de Muestra de Tamizaje Neonatal P D R 36416
CNV* A PESO 3000 N N
Consejería Tamizaje Neonatal P D R 99401
2 3. P D R
M TALLA 48 C C
4. P D R
80 F Pab 33 5. P D R
D Hb R R 6. P D R
SUPLEMENTACION 1 MES
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
FINANC. ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
FICHA FAMILIAR CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1° 2° 3°
ETNIA
SUPLEMENTACION DE 1 MES EN RECIEN NACIDO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO AL NACER

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ____________________________________________________________________________________ FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
(*)FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/____
D PESO 2490 N N
Control de salud de rutina
1.
del Niño P D R Z001
AIS CRED Menor de 1 año 2. P D R 1 99381

2 AYAVIRI M PC 34
Otras faltas del desarrollo fisiologico normal
3. P D R PE R62.8
1 M TALLA 52 C C esperado(inadecuado peso)
Tamizaje de desarrollo 4. P D R 96110
80
A
F Pab
Hb 13.6 R R
Recien nacido de Bajo
5.
Peso al Nacer P D R P0712
Recien nacido prematuro 6. P D R P07.3

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ____________________________________________________________________________________ FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
(*)FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/____
D PESO N N
Hemoglobina (*) 1. P D R 1 85018
M PC Anemia por deficiencia de hierro
2. P D R LEV D509
M TALLA C C
Suplementacion con hierro 3. P D R P01 99199.17
Consejeria nutricional: alimentacion saludable

4. P D R 99403.01
A
F Pab
Hb R R
Consejeria en lactancia
5.
materna exclusiva P D R 99401.03
Plan de Atencion Integral 6. P D R 1 C8002

* Solo se realiza en caso no cuente con hemoglobina anterior para fines de inicio de profilaxis o tratamiento según sea el caso.

PERSONAL: TECNICO DE ENFERMERIA
6
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA
HISTORIA CLINICA
10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR
ETNIA P D R 1° 2° 3°
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL RECIEN NACIDO A TERMINO Y/O DE PESO NORMAL
A LAS 48 HORAS DEL ALTA EN PARTO INSTITUCIONAL Y DE INMEDIATO EN PARTO
DOMICILIARIO
04 CONTROLES 7 DIAS DE NACIDO
14 DIAS DE NACIDO
21 DIAS DE NACIDO
## FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
Consulta ambulatoria para

la evaluacion y manejo de
1. P D R 1 99211
D PESO 3000 N N un paciente continuador,
M PC 33 nivel I
48 HRS
DEL ALTA
2.
Consejeria en lactancia
3. P D R 99401.03
M TALLA 50 C C materna exclusiva (*)
4.
Consejeria en cuidado del P D R 99401.04
F Pab 32 5. P D R
A Hb R R 6. P D R
##
FECHA ULTIMO FUR _________/________/________

1. P D R 2 99211
D PESO 3800 N N
Consejeria en higiene del
2. P D R 99401.1
2 AYAVIRI M PC 34 RN y cuidados en el hogar
7
Consejeria de
M TALLA 50 C C
3.
identificacion de signos de P D R 99401.08
alarma
4. P D R
80 F Pab 5. P D R
A Hb R R 6. P D R
## FECHA ULTIMO FUR _________/________/________

1. P D R 3 99211
2 AYAVIRI M PC 34
nivel I
14 2.
Atencion temprana del P D R 99411.01
Consejeria en la
M TALLA C C
3.
importancia del control de P D R 99401.24
CRED
4. P D R
80 F Pab 5. P D R
A Hb R R 6. P D R
## FECHA ULTIMO FUR _________/________/________

1. P D R 4 99211
2 AYAVIRI M PC 34 nivel I
21
Consejeria en higiene de
2. P D R 99401.24
manos
3.
Plan de atencion P D R TA C8002
M TALLA C C integral(*)
4. P D R
80 F Pab 5. P D R
A Hb R R
6. P D R
*Solo si el recien nacido ha cumplido con toda las intervenciones del paquete de atencion integral (4 controles, 1 visita domiciliaria, 2 vacunas de recien
nacido, tamizaje neonatal)
LOTE
PAGINA
ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO (NIÑO NORMAL)
FECHA PROCES.
DNI DIGITADOR
NIÑO MENOR DE 01 AÑO 1
M
TURNO
T
2AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18
DNI 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
LAB.
DIA
HISTORIA CLINICA10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
FICHA FAMILIARETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1° 2° 3°
ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO/NIÑA

NIÑO MENOR DE 01 AÑO (NORMAL)
1 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _______/______/_______
D N N
1.
Control de Salud de Rutina del Niño P D R Z001
EL TAMIZAJE DE DESARROLLO ENXXXX
PESO
M PC XXXX
NIÑOS DE MENORES DE 1 AÑO
2.
AIS CRED Menor de 1 año P D R 1 99381
SE REGISTRARA DE FORMA 3.
1 MES 1 M TALL
MENSUAL CON EEDP Y TPA-PB
(MENOS A LOS 11 MESES) A
XXXX C C
4.
Tamizaje de Desarrollo P D R 96110
A
F Pab
Hb R R
5.
Consejeria ** P D R Codigo de la
6.
Se debe considerar hasta 2 consejerias P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ____________________________________________________________________________________
FECHA ULTIMO FUR _________/________/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _______/______/_______
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
2 MESES 2 M TALL
XXXX C C
3.
Tamizaje de Desarrollo con EEDP P D R 96110
A
4.
F Pab 5.
A Hb R R
6. P D R
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
3 MESES 3 M TALL
XXXX C C
3.
A
4.
F Pab
A Hb R R 5.
6. P D R
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
3.
4 MESES 4 M TALL
A
XXXX C C
4.
Administracion de Polimaltosado P D R PO1 99199.17
A
F Pab
Hb R R
5.
6.
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
5 MESES 5
M TALL
XXXX C C
3.
F Pab
A
4.
Consejeria ** P D R 99403.01
A Hb R R 5. P D R
6. P D R
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
3.
6 MESES 6 M TALL
A
XXXX C C
4.
Otras medidas profilacticas P D R TA 99199.17
A
F Pab
Hb XXXX R R
5.
Dosaje de Hemoglobina P D R 1 85018
6.
Administracion de Polimaltosado P D R P01 99199.17
D PESO N N
1.
M PC 2.
Administracion de Vitamina A P D R VA1 99199.27
6 MESES M TALL
A C C
3.
4. P D R
A F Pab Hb R R
5. P D R
6. P D R
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
7 MESES 7 M TALL
XXXX C C
3.
A
4.
F Pab 5.
INTERCONSULTA A ODONTOLOGIA Y TAMIZAJE
P VIOLENCIA
D R
A Hb R R
6. P D R
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
8 MESES 8 M TALL
XXXX C C
3.
A 4.
A
F Pab
Hb R R
5.
6. P D R
# NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ____________________________________________________________________________________
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
9 MESES 9 M TALL
XXXX C C
3.
A
4.
F Pab 5. P D R
A Hb R R 6. P D R
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
10 MESES 10 M TALL
XXXX C C
3.
A 4.
F Pab
A Hb R R 5.
6. P D R
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
11 MESES 11 M TALL
XXXX C C
3.
A 4.
Plan de Atencion Integral P D R TA C8002
F Pab Consejeria **
A Hb R R 5. P D R Codigo de la
6. P D R
ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO Pag. 01
LOTE
PAGINA
FECHA PROCES. ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO MENOR DE 01 AÑO (RIESGO)

M T
DNI
7 8 9 11
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA
13 14 15
PERIMETRO
16
EVALUACION
17
ESTA-
18
SER-
19
20
REGISTRAR
TIPO DE
21
LA SIGLA SEGUN EL DX 22
CÓDIGO
DIA
HISTORIA CLINICA
FICHA FAMILIAR
10
ETNIA
12
CENTRO POBLADO
EDAD SEXO CEFALICO Y
ABDOMINAL
ANTROPOMETRICA
HEMOGLOBINA
BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
P
DESARROLLO EN EL LAB.
DIAGNÓSTICO
(LEN),
D
1°
RMOTORA
AREA; LENGUAJE
(MOT), 2° SOCIAL3° (SOC),
CIE / CPT
ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO COORDINACION (COO),
COGNITIVA/APRENDISAJE (A)
NIÑO MENOR DE 01 AÑO (DX CON ALGUN TIPO DE ALTERACION - RIESGO)
1 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ____________________________________________________________________________________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _______/______/_______
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
2 MESES M TALL
XXXX C C
3.
A
4.
Retardo del Desarrollo P D R LEN R62.0
F Pab 5.
Consejeria ** REGISTRAR LA SIGLA PR P D R Codigo de
A Hb R R SEGUN EL AREA
6.
RECUPERADO
P D R la
2 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
3 MESES M TALL
XXXX C C
3.
A
4.
Retardo del Desarrollo P D R LEN PR R62.0
F Pab 5.
Consejeria ** P D R Codigo de
A Hb R R
6. P D R la
3 SOLO REGISTRAR FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
SUPRESION DE LACTANCIA ,
SI LA LACTANCIA MATERNA
D PESO XXXX N N
1.
ES MIXTA O INTERRUMPIDA
M XXXXPC 2.
4 MESES M TALL
XXXX C C
3.
A
4.
A
F Pab
Hb R R
5.
Supresion de la lactancia P D R O92.5
6.
4 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
6 MESES M TALL
XXXX C C
3.
A
4.
Administracion de suplemento de hierro P D R TA 99199.17
A
F Pab
Hb 14.3 R R
5.
6.
5 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
1.
Administracion de Hierro P D R PO1 99199.17
D M PC
PESO N N Codigo de
2.
Consejeria ** P D R
6 MESES TALL 3. P D R
la
M A C C 4. P D R
A F Pab Hb R R
5. P D R
6. P D R
SOLO SE REGISTRARA
6 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
CUANDO HAYA UNA (*)FECHA DE NACIMIENTO: _______/______/_______
ALIMENTACION
D COMPLEMENTARIA
PESO XXXX N N
1.
M INADECUADA
PC XXXX 2.
7 MESES M TALL
XXXX C C
3.
A
4.
Problemas Relacionados con la Dieta y Habitos
P D RAlimentarios Z74.2
A
F Pab
Hb R R
5.
REGISTRAR LA SIGLA P D R
6.
DE ACUERDO CON EL
7 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
DIAGNOSTICO
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _______/______/_______
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
9 MESES M TALL
XXXX C C
3.
A
4.
Otras Faltas del Desarrollo Fisiologico Normal
P D Esperado
R PE R62.8
A
F Pab
Hb R R
5.
6. P D R
8 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
M TALL
XXXX C C
3.
10 MESES A 4.
Otras Faltas del Desarrollo Fisiologico Normal
P D Esperado
R PE PR R62.8
F Pab 5.
A Hb R R
6.
Administracion de Polimaltosado P D R P03 la99199.17
9 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
11 MESES M TALL
XXXX C C
3.
A 4.
A
F Pab
Hb R R
5.
Plan de atencion integral P D R C8002
6. P D R
LOTE
PAGINA
FECHA PROCES. NIÑO MENOR DE 01 AÑO
DNI DIGITADOR
(DX CON ALGUN TIPO DE ALTERACION-RIESGO) 1
M
TURNO
T
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
FINANC. PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
LAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOME BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL TRICA P D R 1° 2° 3°
ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO
NIÑO MENOR DE 01 AÑO (DX CON ALGUN TIPO DE ALTERACION - RIESGO)

1 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
CNV/DNI D N N
1.
XXX PESO XXXX
2 AYAVIRI M PC
SE REGISTRARAEL X
2.
5 HCL 6
VALOR
MOBSERVADO TALL
XXXX C C
3.
A
4.
Administracion de suplementacion de hierroP D R TA 99199.17
80
A
F Pab
Hb 13 R R
5.
6.
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:EN CASO DE ANEMIA FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
____________________________________________________________________________________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _______/______/_______
INTERCOSULTA A MEDICINA,
Codigo de la
CNV/DNI
DX. DEFINITVO Y REGISTRAR
EN AYAVIRI D M
EL CAMPO LAB. EL GRADO XXX PESO XXXX N N
1.
Consejeria ** P D R
consejeria
2 PC X
DE ANEMIA ; LEV/MOD/SEV , 2. P D R
5 TRATAMIENTO P01 o SF1, TALL 3. P D R
HCL M A
XXXX C C 4. P D R
80
A F Pab Hb R R
5. P D R
6. P D R
3 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
CNV/DNI D SE N N
1.
XXX PESO XXXX
2 AYAVIRI M PC X
REGISTRARAEL 2.
VALOR
5 HCL 7 MOBSERVADO
TALL
XXXX C C
3.
A
4.
80
A
F Pab
Hb 14 R R
5.
Anemia por deficiencia de hierro P D R LEV D509
6.
4 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
Codigo de la
CNV/DNI
2 AYAVIRI D M PC
XXX PESO XXXX N N
1.
Consejeria ** P D R
consejeria
X 2. P D R
5 TALL 3. P D R
HCL M A
XXXX C C 4. P D R
80 F Pab 5. P D R
A Hb R R 6. P D R
5 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO N N
1.
M PC 2.
M
TALL
C C
3.
5 8 A
4.
F Pab
5.
A Hb R R Codigo de la
6.
Consejeria ** P D R consejeria
brindada
6 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
CNV/DNI D N N
1.
XXX PESO XXXX
2 AYAVIRI M PC X
2.
5 HCL 9 M TALL
XXXX C C
3.
A
4.
80
A
F Pab
Hb 14 R R
5.
6.
7 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
CNV/DNI D XXX PESO XXXX N N

1.
Consejeria ** P D R Codigo de la consejeria
brindada
2 AYAVIRI M PC X 2. P D R
5 HCL M
TALL
XXXX C C
3. P D R
A 4. P D R
80 F Pab 5. P D R
A Hb R R 6. P D R
8 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
CNV/DNI D XXX PESO XXXX N N

1.
2 AYAVIRI M PC X
2.
TALL
C C
3.
5 HCL
10 M XXXX
A 4.
Anemia por deficiencia de Hierro P D R LEV D509
80 F Pab 5.
A Hb R R Codigo de la consejeria
6.
Consejeria ** P D R
brindada
9 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D XXX PESO XXXX N N

1.
2 AYAVIRI M PC X
2.
M
TALL
XXXX C C
3.
11 A 4.
Anemia por deficiencia de Hierro P D R LEV D509
80
A
F Pab
5.
Hb R R Codigo de la
Consejeria ** P D R
consejeria
ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO brindada Pag. 03
LOTE
PAGINA
FECHA PROCES. ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DE 01 AÑO (NIÑO NORMAL)

M T
DNI
7 8 9 11
D.N.I.FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA
13 14 15
PERIMETRO
16
EVALUACION
17
ESTA-
18
SER-
19
EL TAMIZAJE DE
20
TIPO DE
DESARROLLO
21
LAB.
22
CÓDIGO
DIA
HISTORIA CLINICA
FICHA FAMILIAR
10
ETNI
12
CENTRO POBLADO
EDAD SEXO CEFALICO Y
ABDOMINAL
ANTROPOMETRICA
HEMOGLOBINA
BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
EN NIÑOS DE P1 AÑOD CADA
R 31° 2° 3°
CIE / CPT
ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO MESES
- No olvidarse colocar el valor observado EEDP HASTA LOS 24 MESES
de Hb.
- Si es menor a 11 g/dL de Hb. corregida
NIÑO DE 01 AÑO PB ASTA LOS 30 MESES
iniciar tratamiento de anemia.
1 FECHA ULTIMO
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ____________________________________________________________________________________ FUR _________/________/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _______/______/_______
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
AIS CRED de 1 año P D R 1 99382
1 AÑO M TALL
XXXX C C
3.
A
4.
Tamizaje de Desarrollo P D R 1 96110
A
F Pab
Hb XXXX R R
5.
Administracion de polimaltosado P D R TA 99199.17
6.
2 FECHA ULTIMO
TEST DE GRAHAN Y ESTUDIO FUR _________/________/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _______/______/_______
PARASITOLOGICO REPORTA TIPO

D DIAGNOSTICO P=PRESUNTIVO
PESO N N
1.
Examen de Ojos y Vision P D R N Z010
DE Codigo de la consejeria
M PC 2.
Consejeria ** P D R brindada
1 AÑO M TALL
C C
3.
Estudio Parasitologico de Heces por 3 muestras P D R 87177.01
A
4.
Test de Graham P D R 87178
A
F Pab
Hb R R
5.
Administracion de vitamina A P D R VA1 99199.27
6.
TAMIZAJE VIOLENCIA P D R
3 FECHA ULTIMO
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
Estudio Parasitologico de heces por 3 muestras P D R 87177.01
1 AÑO 4 DIAS M TALL
XXXX C C
3.
Codigo de la consejeria
A
4.
Consejeria P D R
brindada
F Pab 5. P D R
A Hb R R 6. P D R
4 FECHA ULTIMO
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
1 AÑO 2 MESES M TALL
XXXX C C
3.
Consejeria ** P D R
brindada
A
4.
INTERCONSULTA A ODONTOLOGIA P D R
F Pab 5. P D R
A Hb R R
6. P D R
6 FECHA ULTIMO
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXX
2.
1 AÑO 3 MESES Codigo de la
M TALL
A
XXXX C C 3.
Consejeria ** P D R
consejeria brindada
4. P D R
6. P D R
7 FECHA ULTIMO
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
XXXX C C
3.
A Codigo de la consejeria
4. P D R
brindada
- No olvidarse colocar el valor F Pab 5. P D R
observado de Hb. A Hb R R
- Si es menor a 11 g/dL de Hb.
6. P D R
9 NOMBRES Y corregida
APELLIDOSiniciar tratamiento
PACIENTE: FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
____________________________________________________________________________________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _______/______/_______
de anemia.
D PESO XXXX N N
1.
M PC 2.
XXXX C C
3.
Tamizaje de Desarrollo con EEDP P D R 96110
A
4.
Administracion de vit. A P D R VA2 99199.27
A
F Pab
Hb XXXX R R
5.
6.
Consejeria ** INTERCONSULTA A ODONTOLOGIA YP VIF
D R
brindada
10 FECHA ULTIMO
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
A
XXXX C C
3.
Consejeria ** P D R
brindada
4. P D R
F Pab 5. P D R
A Hb R R 6. P D R
11 FECHA ULTIMO
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
1 AÑO 9 MESES TALL 3.
Consejeria ** P D R
M A
XXXX C C brindada
4. P D R
6. P D R
12 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
1 AÑO 10 MESES
M TALL
XXXX C C
3.
F Pab
A
4.
Consejeria ** P D R
brindada
A Hb R R 5. P D R
6. P D R
13 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO N N
1.
Anemia por deficiencia de Hierro P D R PR D509
M PC 2.
Suplemento con Hierro P D R TA 99199.17
M TALL
A C C
3.
Medicion de hemoglobina P D R 4 85018
4. P D R
F Pab 5. P D R
A Hb R R 6. P D R
LOTE
PAGINA
FECHA PROCES. ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DE 02 AÑOS (NIÑO NORMAL)

2AÑO 3MESNOMBRE
4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
M T
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18
DNI 19 20 21 22
D.N.I.FINANC. PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
LAB.
HISTORIA
DIA CLINICA
10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRI BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
ETNI CENTRO POBLADO
FICHA FAMILIAR ABDOMINAL CA P D R 1° 2° 3°
NIÑO DE 02 AÑOS
1 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
EL TAMIZAJE DE
D DESARROLLO CON
PESO XXXX N N
1.
TEPSI SE REGISTRA
M DESDE
PC LOSXXXX
2A4
2.
AIS CRED de 2 años P D R 1 99382
AÑOS CADA 6 MESES
TALL
3.
2 AÑOS M A
XXXX C C
4.
F Pab 5.
Suplementación de Vit A P D R VA1 99199.27
A Hb XXXX R R
6.
2 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
1.
D PESO N N
M PC 2.
Profilaxis antiparisatarias P D R 1 99199.28
TALL
3.
M SE REGISTRARA
A C C
2 AÑOS DEFINITIVO CON
RESULTADO DE
4.
Estudio Parasitologico de heces por 3 P D R 87177.01
LABORATORIO EN EL
MISMO MES.
5.
F Pab
A Hb R R
6.
INTERCONSULTA A ODONTOLOGIA P D R
/TAMIZAJE DE VIOLENCIA
3 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
2 AÑOS 4 DIAS (RESULTADOS)
M
TALL
XXXX C C
3.
A
4. P D R
F Pab 5. P D R
A Hb R R
6. P D R
4 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
1.
D PESO XXXX N N
M PC XXXX 2.
2 AÑOS 3 MESES M TALL
3.
A
XXXX C C EL TAMIZAJE DE Codigo de la
4.
Consejeria ** DESARROLLO CON TES P D R
F Pab 5.
PERUANO - PB ES HASTA LOS
30 MESES CADA 3 MESESP D R
consejeria
A Hb R R
6. P D R
5 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
TALL
3.
2 AÑOS 6 MESES M A
XXXX C C
4.
Administracion de Micronutrientes P D R VA2 99199.27
F Pab
5.
6. consejeria **INTERCONSULTA A ODONTOLOGIA Y VIF P D R
consejeria
6 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
2 AÑOS 9
M
TALL
XXXX C C
3.
A
MESES 4.
consejeria ** P D R Codigo de la
F Pab 5. P D R
A Hb R R

LOTE
PAGINA

M T
2 3
AÑOMES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18
DNI 19 20 21 22
LAB.
HISTORIA
DIA CLINICA
# 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRI BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
E CENTRO POBLADO
FICHA FAMILIAR ABDOMINAL CA P D R 1° 2° 3°

NIÑO DE 03 AÑOS
2 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO XXXX N N
1.
Control de Salud de Rutina del Niño
EL TAMIZAJE DE
DESARROLLO CON TEPSI
P D R Z001
XXX
M PC X
2.
AIS CRED de 3 años ISE REGISTRA DESDE LOS P
2 A 4 AÑOS CADA 6
D R 1 99382
3 AÑOS M
TALL
XXXX C C
3.
Plan de Atencion Integral MESES P D R 1 C8002
A
4.
A
F Pab
Hb XXXX R R
5.
6.
3 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO N N
1.
Examen de Ojos y Visión P D R N Z010
M PC 2.
M
TALL
C C
3.
Consejeria ** P D R brindada
A
4.
F Pab
5.
A Hb R R I/C A ODONTOLOGIA/ TAMIZAJE VIOLENCIA
6. P D R
SE REGISTRARA DEFINITIVO CON
4 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
RESULTADO DE LABORATORIO EN (*)FECHA DE NACIMIENTO: _______/______/_______
EL MISMO MES.
D N N
1.
XXX PESO XXXX
M PC X
2.
3 AMOS 4 DIAS
M
TALL
XXXX C C
3.
A
(RESULTADOS) 4. P D R consejeria
F Pab 5. P D R brindada
A Hb R R
6. P D R
5 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D N N
1.
XXX PESO XXXX
M PC X
2.
3 AÑOS 3 MESES M
TALL
XXXX C C
3.
A
4. P D R consejeria brindada
F Pab 5. P D R
A Hb R R
6. P D R
6 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D N N
1.
XXX PESO XXXX
M PC X
2.
M
TALL
XXXX C C
3.
3 AÑOS 6 MESES
A
4.
F Pab
5.
Profilaxis antiparisataria P D R 2 99199.28
6.
Consejeria ** I/T ODONTOLOGIA Y VIF P D R
consejeria
FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO XXXX N N
1.
XXX
M PC X
2.
3.
3 AÑOS 9 MESES
M
TALL
A
XXXX C C Codigo de la
F Pab 4.
Consejeria ** P D R
consejeria
A Hb R R 5. P D R brindada
LOTE
PAGINA

M T
2 AÑO 3MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
LAB.
HISTORIA
DIA CLINICA
10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
FICHA FAMILIAR
ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1° 2° 3°

NIÑO DE 04 AÑOS
1 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
EL TAMIZAJE DE
DESARROLLO CON TEPSI
1.
D PESO
SE REGISTRA DESDE LOS
XXXX N N
M PC XXXX
2 A 4 AÑOS CADA 6
2.
MESES
3.
4 AÑOS M TALLA XXXX C C
4.
F Pab 5.
A Hb XXXX R R
6.
2 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO N N
1.
M PC 2.
4 AÑOS M TALLA C C
3.
4.
A
F
DEFINITIVO CONHb
Pab
SE REGISTRARA
R R
5.
RESULTADO DE 6. P D R
LABORATORIO EN EL
3 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
MISMO MES. (*)FECHA DE NACIMIENTO: _______/______/_______
1.
D PESO XXXX N N
M PC XXXX 2.
4 AÑOS 4 DIAS M TALLA XXXX C C
3.
4. P D R
F Pab 5. P D R
A Hb R R
6. P D R
4 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
4 AÑOS 3 MESES M TALLA XXXX C C
3.
4. P D R
F Pab 5. P D R
A Hb R R
6. P D R
5 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
1.
D PESO XXXX N N
M PC XXXX 2.
3.
Tamizaje de Desarrollo con TEPSI P D R 96110
4.
F Pab 5.
A Hb R R
6.
Consejeria ** I/C a odontologia y VIF P D R 99403.01
6 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO XXXX N N
1.
M PC XXXX 2.
3.
F Pab 4.
5. P D R
A Hb R R
LOTE FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA
FECHA PROCES.
DNI DIGITADOR
ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DE 05 A 11 AÑOS (NIÑO NORMAL) 1 TURNO
M T
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
LAB.
DIAHISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1° 2° 3°

NIÑO DE 05 A 11 AÑOS
1 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
Examen durante el periodo de crecimiento

D N N
1. P D R Z002
M PC XXX
PESO XXXX
rapido en la infancia
2.
AIS CRED de 5 a 11 años P D R 1 99383
5 AÑOS TALL
3.
M XXXX C C
A
4.
A
F Pab
Hb XXXX R R
5. Profilaxis antiparisataria P D R 1 99199.28
6.
Examen de ojos y vision P D R N Z010
2 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
n
D PESO N N
1.
M PC
5 AÑOS
2.
M
TALL
A C C
3. Consejeria ** P D R 99403.01
4. P D R
F Pab 5. P D R
A Hb R R 6. P D R
3 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
SE REGISTRARA DEFINITIVO
CON RESULTADO DE
LABORATORIO EN EL MISMO
D PESO XXXX N N
1.
MES. M PC XXX
5 AÑOS 4 DIAS 2. Test de Graham P D R 87178
(RESULTADOS) M TALL
A
XXXX C C
3.
4. P D R
F Pab 5. P D R
A Hb R R 6. P D R
4 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO XXXX N N
1.
M PC Consejeria **
XXX 2. P D R 99403.01
5 AÑOS 6 MESES M
TALL
XXXX C C
3. P D R
A 4. P D R
F Pab 5. P D R REGISTRAR LA SIGLA
A Hb R R 6. P D R DE ACUERDO CON EL
DIAGNOSTICO
5 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
NUTRICIONAL
Examen Durante el Periodo de Crecimiento
D N N
1. P D R Z002
M PC XXX
PESO XXXX
Rapido en la Infancia
2.
6 AÑOS TALL
3.
M XXXX C C
A
4.
A
F Pab
Hb XXXX R R
5.
Sobrepeso P D R IMC E669
6.
Examen de Ojos y Visión P D R N Z010
6 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO N N
1.
M PC Consejeria **
2. P D R 99403
6 AÑOS M TALL
C C
3. P D R
A 4. P D R
A F Pab Hb R R
5. P D R
6. P D R
7 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO XXXX N N
1. Sobrepeso P D R IMC PR E669
M PC Consejeria **
6 AÑOS 6 MESES
XXXX 2. P D R 99403
TALL 3. P D R
M A
XXXX C C 4. P D R
A F Pab Hb R R 5. P D REGISTRAR
R LA SIGLA PR SI EL
6. P D NIÑO/A
R SE HA RECUPERADO
8 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
Examen Durante el Periodo de Crecimiento

D N N
1. P D R Z002
M PC XXXX
PESO XXXX
Rápido en la Infancia
2.
11 AÑOS TALL
3.
M XXXX C C
A 4.
A
F Pab
Hb XXXX R R
5.
6.
9 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO N N
1.
M PC
11 AÑOS 2. Test de Graham P D R 87178
M
TALL
A C C 3. Consejeria ** P D R 99401.24
4. P D R
6. P D R
10 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO XXXX N N
1.
11 AÑOS 4 DIAS M PC XXXX
2. Test de Graham P D R 87178
(RESULTADOS)
M
TALL
A
XXXX C C 3.
4. P D R
6. P D R
11 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________
D PESO XXXX N N
1.
Estudio Parasitologico de heces por 3 muestras P D R 2 87177.01
M PC XXXX
11 AÑOS 6 MESES 2. Consejeria ** P D R 99401.24
TALL 3. P D R
M A
XXXX C C
F Pab 4. P D R
A Hb R R 5. P D R
MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE
PAGINA
FECHA PROCES.
DNI DIGITADOR ESNI (MENOR DE 5 AÑOS) 1 TURNO
M T
HIS MENOR DE 5 AÑOS INMUNIZACIONES DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRI BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL CA P D R
1 NOMBBRES Y APELLIDOS PACIENTE: HECTOR FERNANDO MAMANI CHATA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_____
1. BCG P D R 90585
90962282 A
M PC
PESO N N
2 HVB P D R 90744
3 P D R
8368 RN M TALLA C C
4 P D R
F Pab 5 P D R
D Hb R R
6 P D R
2 NOMBBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_____
A PESO N N
1. IPV P D R 1 90713
M PC 2 PENTAVALENTE P D R 1 90723
3 ANTINEUMOCOCICA P D R 1 90670
13 2 M TALLA C C
4 ROTAVIRUS P D R 1 90681
F Pab 5 P D R
D Hb R R
6 P D R
A PESO N N
1. IPV P D R 2 90713
3 ANTINEUMOCOCICA P D R 2 90670
13 4 M TALLA C C
4 ROTAVIRUS P D R 2 90681
F Pab 5 P D R
D Hb R R
6 P D R
A PESO N N
1. IPV P D R 3 90713
3 INFLUENZA P D R 1 90657
13 6 M TALLA C C
4 P D R
F Pab 5 P D R
D Hb R R
6 P D R
A PESO N N
1. INFLUENZA P D R 2 90657
M PC 2 P D R
3 P D R
7 M TALLA C C
4 P D R
F Pab
5 P D R
D Hb R R
6 P D R
A PESO N N
1. SPR P D R 1 90707
M PC 2 NEUMOCOCO P D R 3 90670
3 INFLUENZA P D R 1 90657
1 M TALLA C C
4 ANTIVARICELA P D R 90716
F Pab 5 P D R
D Hb R R
6 P D R
A PESO N N
1. AMA P D R 90717
M PC 2 HEPATITIS A P D R
1a 3 P D R
M TALLA C C
3 4 P D R
F Pab
D Hb R R 5 P D R
6 P D R
1. REFUERZO APO P D R DA 90712

A PESO N N
M PC 2 REFUERZO DPT P D R DA 90701
1a M TALLA C C
3 SPR P D R 2 90707
6 4 P D R
F Pab 5 P D R
D Hb R R
6 P D R
A PESO N N
1. INFLUENZA P D R 90657
M PC 2 P D R
2 M TALLA C C
3 P D R
4 P D R
F Pab 5 P D R
D Hb R R 6 P D R
A PESO N N
M PC 2 P D R
3 P D R
3 M TALLA C C
4 P D R
F Pab 5 P D R
D Hb R R
6 P D R
4 A PESO N N
1. REFUERZO APO P D R DA 90712
M PC 2 REFUERZO DPT P D R DA 90701
3 INFLUENZA P D R 90658
M F Pab
TALLA C C
4 P D R
D Hb R R 5 P D R
ESNI Pag. 01
LOTE MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION

FECHA PROCES.
DNI DIGITADOR ESNI (ADOLESCENTE) 1 TURNO
M T
2AÑO 3 4 5 6
MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
INMUNIZACIONES DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOME BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNI CENTRO POBLADO ABDOMINAL TRICA P D R
1 NOMBBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NIÑO O NIÑA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
1. VPH P D R 90649
90962282 A
M PC
PESO N N
2 P D R
9
TALL 3 P D R
8368 A M A
C C
4 P D R
13 F Pab 5 P D R
D Hb R R
6 P D R
2 NOMBBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ADOLESCENTE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____
A PESO N N
1. SPR P D R DU 90707
12 M PC 2 AMA P D R DU 90717
TALL 3 HVB ADULTO P D R 1 90746
13 A M A
C C
4 P D R
17 F Pab 5 P D R
D Hb R R
6 P D R
3 NOMBBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____
A PESO N N
1. HVB ADULTO (al mes de la 1ra dosis) P D R 2 90746
M PC 2 P D R
12
TALL 3 P D R
13 A M A
C C
4 P D R
17 F Pab 5 P D R
D Hb R R
6 P D R
A PESO N N
1. HVB ADULTO (al sexto mes de la 1ra dosis) P D R 3 90746
M PC 2 P D R
12
TALL 3 P D R
13 A M A
C C
4 P D R
17 F Pab 5 P D R
D Hb R R
6 P D R
A PESO N N
M PC 2 P D R
12
TALL
3 P D R
A M A
C C
4 P D R
17 F Pab 5 P D R
D Hb R R
6 P D R
A PESO N N
1. DT ADULTO (desde los 7 años) P D R 1 90714
M PC 2 P D R
12
TALL
3 P D R
A M A
C C
4 P D R
17 F Pab 5 P D R
D Hb R R
6 P D R
A PESO N N
1. DT ADULTO (a 2 meses de la 1ra dosis) P D R 2 90714
M PC 2 P D R
12
TALL 3 P D R
A M A
C C
4 P D R
17 F Pab 5 P D R
D Hb R R
6 P D R
1. DT ADULTO (a 6 meses de la 1ra dosis) P D R 3 90714

A PESO N N
M PC P D R
12 2
TALL 3 P D R
A M A
C C
4 P D R
17 F Pab 5 P D R
D Hb R R
6 P D R
1. P D R
A PESO N N
M PC 2 P D R
TALL 3 P D R
M C C
A 4 P D R
F Pab 5 P D R
D Hb R R
6 P D R
ESNI Pag. 02

FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T
2 AÑO 3 MES NOMBRE
INMUNIZACIONES DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
FINANC. PERIMETR EVALUAC ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO O CEFALICO ION BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO Y ANTROP P D R
1 NOMBBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ADULTO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
1. SPR P D R 90707
90962282 A PESO N N
M PC 2 AMA P D R 90717
5
3 INFLUENZA ADULTO P D R 90658
8368 A M
TALL
C C
A
59 4 NEUMOCOCO P D R DU 90670
F Pab
5 P D R
D Hb R R
6 P D R
2 NOMBBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ADULTO MAYOR (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
1. INFLUENZA ADULTO P D R 90658

A PESO N N
M PC
60 2 NEUMOCOCO P D R DU 90670
13 TALL 3 P D R
A M A
C C
4 P D R
MAS
F Pab 5 P D R
D Hb R R
6 P D R
3 NOMBBRES Y APELLIDOS PACIENTE: GESTANTE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N
1. HVB ADULTO (según esquema mensual) P D R 1 90746
M PC 2 P D R
3 P D R
13 G M
TALL
A
C C
4 P D R
F Pab
5 P D R
D Hb R R
6 P D R
4 NOMBBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N
1. HVB ADULTO (al mes de la primera) P D R 2 90746
M PC
2 P D R
13 G M
TALL
C C
3 P D R
A 4 P D R
F Pab 5 P D R
D Hb R R
6 P D R
A PESO N N
1. HVB ADULTO (al mes de la segunda) P D R 3 90746
M PC 2 P D R
3 P D R
G M
TALL
A
C C
4 P D R
F Pab 5 P D R
D Hb R R
6 P D R
G 1. INFLUENZA ADULTO P D R 90658

A PESO N N
M PC 2 DT ADULTO (a la 20 sem. De gest.) P D R 90714
TALL
3 TDAP P D R 90716
M C C
F Pab A
4 (entre la 20 a 36 sem. De gest.intervalo min. 4 sem. De la
P 1raDDT)R
D Hb R R 5 P D R
ESNI Pag. 03
ESTRATEGIA SANITARIA DE PREVENCION Y CONTROL DE
TUBERCULOSIS
Actividad N° 1: IDENTIFICACION DEL SINTOMATICO RESPIRATORIO
La detección del Sintomático Respiratorio (SR) debe realizarse mediante la búsqueda permanente y sistemática de personas que
presentan tos y flema por 15 días o más, en todos los servicios del EESS independientemente de la causa que motivó la consulta.
SINTOMÁTICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO (S.R.I.): Es el SR debidamente registrado en el Libro de Registro de SR.
SINTOMÁTICO RESPIRATORIO EXAMINADO (S.R.E.): Es el SRI en el que se ha obtenido al menos un resultado de

baciloscopía de diagnóstico. El personal de salud debe solicitar dos muestras de esputo, la cantidad de 5 ml.
DÍA H.C. FINA PERT DISTRITO EDAD S E ES TA SER VI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE LAB CÓDIGO CIE /
NC. E- DE X BLE CIO 1ra. Muestra
DIAGNÓSTI CPT
DOCUMENTO DE NEN PROCEDEN O CO
DE
N N P D R
18547
80 Ayaviri 21 M 1. Sintomático Respiratorio U200
18 1 C C P D R 1
07033940
A
F
2. Toma de muestra de diagnóstico U2142
R R 3. P D R
NC. E- DE X BLE CIO 2da. Muestra
DIAGNÓSTI CPT
DOCUMENTO DE NEN PROCEDEN O CO
DE
N N P D R
18547 80 Ayaviri 21 M
1. Sintomático Respiratorio U200
18 1 C C P D R 2
A 2. Toma de muestra de diagnostico U2142
07033940 F R R 3. P D R
ACTIVIDAD N° 2: DIAGNOSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
CASO DE TUBERCULOSIS PULMONAR (TBP): Persona a quien se le diagnostica tuberculosis con compromiso del
parénquima pulmonar con o sin confirmación bacteriológica (baciloscopía o cultivo).
CASOS NUEVOS: Paciente con cualquier forma de tuberculosis que nunca ha recibido tratamiento anti-tuberculosis o lo ha recibido
por menos de 30 días.
TUBERCULOSIS PULMONAR FROTIS POSITIVO (TBP FP): "D" por única vez
DOCUMENTO NC. E- DE X BLE CIO DIAGNÓSTI CPT
DE DE NEN PROCEDEN O CO
IDENTIDAD SAL CIA CIA
26541 M N N P D R
Magda 1. TB Pulmonar BK ( + ) A150
lena C C P D R 1
18 1
80
del 26A 2. Evaluación y entrega de resultados U266
08752417 Mar F Bk
R R 3. P D R
Número de muestra
TUBERCULOSIS PULMONAR FROTIS NEGATIVO (TBP FN):
SAL CIA CIA
26541 M N N P D R
Magda 1. TB Pulmonar BK ( - ) A162
lena C C P D R 1
18 1 80
del 26A 2. Evaluación y entrega de resultados U266
Mar Bk
08752417 F
R R 3. P D R
Para el registro de los pacientes sintomáticos respiratorios examinados con BK (-) a quien se le inicia tratamiento
antituberculoso, registrar inicialmente con tipo de diagnóstico “P” (Presuntivo) hasta que se cuente con el resultado del
Cultivo, donde deberá registrarse con tipo de diagnóstico “D” (Definitivo).
El registro del paciente con TB Pulmonar Bk(+) corresponde al establecimiento donde pertenece el paciente y donde se refiere
para su tratamiento. No lo registra el establecimiento al que se remite la muestra para el procesamiento.
CASO DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR (TB EP): Persona a quien se le diagnostica tuberculosis en órganos distintos a
los pulmones.
TB EP con Confirmación Bacteriológica (BAC): Se demuestra el hallazgo de M. tuberculosis por bacteriología (baciloscopía,
cultivo o prueba molecular) en el tejido o fluido extra pulmonar.
TB EP con Confirmación Histopatológica (HIS): Se demuestra una reacción inflamatoria compatible con tuberculosis
(granuloma específico) o la presencia de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) a través de estudio histopatológico realizado en el
tejido o fluido extra pulmonar.
TB EP sin Confirmación (S/C): No se logra determinar la presencia de M. tuberculosis (BAAR y/o cultivo negativos)
tampoco se demuestra la presencia de granuloma específico. El diagnóstico se sustenta en criterios clínicos,
radiológicos y epidemiológicos.
N N P D R
11478 80
El M 1. TB de huesos y articulaciones HIS A180
18 1 Agustino 34A
C C 2. P D R
05487152 F
R R 3. P D R
N N P D R
11478 80
El M 1. TB de huesos y articulaciones BAC A181
18 1 Agustino 34A C C 2. P D R
05487152 F R R 3. P D R
N N P D R
24514
80 Barranco
M 1. Tuberculosis del Oído S/C A186
18 1 17A C C 2. P D R
06498417 F
R R 3. P D R
RECAÍDAS: Paciente que presenta otro episodio de Tuberculosis diagnosticado luego de haber sido dado de alta como curado o
como tratamiento completado.
RECAIDA TB PULMONAR CON FROTIS POSITIVO: RESULTADO

POSITIVO
DÍA H.C. FINA P DISTRIT EDAD S E ES TA SER VI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE LAB CÓDIGO CIE /
NC. E O DE X BLE CIO DIAGNÓ CPT
DOCUMENTO
DE R PROCE O STICO
DE
N N P D R
13541 Villa M
1. Recaída U326
C C P D R
04 1
80 María del
38A 2. Evaluación y Entrega de RP U266
Triunfo
09354789 F Resultados Bk
R R 3. P D R
El registro de RECAÍDA siempre debe ir acompañado de la Evaluación y Entrega de Resultados Bk ya que

no existe recaída sin bacteriología positiva
RECAIDA TB PULMONAR CON FROTIS NEGATIVO CULTIVO POSITIVO:
DOCUME NC. E O DE X BLE CIO DIAGNÓ CPT
NTO DE DE R PROCE O STICO
N N P D R
13541 Villa M
1. Recaída U326
C C P D R
04 1
80 María del
38A 2. Evaluación y Entrega de RP Z111
Triunfo
09354789 F Resultados de Cultivo
R R 3. P D R
CASOS DE TB CON RESISTENCIA A MEDICAMENTOS

CASOS NUEVOS CON TB MDR CONFIRMADA: Caso de tuberculosis nuevo con resistencia a
ISONIACIDA y RIFAMPICINA (TB-MDR) por prueba de sensibilidad rápida o convencional.
San N N P DR
Juan 1. Tuberculosis NTR U202
23854 M
80 de Multidrogoresistente (TB MRD)
18 1 Mirafl 31A C C P D R
ores 2. Prueba de Sensibilidad RP 87184
04829857 F R R 3. P DR
Se registrará las Pruebas de Sensibilidad cuando se tengan los resultados de la misma.
EN LOS CONTROLES ESTOS PACIENTES DEBEN SER REGISTRADOS CON TIPO DE DIAGNÓSTICO REPETIDO
“R”
Actividad N° 3:
ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO
ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO
El registro de esta actividad debe hacerlo el personal de salud que administra y supervisa el tratamiento y SOLO SE REGISTRARÁ
AL INICIO, FIN Y CAMBIO DE ESQUEMA.
Para identificar los tipos de esquemas administrados utilizaremos la diferenciación de la codificación de la actividad y para registrar
la fase del tratamiento debemos utilizar la descripción en el campo Lab de la siguiente manera:
Administración Código CIE Fase de la Administración Código CIE
Esquema 1 U310 del Tratamiento
Inicio 1
Individualizado U3111 Fin TA
Estándarizado U3112 Cambio de Esquema FS
Empírico U3113
En el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote:
Si el tratamiento es aplicado por un personal técnico se debe omitir en el registro el diagnóstico de Tuberculosis y solo se debe
registrar la actividad de “ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO” utilizando la codificación según corresponda.

En el ítem: Tipo de diagnóstico marque:
ADMINISTRACIÓN ESQUEMA DE TRATAMIENTO UNO :

Dirigido a paciente NUEVOS con TBC Pulmonar o Extrapulmonar con o sin confirmación bacteriológica.
INICIO DE TRATAMIENTO (1ra dosis )
En el ítem: Lab anote:
TBC
N N P D R
Surqui
1. Administración de 1 U310
12411 80 M
18 1 llo 31A Tratamiento
C C 2. P D R TBC
R R 3. P D R
FIN DE TRATAMIENTO
IDENTIDA SAL T DENCIA
80 La N N P D R
Victori
1. Administración de TA U310
33254 M
18 1 a 31A Tratamiento
C C 2. P D R
TBC
07025481 F
R R 3. P D R
NO SE REGISTRA EL CAMBIO DE FASE
ENTREVISTA DE ENFERMERIA
Es una de las actividades de la atención integral e individualizada a la persona enferma de tuberculosis y su familia, con
fines de educación, control y seguimiento.
H.C. FINA PERT DISTRITO
SE TIPO DE
DÍA DOCUMENTO
NC. E- DE
EDAD X
ES TA SER VI
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTI LAB 1,CÓDIGO
2 .... CIE /
DE DE NEN PROCEDEN BLE CIO CPT
O CO
N N P D R A150
24514 80 Lince M 1. TB Pulmonar BK (+)
12 1 31A C C P D R 1 U148
2. Entrevista de Enfermería
05484369 F R R 3. P D R
ENTREVISTA SOCIAL
DÍA H.C. FINA PERT DISTRITO EDAD S E ES TA SER VI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE LAB
1, 2 ....
CÓDIGO CIE /
San N N P D R
Juan de
1. Orientación social 1 U128
13225 80 M
04 1 Luriganc 30A C C P D R
2. TB Pulmonar BK (+) A150
ho
06341582 F R R 3. P D R
TAMIZAJE DE VIH EN PACIENTE CON TB PRUEBA RAPIDA

Paciente afectado por tuberculosis que recibe CONSEJERÍA PRE TEST PARA VIH (prueba rápida).
San
N N Z7171
16458
Juan de
M
1. Consejería Pre Test para VIH P D R TBC
80
Miraflore C C 86703
18 1
s
21A 2. Toma de Prueba para VIH P D R PRA
R R Z7172
07033940 F 3. Consejería Post Test reactivo P D R TBC
M N N
1. Asociación TBC – VIH/SIDA P D R B200
R R 3. P D R
NO REACTIVO: Z7173 REACTIVO:
COMORBILIDAD TB
COINFECCION TB – VIH / SIDA: Pacientes diagnosticados de tuberculosis activa e infectados por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (VIH) / Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
La coinfección TB – VIH se puede dar cuando el paciente que tiene VIH / SIDA desarrolla TBC, a continuación veremos el registro:
TB PULMONAR CON COINFECCIÓN VIH/SIDA NUEVOS

Para el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote:
En el ítem: Tipo de diagnóstico marque “D”

En el 2º casillero registre el número de muestra 1, 2… según corresponda.
N N P D R
1. TB Pulmonar Bk (+) A150
13225 M C C P D R
80 Vitarte 2. Evaluación y Entrega de U266
04 1 31A 1
Resultados Bk
06341582 R R P D R
F 3. Asociación TBC - VIH/SIDA B200
Se registra la Asociación TB - VIH/SIDA por primera y única vez con tipo de diagnóstico
Definitivo “D”
TB EXTRA PULMONAR NUEVOS CON COINFECCIÓN VIH/SIDA
Para el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote:
En el ítem: Tipo de diagnóstico marque “D”

DOCUMENTO NC. E O DE X BLE CIO DIAGNÓ CPT
DE DE R PROCE O STICO
IDENTIDAD SAL T DENCIA
24514 M N N P D R
Vita 1. TB huesos y articulaciones HIS A180
80
06
06548741
1 rte 31A
F
C C
2. Asociación TBC – VIH/SIDA P D R
B200
R R P D R
COMORBILIDAD TB - DIABETES
TB PULMONAR COMORBILIDAD TB/DIABETES:
Cuando el diagnóstico de Diabetes ya existe en el paciente y se confirma TB:
24514 M N N P D R
Vita C C P D R
06548741
80
rte F
2. Evaluación y Entrega de U266
1
06 1 31A
Resultados Bk
R R P D R
3. Diabetes Mellitus, no especificada, E149

sin mención de complicación
Se debe registrar el diagnóstico de Diabetes SIEMBRE con tipo de diagnóstico “R” para no crear un caso
nuevo
Cuando el paciente tiene TB y se confirma Diabetes:
24514 M N N P D R
1. Diabetes Mellitus, no especificada, sin E149
Vita
80
rte
mención de complicación
06 1 31A
C C P D R
06548741
F
R R P D R
Se debe registrar el diagnóstico de TB SIEMBRE con tipo de diagnóstico “R” para no crear un caso nuevo
TB EXTRAPULMONAR COMORBILIDAD TB/DIABETES:
24514 M N N P D R
1. TB huesos y articulaciones HIS A180
C C P D R
06548741 80
Vita 1. Diabetes Mellitus, no especificada,
06 1 rte 31A
sin mención de complicación E149
F
R R P D R
Actividad N° 4:
ATENCION DE CONTACTOS
ESTUDIO DE CONTACTOS: Se denomina contacto es cualquier persona que tiene o ha tenido

exposición con un caso índice diagnosticado de tuberculosis.
Contacto domiciliario: Persona que comparte o compartió el domicilio con el caso índice
Contacto habitual: Persona que no vive en el domicilio del caso índice pero que comparte o
compartió en un espacio cerrado, oficina, lugar de estudio, lugar de trabajo, etc.
CONTACTOS CENSADOS: Son los contactos que están registrados en la tarjeta de control de asistencia
y administración de medicamentos.
Cuando se realiza en el establecimiento de salud:
H.C. FINA PERT DISTRITO EDAD S E ES TA SER VI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE LAB CÓDIGO CIE /
DÍA DOCUMENTO NC. E- DE X BLE CIO DIAGNÓSTI CPT
N N P D R
13451 80 Comas 31A M 1. Contacto Censado U157
01 1 C C P D R
71452863 F
R R P D R
Cuando se realiza en el domicilio:

H.C. FINA PERT DISTRITO SE TIPO DE
ES TA SER VI CÓDIGO CIE /
DÍA DOCUMENTO NC. E- DE EDAD X DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTI LAB
BLE CIO CPT
N N P D R
13451 M
1. Contacto Censado U157
80 Comas
C C P D R
01 1 31A 2. Visita Domiciliaria
71452863 F R R P D R
Cuando se realiza fuera del establecimiento (y no es en el domicilio)

En el 1º casillero “AE” de actividad extramural
NC. E- DE X BLE CIO DIAGNÓSTI CPT
DOCUMENTO
DE NEN PROCEDEN O CO
DE
SAL CIA CIA
N N P D R
13451 80 Comas M 1. Contacto Censado AE U157
01 1 31A
C C P D R
71452863 F
R R P D R
CONTACTOS EXAMINADOS: Son los contactos que fueron estudiados mediante algún procedimiento para el
descarte de tuberculosis: examen clínico, rayos X, prueba de tuberculina, baciloscopías (sólo si el contacto es S.R.)
y otros.
H.C. FINA P DISTRIT EDAD S E ES TA SER VI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE LAB CÓDIGO CIE /
NC. E O DE X BLE CIO DIAGNÓ CPT
DÍA DOCUME
DE R PROCE O STICO
NTO DE
SAL T DENCIA
IDENTIDA San
N N P D R
13451 Juan de M 1. Contacto Examinado U212
80
01 1 Miraflore 31A C C P D R
71452863 s F
R R P D R
CONTACTO EXAMINADO CON TB: Contacto examinado a quien se le diagnostica tuberculosis, con o sin
confirmación bacteriológica y se decide administrar un tratamiento específico para tuberculosis.
H.C. FINA PERT

DISTRITO
NC. E- SE TIPO DE
DOCUMENTO DE ES TA SER VI CÓDIGO CIE /
DÍA DE NEN EDAD X DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTI LAB
DE PROCEDEN BLE CIO CPT
SAL CIA O CO
IDENTIDAD CIA
UD ÉTNI
N N P D R
13451 M 1. TB Pulmonar BK (-) CE A162
San C C
80
Bartolo
2. Evaluación y Entrega de
01 1 26A P D R 1 U266
71452863 F
Resultados de Bk
R R P D R
CONTACTOS EXAMINADOS CON TB PULMONAR FROTIS POSITIVO: Contacto examinado a quien se

le diagnostica tuberculosis pulmonar con baciloscopía de esputo positiva.
P D R
13451 M
N N 1. TB Pulmonar BK (+) CE A150
P D R
01 1
80 Comas
31A 2. Evaluación y Entrega de
C C 1 U266
71452863 F Resultados de Bk
R R P D R
CONTACTOS MENORES DE 19 AÑOS CON TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA (TPI):
N N P D R 1 Z5182
75677 Villa El M 1. Terapia con Isoniacida
80 C C 2. P D R
23 1 Salvador 4A
45140672 F
R R 3. P D R
SOLO se registrará el inicio (1) y el fin (TA) de la terapia con Isoniacida
Actividad N° 5: ACTIVIDADES PREVENTIVO

PROMOCIONALES
SESION EDUCATIVA: Es la capacidad que consiste en capacitar o afianzar los conocimientos sobre un tema específico utilizando
la metodología de educación para adultos
N N P D R
APP1
Tum M 1. Sesión educativa 18 C0009
00
bes C C P D R
3 2. Actividades de Tuberculosis U0008
F R R 3. P D R
SESIÓN DEMOSTRATIVA: Es una actividad educativa con demostración de prácticas saludables que se brinda a los usuarios de
manera grupal, que aborda aspectos correspondientes a cada etapa de vida.
N N P D R
APP1
Tarap M 1. Sesión demostrativa 15 C0010
04 00
oto C C P D R
2. Actividades de Tuberculosis U0008
F
R R 3. P D R
ITS
MINISTERIO DE SALUD – DIRESA PUNO – RED DE SALUD MELGAR
CORRECTO LLENADO DE FORMATOS HIS POR OBSTETRA y/o MEDICO
OBSTETRICIA/MEDICINA
Diag. / Procedimiento
OBJETIVO: PREVENCION Y DIAGNOSTICO DE ITS VIH.
EJEMPLO PACIENTE ACUDE AL EE.SS PARA TAMIZAJE DE PRUEBA RAPIDA VIH/SIFILIS/HEPATITIS B
Ser Diagnósticos y Procedimientos / CIE-10 TIPO DE Código

DIAGNOSTICO
LAB LAB LAB FECHA Y NUMERO
vici FUA MIN
1 2 3 REGISTRO
o P D R
REGISTRO DE N CONSEJERIA PRE TEST PARA VIH X 99401.33
TAMIZAJES DE
PRUEBAS RAPIDAS DETECCION DE VIH PRUEBA RAPIDA X RN 86703.01
INDIVIDUAL VIH CONSEJERIA PORT TEST VIH NO
SIFILIS HEPATITISB
REACTIVO
C
DETECCION DE SIFILIS PRUEBA RAPIDA X RN 86780.01
DETECCION DE HEPATITIS B PRUEBA 87342
RAPIDA X RN
CONSEJERIA/ORIENTACION EN 99402.05
R
PREVENCION ITS,VIH,HEPATITIS X
N CONSEJERIA PRE TES PARA VIH X 99401.33

DETECCION DE VIH Y SIFILIS PRUEBA 86318.01
RAPIDA DUAL X RN RN
C
TAMIZAJE PRUEBA CONSEJERIA PORT TEST PARA VIH NO 99401.34
RAPIDA VIH SIFILIS REACTIVO X
DUALES Y TAMIZAJE
DE HEPATITIS B DETECCION DE HEPATITIS B PRUEBA 87342
R
RAPIDA X RN
EJEMPLO 2 : PACIENTE ACUDE PARA ITS MANEJO SINDROMICO FLUJO VAGINAL COMPATIBLE CON ITS (A64X9)/ DESCARGA URETRAL
EN HOMBRES(A64X6)/ULCERA GENITAL EN HOMBRES Y MUJERES (A64X4) /CONDILOMA ACUMINADO (A630)/DOLOR ABDOMINAL BAJO
EN MUJERES (A64X5)/BUBON INGUINAL EN HOMBRES (A64X1) /PROCTITIS EN HOMBRES (A64X7)

vici DIAGNOSTICO LAB LAB LAB FUA
FECHA Y NUMERO
1 2 3 REGISTRO MIN
o P D R
PACIENTE CON NSINDROME DE FLUJO VAGINAL X ITS A64X9
DIAGNOSTICO DE ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO TA 99199.11
X
FLUJO VAGINAL
COMPATIBLE CON
C CONSEJERIA/ORIENTACION EN 99402.05
UNA ITS
R
PACIENTE ACUDE SINDROME DE FLUJO VAGINAL A64X9
N X ITS
POR SEGUNDA VEZ
EN EL MISMO AÑO ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO X TA 99199.11
CON OTRO EPISODIO C CONSEJERIA/ORIENTACION EN X 99402.05
DEL MISMO PREVENCION ITS,VIH,HEPATITIS
SINDROME
R
CUANDO SE ATIENDE N SINDROME DE FLUJO VAGINAL X ITS A64X9
POBLACION CLAVE ( ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO X TA 99199.11
HSH, TRANS y TS )
X TS
PREVENCION ITS,VIH,HEPATITIS
R
SI EL PACIENTE N SINDROME DE ULCERA GENITAL X A64X4
PRESENTA 2 O MAS SINDROME DESCARGA URETRAL A64X6
X
SINDROMES C
REGISTRAR EN EL ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO X 99199.11
MISMO REGISTRO CONSEJERIA/ORIENTACION EN 99402.05
R
SI EL PACIENTE SINDROME DE ULCERA GENITAL A64X4
PRESENTA 2 O MAS
N X
SINDROMES SINDROME DESCARGA URETRAL X A64X6
REGISTRAR EN EL C
MISMO REGISTRO ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO X 99199.11
R X
EJEMPLO 3 : PACIENTE A QUIEN SE REALIZA TRATAMIENTO EN EL HALLAZGO DEL AGENTE CAUSAL DE SU PRESENCIA A
TRAVEZ DE PRUEBAS SEROLOGICAS MICROBIOLOGICAS. PARA MANEJO ETIOLOGICO TRICHOMONIASIS
(A599)/GONORREA (A549)/CLAMIDIA/ SIFILIS (A510)
vici DIAGNOSTICO LAB LAB LAB FUA
FECHA Y NUMERO
MIN
1 2 3 REGISTRO
o P D R
PACIENTE CON UNA NTRICHOMONIASIS X A599
ITS Y SE TOMA LA OBTENCION DE MUESTRA X 99199.16
MUESTRA PARA
LABORATORIO
PREVENCION DE ITS VIH,HEPATITIS B X
R
CUANDO EL NTRICHOMONIASIS X A599
RESULTADO DE LA
ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO X TA 99199.11
MUESTRA ES
POSITIVO Y EL C CONSEJERIA/ORIENTACION EN 99402.05
TRATAMIENTO ES DE
UNA SOLA DOSIS R
CUANDO LA N SIFILIS PRIMARIA X A510
ADMINISTRACION DE ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO 99199.11
X IA
TRATAMIENTO
CONSTA DE DOSIS C CONSEJERIA/ORIENTACION EN 99402.05
PERIODICA INICIO
R
CUANDO LA NSIFILIS PRIMARIA X A510
ADMINISTRACION DE ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO X 2 99199.11
TRATAMIENTO
CONSTA DE DOSIS C CONSEJERIA/ORIENTACION EN 99402.05
PERIODICA
R
CUANDO TERMINA EL N SIFILIS PRIMARIA X A510
TRATAMIENTO ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO TA 99199.11
X
X
PREVENCION DE ITS VIH,HEPATITIS B
R
REGISTRO A UN N SINDROME DE FLUJO VAGINAL X ITS A64X9
CONTACTO DE ITS ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO X TA 99199.11
MANEJO ETIOLOGICO
Y SINDROMICO C CONSEJERIA/ORIENTACION EN 99402.05
X TS
R CONTACTO CON Y EXPOSICION A ITS X TA Z202
EJEMPLO : PACIENTE A QUIEN SE LE TAMIZA SOLO SIFILIS CON PRUEBA INDIVIDUAL
Ser Diagnósticos y Procedimientos / CIE-10 TIPO DE LAB LAB LAB Código FECHA Y NUMERO MIN
DIAGNOSTICO FUA
vici P D R 1 2 3 REGISTRO
TAMIZAJE REALIZADA N DETECCION DE SIFILIS -PRUEBA RAPIDA X RN 86780.01
A TRAVEZ DE PRUEBA
RAPIDA
C X
R
NDETECCION DE SIFILIS PRUEBA RAPIDA X RP 88141.01
CUANDO EL
RESULTADO ES CONSEJERIA/ORIENTACION EN 99402.05
C X
REACTIVO PREVENCION ITS,VIH,HEPATITIS
R
CUANDO EL TAMIZAJE N DETECCION DE SIFILIS CUALITATIVA RPR - X RN 86592
ES REALIZADO A
VDRL
TRAVEZ DE RPR O VDRL
C X
R
CUANDO EL N DETECCION DE SIFILIS CUALITATIVA RPR - X RP 86592
RESULTADO DE LA SIFILIS GENITAL PRIMARIA A510
X
MUESTRA RPR/VDRL C
ES REACTIVO PARA ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO X IA 99402.05
SIFILIS CONSEJERIA/ORIENTACION EN 99402.05
R X
EJEMPLO : PACIENTE A QUIEN SE LE TAMIZA SOLO HEPATITIS B CON PRUEBA RAPIDA

Ser Diagnósticos y Procedimientos / CIE-10 TIPO DE LAB LAB LAB Código FECHA Y NUMERO MIN
DIAGNOSTICO FUA
vici P D R 1 2 3 REGISTRO
CUANDO SE TRATA N DETECCION DE HEPATITIS B PRUEBA RAPIDA X RN 87342
DEL PRIMER CONSEJERIA/ORIENTACION EN PREVENCION 99402.05
TAMIZAJE EN EL AÑO C X
ITS,VIH,HEPATITIS
R
FORMA DE REGISTRO N DETECCION DE HEPATITIS B PRUEBA RAPIDA X RN 87342
DEL SEGUNDO
CONSEJERIA/ORIENTACION EN PREVENCION 99402.05
TAMIZAJE EN EL C ITS,VIH,HEPATITIS X
MISMO AÑO R
RESULTADO N DETECCION DE HEPATITIS B PRUEBA RAPIDA X RP 86592
REACTIVO A CONSEJERIA/ORIENTACION EN PREVENCION 99402.05
HEPATITIS B C ITS,VIH,HEPATITIS X
R
PROGRAMA ESTRATEGIA SANITARIA PREVENCION Y
CONTROL DE CANCER
COORDINACION DE LA ESTRATEGIA DE CANCER: LIC. ENF. YONY YESICA MAMANI APANCHO
7 23 8 4 9 11 13 14 15 5 16 17 18 6 19 20
1 21 22
N° D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIME EVALUACIO EST SER- TIPO DE VALOR
CÓDIGO
Reg DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO TRO N A- VICI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB.
CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIACENTRO POBLADO CEFALIC ANTROPOM BLE O P D R 1° 2° 3°
INFORMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE NIVEL II - 1 Y NIVEL 2° Y 3° DE ATENCION (HOSPITAL)

EXAMEN CLINICO /ECOGRAFIA PROSTATICA O UN DOSAJE DE PSA TOTAL CUANTITATIVO POSITIVO (BIOPSIA DE PROSTATA)
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/ ______
PC PESO 1. BIOPSIA DE PROSTATA P D R 55700

27456889 A N N
2 AYAVIRI M 2 TUMOR MALIGNO DE PROSTATA P D R C61X
55
97565 M TALLA C C 3. P D R
Pab 4 P D R
58 F Hb 5 P D R
D R R 6 P D R
EN RESULTADO POSITIVO:(SE PROCEDERA A REGISTRAR POR UNICA VEZ EL DIAGNOSTICO ONCOLOGICO COMO DEFINITIVO Y EN POSTERIORES
ATENCIONES SE REGISTRARA COMO REPETITIVO)
PC PESO
1. ENTREGA DE RESULTADO DE BIOPSIA DE PROSTATA P D R A 55700
27456889 A N N
2 AYAVIRI M
2 TUMOR MALIGNO DE PROSTATA P D R C61X
55 TALLA 3. P D R
97565 M C C
Pab 4 P D R
58 F Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
EN RESULTADO NEGATIVO:
PC PESO
27456889 A N N
1. ENTREGA DE RESULTADO DE BIOPSIA DE PROSTATA P D R N 55700
2 AYAVIRI M
55 TALLA 3. P D R
97565 M C C
Pab 4 P D R
58 F Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
INFORMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD DESDE EL PRIMER NIVEL DE ATENCION ( I - 1) HASTA EL NIVEL II -1 DE ATENCION
(HOSPITAL)
CONSEJERIAS PREVENTIVAS EN FACTORES DE RIESGO PARA EL CANCER ( EDADES 18 A 75 AÑOS) CONSULTORIO EXTERNO PRESENCIAL
PC PESO CONSEJERIA PREVENTIVA EN FACTORES DE RIESGO PARA EL
27456889 A N N
1.
CANCER
P D R 1 99402.08
2 AYAVIRI M
2 P D R
97565
38
M TALLA C C
3. PARA
P CUMPLIMIENTO
D R DEBE DE
Pab 4 TENER
P LAD SEGUNDA
R
58
D
F Hb R R
5
CONSEJERIA
P D RDE LA PRIMERA
6 P D R
27456889 A N N
1.
CANCER
P D R 2 99402.08
2 AYAVIRI M
2 P D R
38 TALLA 3. P D R
97565 M C C
Pab 4 P D R
58 F Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
CONSEJERIAS PREVENTIVAS EN FACTORES DE RIESGO PARA EL CANCER ( EDADES 18 A 75 AÑOS) TELEMEDICINA(TIC)

1. P D R 1 99402.08
27456889 2 AYAVIRI
A
M
N N CANCER
2 TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
38 TALLA 3. P D R
97565 M
Pab
C C
4 PARA
P D R CUMPLIMIENTO DEBE DE
58 F Hb 5 P TENER
D LA R SEGUNDA CONSEJERIA
D R R
6 P DEDLA PRIMERA
R REALIZADA
PC PESO
CONSEJERIA PREVENTIVA EN FACTORES DE RIESGO
1. P D R 2 99402.08
27456889 2 AYAVIRI A M N N PARA EL CANCER
38 2 TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
TALLA 3. P D R
97565 M
Pab
C C 4 P D R
58 D F Hb
R R 5 P D R
6 P D R
INFORMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE NIVEL II - 1 Y NIVEL 2° Y 3° DE ATENCION (HOSPITAL)
CONSEJERIAS PARA PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON CANCER
PC PESO
1. CONSEJERIA PARA PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON CANCER P D R 1 99401.26
27456889 2 AYAVIRI A M N N
38 2 TUMOR MALIGNO DE PROSTATA P D R C61X

TALLA 3. P D R
97565 M
Pab
C C 4 EN EL SEGUNDO CASILLERO REGISTRE CODIGO CIE-10 DEL P D R
58 D F Hb R R 5 DIAGNOSTICO DE CANCER QUE CORRESPONDA DEL PACIENTE . P D R
6 P D R
PC PESO
1. CONSEJERIA PARA PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON CANCER P D R 2 99401.26
27456889 2 AYAVIRI
A
M
N N
38 TALLA 3. P D R
97565 M C C PARA CUMPLIMIENTO DEBE DE
Pab 4 EN EL SEGUNDO CASILLERO REGISTRE CODIGO CIE-10 DEL DIAGNOSTICO DE P D TENER
R LA SEGUNDA CONSEJERIA
58 F Hb 5 CANCER QUE CORRESPONDA DEL PACIENTE . P D DE RLA PRIMERA REALIZADA
D R R
6 P D R
CANCER PAG. 01
PROGRAMA ESTRATEGIA SANITARIA PREVENCION Y CONTROL DE
CANCER
7 23 8 4 9 11 13 14 15 5 16 17 18 6 19 20
1 21 22
N° D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA PERI EVALUAC ESTA- SER- TIPO DE VALOR
CÓDIGO
Reg DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO METR ION DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB.
GESTANTE/PUERPERA CENTRO
ETNIA POBLADO BLEC VICIO P D R 1° 2° 3° CIE / CPT
O ANTROP
INFORMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD DEL PRIMEL NIVEL DE ATENCION Y (CATEGORIAS I-3 Y I-4) CON POBLACION ASIGNADA
II - 1 Y SEGUNDO NIVEL CON POBLACION ASIGNADA(HOSPITAL)
TAMISAJE EN CANCER DE COLON - RECTO ( EDADES DE 50 A 70 AÑOS)A TRAVEZ DEL TEST DE SANGRE OCULTA EN HECES (SOH)
PC PESO 1. INDICACION DEL TEST DE SANGRE OCULTA EN HECES P D R 82270
27456889 2 AYAVIRI A M N N
2 P D R
97565 55 M TALLA C C 3. P D R
Pab 4 P D R
58 D F Hb R R 5 P D R
6 P D R
EN RESULTADO POSITIVO:(SE PROCEDERA A REGISTRAR POR UNICA VEZ EL DIAGNOSTICO ONCOLOGICO COMO DEFINITIVO Y EN POSTERIORES ATENCIONES SE
REGISTRARA COMO REPETITIVO)
PC PESO ENTREGA DE RESULTADO DEL TEST DE SANGRE OCULTA EN
27456889 2 AYAVIRI A M N N 1. P D R A 82270
HECES (SOH)
55 2 P D R
4 P D R
58 D F Pab Hb R R 5 P D R
6 P D R
PC PESO
27456889 2 AYAVIRI A M N N 1. ENTREGA DE RESULTADO DEL TEST DE SANGRE OCULTA EN HECES (SOH) P D R N 82270
55 2 P D R
Pab 4 P D R
6 P D R
TELEMEDICINA(TIC) ENTREGA DE RESULTADOS
PC PESO ENTREGA DE RESULTADO DEL TEST DE SANGRE OCULTA EN
1. P D R N 82270
27456889 A N N
HECES (SOH)
2 AYAVIRI M CONSEJERIA PREVENTIVA EN FACTORES DE RIESGO PARA EL
55
2 P D R 1 99402.08
CANCER
TALLA 3. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
97565 M C C
Pab 4 P D R
6 P D R
TAMBIEN SE PUEDA INFORMAR :
PC PESO 1. INDICACION DEL TEST DE SANGRE OCULTA EN HECES P D R 82270
27456889 A N N
2 AYAVIRI M 2 ENTREGA DE RESULTADO DEL TEST DE SANGRE OCULTA EN HECES (SOH) P D R N 82270
55
97565 M
TALLA
C C
3. CONSEJERIA PREVENTIVA EN FACTORES DE RIESGO PARA EL CANCER P D R 1 99402.08
Pab 4 P D R
PARA CUMPLIMIENTO DEBE DE TENER LA SEGUNDA
58 F Hb 5 P D R
D R R CONSEJERIA DE LA PRIMERA REALIZADA
6 P D R
TAMISAJE EN CANCER DE PROSTATA ( EDADES DE 50 A 75 AÑOS)A TRAVEZ DEL DOSAJE DE ANTIGENO PROSTATICO(PSA)
27456889 A
PC PESO
N N
1. INDICACION DE DOSAJE ANTIGENO PROSTATICO (PSA) P D R 84152
2 AYAVIRI M 2 P D R
55 M TALLA 3. P D R
97565 C C
Pab 4 P D R
58 F Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
PC PESO ENTREGA DE RESULTADO DE DOSAJE DE ANTIGENO
27456889 A N N
1. P D R A 84152
2 AYAVIRI M PROSTATICO (PSA)
55
2 P D R
TALLA 3. P D R
97565 M C C
Pab 4 P D R
58 F Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
27456889 A N N
1.
PROSTATICO (PSA)
P D R N 84152
2 AYAVIRI M
2 P D R
55
TALLA 3. P D R
97565 M C C
Pab 4 P D R
58 F Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
TAMBIEN SE PUEDA INFORMAR :
PC PESO 1. INDICACION DE DOSAJE ANTIGENO PROSTATICO (PSA) P D R 84152
27456889 A N N ENTREGA DE RESULTADO DE DOSAJE DE ANTIGENO
2 AYAVIRI M 2 P D R N 84152
PROSTATICO (PSA)
55 TALLA CONSEJERIA PREVENTIVA EN FACTORES DE RIESGO PARA EL
97565 M C C
3. P D R 1 99402.08
CANCER
Pab 4 P D R
PARA CUMPLIMIENTO DEBE DE TENER LA
58 F Hb 5
SEGUNDA CONSEJERIA DE LA PRIMERA P D R
D R R
6 P D R
TELEMEDICINA(TIC) ENTREGA DE RESULTADOS
1. P D R N 84152
PROSTATICO (PSA)
27456889 A N N
2 AYAVIRI M CONSEJERIA PREVENTIVA EN FACTORES DE RIESGO PARA EL
2 P D R 1 99402.1
55 CANCER
97565 M
TALLA
C C
3. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.1
Pab 4 P D R
58 F PARA CUMPLIMIENTO DEBE DE TENER LA
Hb 5 P D R
D R R
6 SEGUNDA CONSEJERIA
P DDE LAR PRIMERA
CANCER PAG. 02
PROGRAMA ESTRATEGIA SANITARIA PREVENCION Y
CONTROL DE CANCER
7 23 8 4 9 11 13 14 15 5 16 17 18 6 19 20
1 21 22
N° D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIME EVALUACIO TIPO DE VALOR
ESTA- SER- CÓDIGO
Reg DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO TRO N DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB.
BLEC VICIO CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO CEFALIC ANTROPOM P D R 1° 2° 3°
INFORMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD DEL PRIMEL NIVEL DE ATENCION Y (CATEGORIAS I-3 Y I-4) CON
POBLACION ASIGNADA II - 1 Y SEGUNDO NIVEL CON POBLACION ASIGNADA(HOSPITAL)
TAMISAJE EN CANCER DE PIEL ( EDADES DE 18 A 70 AÑOS)A TRAVEZ DEL EXAMEN CLINICO DE PIEL REALIZADA
PC PESO
27456889 A N N
1. EXAMEN CLINICO DE PIEL P D R A Z128
2 AYAVIRI M 2 P D R
TALLA 3. P D R
97565 55 M C C
Pab 4 P D R
58 D
F Hb
R R
5 P D R
6 P D R
PC PESO
27456889 A N N
1. EXAMEN CLINICO DE PIEL P D R N Z128
2 AYAVIRI M 2 P D R
TALLA 3. P D R
97565 55 M C C
Pab 4 P D R
58 F Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
INFORMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD CON POBLACION ASIGNADA II - 1 Y SEGUNDO NIVEL CON POBLACION
ASIGNADA(HOSPITAL)
ATENCION CON CUIDADOS PALIATIVOS EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE LA PERSONA ATENDIDA (
brindar atención integral a los pacientes portadores de una enfermedad oncológica avanzada)
ATENCION CON CUIDADOS PALIATIVOS EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE LA PERSONA ATENDIDA
PC PESO
1. ATENCION DE CUIDADOS PALIATIVOS P D R 1 99489
27456889 A N N
TALLA
3. P D R
97565 55 M
Pab
C C
4 EN EL SEGUNDO CASILLERO REGISTRE CODIGO CIE- P D R
10 DEL DIAGNOSTICO DE CANCER QUE
Hb
58 F 5 CORRESPONDA DEL PACIENTE . P D R
D R R
6 P D R
ATENCION CON CUIDADOS PALIATIVOS EN EL DOMICILIO DE LA PERSONA ATENDIDA

PC PESO
1. ATENCION DE CUIDADOS PALIATIVOS P D R 2 99489
27456889 A N N
TALLA
3. P D R
97565 55 M Pab C C
4 P D R
EN EL SEGUNDO CASILLERO REGISTRE CODIGO CIE-10 DEL
58 F Hb DIAGNOSTICO DE CANCER QUE CORRESPONDA DEL
5 P D R
D R R
6 P D R
CANCER PAG. 03
PROGRAMA ESTRATEGIA SANITARIA PREVENCION Y CONTROL DE
CANCER
CORRECTO LLENADO DE FORMATOS HIS POR OBSTETRA y/o MEDICO
OBSTETRICIA/MEDICINA
Diag. / Procedimiento CONVENIOS DE GESTION FICHA 10
EJEMPLO 1CC: PACIENTE ACUDE PARA TOMA DE PAP

Servic Diagnósticos y Procedimientos / CIE-10 TIPO DE FECHA Y MIN
LAB LA
io LAB1 Código FUA NUMERO
P D R 2 B3
REGISTRO
PRIMERA TOMA DE MUESTRA PAPANICOLAU
ENTREVISTA N X 88141 24 1 VEZ AL
Y SE AÑO PARA
EXAMEN CLINICO DE MAMAS N EL 2023
REALIZA X 99386.03
TOMA DE TODAS 1
PAP CONSEJERIA PREVENTIVA EN 1 SON
FACTORES DE RIESGO PARA EL NUEVAS
R X 99402.08
EN EL S.I.S
CANCER
ENTREGA DE ENTREGA DE RESULTADO DE N
N X 88141
RESULTADO PAPANICOLAU
DEL CONSEJERIA PREVENTIVA EN 2
TAMIZAJE DE FACTORES DE RIESGO PARA EL
CANCER DE X 99402.08
C CANCER
CUELLO
UTERINO
NORMAL R
ENTREGA DE RESULTADO DE A
N X 88141 74
PAPANICOLAU
CUANDO LA LIE ALTO GRADO
ENTREGA DE X N872 56
RESULTADO CONSEJERIA PREVENTIVA EN 2
ES PAP C
FACTORES DE RIESGO PARA EL X 99402.08
POSITIVO
CANCER
R
EJEMPLO 2 : PACIENTE ACUDE PARA TAMIZAJE DE CANCER DE CUELLO UTERINO POR

INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO
Servicio Diagnósticos y Procedimientos / CIE-10 TIPO DE MIN
FECHA Y
DIAGNOSTICO
LAB1 LAB2 LAB3 Código FUA NUMERO
P D R REGISTRO
PRIMERA INSPECCION VISUAL CON ACIDO N

ENTREVISTA Y N X 88141.01
SE REALIZA ACETICO
IVAA NORMAL
C EXAMEN CLINICO DE MAMAS X N 99386.03
R CONSEJERIA PREVENTIVA EN X 1 99402.08

INSPECCION VISUAL CON ACIDO A
PRIMERA
N X 88141.01
ACETICO
ENTREVISTA Y
SE REALIZA CONSEJERIA PREVENTIVA EN X 2 99402.08
C
IVAA ANORMAL
R
TOMA DE MUESTRA PAPANICOLAU
N X 88141 24
PRIMERA INSPECCION VISUAL CON ACIDO
ENTREVISTA Y
ACETICO X N 88141.01
SE REALIZA
TOMA DE PAP
C
MAS IVAA Y
EXAMEN CLINICO DE MAMAS
X N 99386.03
EXAMEN
CLINICO DE
MAMAS
CONSEJERIA PREVENTIVA EN
R FACTORES DE RIESGO PARA EL X 1 99402.08
CANCER
CANCER PAG. 04
PAGINA OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

FECHA PROCES. RED DE SALUD MELGAR - UNIDAD DE ESTADISTICA E INFORMATICA
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
AÑO2 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
N°
20 ENERO CONO NORTE DNT DNI 80216677 MARIO QUISPE FLORES
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Reg.
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION TIPO DE VALOR
ESTA- SER- CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB.
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JAVIER QUISPE MAMANI DE 5 A 11 AÑOS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/ ______
PC PESO 1. VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
80345612 A N N
2 AYAVIRI M 28 2 CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA P D R 99401.13
1 TALLA 3. P D R
2 1234 8 M C C
Pab 120 4 P D R
58 MARIANO MELGAR F Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
DE 12 A 17 AÑOS ______
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JAVIER QUISPE MAMANI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/

2234567 A N N
2 TALLA 3. P D R
2 1234 15 M C C
162 4 P D R
D R R
6 P D R
DE 18 A 29 AÑOS ______
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIO QUISPE YERBA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/

2234567 A N N
2 AYAVIRI M 70 2 TAMIZAJE DE LA PRESION ARTERIAL P D R N 99199.22
2 TALLA 3. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA P D R 99401.13
2 1234 23 M C C
Pab 98 168 4 P D R N ES NORMAL
A SI ES ANORMAL
D R R
6 P D R
DE 30 A 39 AÑOS ______
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARCO YUCRA MAMANI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/

2234567 A N N
2 AYAVIRI M 73 2 TAMIZAJE DE LA PRESION ARTERIAL P D R N 99199.22
2 1234 38 M C C
Pab 97 168 4 P D R
D R R
6 P D R
DE 40 A 59 AÑOS ______
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: PATRICIO LARICO AYAMAMANI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/

2234567 A N N
2 AYAVIRI M 73 2 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017
2 TALLA 3. TAMIZAJE DE LA PRESION ARTERIAL P D R N 99199.22
2 1234 56 M C C
Pab 103 168 4 CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA P D R 99401.13
D R R
6 P D R
DE 60 AÑOS A MAS ______


2234567 A N N
2 AYAVIRI M 67 2 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017
2 TALLA 3. TAMIZAJE DE LA PRESION ARTERIAL P D R N 99199.22
2 1234 75 M C C
D R R
6 P D R
PC PESO 1. P D R
A N N
M 2 P D R
7 TALLA 3. P D R
M C C
Pab 4 P D R
F Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
PC PESO 1. P D R
A N N
M 2 P D R
8 TALLA 3. P D R
M C C
Pab 4 P D R
F Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 10 ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 FECHA ULTIMA DE REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS 02 = AYMARA PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P = DX PRESUNTIVO.
REGISTRAR EL NOMBRE DE SI NO SE CUENTA CON EL DATO SE REGISTRA LA FECHA DE
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO 40 = QUECHUA TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D = DX DEFINITIVO.
CENTRO POBLADO LA PRIMERA ECOGRAFIA
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL 58 = MESTIZO Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R = DX REPETIDO (CONTROL).

M T N
N°
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Reg.
ESTA- SER- CÓDIGO
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JAVIER QUISPE MAMANI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/ ______
80345612 A N N
2 AYAVIRI M 80 2 SOBREPESO P D R E6690
1 TALLA 3. EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017
2 1234 38 M C C
D R R
6 P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JAVIER QUISPE MAMANI CUANDO CUENTA CON EXAM DE LABORATORIO
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/ ______
PC PESO 1. HIPERGLICEMIA, NO ESPECIFICADA P D R R739
2234567 A N N
2 AYAVIRI M 55 2 DISLIPIDEMIA P D R E785
2 1234 15 M C C
Pab
162 4 P D R
D R R
6 P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIO QUISPE YERBA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/ ______
2234567 A N N
2 AYAVIRI M 70 2 OBESIDAD P D R E669
2 TALLA 3. EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017
2 1234 23 M C C
Pab 128 168 4 TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P D R N 99199.22
58 MARIANO MELGAR F Hb 5 CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA P D R 99401.13
D R R
6 P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARCO YUCRA MAMANI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/ ______
PC PESO 1. DISLIPIDEMIA P D R E758
2234567 A N N
2 AYAVIRI M 73 2 HIPERGLICEMIA, NO ESPECIFICADA P D R R739
2 TALLA 3. VALORACION DEL RIESGO CARDIO VASCULAR P D R BAJ 99199.23
2 1234 38 M C C
D R R
6 P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: PATRICIO LARICO AYAMAMANI

DE 60 AÑOS A MAS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/ ______
2234567 A N N
2 TALLA 3. P D R
2 1234 56 M C C
Pab 115 168 4 P D R
D R R
6 P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: PATRICIO LARICO AYAMAMANI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/ ______
2234567 A N N
2 TALLA 3. P D R
2 1234 75 M C C
Pab 88 158 4 P D R
D R R
6 P D R
REGISTRAR EL NOMBRE DE SI NO SE CUENTA CON EL DATO SE REGISTRA LA FECHA DE
CENTRO POBLADO LA PRIMERA ECOGRAFIA
LA RESPONSABILIDAD DEL REGISTRO DE LA ACTIVIDAD EN EL FORMULARIO REGISTRO DIARIO DE ATENCIÓN, CORRESPONDE A LA PERSONA QUE REALIZA LA ATENCIÓN O DESARROLLA LA ACTIVIDAD Y DEBE HACERSE EN EL MOMENTO QUE SE PRODUCE LA ATENCIÓN DE SALUD
CORRESPONDIENTE, ASI COMO LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADISTICA E INFORMATICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.

M T N
N°
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Reg.
ESTA- SER- CÓDIGO
PC LECTURA ELEVADA DE LA PRESION SANGUINEA, SIN
PESO 1.
DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION
P D R URG R030
1345612 A N N
2 AYAVIRI M 80 2 P D R
URG: si no hay daño
1 TALLA 3. P D R organico asociado
2 1234 58 M C C
EMG: daño organico
Pab 172 4 P D R
requiere
58 MARIANO MELGAR F Hb 5 P D R hospitalizacion
D R R
6 P D R
PC PESO 1. HIPERTENSION ARTERIAL P D R URG I10
2234567 A N N
2 AYAVIRI M 55 2 P D R
2 TALLA 3. P D R
2 1234 45 M C C URG: si no hay daño
Pab 162 4 P D R organico asociado
EMG: daño organico
58 MARIANO MELGAR F Hb 5 P D R requiere hospitalizacion
D R R
6 P D R
PC PESO 1. HIPERTENSION ARTERIAL P D R I10
2234567 A N N
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR NO ESPECIFICADA
2 AYAVIRI M 55 2 P D R RF I64
COMO HEMORRAGIA O INFARTO
2 TALLA 3. P D R RF: referencia
2 1234 45 M C C
Pab 162 4 P D R
D R R
6 P D R
PC PESO 1. HIPERTENSION ESCENCIAL PRIMARIA P D R I10
2234567 A N N
2 AYAVIRI M 55 2 TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P D R N 99199.22
2 TALLA 3. P D R
REGISTRO DE
2 1234 45 M C C
Pab 162 4 P D R CONTROLES: N cuando la
PA es menor a 140/90
58 MARIANO MELGAR F Hb 5 P D R mmHg y A si es mayor A
D R R
6 P D R
PC PESO 1. HIPERTENSION ESCENCIAL PRIMARIA P D R PC I10
2234567 A N N
2 AYAVIRI M 55 2 TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P D R N 99199.22
2 TALLA 3. P D R
2 1234 45 M C C
Pab 162 4 P D R REGISTRO DE PACIENTES
CONTROLADOS: si despues de
58 MARIANO MELGAR F Hb 5 P D R dar el tratamiento tiene 6
D R R controles en seis meses de los
6 P D R cuales en 4 de ellos mantine la
PA menor a 140/90 mmHg
REGISTRAR EL NOMBRE DE SI NO SE CUENTA CON EL DATO SE REGISTRA LA FECHA DE LA
CENTRO POBLADO PRIMERA ECOGRAFIA

M T N
N°
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Reg.
ESTA- SER- CÓDIGO
PC PESO 1. HIPOGLICEMIA NO ESPECIFICADA P D R RF E162
1345612 A N N
2 AYAVIRI M 80 2 DIABETES MELLITUS TIPO 2 P D R E119
1 TALLA 3. P D R
2 1234 58 M C C
Pab 172 4 P D R
D R R
6 P D R
PC PESO 1. DIABETES MELLITUS TIPO 2 SIN COMPLICACIONES P D R E119
2234567 A N N
2 AYAVIRI M 55 2 DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE P D R 82947
2 TALLA 3. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P D R N 99199.22
2 1234 45 M C C
Pab 162 4 P D R
D R R
6 P D R
2234567 A N N
2 AYAVIRI M 55 2 DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE P D R 82947
2 1234 45 M C C
Pab 162 4 P D R
CONTROLES
58 MARIANO MELGAR F Hb 5 P D R MENSUALES
D R R
6 P D R
2234567 A N N
2 AYAVIRI M 55 2 DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE P D R N 82947
2 1234 45 M C C
Pab 162 4 P D R
REGISTRO DE
58 MARIANO MELGAR F Hb 5 P D R CONTROLES: N
D R R
cuando la
6 P D R
GLUCOSA es
menor a 130
PC PESO 1. DIABETES MELLITUS TIPO 2 SIN COMPLICACIONES P D R PC E119
2234567 A N N
2 AYAVIRI M 55 2 DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE P D R N 82947
2 1234 45 M C C
Pab 162 4 P D R
D R R REGISTRO DE PACIENTES
CONTROLADOS: si lograron
6 P D glicemia
alcanzar R en ayunas de
70 a 130 mg/dl en dos
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 10 ITEM 12 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO)
mediciones o hemoglobina
ITEM 16 ITEM 20
glicosilada menor al FECHA 7%. ULTIMA DE REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS 02 = AYMARA PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P = DX PRESUNTIVO. presion arterial menor a 140/90
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO 40 = QUECHUA
REGISTRAR EL NOMBRE DE
TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D = DX DEFINITIVO.
mmHG. SI NO SE CUENTA CON EL DATO SE REGISTRA LA FECHA DE LA
CENTRO POBLADO PRIMERA ECOGRAFIA

M T N
N°
20 ENERO CONO NORTE SALUD OCULAR DNI 80216677 MARIO QUISPE FLORES
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Reg.
ESTA- SER- CÓDIGO
EVALUACION VISUAL EN NIÑOS
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EYDAN RAMOS QUISPE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/ ______
PC PESO 1. ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO-CRED P D R 1 99381
80345612 A N N
2 AYAVIRI M
1 5.4 2 EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010
2 3 TALLA 3. P D R
1234 M C C
Pab 52 4 P D R
58 MARIANO MELGAR F Hb 5 P D R N: normal
D R R
6 P D R a: anormal
TAMIZAJE DE ERRORES REFRACTIVOS DE 3 A 11 AÑOS
PC PESO 1. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R A Z010
80345612 2 AYAVIRI
A
M
N N
1
2 3
19 2 DETERMINACION DE LA AGUDEZA VISUAL P D R 20 50 99173
TALLA 3. P D R
1234 M C C
Pab 102 4
resultado ojo derecho P D R
58 MARIANO MELGAR F Hb 5 P D R resultado ojo
D R R
6 P D R izquierdo
EVALUACION Y DESPISTAJE DE ERRORES REFRACTIVOS DE 3 A 11 AÑOS REALIZADA
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JAVIER QUISPE MAMANI POR MEDICO GENERAL U OPTOMETRA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/ ______
PC PESO 1. AMETROPIA P D R RF H527
80345612 A N N
1
2 AYAVIRI M 24 2 CONSEJERIA EN SALUD OCULAR P D R 99401.16
2
1234
6
M
TALLA
C C
3. DETERMINACION DE LA AGUDEZA VISUAL P D R 70 50 99173
Pab 110 4 P D R
58 MARIANO MELGAR F Hb 5 P D R RF: referencia
D R R
6 P D R
CONTROL DE PACIENTES CON ERRORES REFRACTIVOS DE 3 A 11 AÑOS
PC PESO 1. MIOPIA P D R H521
80345612 A N N
2 AYAVIRI M 24 2 PRUEBA DE AJUSTE DE ANTEOJOS P D R Z460
1
2 6 TALLA 3. CONSEJERIA EN SALUD OCULAR P D R 99401.16
1234 M C C
Pab 110 4 DETERMINACION DE LA AGUDEZA VISUAL P D R 20 30 99173
D R R
6 P D R
TAMIZAJE DE GLAUCOMA A PERSONAS MAYORES DE
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JAVIER QUISPE MAMANI 40 AÑOS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/ ______
2234567 A N N
2 AYAVIRI M 55 2 DETERMINACION DE LA PRESION INTRAOCULAR P D R N A 92100
2 TALLA 3. P D R
2 1234 45 M C C PIO ojo
Pab 162 4 P D R izquierdo
PIO ojo derecho. N: 10-
58 MARIANO MELGAR F Hb 5 21mmHg P D R
D R R A: mayor a 21 mmHg.
6 P D R
TAMIZAJEY DE
EVALUACION GLAUCOMA
DESPISTAJE A PERSONAS MAYORES DE
DE GLAUCOMA
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIO QUISPE YERBA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/ ______
PC PESO 1. SOSPECHA DE GLAUCOMA P D R RF H40.0
2234567 A N N
2 2 AYAVIRI M 70 2 CONSEJERIA EN SALUD OCULAR P D R 99401.16
2 45 DETERMINACION DE LA PRESION INTRAOCULAR
1234 M
TALLA
C C
3. P D R N A 92100
Pab 168 4 P D R
58 MARIANO MELGAR D
F Hb
R R
5 P D R
6 P D R
TAMIZAJE Y DETECCION DE CATARATA MEDIANTE LA AGUDEZA
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARCO YUCRA MAMANI VISUAL EN MAYORES DE 50 AÑOS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/ ______
2234567 A N N
2 AYAVIRI M
DETERMINACION DE LA AGUDEZA VISUAL
2 73 2 P D R 70 200 99173
2 58 TALLA 3. P D R
1234 M C C
Pab 168 4 P D R
D R R
6 P D R
EVALUACION Y DESPISTAJE DE CATARATAS
PC PESO 1. CATARATA SENIL NO ESPECIFICADA P D R RF H259
2234567 A N N
2
2 56 TALLA 3. DETERMINACION DE LA AGUDEZA VISUAL P D R 200 400 99173
1234 M C C
Pab 168 4 P D R
D R R
6 P D R
DETECCION DE PERSONAS CON DIABETES MELLITUS
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: PATRICIO LARICO AYAMAMANI CON RIESGO DE RETINOPATIA DIABETICA
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/ ______
PC DIABETES MELLITUS CON COMPLICACIONES NO
PESO 1. P D R E148
2234567
2 AYAVIRI
A
M
N N ESPECIFICADAS
2 67 2 DETERMINACION DE LA AGUDEZA VISUAL P D R 50 100 99173
2 75 TALLA 3. P D R
1234 M C C
Pab 158 4 P D R
D R R
6 P D R
EVALUACION Y DESPISTAJE DE RETINOPATIA DIABETICA
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: PATRICIO LARICO AYAMAMANI MEDICO NIVEL I-3, I-4 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/ ______
PC DIABETES MELLITUS CON COMPLICACIONES NO
PESO 1. P D R RF E148
2234567 A N N ESPECIFICADAS
2 AYAVIRI M
EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION
67 2 P D R A Z010
2
2 75
TALLA 3. CONSEJERIA EN SALUD OCULAR P D R 99401.16
1234 M C C
Pab DETERMINACION DE LA AGUDEZA VISUAL
158 4 P D R 50 100 99173
58 MARIANO MELGAR F Hb 5 P D R 99401
D R R
6 P D R
ENFERMEDADES EXTERNAS DEL OJO
PC PESO 1. CHALAZION P D R H001
2234567 A N N
2
2 75 TALLA 3. P D R
1234 M C C
Pab 158 4 P D R
D R R
6 P D R
ENFERMEDADES EXTERNAS DEL OJO
PC PESO 1. CONJUNTIVITIS P D R H109
2234567 A N N
2
2 75 TALLA 3. P D R
1234 M C C
Pab 158 4 P D R
D R R
6 P D R
CORRECTO LLENADO DE FORMATOS HIS POR CIRUJANO DENTISTA
Edición Resumen HIS MINSA 2023 CODIGO
Consultas: Guido Marroquin
ODONTOLOGIA LAB: G: Gestante, CM:
CIE10-CPT CONVENIOS DE GESTION N°10 – 3 A
guido1686@hotmail.com Cel: GENERAL 303304 DX
989787533 Diag. / Procedimiento 11 AÑOS (N o R)
OBJETIVO: LLEGAR AL ALTA BASICA ODONTOLOGICA (GESTANTE, NIÑO 3-11, ADOLESCENTE, JOVEN,
ADULTO, AD. MAYOR) ATENCION: SOLO EN LA 1RA CONSULTA(NUEVO) O “REINGRESO”SE DIAGNOSTICA
DIFERENTES PATOLOGIAS
1.- INDICADOR CON
CONVENIOS DE RESPECTIVAS LAB.
GESTION: PORCENTAJE DE NIÑAS Y NIÑOS DE 3 A 11 AÑOS CON ALTA
BASICA
EJEMPLO 1CC: PACIENTE 03 años, ODONTOLOGICA
M, SANO, (ABO)
QUE VIENE POR PRIMERA VEZ AL SERVICIO
# CITAS Ser Diagnósticos y Procedimientos / Código LAB1 LAB FUA FECHA Y NUMERO
vici CIE-10 2 REGISTRO MIN
o
1RA VISITA Evaluación Oral Completa D0150 020 20
N
DIAGNOSTICO Persona Sana Para Salud Bucal U160
& Instrucción de higiene oral D1330 1 01 Registro HIS 15
C 911
PLAN DE TTO & Asesoría Nut. Para el control de Enf. D1310 1 02/ENERO/2023 15
TRATAMIENTOS Dentales de Flúor Barniz
Aplicación D1206 1 021 20
PREVENTIVO R
Alta Básica Odontológica U510
N Aplicación de Flúor Barniz D1206 2 021 20
Instrucción de higiene oral 02 Registro HIS
D1330 2 15
2DA VISITA C 911 02/FEBRERO/20
Asesoría Nut. Para el control de Enf. D1310 2 15
23
R Dentales
Evaluación Oral Periódica D0120 FIN 020 20
EJEMPLO 2CC: PACIENTE 05 años, F, APARENTE PERSONA SANA,CON ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD Y
TRATAMIENTO, VUELVE AL SERVICIO
DIAGNOSTICO N
Instrucción de higiene oral D1330 1 15
& 911 01 Registro HIS
PLAN DE TTO &
C Asesoría Nut. Para el control de Enf. D1310 1 15
Dentales de Flúor Barniz
Aplicación 02/ENERO/2023
TRATAMIENTOS D1206 1 021 20
PREVENTIVO R Alta Básica Odontológica
U510
02 Registro HIS
2DA VISITA C 911 02/FEBRERO/20
Asesoría Nut. Para el control de Enf. D1310 2 23 15
R Dentales
EJEMPLO 3CC: PACIENTE 5 Años M, CON 3 LESIONES CARIOSAS, CONTINUADOR
DIAGNOSTICO N
&
Caries de la dentina K021 3
PLAN DE TTO & Instrucción de higiene oral D1330 1 15
C 911 01 Registro HIS
TRATAMIENTOS Asesoría Nut. Para el control de Enf. D1310 1 15
PREVENTIVOS Y
02/ENERO/2023
Dentales
Aplicación de Flúor Barniz D1206 1 021 20
RECUPERATIVOS
R Resina Fotocurable en 3 Superficie 1
D2332 058 20
Anterior
Resina Fotocurable en 3 Superficie 1 02 Registro HIS
2DA VISITA C Anterior D2332 058 20
03/ENERO/23
Resina Fotocurable en 3 Superficie 1
D2332 058 02 Registro HIS 20
3RA VISITA C Anterior
04/FEBRERO/23
TOMAR EN CUENTA: Para Pacientes 3 a 11 años al SERVICIO DE ODONTOLOGIA considerar Nuevos y
Reingresantes en ABOS Sin
Morbilidad (SANOS) y en ABOS Recuperativos de Pacientes Continuadores (PREVIO PAQUETE
PREVENTIVO en 1RA VISITA)
SALUD BUCAL PAG. 01

CORRECTO LLENADO DE FORMATOS HIS POR CIRUJANO DENTISTA
2.- GESTANTE REEFOCADA - ALTA BASICA GESTANTE
EJEMPLO 1CC: PACIENTE GESTNATE DE 21 años, F, SANO, QUE VIENE POR PRIMERA VEZ AL SERVICIO
# CITAS Servi Diagnósticos y Procedimientos / Códig LAB1 LAB2 FUA FECHA Y NUMERO
cio CIE-10 o REGISTRO
MIN
1RA VISITA Evaluación Oral Completa D0150 G 020 20

N
PAQUETE Instrucción de higiene oral D1330 1 15
911
REENFOCA Asesoría Nut. Para el control de Enf. D1310 1 15
C 01 Registro HIS
DA 1RAS: Dentales
Profilaxis Dental D1110 1 15
EOC, IHO, 021 02/ENERO/2023
AN, FB,
Aplicación de Flúor Barniz D1206 1 20
PROF
R
N Profilaxis Dental D1110 2 G 15
2DA Instrucción de higiene oral D1330 2 911 01 Registro HIS 15
C Asesoría Nut. Para el control de Enf.
VISITA D1310 2 02/FEBRERO/2023 15
R Dentales
EJEMPLO 2CC: PACIENTE GESTNATE DE 25 años, F, CON 2 LESIONES CARIOSAS Y 2 REMANENTES RADICULARES,
QUE VIENE POR PRIMERA VEZ AL SERVICIO
# CITAS Servi Diagnósticos y Procedimientos / Códig LAB1 LAB2 FUA FECHA Y NUMERO
cio CIE-10 o REGISTRO
MIN
1RA VISITA Evaluación Oral Completa D0150 G 020 20

PAQUETE N Caries de la dentina K021 2
REENFOC Instrucción de higiene oral D1330 1 15
ADA 1RAS: 911 01 Registro HIS
Asesoría Nut. Para el control de Enf. D1310 1 15
EOC, IHO, C 02/ENERO/2023
Dentales
Profilaxis Dental D1110 1 15
AN, FB, 021
PROF R
Resina Fotocurable en 3 Superficie D2332 1 058 20
N Anterior
Profilaxis Dental D1110 2 G 15
Instrucción de higiene oral D1330 2 911 15
2DA C Asesoría Nut. Para el control de Enf. 02 Registro HIS
D1310 2 15
VISITA Dentales
Resina Fotocurable en 3 Superficie 03/FEBRERO/2023
D2332 1 058 20
R Anterior
Exodoncia de Raíz Expuiesta D7140 1 059 20
N Exodomcia de Raíz Expuiesta D7140 1 G 059 20
3ra 03 Registro HIS
VISITA
C Alta Básica Odontológica U510
04/MARZO/2023
R Evaluación Oral Periódica D0120 FIN 020 20
PP-018: Enf. No Transmisibles META_047 - ATENCION ESTOMATOLOGICA PREVENTIVA – (3000680)
Examen Estomatológico
En 1ra Cita como primer
020 EXAMEN Evaluación Oral Completa D0150 Procedimiento/Actividad
I1 A III2 + AISPED
Ficha OdontoEstomat. Evaluación Oral Periódica D0120 FIN Culminando Plan de Tratamiento
Odontograma, Dx, Plan de Tto, Persona Sana para Salud Bucal Nunca tuvo alguna patología
T. Edad. y Gestantes 1 X ā U160 Antecedente
Alta Básica Odontológica (ABO) U510 1 vez x Año y sin Foco Sépticos
D0120: Caso Reingreso por Patología nueva o reciente Solo Considerar G: Gestante o
(sin LAB) // LAB: CM G CM: Comorbilidad
Instrucción de higiene oral 1ra 2da

911 IHO 2 X ā Instrucción de higiene oral
I1 A III2 + AISPED D1330 1 2 En actividades de Telesalud
Replac, Tec. Cepillado Sin # Lab (Blanco)
Asesoría Nut. Para el
T. Edad. y Gestantes D1310 1 2
control de Enf. Dentales
SALUD BUCAL PAG. 02

911 ANCED 2 X ā Asesoría Nutricional para el control de Enf. Dentales 1ra 2da En actividades de 15
I1 A III2 + AISPED
Asesoría Nut. Para el control de Enf. Dentales D1310 1 2 Telesalud Sin # Lab
Consejería Alimentos
T. Edad. y Gestantes Instrucción de higiene oral D1330 1 2 (Blanco)
021 SELLANTES Aplicación de Sellantes 1ra 2da 3ra 4ta

I1 A III2 Persona Sana para Salud Bucal U160 Si aplico 20
2 ā -- 11 ā Caries limitada al Esmalte K020
4Xā Aplicación de Sellantes D1351 1 1 1 1 FIN
021 FLUOR BARNIZ Aplicación de Flúor Barniz 1ra 2da

I1 A III2 + AISPEDErosión de los dientes K032
6m - Niño, Sensibilidad Destinaria K038 15
Adolescente Joven y Atrición excesiva de los dientes K032
Gestantes Alteración de la formación dentaria K004
2Xā
Aplicación del Flúor Gel 1ra 2da
021 FLUOR GEL Sensibilidad Destinaria K038
I1 A III2
Retracción Gingival K060 15
30 - Adulto + 60 años
2Xā Alteración de la formación dentaria K004
Aplicación tópica de Flúor Gel D1208 1 2
021 PROFILAXIS Profilaxis dental 1ra 2da 15
I1 A III2 Gingivitis Aguda K050
T. Edad. y Gestantes
2Xā Profilaxis Dental D1110 1 2
PP-018: Enf. No Transmisibles META_064 - ATENCION ESTOMATOLOGICA RECUPERATIVA – (3000681)
021 DESTARTRAJE Raspaje Dental 1ra 20

I1 A III2 + AISPED
Depósitos en los Dientes K036
12 ā A + 65 años y
Destartraje Dental
Gestantes 1Xā D4355
056 DEBRIDACION Debridación de los procesos Inf. Bucodentales 1ra

DE PROCESOS, Absceso periapical con fistula K046
INCISION Y
Pulpitis K040 20
DRENAJE
I1 A III2 Desbridamiento de pulpa - Apertura Cameral D3221
T. Edad y Gestantes
X1ā
Incisión y Drenaje de Absceso Intraoral D7510
Consulta Estomatológica 1ra

056 CONSULTA Absceso periapical con fistula K046
ESTOMATOLOGICA
I1 A III2 + AISPED
Absceso periapical sin fistula K047 20
T. Edad y Gestantes Radiografía Intraoral Periapical D0220
X1ā Consulta Estomatológica No Especializada D0140
Consulta Estomatológica Especializada D0160
Exodoncia simple 1ra

Necrosis de la Pulpa K041
059 EXODONCIA Periodontitis Crónica K053
I1 A III2 + AISPED Raíz dental Retenida K083 20
T. Edad y Alteración en la erupción dentaria K006
Gestantes Exodoncia de diente erupcionado o Raíz exp. D7140
Exodoncia de Remanente coronal D7111 1
Extracción dental simple D7176
Restauraciones dentales con Ionómero de Vidrio 1ra

Caries de la dentina K021
Caries limitada al Esmalte K020
057 (Simple con 1 Tratamiento Restaurador Atraumática E1352
Superficie) y Restauración Fotocurable con IV en 1 Superficie
E2395
058 (Compuesta + (Primaria o Permanente)
de 2 Superficies) Restauración Fotocurable con IV en 2
E2396
RESTAURACION Superficie (Primaria o Permanente)
20
CON Restauración Fotocurable con IV en 3 Superficie
E2397
Ionómero de Vidrio (Primaria o Permanente) 1
I1 A III2 Restauración Autocurable con IV en 1
Toda Edad y E2398
Superficie (Primaria o Permanente)
Gestantes
Restauración Autocurable con IV en 2 Superficie
E2399
(Primaria o Permanente)
Restauración Autocurable con IV en 3
E2400
Superficie (Primaria o Permanente)
SALUD BUCAL PAG. 03
Restauraciones dentales con Resina 1ra
Caries de la dentina K021
Resina Fotocurable en 1 Superficie en Pieza
D2330
Anterior (Primaria o Permanente)
Resina Fotocurable en 2 Superficies en Pieza
D2331
Anterior (Primaria o Permanente)
057 (Simple con 1 Resina Fotocurable en 3 Superficies en Pieza
D2332
Superficie) y Anterior (Primaria o Permanente)
058 (Compuesta + Resina Fotocurable en 4 Superficies en Pieza
de 2 Superficies Anterior (Primaria o Permanente)
D2335 1
20
RESTAURACION Resina Fotocurable en toda la corona en Pieza
D2390
CON RESINA Anterior (Primaria o Permanente)
I1 A III2 Resina Fotocurable en 1 Superficie en Pieza
T. Edad y Gestantes D2391
Posterior (Primaria o Permanente)
D2392
D2393
D2394
PP-018: Enf. No Transmisibles META_063 - ATENCION ESTOMATOLOGICA ESPECIALIZADA – (3000682)
TERAPIA PULPAR 1ra
Necrosis de la Pulpa K041
Pulpitis K040
Radiografía Intraoral periapical D0220 1
070 TERAPIA Recubrimiento Pulpar Directo D3110
PULPAR Recubrimiento Pulpar Indirecto D3120 60
I1 A III2
T. Edad y Gestantes Pulpotomía parcial para Apexogénesis D3222
Pulpotomia terapeutica D3220 1
Regeneración pulpar –visita inicial D3355
Regeneración pulpar –reemplazo medicación D3356
Regeneración pulpar – finalización de tto. D3357
TERAPIA ENDODONTICA ANTERIOR, BICUPIDEA Y 1ra 2da 3ra CA: Todas las sesiones que
Necrosis de la Pulpa K041 amerite antes de TA + Cód.
Pulpitis K040 D3331
Radiografía Intraoral peri apical D0220 1 1 1 D3332
Pulpectomía anterior dientes deciduo D3230 D3333
Pulpectomía posterior dientes deciduo D3240 D3334
Terapia endodóntica en piezas dentarias D3351
D3310
anteriores vitales
070 TERAPIA Terapia endodóntica en piezas dentarias anteriores D3352
E3319
ENDODONTICA no vitales
ANTERIOR, Terapia endodóntica en piezas dentarias D3353
D3320
BICUPIDEA Y bicúspides vitales 120
POSTERIOR Terapia endodóntica en piezas dentarias bicúspides D3430
E3321
I1 A III2 no vitales 1 IA 1 CA 1 TA
T. Edad y Gestantes Terapia endodóntica en piezas dentarias
D3330
posteriores vitales
Endodoncia en Pieza Dentaria Posterior no Vital E3322
Retratamiento de endodoncia en piezas
D3346
dentaria anteriores
Retratamiento de endodoncia en piezas dentarias
D3347
bicúspides
Retratamiento de endodoncia de piezas
D3348
dentarias posteriores
TRATAMIENTO DE ORTODONCIA Y ORTOPEDIA 1ra 2da 3ra 4ta + Códigos

Anomalías de la posición dentaria K073 E8211
Mal oclusión de tipo no especificado K074 E8212
Mantenedor de espacio fijo unilateral D1510 D1520
070 TRATAMIENTO Mantenedor de espacio fijo bilateral D1515 D8050
DE ORTODONCIA Y Mantenedor de espacio removible bilateral D1525 D8060
ORTOPEDIA 240
Tto. de Ortodoncia en dentición primaria D8010 D8070
MAXILAR II1 A III2
T. Edad y Gestantes Tto. de Ortodoncia en dentición transición D8020 IA IN CA TA D8080
Tto. de Ortodoncia en dentición adolescente D8030 D8090
Tto. de Ortodoncia en dentición adulta D8040 D8999
Terapia con aparatología en ortodoncia fija D8220
Terapia con aparatología en ortodoncia remov. D8210
SALUD BUCAL PAG. 04
PP-018: Enf. No Transmisibles META_063 - ATENCION ESTOMATOLOGICA ESPECIALIZADA – (3000682)
1ra 2d 3d 4ta 5ta 6ta IN = Caso

Rehabilitación protésica
a a Tratado
900
Perdida de dientes debida a accidente,
REHABILITACION K081
extracción o Enfermedad Periodontal
PROTESICA
I1 A III2
Trastorno no especificado de la encía y de la
Edéntulo Parcial o zona edéntula K069 30 c/u
Total Antecedente: 210
Nunca tuvo prótesis Prótesis Dental Completa Maxilar D5110
IP ID RI PEN IN 1C 2C 3C +
anteriormente Prótesis Dental Completa Mandibular D5120
+ 60 años, SIS, P65 Prótesis removible parcial maxilar base de acrílico
1 vez X ā y C/5 años D5211
Prótesis removible parcial maxilar base de acrílico
IP ID RI PEN IN 1C 2C 3C +
D5212
Tratamiento Quirúrgico Bucal y Maxilofacial Pza + Códigos CPT

Raíz dental retenida K083 D7220
070 TRATAMIENTO
QUIRURGICO Dientes Supernumerarios K001 D7230
BUCAL Y MAXILO Dientes Impactados K011 D7240
FACIAL Extracción Compleja
II1 A III2
D7210 D7272
T. Edad y Gestantes Exodoncia quirúrgica del diente retenido D7241 D3421 60
1
Extracción Quirúrgica de restos radiculares D7250 D3425
Apicectomía anterior D3410 D3450
Alveoloplastía con extracciones de 4 a más D7280
dientes o espacios interdentales por cuadrante D7310
Alta Complejidad
Sutura de las heridas pequeñas hasta 5.0 cm D7910 D7282
PCT:D7960óD7963ó40819ó41115óD7970óD7971óD7260óD7261óD7283óD7285óD7286óE7274óE7275óE7276óD7287óD7288óD7290óD7291óD7311óD
7320óD7321óD7410óD7411óD7412óD7413óD7414óD7415óD7440óD7441óD7450óD7451óD7460óD7461óD7465óD7471óD7472óD7473óD7485óD7490ó
D7530óD7540óD7550óD7560óD7610óD7620óD7630óD7640óD7650óD7660óD7670óD7671óD7680óD7710óD7720óD7730óD7740óD7750óD7760óD7770
óD7771óD7778óD7810óD7820óD7830óD7840óD7850óD7852óD7854óD7856óD7858óD7860óD7865óD7870óD7871óD7872óD7873óD7874óD7875óD787
6óD7877óD7880óD7899óD7920óD7940óD7941óD7943óD7944óD7945óD7946óD7947óD7948óD7949óD7950óD7953óD7955óD7972óD7980óD7981óD79
82óD7983óD7990óD7991óD7995óD7996óD7997óD7999óE7998ó21025ó21029ó21030ó21031ó21032ó21034ó21040ó21045ó21046ó21047ó21048ó21049
ó21050ó21060ó21070ó21073ó21100ó21110ó21120ó21125ó21141ó21142ó21143ó21145ó21146ó21147ó21150ó21151ó21154ó21155ó21159ó21160ó2118
8ó21193ó21194ó21195ó21196ó21198ó21199ó21206ó21215ó21240ó21242ó21243ó21244ó21245ó21246ó21247ó21248ó21249ó21345ó21346ó21347ó213
48ó21421ó21422ó21423ó21431ó21432ó21433ó21435ó21436ó21440ó21445ó21450ó21451ó21452ó21453ó21454ó21461ó21462ó21465ó21470ó21480ó21
485ó21490ó21497.
TRATAMIENTO PERIODONTAL Tto + Códigos

Otras enfermedades periodontales K055 CPT E4250
D4273
Perdida de dientes debida a accidente,
K081 D4274 E4251
extracción o Enfermedad Periodontal
Periodontitis crónica K053 D4275 D4245
070 TRATAMIENTO Hiperplasia gingival K061 D4341 D4249
PERIODONTAL Enf. del periodonto, no especificada K056 D4342 D4266 60
I3 A III2
Radiografía Intraoral peri apical D0220 1 D4381 D4267
T. Edad y Gestantes
Curetaje subgingival E4130 D4910 E4252
Gingivectomía – Gingivoplastia +4 dientes D4210 D4999 E4253
Gingivectomía – Gingivoplastia -3 dientes D4211 1 E5010 D4268
Colgajo periodontal con alisado rad. +4 Pza. D4240 E5011 D4270
Colgajo periodontal con alisado rad. -3 Pza. D4241 E5012 D4271
ACTIVIDADES PREVENTIVO PROMOCIONALES
Capacitaciones y Sesiones HIS SALUD BUCAL # Otros APP
APP100 Pers.
Salud APP102 Org. Sesión Educativa - Higiene, Cepillado, 15 APP153
C0009 APP151 Mujeres
Juvenil App138 Ag. Nutrición Puérperas
C. Salud APP 144 APP157 Trab.en 60
Actividades de salud Bucal U0004 APP152 Gestantes
Docentes APP145 Gen. MIN
Alumnos APP146 APP162 Jóvenes C/U
Padres APP140
Niños APP141 Sesión Demostrativa (Técnica de Cepillado) C0010 15 APP142 Adultos
Adolescente
APP143 Ad.
Actividades de salud Bucal U0004
Mayor
SALUD BUCAL PAG. 05
NIÑO: ATENCION ODONTOLOGICA AL NIÑO: NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 2-3 AÑOS
EJEMPLO 1CC: PACIENTE 7 Meses, M, APARENTE PERSONA SANA, CON ERUPCION DENTARIA DE PIEZAS 71 Y 81.
Servi Diagnósticos y Procedimientos / Código LAB1 LAB FUA FECHA Y NUMERO
# CITAS cio CIE-10 2 MIN
DE REGISTRO
Evaluación Oral Completa D0150 020 20
N
Persona Sana para Salud Bucal U160
Instrucción de Higiene Oral D1330 1 01 Registro HIS 15
1RA VISITA C
Asesoría Nut. Para el control de Enf.
911
D1310 1 02/ENERO/2023 15
Dentales
Aplicación de Flúor Barniz D1206 1 021 20
R
Instrucción de higiene oral D1330 2 02 Registro HIS 15
2DA VISITA C 911
Asesoría Nut. Para el control de Enf. D1310 2 03/FEBRERO/2023 15
Dentales
Evaluación Oral Periódica
R D0120 FIN 020 15
ADOLESCENTE: ATENCION ODONTOLOGICA AL ADOLESCENTE (ADOLESCENTE-PAQUETE

PRVENTIVO - SALUD BUCAL - ALTA BASICA ODONTOLOGICA)
EJEMPLO 1CC: PACIENTE 16 años, M, CON 4 LESIONES CARIOSAS, 1 REMANENTE RADICULAR, ABUDANTE PLACA
BLANDA.
Servi Diagnósticos y Procedimientos / Código LAB1 LAB FUA FECHA Y NUMERO
# CITAS cio 2 MIN
CIE-10 DE REGISTRO
Evaluación Oral Completa D0150 CM 020 20
N
1RA VISITA Caries de la dentina K021 4 CM: En caso de
DIAGNOSTICO Raíz dental Retenida K083 1 cualquier
C Comorbilidad que
& Instrucción de higiene oral D1330 1 15
PLAN DE TTO & Asesoría Nut. Para el control de Enf. 1 911 presente.
TRATAMIENTOS D1310 15
Dentales
PREVENTIVO Y
R 1 Registro HIS
RECUPERATIVO Profilaxis Dental D1110 1 021 15
Resina Fotocurable en 3 Superficie D2332 1 058 01/ENERO/2023 20
Anterior
Aplicación de Flúor Barniz 1
N D1206 021 20
02 Registro HIS 02/
2DA VISITA C Asesoría Nut. Para el control de Enf. 2 911
D1310 FEBRERO//2023 15
Dentales
R Resina Fotocurable en 3 Superficie D2332 1 058 20
3RA VISITA Anterior
Exodoncia de Raíz expuesta 1 03 Registro HIS 20
C D7140 059 06/FEBRERO2023
Profilaxis Dental D1110 2 021 04 Registro HIS 15
4TA VISITA C Resina Fotocurable en 3 Superficie 1 15/FEBRERO/2023
D2332 058 20
Anterior
Resina Fotocurable en 3 Superficie 1 05 Registro HIS 21/
D2332 058
5TA VISITA C Anterior FFEBRERO/2023 20
Instrucción de higiene oral D1330 3 06 Registro HIS 28/ 15
6TA VISITA C 911
Asesoría Nut. Para el control de Enf. D1310 3 FEBRERO/2023 15
Dentales
Evaluación Oral Periódica
R D0120 FIN 020 20
SALUD BUCAL PAG. 06
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL DIRESA PUNO - RED DE SALUD MELGAR 2023
DEFINICIONES OPERACIONALES Y CRITERIOS DE PROGRAMACIÓN Y DE MEDICIÓN DE AVANCES
CARTILLAS DE ORIENTACION EN LLENADO HIS-SIS
CODIGO Consultas: Guido Gabriel 989787533 Categorías de establecimientos
Denominación de la Subfinalidad
Sub Indicadores Trazadores 2023 (*) I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2 AISPED DISA/DI Red Uni
finalidad RESA INS Med Pob.SIS 5%
META_057 - ATENCION ESTOMATOLOGICA PREVENTIVA – (3000680) : PERSONA ATENDIDA

0068002 Examen estomatológico (*) X X X X X X X X X PA TE: 1
0068003 Instrucción de higiene oral X X X X X X X X X PA TE: 2
0068001 Asesoría nutricional para el control Enf. Dent. X X X X X X X X X PA TE: 2
5000601 Aplicación de sellantes X X X X X X X X x (ionemérico) PA 2-11: 4
5000602 Aplicación de flúor barniz X X X X X X X X X PA N, Al, Jv: 2
5000603 Aplicación del flúor gel X X X X X X X X X PA Ad, AM: 2
5000606 Profilaxis dental X X X X X X X X PA TE: 2
META_058 - ATENCION ESTOMATOLOGICA RECUPERATIVA – (3000681) : PERSONA TRATADA
0068101 Raspaje dental (*) X X X X X X X X X CT TE: 1
5000701 Debridación de los procesos Infecciosos (*) X X X X X X X X CT TE: 1
5000702 Consulta estomatológica (*) X X X X X X X X X CT TE: 1
5000703 Exodoncia simple (*) X X X X X X X X X CT TE: 1
5000704 Rest. dentales con Ionómero de vidrio (*) X X X X X X X X x (TRA-PRAT) CT TE: 1
5000705 Rest. dentales con resina (*) X X X X X X X X CT TE: 1
META_059 - ATENCION ESTOMATOLOGICA ESPECIALIZADA – (3000682) : PERSONA TRATADA
5000814 Terapia Pulpar (*) X X X X X X X CT TE: 1
5000815 Tratamiento Endodontico (*) X X X X X X X CT TE: 1
5000818 Tratamiento de Ortodoncia y Ortopedia Max. (*) X X X X X X CT TE: 1
5000804 Rehabilitación protésica (*) X X X X X X X CT TE: 1
5000816 Tratamiento Periodontal (*) X X X X X X CT TE: 1
5000817 Tratamiento Quirúrgico Bucal y Maxilofacial (*) X X X X X X CT TE: 1
FORMATOS FUAS LLENADO POR CIRUJANO DENTISTA
ATENCIONES FUA COD. DESCRIPCION MIN DIA MES AÑO Observaciones
EXAMEN ORAL CO. 020 Z76.8 Persona en contacto con los servicios de salud 20 1 1 2 Evaluacion OC / OP
Z76.8 Persona en contacto con los servicios de salud 20 1 1 2 CPT:CEP+PAST
IHOS + ANCED 911 Cepillo Niño / Adulto // 15779 / 15778 // Y Pasta Niño / Adulto // 26594 /
Considerar: FPP, Sem. Gestacional / G ò P
26595
PREVENTIVA 021 Z29.8 Otras medidas profilácticas 20 1 4 17 PRAT (EM)
TC, TIC, MEDICACION 056 K04.6 Absceso periapical con fistula
20 1 Peso y Talla
APOYO AL DX 071 K04.0 Pulpitis 20 1 RX: D0220

OBT. SIMPLE 057 K02.0 Caries limitada al Esmalte 20 1 1Lid.+1Aguja
OBT. COMPUESTA 058 K02.1 Caries de la Dentina 20 1 2Lid.+1Aguja
EXODONCIA 059 K04.1 Necrosis de la pulpa 20 1 Medicación: AINES
Absc. periapical s/fistula k047, Pulpitis K040, Necrosis K041, Imp.

ESPECIALIZADA 070 K04.7 60 1 1 FUA X TTO
K011
060 Z742 Problemas relacionados con la necesidad de asistencia domiciliaria 30 1 HOSPITAL
VISITA DOMICILIARIA
075 Z742 Problemas relacionados con la necesidad de asistencia domiciliaria 30 1 PERIFERIE
PROTESIS 900 K08.1 Perdida de dientes por accidente, extracción o Enf. Periodontal 60 1 1 FUA AL AÑO C/5ª
TELEINTERCONSULT 907 (+65à)
Diagnostico Presuntivo o Definitivo
20 1 5 24 PROF-PROF
A
TELEORIENTACION 909 Diagnostico Presuntivo o Definitivo 20 1 PX-PROF
TELEMONITOREO 910 Diagnostico Repetitivo 20 1 PX-PROF
NECESESARIO: EVIDENCIAS “FOTOGRAFIAS” /// En Procedimientos: Prótesis Dental Completa Maxilar = D5110, Prótesis Dental Completa Maxilar = D5120
Resolución Ministerial N° 422-2017-MINSA - Guía de práctica clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la caries dental en niños. Resolución Ministerial N° 559-2022-
MINSA - Aprobar la NTS Nº 188-MINSA/DIGIESP-2022, Norma Técnica de Salud para el uso del odontograma.
Resolución Ministerial N° 324-2019-MINSA - Aprobar la Guía Técnica: "Guía de práctica clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la Gingivitis inducida por placa dental
y periodontitis. Resolución Ministerial N° 288-2020-MINSA - Aprobar la D.S. Nº 100-MINSA-2020-DGIESP, Directiva Sanitaria para el manejo de la atención estomatológica en el
contexto de la pandemia por COVID-19. Resolución Ministerial N° 619-2019/MINSA - Aprobar el Documento Técnico: Plan Nacional de Atención Integral para la Rehabilitación Oral en
Personas Adultas Mayores "Perú Sonríe" 2019-2022.
Resolución Ministerial N° 1209-2021-MINSA - Aprobar la Directiva Sanitaria N° 138-MINSA/DGIESP-2021, "Directiva Sanitaria para la atención estomatológicas en pacientes con
enfermedades no transmisibles que comparten factores de riesgo asociados a la cavidad bucal".
Resolución Ministerial N° 453-2005-MINSA - Se resuelve aprobar las siguientes Guías de Práctica Clínica Estomatológica
Resolución Ministerial N° 454-2001-SA-DM - Aprueban Norma Técnica Sanitaria para la Adición de Fluoruros en Cremas Dentales, Enjuagatorios y otros productos utilizados en la
Higiene Bucal Resolución Ministerial N° 214-2018-MINSA Aprobar la NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica"
Resolucion Ministerial N.- 882-2005/MINSA "Norma Tecnica de Atenciones Odontológicas Básicas en Poblaciones Excluidas y Dispersas". Resolucion Ministerial
N.- 478-2009/MINSA "Norma Tecnica de Salud de los Equipos de Atención Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas".
Resolución Ministerial N° 027-2015-MINSA Aprobar la Guía Técnica: Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Edentulismo total. Resolución Ministerial N° 423-
2007-MINSA Aprueban la Guía Técnica Práctica de Restauración Atraumática.
Resolución Ministerial N° 220-2021-MINSA Aprobar el Documento Técnico: Manual de Implementación del Modelo de Cuidado Integral de Salud por Curso de Vida para la persona,
Familia y Comunidad.
NOTA: Esta plantilla esta basada en la plantilla de referencia regional, del CD. Erick Cayo C. (coordinador red de salud Yunguyo)
SALUD BUCAL PAG. 07

FECHA PROCES. PROGRAMAPRESUPUESTAL
PROGRAMA PRESUPUESTAL 0131
0131CONTROL
CONTROLY PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL
RED DE SALUD MELGAR - UNIDAD DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA
Y PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL
DNI DIGITADOR TURNO
7
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1
M T N
2 AÑO 3 4 MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
Víctima de violencia política (crimen o terrorismo, incluyendo tortura) Z654 DNI
N° 7 8 9 11 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22
Reg. D.N.I. FINANC. DISTRITO
PERIMETRO
EVALUACION ESTA-
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO ANTROPOMETRICA BLEC
VICIO DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
Y ABDOMINAL
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO HEMOGLOBINA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES : FECHA ULTIMO RESULTADO DE FECHA FECHA DE
APELLIDOS: Hb:____/____/____ ULTIMA REGLA:___/____/___ NACIMIENTO:___/____/_____
PC PESO
1) . Tamizaje en Trastornos Depresivos P D R 96150.03
1 04453575 A M N N 2) Consejería de Prevención de riesgos en
P D R 99402.09
08 2 AYAVIRI 32 salud mental
M TALLA C C 3) P D R
Pab 4) P D R
5875 D F Hb R R 5) P D R
6) P D R
APELLIDOS:Tamizaje en Trastornos Depresivos Hb:____/____/____ ULTIMA REGLA:___/____/___ NACIMIENTO:___/____/_____
en PC PESO
1) Tamizaje en Trastornos Depresivos P D R 96150.03
grupos de riesgo de personas
04453575 A N N 2) Pesquisa de problemas relacionados a la
P D R Z133
M salud mental
2 TALLA
3) Consejería de Prevención de riesgos en
08 IPRESS: I-1, I-2, I-3, I-4 2 AYAVIRI 32 P D R 99402.09
M C C salud mental
PROFESIONAL Y TECNICOS Pab 4) P D R
5875
D
F Hb
R R
5) P D R
6) P D R
PC PESO
1) Tamizaje en Psicosis P D R 96150.04
04453575 A N N 2) Consejería de Prevención de riesgos en
M P D R
3 salud mental 99402.09
08 2 AYAVIRI 32 TALLA
3) P D R
M C C
Pab 4) P D R
5875 en Psicosis en
Tamizaje D
F Hb
R R
5) P D R
grupos de riesgo de personas 6) P D R
NOMBRES : mayores de 18 años FECHA ULTIMO RESULTADO DE FECHA FECHA DE
PC PESO
1) Tamizaje en Psicosis P D R 96150.04
04453575 A N N 2) Pesquisa de problemas relacionados a la
M P D R Z133
4 salud mental
08 IPRESS: I-1, I-2, I-3, I-4 2 AYAVIRI 32
M
TALLA
C C
3) Consejería de Prevención de riesgos en P D R 99402.09
5875
D
F Hb
R R
5) P D R
6) P D R
A
PC PESO
N N
1) Tamizaje en Alcohol y Drogas P D R 96150.02
04453575
M 2) Consejería de Prevención de riesgos en P D R 99402.09
5 TALLA
3) P D R
08 2 AYAVIRI 32 M C C
Pab 4) P D R
Tamizaje5875
en Alcohol y Drogas F Hb 5) P D R
en D R R
grupos de riesgo de personas 6) P D R
APELLIDOS: mayores de 18 años Hb:____/____/____ ULTIMA REGLA:___/____/___ NACIMIENTO:___/____/_____
PC PESO
1) Tamizaje en Alcohol y Drogas P D R 96150.02
04453575 A
M
N N 2) Problemas Sociales Relacionados con el Uso
P D R Z721
6 de Alcohol
08 IPRESS: I-1, I-2, I-3, I-4 2 AYAVIRI 32 TALLA
3) Consejería de Prevención de riesgos en P D R 99402.09
M C C
5875
D
F Hb
R R
5) P D R
6) P D R
A
PC PESO
N N
1) Tamizaje en Violencia P D R 96150.01
04453575
M 2) Consejería de Prevención de riesgos en P D R 99402.09
7 TALLA
3) P D R
Pab 4) P D R
5875
D
F Hb
R R
5) P D R
Tamizaje en violencia en 6) P D R
NOMBRES :
personas mayores de 18 años FECHA ULTIMO RESULTADO DE FECHA FECHA DE
A
PC PESO
N N
1) . Tamizaje en Violencia P D R 96150.01
04453575
M
2) Problemas relacionados con violencia P D R R456
8
TALLA
3) Consejería de Prevención de riesgos en
IPRESS: I-1, I-2, I-3, I-4 P D R 99402.09
08 2 AYAVIRI 32 M C C salud mental
CONVENIO SIS (NUEVOS Y
5875
D
F Hb
R R
5) P D R
REINGRESANTES) - 022
6) P D R
PROGRAMA PRESUPUESTAL 0131 CONTROL Y PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL Pag. 01
2 3 4 D.N.I. FINANC. DISTRITO EVALUACION
5 ESTA- SER- 6 1TIPO DE VALOR CÓDIGO
PROGRAMA PRESUPUESTAL 0131 CONTROL Y PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL

PERIMETRO
CEFALICO
EDAD SEXO Y
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 ABDOMINAL ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD
DIAGNÓSTICO DE SALUD
LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIACENTRO POBLADO HEMOGLOBINA P D R 1° 2° 3°
APELLIDOS: PESO Hb:____/____/____ ULTIMA REGLA:___/____/___ NACIMIENTO:___/____/_____
PC 1) Tamizaje para detectar deterioro cognitivo
P D R 96150.07
A N N
– demencia
04453575 M 2) Consejería de Prevención de riesgos en salud
9 P D R 99402.09
08 2 AYAVIRI 71 mental
M
TALLA
C C
3) P D R
Pab 4) P D R
5875
D
F Hb
R R
5) P D R
6) P D R
NOMBRES :
Tamizaje para detectar FECHA ULTIMO RESULTADO DE FECHA FECHA DE
PC PESO 1) Tamizaje para detectar deterioro cognitivo
deterioro cognitivo - demencia P D R 96150.07
en personas de 60 años y más – demencia
A N N
04453575 2) Pesquisa de problemas relacionados a la salud
M P D R Z133
mental
10
08 2 AYAVIRI 71 TALLA
3) Consejería de Prevención de riesgos en salud
IPRESS: I-3, I-4 P D R 99402.09
M C C mental
PROFESIONAL Pab 4) P D R
5875 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R
APELLIDOS: PC PESO Hb:____/____/____ ULTIMA REGLA:___/____/___ NACIMIENTO:___/____/_____
1) Tamizaje especializado para detectar
P D R 96150.06
problemas del neurodesarrollo.
A N N
M
04453575 2) Consejería de Prevención de riesgos en salud
11 P D R 99402.09
08 2 AYAVIRI 2 mental
M
TALLA
C C
3) P D R
Pab 4) P D R
5875
Tamizaje especializado para D
F Hb R R
5) P D R
detectar problemas del 6) P D R
neurodesarrollo en niñas y
APELLIDOS:
niños Hb:____/____/____ ULTIMA REGLA:___/____/___ NACIMIENTO:___/____/_____
PC PESO
de 0 a 3 años 1) Tamizaje especializado para detectar
P D R 96150.06
problemas del neurodesarrollo.
A N N
04453575
M
2) Pesquisa de problemas relacionados a la
P D R Z133
salud mental
12
08 2 AYAVIRI 2 TALLA 3) Consejería de Prevención de riesgos en salud
IPRESS: I-3, I-4 P D R 99402.09
M C C mental
PROFESIONAL Pab 4) P D R
5875 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R
PC PESO 1) Tamizaje en Violencia P D R 96150.01
04453575 A N N 2) Consejería de Prevención de riesgos en salud

M P D R 99402.09
13 mental
08 2 AYAVIRI 5
C 3)
TALLA P D R
M C
Pab 4) P D R CONVENIO SIS (NUEVOS Y
R 5)
5875 F Hb P D R REINGRESANTES) - 022
Tamizaje detectar maltrato infantil D R
6) P D R
NOMBRES en: niñas, niños y adolescentes de 0 FECHA ULTIMO RESULTADO DE FECHA FECHA DE
APELLIDOS: a 17 años PESO
Hb:____/____/____ ULTIMA REGLA:___/____/___ NACIMIENTO:___/____/_____
PC 1) Tamizaje en Violencia P D R 96150.01
04453575 A N N
2) Problemas relacionados con violencia P D R R456
M
TALLA
3) Consejería de Prevención de riesgos en salud
14 IPRESS: I-1, I-2, I-3, I-4 P D R 99402.09
08 2 AYAVIRI 5 M C C mental
5875 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R
PC PESO
1) Tamizaje para detectar trastornos mentales y
del comportamiento de las niñas, niños y P D R 96150.08
A M N N adolescentes
15 3) Consejería de Prevención de riesgos en salud
08 04453575 2 AYAVIRI 15
P D R 99402.09
mental
M TALLA
C C 3) P D R
Pab 4) P D R
R 5)
5875 F Hb P D R
D R
6) P D R
Tamizaje para detectar trastornos
16 NOMBRES : FECHA ULTIMO RESULTADO DE FECHA FECHA DE
mentales y del comportamiento
APELLIDOS: PESO Hb:____/____/____ ULTIMA REGLA:___/____/___ NACIMIENTO:___/____/_____
PC 1) Tamizaje para detectar trastornos mentales y
de niñas, niños y adolescentes de
08 3 a 17 años (PSC) 2 AYAVIRI 15 del comportamiento de las niñas, niños y P D R 96150.08
A N N adolescentes
04453575 M 2) Pesquisa de problemas relacionados a la
P D R Z133
salud mental
TALLA 3) Consejería de Prevención de riesgos en salud
IPRESS: I-2, I-3, I-4 P D R 99402.09
M C C mental
PROFESIONAL 4) P D R
R 5)
5875 D F Pab Hb P D R
R
6) P D R

FECHA PROCES.
DNI DIGITADOR
TURNO
7
M T N
DNI
N°
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Reg. D.N.I. FINANC. DISTRITO EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE VALOR CÓDIGO
PERIMETRO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
Y ABDOMINAL Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
TRATAMIENTO EN VIOLENCIA FAMILIAR EN EL PRIMER NIVEL
DE ATENCIÓN NO ESPECIALIZADO
A
PC PESO
N N
1) Abuso fìsico P D R G T741
04453575 M 2) Consultas de salud mental P D R 1 99207

1 TALLA 3) Aplicación de la Ficha de Valoración de RiesgosP D R 2 DVR 99207.06
08 2 AYAVIRI 32 M
Pab
C C
IPRESS: I-2, I-3, I-4 PSICOLOGO 4) P D R
5875 F Hb 5) P D R
En los casos de violencia debe aplicarse la “Ficha de D R R CONVENIO
Valoración de riesgos de victimas de violencia” y de 6) P D R
NOMBRES :obtener un resultado “moderado o severo” se hace las FECHA ULTIMO RESULTADO DE FECHA FECHA DE
APELLIDOS: coordinaciones para su atención en el Centro de Hb:____/____/____ ULTIMA REGLA:___/____/___ NACIMIENTO:___/____/_____
Emergencia Mujer, Comisaria o fiscalia de la jurisdicción y
se registrará en el 2° lab “DVR” (derivado). A
PC PESO
N N
1) Abuso fìsico P D R T741
04453575 M 2) Intervenciones breves P D R 8 99207.01

2 TALLA 3)
P D R
08 2 AYAVIRI 32 M
Pab
C C
Si el daño en la salud mental (trastorno) es moderado o severo,
4) P D R
se refiere a un5875
Centro de Salud Mental Comunitaria de su F Hb 5) P D R
jurisdicción y se registra el diagnostico correspondiente y en su D R R
2° lab “DVC” (referido). 6) P D R
PC PESO
A N N
04453575 M 2) Intervención familiar P D R 1 C2111.01
3 TALLA 3)
P D R
08 2 AYAVIRI 32 M
Pab
C C
4) P D R
5875 F Hb 5) P D R
D R R
Diagnóstico marque “D” cuando se define el diagnóstico del 6) P D R
usuario
NOMBRES : (a). Para la continuidad de las prestaciones se FECHA ULTIMO RESULTADO DE FECHA FECHA DE
APELLIDOS: marcarán “R”. Hb:____/____/____ ULTIMA REGLA:___/____/___ NACIMIENTO:___/____/_____
PC PESO
A N N
04453575 M 2) Visita domiciliaria P D R 1 C0011
4 TALLA 3)
P D R
08 2 AYAVIRI 32 M
Pab
C C
4) P D R
5875 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R
PC PESO 1) Abuso fìsico P D R TA T741
A N N
04453575 M 2) Sesión de movilización de redes de apoyo P D R 1 C1043
5 El personal que realiza la última 03 consultasTALLA
de salud mental 3)
P D R
08 actividad registrará TA que significa
PAQUETE COMPLETO en el 1°lab del
2 AYAVIRI 32 M 08 intervención breveC
Pab
C
01 intervención familiar 4) P D R
Diagnostico “R”. 01 visita domiciliaria
5875 F 01 sesiones Hb
de movilización 5) P D R
D R R
6) P D R
TRATAMIENTO DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES
AFECTADOS POR MALTRATO INFANTIL
PC PESO
1) Abuso psicologico P D R T743
A N N
04453580 M 2) Psicoeducación P D R 3 99207.04
6 TALLA 3)
Diagnóstico marque “D” cuando se define el diagnóstico del P D R
08 usuario (a). Para la continuidad de las prestaciones
2 seAYAVIRI 10 M
Pab
C C
marcarán “R”.
4) P D R
5890 F Hb 5) P D R
D R R
PC PESO
A N N
04453580 M 2) Intervención individual P D R 2 99207.01
7 TALLA 3)
P D R
08 2 AYAVIRI 10 M
Pab
C C
4) P D R
5890 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R
PC PESO
A N N
8 TALLA 3)
P D R
08 2 AYAVIRI 10 M
Pab
C C
4) P D R
5890 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R

2 7 3 4 8 9 11 13 14 15 16 5 17 18 19 6 1 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA PROGRAMA
10 PRESUPUESTAL
12 EDAD SEXO 0131 CONTROL
BLEC Y VICIO
PREVENCIÓN
PERIMETRO
CEFALICO ENMOTIVO
DIAGNÓSTICO SALUD
ANTROPOMETRICA
Y ABDOMINAL
MENTAL
DE CONSULTA
DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
APELLIDOS: Hb:____/____/____ ULTIMA REGLA:___/____/___ NACIMIENTO:___/____/__
PC PESO
1) Abuso psicologico P D R TA T743
A N N
3) 02 consulta de salud mental
9 TALLA
03 psicoeducación P D R
08El personal que realiza la última actividad registrará
que significa PAQUETE COMPLETO en el 1°lab del
2 TA AYAVIRI 10 M
Pab
C C 02 intervención individual de
4)
salud mental P D R
Diagnostico “R”. 03intervención familiar en salud
5890 F Hb 5)
mental P D R
D R R 02 visita domiciliaria
6) P D R
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO A NIÑAS, NIÑOS Y
ADOLESCENTES AFECTADOS POR VIOLENCIA SEXUAL
A
PC PESO
N N
1) Abuso sexual P D R T742
04453570 M 2) Consultas medica P D R 1 99215

3)
10 Diagnóstico marque “D” cuando se define el TALLA P D R
08diagnóstico del usuario (a). Para la continuidad2de lasAYAVIRI 8 M
Pab
C C
prestaciones se marcarán “R”. 4) P D R
5810 F Hb 5) P D R
D R R
IPRESS: I-3, I-4 PSICOLOGO 6) P D R
PC PESO
A N N
3)
11 TALLA P D R
08 2 AYAVIRI 8 M
Pab
C C
4) P D R
5810 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R
PC PESO
A N N
3)
12 TALLA P D R
08 2 AYAVIRI 8 M
Pab
C C
4) P D R
5810 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R
PC PESO
1) Abuso sexual P D R TA T742
A N N
3) 03 consultas médicas
13 El personal que realiza la última actividad registrará TA TALLA
06 Psicoeducación P D R
08 que significa PAQUETE COMPLETO en el 1°lab2del AYAVIRI 8 M
Pab
C C 04 intervenciones familiares
Diagnostico “R”. 4) 02 visita domiciliaria P D R
03 sesiones de movilización
5810 F Hb 5) social P D R
D R R
6) P D R
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE NIÑOS Y NIÑAS DE 0

A 17 AÑOS CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA PC PESO
1) Autismo atipico P D R F841
A N N
04453544 M 2) Consultas de salud mental P D R 1 99207
3)
14 Diagnóstico marque “D” cuando se define el TALLA P D R
08diagnósticoprestaciones
del usuario (a). Para la continuidad 2de lasAYAVIRI 6 M
Pab
C C
se marcarán “R”. 4) P D R
5855 F Hb 5) P D R
D R R
PC PESO
A N N
15 TALLA 3)
P D R
08 2 AYAVIRI 6 M
Pab
C C
4) P D R
5855 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R
PC PESO
A N N
04453544 M 2) Intervención grupal P D R 2 99207.02
3)
16 TALLA P D R
08 2 AYAVIRI 6 M
Pab
C C
4) P D R
5855 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R
A
PC PESO
N N
1) Autismo atipico P D R TA F841

17 TALLA 3) 02 Consulta de salud
El personal que realiza la última actividad registrará TA mental
P D R
08 que significa PAQUETE COMPLETO en el 2 1°labAYAVIRI
del 6 M
Pab
C C 04 Intervención individual de
Diagnostico “R”.
4)
salud mental:
P D R
Hb 02 Intervención grupal en salud
5855 F 5)
mental
P D R
D R R
01 Visita domiciliaria
6) P D R

FECHA PROCES. RED DE SALUD MELGAR - UNIDAD DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA
DNI DIGITADOR
PROGRAMA PRESUPUESTAL 0131 CONTROL Y PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL TURNO
7
M T N
DNI
N°
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
PERIMETRO
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE NIÑAS, NIÑOS Y
APELLIDOS: Hb:____/____/____ ULTIMA REGLA:___/____/___ NACIMIENTO:___/____/
ADOLESCENTES DE 0 DE 17 POR TRASTORNOS MENTALES Y PESO
PC 1) Trastorno no especificados , emocionales 1 y
del comportamiento ,que aparecen P D R F989
A N N
M habitualmente en la infancia y niñez.
1 Diagnóstico marque “D” cuando se define el diagnóstico del
08 usuario (a). Para la continuidad de las prestaciones
04453533
2 se AYAVIRI 6 2) Consultas de salud mental P D R 2 99207
M TALLA
C C
3) P D R
Pab 4) P D R
5808 F Hb 5) P D R
D R R
PC PESO 1) Trastorno no especificados , emocionales 1 y del

comportamiento ,que aparecen habitualmente en la P D R F989
A N N infancia y niñez.
M
2
08 04453533 2 AYAVIRI 6 2) Intervención grupal P D R 4 99207.02
M
TALLA
C C
3) P D R
Pab 4) P D R
5808 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R
PC PESO 1) Trastorno no especificados , emocionales 1 y del

comportamiento ,que aparecen habitualmente en la P D R TA F989
A N N
El personal que realiza la última actividad registrará TA que M infancia y niñez. 02 Consulta de salud
3 significa PAQUETE COMPLETO
04453533en el 1°lab del Diagnostico “R”. 2) Visita domiciliaria mental P D R 1 C0011
08 2 AYAVIRI 6
TALLA
3) 04 Intervención individual de
salud mental P D R
M C C 02 Intervención grupal en salud
Pab 4)
mental P D R
5808 F Hb 5) 01 Visita domiciliaria P D R
D R R
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON
6) P D R
DEPRESIÓN
PC PESO 1) Trastorno depresivo recurrente, episodio

P D R F331
Diagnóstico marque “D” cuando se define el diagnóstico del A
M
N N moderado presente,
usuario (a). Para la continuidad de las prestaciones se
4 04453575 2) Consultas mèdica P D R 1 99215
08 2 AYAVIRI 32 TALLA 3) P D R
M C C
Pab 4) P D R
5875 F Hb 5) P D R
D R R
A
PC PESO
N N
1) Trastorno depresivo recurrente, P D R F331

5
08 2 AYAVIRI 32 M TALLA
C C
3) P D R
Pab 4) P D R
5875 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R
PC PESO 1) Trastorno depresivo recurrente, episodio P D R TA F331

A N N
6 3)
08 2 AYAVIRI 32 M TALLA P D R
C C
El personal que realiza la última actividad registrará TA que Pab 4)
3 Consultas medicas
P D R
5875 en el 1°lab del Diagnostico “R”.
significa PAQUETE COMPLETO F Hb 5) 6 Psicoeducación P D R
D R R 4 Intervención individual
6) P D R
PC PESO 1) Envenenamiento autoinfligido

TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON
CONDUCTA SUICIDA 1 intencionalmente por, y exposicion a P D R X601
A N N
M analgesico
7
08 04453575 2 AYAVIRI 32 2) Consultas mèdica P D R 3 99215
Diagnóstico marque “D” cuando se define el diagnóstico del 3)
usuario (a). Para la continuidad de las prestaciones se
TALLA P D R
M C C
Pab 4) P D R
5875 F Hb 5) P D R
D R R

1 intencionalmente por, y exposicion a P D R X601
A N N
M analgesico
8
08 04453575 2 AYAVIRI 32 2) Psicoeducación P D R 4 99207.04
TALLA 3) P D R
M C C
Pab 4) P D R
5875 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R
2 7 3 4 8 9 11 13 14 15 16 5 17 18 19 6 1 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA PROGRAMA PRESUPUESTAL 0131 CONTROL Y PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL
HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO
PERIMETRO
CEFALICO
Y ABDOMINAL
ANTROPOMETRICA BLEC VICIO
DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
1 intencionalmente por, y exposicion a P D R X601
A N N
M analgesico
9 04453575 2) Consejería y orientación psicologica P D R 6 96100.02
08 2 AYAVIRI 32 TALLA 3)
P D R
M C C
Pab 4) P D R
5875 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R

El personal que realiza la última actividad registrará
1 intencionalmente por, y exposicion a P D R TA X601
A N N
TA que significa PAQUETE COMPLETO en el 1°lab del M analgesico
Diagnostico “R”. 2) Visita domiciliaria
10 04453575 P D R 2 C0011
08 2 AYAVIRI 32 TALLA 3) 2 Consultas medicas
4 Psicoeducación P D R
M C C 6 consejerías de salud
Pab 4) mental P D R
2 Visitas domiciliarias
TRATAMIENTO 5875
AMBULATORIO DE PERSONAS CON F Hb 5) P D R
ANSIEDAD D R R
6) P D R
Diagnóstico marque “D” cuando se define el

diagnóstico del usuario (a). Para la continuidad de PC PESO
1) Fobias sociales P D R F401
las prestaciones se marcarán “R”. A N N
04453575 M 2) Consultas mèdica P D R 1 99215
3)
11 TALLA P D R
08 2 AYAVIRI 32 M
Pab
C C
4) P D R
5875 F Hb 5) P D R
D R R
PC PESO
A N N
12
TALLA 3)
P D R
Pab 4) P D R
5875 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R
PC PESO
A N N
04453575 M 2) Grupo de Ayuda Mutua P D R 6 C0012
13 TALLA 3)
P D R
Pab 4) P D R
5875 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R
PC PESO
1) Fobias sociales P D R TA F401
A N N
04453575 M 2) Actividad física P D R 8 99402.17
TALLA 3)
14 El personal que realiza la última actividad registrará TA que 03 Consultas medicas P D R
08 2 AYAVIRI
significa PAQUETE COMPLETO en el 1°lab del Diagnostico “R”. 32 M
Pab
C C 04 Psicoeducación
4) 06 Grupos de ayuda mutua P D R
08 Taller de actividad física
5875 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R
INTERVENCIONES BREVES MOTIVACIONALES PARA
PERSONAS CON CONSUMO PERJUDICIAL DEL ALCOHOL Y PC PESO 1) Consumo problemático de alcohol P D R F101
TABACO
A N N
04453590 M 2) Consejería en Estilos de Vida saludable P D R 1 99401.13
15 TALLA 3)
08 2 AYAVIRI 28
M C C
P D R
IPRESS: I-2, I-3, I-4 PSICOLOGO Pab 4) P D R
5822 F Hb 5) P D R
D R R
Diagnóstico marque “D” cuando se define el 6) P D R
diagnóstico del usuario (a). Para la continuidad de
las prestaciones se marcarán “R”.
PC PESO
1) Consumo problemático de
P D R F101
A M N N alcohol
Cuando se cumpla con el paquete de atención de
04453590 2) Intervenciones breves P D R
16 4 TA 99207.01
08la usuaria/o, se registrará “TA” en el 2°2 lab AYAVIRI
de la 28 TALLA 3) P D R
segunda actividad. M C C 4)
Pab P D R
5822 F Hb 5) 01 consejería P D R
D R R 04 intervenciones breves
6) P D R
INTERVENCIÓN PARA PERSONAS CON DEPENDENCIA DEL PC PESO 1) Trastornos mentales y del comportamiento
ALCOHOL Y TABACO P D R F102
A N N debidos al consumo de alcohol
M
04453566 2) Consultas mèdica P D R 4 99215
3)
17 08 2 AYAVIRI 28 M
TALLA P D R
C C
IPRESS: I-2, I-3, I-4 PSICOLOGO Pab 4) P D R
Diagnóstico marque “D” cuando se define el diagnóstico
5877 del usuario (a). Para la continuidad de Hb se
F las prestaciones 5) P D R
D
marcarán “R”.
R R
6) P D R

FECHA PROCES.
DNI DIGITADOR
TURNO
7
M T N
DNI
N°
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
PERIMETRO
PC PESO 1) Trastornos mentales y del comportamiento
debidos al consumo de alcohol P D R F102
A M N N
1
08 04453566
2 AYAVIRI 28
2) Entrevista motivacional P D R 2 96150
M TALLA
C C
3) P D R
Pab 4) P D R
5877 F Hb 5) P D R
D R R 6) P D R

debidos al consumo de alcohol P D R F102
A N N
M
2 04453566 2) Intervención Familiar P D R 2 C2111.01
P D R
M C C
Pab 4) P D R
5877 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R

debidos al consumo de alcohol P D R TA F102
A N N
M
3 El personal que realiza la última actividad
04453566 2) Intervención grupal P D R 2 99207.02
08 AYAVIRI
registrará TA que significa2 PAQUETE 28
TALLA 3)
04 consultas médicas P D R
COMPLETO en el 1°lab del Diagnostico “R”. M C C
Pab 4) 02 entrevistas motivacionales
P D R
F Hb 02 intervenciones familiares,
5877 5) P D R
D R R 02 visita domiciliaria
6) P D R
TRATAMIENTO AMBULATORIO A PERSONAS CON

PC PESO
SÍNDROME PSICÓTICO O TRASTORNO DEL ESPECTRO DE 1) Trastorno psicótico agudo de tipo
LA ESQUIZOFRENIA P D R F232
A N N esquizofrénico
M
4 04453511 2) Consultas mèdica P D R 6 99215
P D R
M C C
IPRESS: I-3, I-4 PSICOLOGO Pab 4) P D R
5811 F Hb 5) P D R
Diagnóstico marque “D” cuando se define el D R R
diagnóstico del usuario (a). Para la continuidad de
6) P D R
las prestaciones se marcarán “R”.
PC PESO 1) Trastorno psicótico agudo de tipo
P D R F232
A N N esquizofrénico
M
04453511 2) Psicoeducación P D R 2 99207.04
5 3)
08 2 AYAVIRI 28 TALLA P D R
M C C
Pab 4) P D R
5811 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R

P D R F232
A M N N esquizofrénico
6
08 04453511 2 AYAVIRI 28 2) Intervención individual P D R 6 99207.01
M TALLA C C 3) P D R
Pab 4) P D R
5811 D F Hb R R
5) P D R
6) P D R
PC PESO
1) Trastorno psicótico agudo de tipo
P D R F232
A
M
N N esquizofrénico
7
08 04453511 2 AYAVIRI 28 2) Intervención familiar P D R 3 C2111.01
TALLA 3) P D R
El personal que realiza la última actividad M C C
Pab 4) P D R
5811 TA que significa PAQUETE
registrará F Hb 5) P D R
D R R
COMPLETO en el 1°lab del Diagnostico “R”. 6) P D R

A N N
esquizofrénico P D R TA F232
M
8
04453511 2) Visita domiciliaria P D R 2 C0011
3)
08 2 AYAVIRI 28 TALLA P ambulatoria
06 Consulta médica D R de
M C C Salud Mental P D R
Pab 4)
06 Intervención individual
5811 F Hb 5) P D R
D R R 03 Intervención familiar
6) 02 Psicoeducación
P D R
2 7 3 4 8 9 11 13 14 15 165 17 18 6 19 1 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA PROGRAMA PRESUPUESTAL 0131 CONTROL Y PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL
HISTORIA CLINICA
FICHA FAMILIAR
10 12
ETNIA CENTRO POBLADO
EDAD SEXO
CEFALICO
Y
ABDOMINAL
ANTROPOMETRICA
HEMOGLOBINA
BLEC VICIO
DIAGNÓSTICO
P D R 1°
LAB.
2° 3°
CIE / CPT

SESIONES DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES
APELLIDOS: Hb:____/____/____ ULTIMA REGLA:___/____/___ NACIMIENTO:___/____/___
PARA ADOLESCENTES, JÓVENES Y ADULTOS PC PESO 1) Aplicación del cuestionario de habilidades sociales P D R 96150.05
A N N
04453575 M 2) Problemas relacionados con déficit en habilidades sociales P D R Z734
Si en la aplicación del cuestionario da como resultado que el
9 adolescentes presenta problemas en sus habilidades sociales se
TALL 3) Consejería en habilidades sociales P D R 99401.15
08 2 AYAVIRI 15
adicionará en la tercera actividad “Problemas relacionados con
M
Pab
A C C
4) P D R
déficit en habilidades sociales” (Z734).
5875 F Hb 5) P D R
D R R
PC PESO 1) Problemas relacionados con déficit en habilidades sociales P D R Z734

A N N
04453575 M 2) Taller de habilidades sociales P D R 1 90872
10 TALL 3) P D R
08 2 AYAVIRI 15 M
Pab
A C C
4) P D R
Esta actividad se5875
regitra de manera individual y para el F Hb 5) P D R
desarrollo de las sesiones se tomas de referencia las guía D R R
6) P D R
educativa. Se considera actividad cumplida con la 10ma
sesion.

04453575 A N N
M 2) Taller de habilidades sociales P D R 10 90872
11 TALL 3) P D R
08 2 AYAVIRI 15 M
Pab
A C C
4) P D R
5875 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R
SESIONES DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES

SOCIALES PARA NIÑAS Y NIÑOS PC PESO 1) Aplicación del cuestionario de habilidades sociales P D R 96150.05
A N N
04453570 M 2) Problemas relacionados con déficit en habilidades sociales P D R Z734
12 TALL 3) Consejería en habilidades sociales P D R 99401.15
08 2 AYAVIRI 10 M
Pab
A C C
5875
Si en la aplicación del cuestionario da como resultado que la niña, F Hb 5) P D R
niño o adolescentes presenta problemas en sus habilidades sociales se D R R
adicionará “Problemas relacionados con déficit en habilidades
6) P D R
sociales” (Z734) en la tercera actividad.

A N N
13 TALL 3) P D R
08 2 AYAVIRI 10 M
Pab
A C C
4) P D R
5875 F Hb 5) P D R
Esta actividad se regitra de manera individual y para el D R R
desarrollo de las sesiones se tomas de referencia las guía 6) P D R
educativa. Se considera actividad cumplida con la 10ma
sesion.

A N N
14 TALL 3) P D R
08 2 AYAVIRI 10 M
Pab
A C C
4) P D R
5875 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R
PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÓGICOS EN SITUACIONES

DE CRISIS Y EMERGENCIAS HUMANITARIAS PC PESO 1) Primeros auxilios psicologicos P D R 99207.08
A N N
04453544 M 2) Exposición a desastres, guerras u otras hostilidades P D R Z65.5
15 TALL 3) Problemas relacionados con la desaparición o muerte de un miembro
P D deR la familia Z63.4
08 2 AYAVIRI 44 M
Pab
A C C
5800 F Hb 5) P D R
D R R
6) P D R
En el 3er casillero se puede registrar los factores que influyen en el estado de la salud mental:
- Z63.0 Problemas en la relación entre esposos o pareja
- Z63.1 Problemas en la relación con los padres y los familiares políticos
- Z63.2 Problemas relacionados con el apoyo familiar inadecuado Para el registro de los Primeros auxilios psicologicos realizados en el marco de una
- Z63.3 Problemas relacionados con la ausencia de un miembro de la familia (hospitalización) situación de crisis o emergencia humanitaria, SIEMPRE se adicionará al registro
- Z63.4 Problemas relacionados con la desaparición o muerte de un miembro de la familia la actividad de Exposición a desastres, guerras u otras hostilidades (Z65.5).
- Z63.5 Problemas relacionados con la ruptura familiar por separación o divorcio
16 - Z636 Problemas relacionados con familiar dependiente, necesitado de cuidado en casa
- Z65.4 Víctima de crimen y terrorismo incluye tortura
- Z65.5 Problemas relacionados con la exposición a desastre, guerra u otras hostilidades

JUNIO JULIO AGOSTO 2021 ## #
Referencias y Contrarreferencias para el tratamiento antirrábico
REFERIDO CONFIRMADO: Paciente que es referido a otro establecimiento para continuar su tratamiento y que ha sido confirmado por el
establecimiento que lo ha recepcionado. Pág. 12 de la NTS Nº 131-MINSA/2017/DGIESP vigente.
REFERIDO CONFIRMADO y CONTROLADO: paciente que luego de ser referido, tiene la confirmación de continuación de tratamiento por parte
del EESS recepcionante por vía telefónica, fax u otros. Pág. 12 de la NTS Nº 131-MINSA/2017/DGIESP vigente.
CONTRARREFERENCIA: Cuando el Establecimiento de Salud de destino de la referencia, devuelve el paciente al establecimiento de salud de
origen de la referencia o del ámbito de donde procede, para continuar con el tratamiento antirrábico. Pág. 12 de la NTS Nº 131-
MINSA/2017/DGIESP vigente.
En la atención de Emergencia por lesiones graves, se iniciará la primera dosis de tratamiento antirrábico vacuna o suero vacunación en este
servicio o en inmunizaciones. Una vez concluida la atención, el médico asistente de guardia del servicio de emergencias hará la derivación al
responsable de control de zoonosis del hospital con la prescripción del esquema del tratamiento antirrábico correspondiente…y este a su vez
recibirá al paciente y procederá al registro de la Ficha N°1 Atención de personas expuestas al virus rábico y la Ficha N° 2 Notificación de
accidentes de mordeduras; para la referencia del paciente al Centro de Salud más cercano a su domicilio. Pág. 52 de la NTS Nº 131-MINSA /
2017 /DGIESP vigente.
Valor LAB Código CIE /
Casilla Motivo de consulta, diagnóstico y/o actividad Tipo de Dx
LAB LAB LAB CPMS
1, 2,3, 4 o 51 DVR2
Fila 1 Vacunación Antirrábica Humana IM D 1, 2,3, 4 o 51 DVC3 90675
1, 2,3, 4 o 51 CC4
Fila 2 Inmunoglobulina Antirrábica para Humanos (RIG) D 1,2,3…. 5 90375
Vacunación Diftotetánica Pediátrica* D 90702
Fila 3
Vacunación Diftotetánica Adulto* D 1, 2 o 37 90714
Fila 4 P: Consejería Integral D 1, 2, 3, ...8 99401
*Procedimiento opcional, en caso no lo indicaran, colocar la Consejería Integral en su lugar. 1: LAB: 1era, 2da, 3era, 4ta o 5ta Dosis de
Vacunación Antirrábica Humana IM administrada. 2: LAB: DVR es Transferencia realizada
3: LAB: DVC es Transferencia controlada
4: LAB: CC es Contrarreferencia controlada
5: LAB: Número de frascos de Inmunoglobulina Antirrábica Humana (RIG) utilizados.
6: LAB: 1era, 2da o 3era Dosis de Vacunación Diftotetánica Pediátrica
7: LAB: 1era, 2da o 3era Dosis de Vacunación Diftotetánica Adulto
8: LAB: 1era, 2da, 3era. … consejería
Ejemplo 01:
Paciente recibe la 1era dosis de la Vacunación Antirrábica Humana en el EE.SS. La Perla y es referido al EE.SS. Carabayllo para continuar su tratamiento previa
confirmación por el EE.SS. Carabayllo mediante vía telefónica, fax u otros (Transferencia Realizada).
Descripción
ü El paciente empieza con su primera vacuana antirrábica, siempre recibiendo consejería integral.
ü Item anote de Dx de marcación D: definitivo, es el caso de certeza de diagnóstico por clínica y en primer casillero vacunación antirrábica
humana IM es “1” muestras también y D: repetitivo segundo casillero de Consejería integral “1”
ü Item anote en Condición en el 1° casillero DVR: Transferencia realizada
ü Item anote CIE, del 1° casillero código de Dx 90675 y en 2° casillero código de Dx 99401
D.N.I.
FINANC DISTRITO DE TIPO DE
PERIM ETRO EVALUACION VALOR LAB
. PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO M OTIVO DE CONSULTA DIAGNÓSTICO CÓDIGO CIE /
DIA HISTORIA CLINICA EDAD SEXO CEFALICO Y ABDOM ANTROPOMETRICA
BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CPT
INAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERP C EN T R O P
ETNIA P D R 1º 2º 3º
ERA OB LA D O
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Jose Palomino (*)FECHA DE NACIMIENTO: 15 / 08 / 1984 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____ /_____/_____
1. Vacunación
4658798 2 AYAVIRI A M PC PESO N N P D R 1 DVR 90675
Antirrábica Humana IM
2 1
4567 M TALLA C C 2. Consejería Integral P D R 1 99401
58 F Pab
D Hb R R 3 P D R
Ejemplo 02, continuación del ejemplo 01:

Paciente referido del EE.SS. La Perla, continua con su tratamiento antirrábico en el EE.SS. Carabayllo, recibiendo la 2da dosis de Vacunación
antirrábica humana IM y confirma al EE.SS. La Perla, la continuidad del tratamiento antirrábico mediante vía telefónica, fax u otros
DESCRIPCIÓN: Los pacientes referidos de otros establecimientos, es atendido en otros establecimientos demostrando su carnet de vacunación
antirrábica
Item anote de Dx de marcación D: definitivo, es el caso de certeza de diagnóstico por clínica y en primer casillero Vacunación antirrábica
humana IM es “2” muestras también y D: repetitivo segundo casillero de Concejeria integral “1”
Item anote en Condición en el 1° casillero DVC: Item anote CIE, del 1° casillero código de Dx 90675 y en 2° casillero código de Dx 99401
ZOONOSIS Pag. 01
ANTIRABICA HUMANA
D.N.I. FINANC DISTRITO DE TIPO DE
INAL HEMOGLOBINA
ERA OB LA D O
1. Vacunación
4658798 2 AYAVIRI A M PC PESO N N Antirrábica Humana P D R 2 DVC 90675
IM
5 29
2. Consejería
100 M TALLA C C P D R 1 99401
58 F Pab Integral
D Hb R R 3 P D R

Paciente continua con su tratamiento antirrábico, recibiendo la 3era dosis de Vacunación antirrábica humana IM por parte del EE.SS. de Carabayllo (Transferencia
DESCRIPCIÓN: ü Los pacientes recibe sus tratamientos antirrabica depues de 7 dias que le corresponde la tercera dosis
ü Item anote de Dx de marcación D: definitivo, es el caso de certeza de diagnóstico por clínica y en primer casillero Vacunación antirrábica
humana IM es “3” muestras también y D: repetitivo segundo casillero de Concejeria integral “2”.
ü Item anote: en Condición en el 1° casillero DVC: transferencia controlada. ü Item anote: CIE, del 1° casillero código de Dx 90675 y en 2°
casillero código de Dx 99401
GESTANTE/PUERP C EN T R O P BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CPT
ETNIA INAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º
ERA OB LA D O
1. Vacunación
4658798 2 AYAVIRI A M PC PESO N N P D R 3 DVC 90675
9 29
58 F Pab
D Hb R R 3 P D R
Ejemplo 04:
Paciente recibe la 1era dosis de la Vacunación Antirrábica Humana en el EE.SS. La Perla y es referido al Hospital San José del Callao para
continuar su tratamiento previa confirmación por el Hospital San José del Callao, mediante vía telefónica, fax u otros (Transferencia Realizada).
DESCRIPCIÓN: Los pacientes recibe sus primer dosis después de ser trasferido a otro hospital para que se atendido para su vacunación
antirrábica
ü Item anote en Condición en el 1° casillero DVR: transferencia realizada. ü Item anote: CIE, del 1° casillero código de Dx 90675 y en 2°
casillero código de Dx 99401

GESTANTE/PUERP C EN T R O P INAL HEMOGLOBINA
ERA OB LA D O
1. Vacunación
30 29
58 F Pab
D Hb R R P D R

Paciente referido del EE.SS. La Perla, continua con su tratamiento antirrábico en el Hospital San José del Callao, debido a la gravedad
DESCRIPCIÓN: ü Los pacientes recibe su 1er dosis después de ser trasferido a otro hospital para ser atendido para su vacunación antirrábica
humana IM es “2” muestras también y D: segundo casillero de inmunoglobulina parainfluencia “3”
ü D: tercero casillero de Consejería integral “1” ü Item anote en Condición en el 1° casillero DVC: transferencia controlada ü Item anote CIE,
del 1° casillero código de Dx 90675 y en 2° casillero código de Dx 99401
ZOONOSIS Pag. 02
ANTIRABICA HUMANA
ERA OB LA D O
1. Vacunación
2. Inmunoglobulina
5 1800 29 M TALLA C C Antirrábica para P D R 3 90375
58 F Humanos (RIG)
D Pab Hb R R 3. Consejería Integral P D R 1 99401

Paciente referido del EE.SS. La Perla, continúa con su tratamiento antirrábico en el Hospital San José del Callao, debido a la gravedad de sus
heridas, recibiendo la 5ta dosis de Vacunación Antirrábica Humana IM y la 5ta Consejería Integral, informando al EE.SS. La Perla, del tratamiento
recibido (Transferencia Controlada).
DESCRIPCIÓN: Los pacientes recibe su 1er dosis después de ser trasferido a otro hospital para que se atendido para su vacunación antirrábica
ü Item anote: de Dx de marcación D: definitivo, es el caso de certeza de diagnóstico por clínica y en primer casillero Vacunación antirrábica humana IM es “5”
muestras también y D: segundo casillero de Consejería integral “1”
ü Item anote: en Condición en el 1° casillero DVC: transferencia controlada. Item anote: CIE, del 1° casillero código de Dx 90675 y en 2° casillero código de Dx 99401
D.N.I.
HISTORIA CLINICA . PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO M OTIVO DE CONSULTA DIAGNÓSTICO CÓDIGO CIE /
DIA EDAD SEXO CEFALICO Y ABDOM ANTROPOMETRICA
ERA OB LA D O
1. Vacunación
30 29
1800
58
M
F
TALLA C C 2. Consejería Integral P D R 5 99401
D Pab Hb R R 3 P D R

Paciente del Hospital San José del Callao, es contrareferido al EE.SS. La Perla, previa confirmación por parte de ésta mediante vía telefónica, fax u otros,
recibiendo la 3era dosis de Vacunación Antirrábica Humana IM y la 3era Consejería Integral (Contransferencia Controlada).
DESCRIPCIÓN: Paciente Focos Investigados: Es aquel sobre el cual se ha realizado la investigación epidemiológica determinándose su extensión en tiempo y espacio.
Item anote de Dx de marcación D: definitivo, es el caso de certeza de diagnóstico por clínica y en primer casillero vacunación antirrábica es “3” muestras
también y R: repetitivo segundo casillero de consejería es “3”
✓ Item anote CIE, del 1° casillero código de Dx 90675 y en 2° casillero código de Dx 99401
D.N.I.
ERA OB LA D O
1. Vacunación
9 29
1800
58
M
F
TALLA C C 2. Consejería Integral P D R 3 99401

Paciente contrarreferido al EE.SS. La Perla, continúa con su tratamiento antirrábico, recibiendo la 5ta dosis de Vacunación Antirrábica Humana
IM y la 5ta Consejería Integral (Contransferencia Controlada).
DESCRIPCIÓN: ü Focos Investigados: Es aquel sobre el cual se ha realizado la investigación epidemiológica determinándose su extensión en
tiempo y espacio.
ü Item anote: de Dx de marcación D: definitivo, es el caso de certeza de diagnóstico por clínica y en primer casillero Vacunacion antirrábica
humana IM es “5” muestras también y R: repetitivo segundo casillero de concejeria integral “5”. ü Item anote: En Condición en el 1° casillero
IN: es foco Investigado
ü Item anote: CIE, del 1° casillero código de Dx 90675 y en 2° casillero código de Dx C0041
ZOONOSIS Pag. 03

ERA OB LA D O
1. Vacunación
30 29
58 F
Diagnóstico de Rabia Humana Urbana

Es un caso probable que es confirmado por laboratorio, mediante los resultados positivos de las pruebas de inmunofluorescencia directa (IFD),
cultivo celular, inoculación en ratones o RT-PCR, anticuerpos neutralizantes en líquido cefalorraquídeo. Pág. 11 de la NTS Nº 131-
MINSA/2017/DGIESP vigente
Ejemplo: Persona con Rabia Urbana confirmada
DESCRIPCIÓN: Focos Investigados: Es aquel sobre el cual es realizado la investigación epidemiológica determinándose su extensión en tiempo y
espacio.
ü Item anote: de Dx de marcación D: definitivo, es el caso de certeza de diagnóstico por clínica y en primer casillero rabia urbana “1”
ü Item anote: en Condición el 1° casillero IN: es foco Investigado. Item anote: CIE, del 1° casillero código de Dx C0091 y 2° casillero código de Dx
C0041
D.N.I.
INAL HEMOGLOBINA
ERA OB LA D O
4658798 2 AYAVIRI A M PC PESO N N 1. Rabia Urbana P D R A821
2 4567 29 M TALLA C C 2 P D R
58 F
Observación del Animal Mordedor
El establecimiento de salud de la jurisdicción correspondiente realizará el control domiciliario o ambulatorio del animal mordedor, actividad
ejecutada por el personal de salud capacitado en este campo, siempre y cuando no se disponga de Médico Veterinario, debiendo realizar tres
controles dentro del período de 10 días, el primer control en el momento del registro del accidente de mordedura, el segundo control al 5to día
de la mordedura y el tercer control al décimo día de la mordedura. Pág. 30 de la NTS Nº 131-MINSA/2017/DGIESP vigente.
Motivo de consulta, Tipo Valor LAB Código CIE /

Casilla Actividad
diagnóstico y/o actividad de Dx LAB LAB CPMS
LAB
1, 2 y 31 AS2
AAA04*
Fila 1 Animal Observado D 1, 2 y 31 MOC3 C5092
AAA09*
1, 2 y 31 SR4
AAA04: Actividades en canes y AAA09: Actividades en gatos

1: LAB: 1era, 2da y 3era observación del animal mordedor.
2: LAB: AS animal aparentemente sano.
3: LAB: MOC animal muerto.
4: LAB: SR animal con sospecha de rabia.
Ejemplo 01: Se realiza la observación del can mordedor, resultando durante la 1era visita, aparentemente sano.
Descripción: ü Cuando el perro o el gato muerde a un ser humano debe ser observado y controlado en el domicilio del propietario residencia
habitual durante 10 días.
ü En el primer control en el momento del registro de notificación de accidente de mordeduras del animal
ü Control del animal agresor, el establecimiento de salud de la jurisdicción correspondiente realizara el control a domiciliario o ambulatorio del
animal mordedor esta actividad será ejecutada por el personal capacitada en este campo.
ü Debiendo realizar tres controles dentro del periodo de 10 días (1ro en el momento del registro de accidente de mordedura, el segundo
control al 5to día de la mordedura y tercer control al décimo día de la mordedura)
ü En el 1º Casillero marque “D” definitivo es el caso en el que existe la certeza de diagnóstico por clínica y/o por exámenes auxiliares y debe ser
escrito una sola vez para el mismo proceso de la misma morbilidad en un mismo paciente.
ü Condición del ítem anote; En el 1º Casillero el número de visita animal observado aparentemente sano “ 1”
ü En el ítem: de CIE/CPT anote; en el 1º casillero el Código C5092: de Diagnostico de animal observado aparentemente Sano.
ZOONOSIS Pag. 04
ERA OB LA D O
AAA04 AYAVIRI A M PC PESO N N 1. Animal Observado P D R 1 AS C5092
2 29 M TALLA C C 2 P D R
F
Ejemplo 02: Continuación del ejemplo 01.

Se realiza la observación del can mordedor, resultando durante la 2da visita, aparentemente sano.
DESCRIPCIÓN: ü Se hace el 2do seguimiento a los 5 días, el perro mordió a una persona para descartar síntomas de rabia dentro de los 10 días del animal observado
ü En el 1er casillero marque “D” definitivo existe el diagnóstico por exámenes auxiliares y debe ser escrito una sola vez para el mismo paciente
ü Condición del ítem anote; En el primer casillero el número de visita animal observado aparentemente sano “ 2”

ERA OB LA D O

2 M TALLA C C 2 P D R
F
Ejemplo 03: continuación del ejemplo 02: Se realiza la observación del can mordedor, resultando durante la 3era visita, aparentemente sano.
DESCRIPCIÓN: ü Es el décimo día de seguimiento del perro mordedor a una persona para descartar si presenta rabia dentro de los 10 días
ü De igual manera marcar “D” definitivo Según el diagnóstico en las tres visitas del animal observado queno presento síntomas de rabia.
ü Condición del ítem anote; AAA04; actividad en canes. En el primer casillero el número de visita animal observado aparentemente sano “ 3”

ERA OB LA D O

12 2
M TALLA C C P D R
F
Ejemplo 04: continuación del ejemplo 01, Se realiza la observación del can mordedor, resultado muerto, durante la 2da visita.
DESCRIPCIÓN: ü El animal mordedor AAA04 ó AAA09 “perro o gato” presentara signos compatibles con rabia, se deberá coordinar el traslado al servicio
antirrábico correspondiente con los debidas medidas de bioseguridad.
ü El animal en observación llega a morir durante el periodo de observación con o sin signos, extracción de muestra de cerebro, para examen de laboratorio DIRESA
ü De igual manera marcar “D” definitivo Según a la 2da visita resulto muerto el animal observado sospecha de síntomas de rabia.
ü Condición del ítem anote; AAA04; actividad en canes. En el 1er casillero de su 2da visita animal muerto en observación MOC el ítem LAB “ 2” se extrae
inmediatamente el cerebro para su respectivo examen
ü En el ítem: de CIE/CPT anote; en el 1º casillero el Código C5092: de Diagnostico de animal observado resulto muerto sospecha de rabia y toma de muestra de
cerebro con mucho cuidado y se envía al laboratorio.

ERA OB LA D O
AAA04 AYAVIRI A M PC PESO N N 1. Animal Observado P D R 2 MOC C5092

F
Ejemplo 05: continuación del ejemplo 01, Se realiza la observación del can mordedor, resultado con sospecha de rabia, durante la 2da visita.
DESCRIPCIÓN: ü No completando al décimo día el amonal observado murió entre los 5 días de la segunda visita con sospecha de rabia y se procede a extraer la masa cefálica con
mucho cuidado y se envía rotulado al centro de salud y luego al laboratorio de la DIRESA para su respectivo examen
ü después de la toma de muestra de cerebro el paciente debe recibir sus 5 vacunas para prevenir la rabia
ü Marcar “D” definitivo Según condición del ítem anote; AAA04; actividad en canes. En el primer casillero el número de visita animal observado con sospecha de rabia “ 2”
ü En el ítem: de CIE/CPT anote; en el 1º casillero el Código C5092: Diagnostico sospecha de rabia canina sin alarmar a la población antes del resultado.

ERA OB LA D O
AAA04 AYAVIRI A M PC PESO N N 1. Animal Observado P D R 2 SR C5092

F
ZOONOSIS Pag. 05
VIGILANCIA DEL RESERVORIO Y DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
La Vigilancia del reservorio (can y gato) se divide en dos tipos:
- Vigilancia Activa.- Determinación de la circulación del virus rábico de canes moribundos o muertos, encontrados en la vía pública.
- Vigilancia Pasiva.- Determinación de la circulación del virus rábico de animales mordedores canes y gatos que se encuentran en observación.
La obtención de muestras en animales consiste en:
- Extracción de la cabeza del animal y su embalaje
- Extracción de la muestra de cerebro del animal
- Conservación de la muestra
- Remisión de la muestra
Se procesa la muestra y se obtiene el resultado positivo o negativo a Rabia. Pág. 40 al 45 de la NTS Nº 131-MINSA/2017/DGIESP vigente.

Casilla Actividad
diagnóstico y/o actividad de Dx LAB LAB LAB CPMS
1,2,3,…1 MR2
AAA04*
1,2,3,…1 MT3
Fila 1 AAA09* Necropcia con cerebro D 88025
1,2,3,…1 RP4
AAA91*
1,2,3,…1 RN5
16
Fila 2 Vigilancia Epidemiológica D C0041
27
*AAA04: Actividades en canes, AAA09: Actividades en gatos y AAA91: Actividades en otros animales mamíferos domésticos (equino,
porcino, bovino, ovino, etc) rabia urbana.
1: LAB: Cantidad de muestras. 2: LAB: MR son muestras remitidas.
3: LAB: MT son muestras procesadas. 4: LAB: RP son muestras positivas.
5: LAB: RN son muestras negativas.
6: LAB: 1 Vigilancia epidemiológica activa en rabia urbana (sólo para muestras encefálicas de canes encontrados muertos en la vía pública).
7: LAB 2 Vigilancia epidemiológica pasiva en rabia urbana (para muestras encefálicas de canes y gatos durante la observación del animal mordedor, y
excepcionalmente se pueden remitir, procesar y tener resultados de muestras de mamíferos domésticos (bovino, porcino, equino, etc)
A. Vigilancia Epidemiológica Activa (Reservorio encontrado en la vía pública-Can)

Ejemplo 01
Cinco Muestras Remitidas, de necropsia de cerebro del can encontrado muerto en la vía pública, como vigilancia epidemiológica activa del reservorio en rabia urbana.
DESCRIPCIÓN: ü Recolección de muestra recomendable para la vigilancia; esta muestra de cadáver de canes recolectados en la vía publica: atropellados,
abandonados o de aquellos animales vivos o muertos luego de hacer cuadro de encefalitis sospechosos de rabia
ü Toma de muestra directa del animal muerto en vía publica, atropellados en carreteras, la cabeza es separado del cuerpo del animal se envasa en un
recipiente de polietileno dependiendo de la distancia y condición climática de donde procede la muestra y medio transportar.
ü Extracción del cerebro del animal, disponer instrumental adecuado y personal capacitado, cumpliendo con todas las medidas de bioseguridad y extraer el
cerebro para su remisión al laboratorio con una ficha de envió de muestra para Dx rábico
ü Item anote de Dx de marcación D: definitivo es el caso de certeza de diagnóstico por clínica y en primer casillero necropsia con cerebro de “5” muestras
también segundo casillero de Vigilancia epidemiológica “1”
ü Item anote en Condición en el 1° casillero MR: muestra remetida
ü Item anote CIE; del 1° casillero código de Dx 88025 y en 2° casillero código de Dx C0041
ERA OB LA D O
1. Necropsia, con
AAA04 AYAVIRI A M PC PESO N N P D R 5 MR 88025
Cerebro
7 2. Vigilancia
M TALLA C C P D R 1 C0041
F Epidemiologica
Ejemplo 02: continuación del Ejemplo 01

Cuatro Muestras Procesadas, necropsia de cerebro del can encontrado muerto en la vía pública, como vigilancia epidemiológica activa del reservorio en rabia urbana
DESCRIPCIÓN: ü Es el mismo procedimiento de la Toma de muestra de rabia sospechoso directo del animal muerto en vía pública, cumpliendo con
todas las medidas de bioseguridad.
ü Extraer el cerebro para su remisión al laboratorio con una ficha de envió de muestra para Dx rábico
ü Item anote en Condición en el 1° casillero MT: muestra procesada
ü Item anote CIE, del 1° casillero código de Dx 88025 y en 2° casillero código de Dx C0041
D.N.I. FINANC DISTRITO DE PERIM ETRO EVALUACION TIPO DE
ESTA- SER- DIAGNÓSTICO M OTIVO DE CONSULTA DIAGNÓSTICO VALOR LAB CÓDIGO CIE /
DIA HISTORIA CLINICA . PROCEDENCIA EDAD SEXO CEFALICO Y ABDOM ANTROPOMETRICA
ERA OB LA D O
1. Necropsia, con
AAA04 AYAVIRI A M PC PESO N N P D R 4 MT 88025
Cerebro
9 2. Vigilancia
F Epidemiologica
ZOONOSIS Pag. 06
Una Muestra Positiva, de necropsia de cerebro del can encontrado muerto en la vía pública, como vigilancia epidemiológica activa del reservorio en rabia urbana.
Descripción
ü En este ejemplo seria el resultado de laboratorio que da a conocer que es positivo la muestra de cerebro encontrado en la via publica
ü Item anote de Dx de marcación D: definitivo es el caso de certeza de diagnóstico por clínica y en primer casillero necropsia con cerebro de “1”
muestras también segundo casillero de Vigilancia epidemiológica “1”
ü Item anote en Condición en el 1° casillero RP: son muestra positivas
ERA OB LA D O
1. Necropsia, con
AAA04 AYAVIRI A M PC PESO N N P D R 1 RP 88025
Cerebro
10 2. Vigilancia
F Epidemiologica

Tres Muestras Positivas, de necropsia de cerebro del can encontrado muerto en la vía pública, como vigilancia epidemiológica activa del reservorio en rabia
urbana.
DESCRIPCIÓN: ü La muestra obtenida de vía publica, que el laboratorio informa el resultado es negativo, sin dejar la vigilancia de epidemiología.
ü Item anote en Condición en el 1° casillero RN: son muestra negativas ü Item anote CIE, del 1° casillero código de Dx 88025 y en 2° casillero código de Dx C0041

ERA OB LA D O
1. Necropsia, con
AAA04 AYAVIRI A M PC PESO N N P D R 3 RN 88025
Cerebro
10 2. Vigilancia
F
Epidemiologica
B.- Vigilancia Epidemiológica Pasiva (Reservorio animal mordedor observado: can o gato)
Ejemplo 01
Tres Muestras Remitidas, necropsia de cerebro del can muerto durante la observación del animal mordedor, como vigilancia epidemiológica
pasiva en rabia urbana
Descripción: ü Muestras remitidas, necropsia de cerebro deben ser recolectados, procesados, analizados y difundidos en forma oportuna para
la ejecución de actividades de prevención y control. ü Las acciones básicas de la vigilancia epidemiológica. De la rabia son: notificación,
Investigación, epidemiológica y caracterización de área de riesgo. ü Item anote de Dx de marcación D: definitivo, diagnóstico por clínica y 1er
casillero necropsia con cerebro de “3” muestras también 2da casillero de Vigilancia epidemiológica “2”. ü Item anote en Condición en el 1°
casillero MR: son muestra remitidas. ü Item anote CIE, del 1° casillero código de Dx 88025 y en 2° casillero código de Dx C0041

ERA OB LA D O
1. Necropsia, con
AAA04 AYAVIRI A M PC PESO N N P D R 3 MR 88025
Cerebro
10 2. Vigilancia
M F TALLA C C P D R 2 C0041
Epidemiologica

Tres Muestras Procesadas, de necropsia de cerebro del can muerto durante la observación del animal mordedor, com vigilancia epidemiológica
pasiva En rabia urbana.
Descripción: ü En la vigilancia epidemiológica, las muestras enviadas al laboratorio serán procesadas de inmediato para descartar la sospecha
de rabia del can muerto durante la observación. ü Item anote de Dx de marcación D: definitivo es el caso de certeza de diagnóstico por clínica y
en primer casillero necropsia con cerebro de “3” muestras también segundo casillero de Vigilancia epidemiológica “2”. ü Item anote en
Condición en el 1° casillero MT: muestra procesada. ü Item anote CIE, del 1° casillero código de Dx 88025 y en 2° casillero código de Dx C0041
ZOONOSIS Pag. 07
ERA OB LA D O
AAA04 AYAVIRI A M PC PESO N N 1. Necropsia, con Cerebro P D R 3 MT 88025

11 2. Vigilancia
Epidemiologica
Tres Muestras Negativas, necropsia de cerebro del can muerto durante la observación del animal mordedor, como vigilancia epidemiológica pasiva en rabia urbana.
DESCRIPCIÓN: ü Vigilancia epidemiológica, las muestras enviadas al laboratorio serán procesadas de inmediato, descartar la sospecha de rabia del can muerto
durante la observ ü Item anote de Dx de marcación D: definitivo es el caso de certeza de diagnóstico por clínica y en primer casillero necropsia con cerebro de
“3” muestras también segundo casillero de Vigilancia epidemiológica “2” ü Item anote en Condición en el 1° casillero MT: muestra procesada. ü Item anote
CIE, del 1° casillero código de Dx 88025 y en 2° casillero código de Dx C0041
ERA OB LA D O
1. Necropsia, con
Cerebro
12 2. Vigilancia
F Epidemiologica
Ejemplo 04:
Tres Muestras Negativas, Necropsia de cerebro del gato muerto durante la observación del animal mordedor, como vigilancia epidemiológica pasiva del reservorio en rabia urbana.
DESCRIPCIÓN: ü Item anote de Dx de marcación D: definitivo es el caso de certeza de diagnóstico por clínica y en primer casillero necropsia con cerebro de “3” muestras también
segundo casillero de Vigilancia epidemiológica “2”
ü Item anote en Condición en el 1° casillero RN: son muestra negativas

ERA OB LA D O
1. Necropsia, con
Cerebro
12 2. Vigilancia
F Epidemiologica
Ejemplo 05:
Tres Muestras Negativas, de necropsia de cerebro de otro mamífero doméstico (equino), como vigilancia epidemiológica pasiva del reservorio en rabia urbana.
DESCRIPCIÓN: ü La vigilancia epidemiológica, en otros animales domésticos llamase rumiantes (equinos, vacunos, ovinos y camélidos), que también puede
presentar rabia si es mordido por un perro con síntomas de rabia. ü Item anote de Dx de marcación D: definitivo es el caso de certeza de diagnóstico por clínica
y en primer casillero necropsia con cerebro de “3” muestras también segundo casillero de Vigilancia epidemiológica “2”. ü Item anote en Condición en el 1°
casillero RN: son muestra negativas. ü Item anote CIE, del 1° casillero código de Dx 88025 y en 2° casillero código de Dx C0041
ERA OB LA D O
1. Necropsia, con
Cerebro
12
2. Vigilancia
Epidemiologica
Control Epidemiológico (Control de Foco).

Es una actividad importante de control de población de canes vagos. Se inicia dentro de las 24 horas de notificado el foco de rabia con la investigación
epidemiológica, la evaluación de las acciones de control con anterioridad a la presentación del caso, la determinación de la extensión focal (hasta agotar la
investigación del último contacto del caso de rabia notificado) y en base a esta información realizar las acciones: búsqueda de persona mordidas y contactos con
el caso de rabia para su atención; búsqueda y eliminación de animales susceptibles mordidos y contactos con el caso de rabia; vacunación antirrábica de canes y
educación sanitaria. Pág. 37 al 39 de la NTS Nº 131-MINSA/2017/DGIESP vigente.
Valor LAB Có
Motivo de consulta, diagnóstico y/o Tipo de
Casilla Actividad dig
actividad Dx LAB LAB LAB o
D 1,2,3,…1 NOT2
C0
Fila 1 APP108* Control Epidemiológico 1,2,3,…1 IN3
091
1,2,3,…1 CC4
D 16
Fila 2 Vigilancia Epidemiológica C0041
27
ZOONOSIS Pag. 08
*APP108: Actividades en comunidad
1: LAB: Cantidad de focos 2: LAB: NOT es foco notificado. 3: LAB: IN es foco investigado. 4: LAB: CC es foco controlado.
6: LAB: 1 Vigilancia epidemiológica activa en rabia urbana (sólo para muestras encefálicas de canes encontrados muertos en la vía pública).
7: LAB: 2 es Vigilancia epidemiológica pasiva en rabia urbana (para muestras encefálicas de canes y gatos durante la observación del animal mordedor, y
excepcionalmente se puede remitir muestras mamíferos domésticos (ganado porcino, equino, bovino, etc).
Ejemplo 01:
Control Epidemiológico (Control de Foco) notificado, originado por la vigilancia epidemiológica activa en rabia urbana, en una comunidad.
Descripción
ü En el control de foco se inicia dentro de las 24 horas de notificadoel foco de rabia con la investigación epidemiológica de control a la anterioridad
al caso determinado. ü Item anote de Dx de marcación D: definitivo, es el caso de certeza de diagnóstico por clínica y en primer casillero control de
epidemiologia es “4” muestras también y R: repetitivo segundo casillero de Vigilancia epidemiológica “2”. ü Item anote en Condición en el 1°
casillero NOT: es foco notificado. ü Item anote CIE, del 1° casillero código de Dx C0091 y en 2° casillero código de Dx C0041
ERA OB LA D O
1. Control
APP108 AYAVIRI A M PC PESO N N P D R 4 NOT C0091
Epidemiologico
12 2. Vigilancia
F Epidemiologica
Ejemplo 02: continuación del ejemplo 01

Control Epidemiológico (Control de Foco) investigado, originado por la vigilancia epidemiológica activa del reservorio en rabia urbana, en una comunidad.
DESCRIPCIÓN: ü Focos Investigados: Es aquel sobre el cual se ha realizado la investigación epidemiológica determinándose su extensión en tiempo y espacio.
ü Item anote de Dx de marcación D: definitivo, es el caso de certeza de diagnóstico por clínica y en primer casillero control de epidemiologia es “4” muestras
también y R: repetitivo segundo casillero de Vigilancia epidemiológica “1”
ü Item anote en Condición en el 1° casillero IN: es foco Investigado
ü Item anote CIE, del 1° casillero código de Dx C0091 y en 2° casillero código de Dx C0041

ERA OB LA D O
1. Control
APP108 AYAVIRI A M PC PESO N N P D R 4 IN C0091
Epidemiologico
13
2. Vigilancia
F Epidemiologica
Ejemplo 03: continuación del ejemplo 02

Control Epidemiológico (Control de Foco) controlado, originado por la vigilancia epidemiológica activa del reservorio en rabia urbana, en una comunidad.
DESCRIPCIÓN:l Foco notificado e investigado con diagnóstico de laboratorio positivo, después de haber sido intervenido no ha presentado nuevos casos relacionados con el índice,
ü Item anote de Dx de marcación D: definitivo, es el caso de certeza de diagnóstico por clínica y en primer casillero control de epidemiologia es “4” muestras también y R:
repetitivo segundo casillero de Vigilancia epidemiológica “1”
ü Item anote en Condición en el 1° casillero CC: es foco controlado

DIA HISTORIA CLINICA . PROCEDENCIA EDAD SEXO CEFALICO Y ABDOM ANTROPOMETRICA
ERA OB LA D O
1. Control
APP108 AYAVIRI A M PC PESO N N P D R 4 CC C0091
Epidemiologico
12 2. Vigilancia
Epidemiologica
Ejemplo 04: Control Epidemiológico (Control de Foco) controlado, originado por la vigilancia epidemiológica pasiva del reservorio en rabia urbana.
DESCRIPCIÓN: ü El foco controlado en un periodo de tiempo no mayor de 60 días (período de incubación promedio máximo en la región)
ü Item anote de Dx de marcación D: definitivo, es el caso de certeza de diagnóstico por clínica y en primer casillero control de epidemiologia es “4” muestras también y R:
repetitivo segundo casillero de Vigilancia epidemiológica “1”
ü Item anote en Condición en el 1° casillero CC: es foco controlado
ERA OB LA D O
APP108 AYAVIRI A M PC PESO N N 1. Control Epidemiologico P D R 4 CC C0091

12 2. Vigilancia
Epidemiologica
ZOONOSIS Pag. 09
Vacunación Antirrábica Canina
Es la actividad preventiva que tiene como finalidad inducir en el animal la formación de anticuerpos necesarios para evitar la enfermedad de la rabia y su
transmisión al hombre y a otros animales susceptibles.
Se realiza en 3 escenarios de la rabia
- Vacunación Antirrábica Canina en servicios antirrábicos.
- Vacunación Antirrábica Canina en campañas VANCAN.
- Vacunación Antirrábica Canina en control de focos de rabia
Pág. 31; 32 al 36 y la 38de la NTS Nº 131-MINSA/2017/DGIESP vigente

Casilla Actividad
diagnóstico y/o actividad de Dx LAB LAB LAB CPMS
APP99* APP108 Vacunación en canes

Fila 1 D 1,2,3,…1 C5041
APP98 contra la rabia
*APP99: Actividades en otros establecimientos de salud del MINSA (en servicios antirrábicos),
APP108: Actividades en comunidad (en vacunación antirrábica en campaña - VANCAN) y
APP98 Actividades en viviendas (controles de foco)
1: LAB: Cantidad animales vacunados
Ejemplo 01: Se realizó la Vacunación en canes contra la rabia, en otro establecimiento de salud del MINSA (en Servicios antirrábicos), vacunando a 20
canes.
DESCRIPCIÓN: ü El ministerio de salud entidad competente efectuar campañas masivas de vacunación antirrábica en canes, fines de prevención
y control a nivel nacional. ü Item anote de Dx de marcación D: definitivo es el caso de certeza de diagnóstico por clínica y en primer casillero de
vacunación en canes contra la rabia “20”. ü Item anote CIE, del 1° casillero código de Dx C5041
DIA . PROCEDENCIA EDAD SEXO CEFALICO Y ABDOM ANTROPOMETRICA
HISTORIA CLINICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CPT
ERA OB LA D O
1. Vacunacion en canes
APP99 AYAVIRI A M PC PESO N N P D R 20 C5041
12 contra la rabia
M TALLA C C 2 P D R
F
Ejemplo 02: Se realizó la Vacunación en canes contra la rabia, en la comunidad (Vacunación Antirrábica VANCAN en campaña), vacunando a 200 canes.
DESCRIPCIÓN: ü La vacunación antirrábica canina en campañas se realiza unas ves al año y esta puede variar de acuerdo a las condiciones epidemiológicas del área.
ü Item anote de Dx de marcación D: definitivo es el caso de certeza de diagnóstico por clínica y en primer casillero de vacunación en canes contra la rabia “200”. ü Item
anote CIE, del 1° casillero código de Dx C5041

ERA OB LA D O
12
contra la rabia
M TALLA C C 2 P D R
F Pab
D Hb R R 3 P D R
Ejemplo 03: Se realizó la Vacunación en canes contra la rabia, en viviendas (como actividad de control de foco), vacunando a 5 canes.
Descripción
ü La vacunación antirrábica canina después de la campaña se realiza unas ves al año y esta puede variar de acuerdo a las condiciones epidemiológicas del área.
ü Item anote de Dx de marcación D: definitivo es el caso de certeza de diagnóstico por clínica y en primer casillero de vacunación en canes contra la rabia “5”.
ü Item anote CIE, del 1° casillero código de Dx C5041

ERA OB LA D O
contra la rabia
12
M TALLA C C 2 P D R
F Pab
D Hb R R 3 P D R
ZOONOSIS Pag. 10
PAGINA
FECHA PROCES.
DNI DIGITADOR
ZOONOSIS 1 TURNO
M T N
AÑO 23 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
20 JULIO CONO NORTE DNI 80216677 MARIO QUISPE FLORES

N°
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Reg
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACI EST TIPO DE
. PERIMETRO SER- VALOR
ON A- DIAGNÓSTIC CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y VICI
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD LAB.
ANTROPO BLE O CIE / CPT
ABDOMINAL O
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO METRICA C P D R 1° 2° 3°
ATENDIDOS: PERSONAS ATENDIDAS POR SOSPECHA - PROBABLE DE FASCIOLASIS

PC FASCIOLASIS
PESO 1. P D R B663
2234567 A N N
2 AYAVIRI M 65 2 ENTREVISTA DE TAMIZAJE P D R 1 U140
1
2 12
TOMA DE MUESTRA DE
1234 M TALLA
C C 3. P D R 1 U2142
DIAGNOSTICO
Pab 165 4 P D R
58 MARIANO MELGAR D F Hb
R R 56 P D R
P D R
En el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote: En el ítem: condición anote anote:
•En el 1º Casillero el diagnóstico (fasciolasis) •En el 2º Casillero el número de entrevista de tamizaje “ 1”
•En el 2º Casillero entrevista del tamizaje (fasiolasis) •En el 3º casillero el número de muestra “1”
•En el 3º casillero toma de muestra sangre (fasciolasis)
En el ítem: de CIE/CPT anote:
En el 1º casillero escriba el código de diagnóstico B663
En el 2º casillero escriba el código de entrevista y/o tamizaje U140
En el 3º casillero escriba el código de toma de muestra U2142
RP=POSITIVO
RN=NEGATIVO
DIAGNOSTICO : CASO CONFIRMADO DE FASCIOLASIS ZP81 ZG81
PC PESO 1. FASCIOLASIS P D R B663
2234567 A N N EVALUACION Y ENTREGA DE
2 2 AYAVIRI M 65 2 P D R RP U130
RESULTADO
2 12
TALLA
C 3. P D R
1234 M C
Pab 165 4 P D R
58 MARIANO MELGAR D
F Hb
R R
5 P D R
6
1=Inicio
En el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote: En el ítem: condición anote: TA=TERMINO
® En el 1º Casillero el diagnóstico ® En el 2º Casillero el resultado positivo (RP)
® En el 2º Casillero Evaluación y entrega de resultados ® En el 2º casillero el resultado negativo (RN)
® En el 3º casillero toma de muestra En el ítem: de CIE/CPT:
En el ítem: Tipo de diagnóstico marque: • En el 1º casillero escriba el código de diagnóstico B663 •En el 2º casillero escriba el código de Evaluación y Entrega de Resultado de Hidatidosis U 2630
TRATAMIENTO ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO DE FASCIOLASIS (FARMACOLOGICO) ZP82 ZG82

PC PESO 1. FASCIOLASIS P D R B663
2234567 2 AYAVIRI
A
M
N N ADMINISTRACION
3 65 2 P D R 1 U130
2 12 PARASITARIA
TALLA 3. P D R
1234 M
165
C C
4
Pab
58 MARIANO MELGAR D
F Hb
R R
5
6
En el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote: En el ítem: condición anote:
•En el 1º Casillero el diagnóstico (fasciolasis) •En el 2º Casillero el número (INICIO=1 / TERMINO=TA) tratamiento
•En el 2º Casillero Administración parasitaria En el ítem: de CIE/CPT anote:
•En el 1º casillero escriba el código de diagnóstico B663
•En el 2º casillero escriba el código de Administración de Tratamiento U310
IDENTIFICACION DE ECHINOCOCCUS (HIDATIDOSIS) HIS
DIAGNOSTICO DE ECHINOCOOCUS CODIGO
ECHINOC GRANUL INFECCIÓN DE HIGADO B670
ECHINOC GRANUL INFECCIÓN DEL PULMON B671
ECHINOC GRANUL INFECCIÓN DE HUESO B672
ECHINOC GRANUL INFECCIÓN OTROS ORGANOS B673
INF ECHINOC GRANUL, S/OTRA ESPECIFICACION B674
INF HIGADO ECHINOC MULTILOCULARIS B675
INF OTRO ORGANO ECHINOCOCCUS MULTILOCU B676
INF DEBIDA A ECHINOC MULTILOCU, S/OTRA ESP B677 EL NUMERO DE
EQUINOC DEL HIGADO, NO ESPECIFICADA B678
ENTREVISTA 1,2,3,4....
EQUINOCOCOSIS, OTRA Y LA NO ESPECIFICADA B679
ATENDIDOS PERSONAS ATENDIDAS POR SOSPECHA - PROBABLE DE ECHINOCOOCUS ZP85 ZG85

PC ECHINOCOCOS NO
PESO 1. P D R B679
2234567 A N N ESPECIFICA
2 AYAVIRI M 65 2 ENTREVISTA DE TAMIZAJE P D R 1 U140
2 12 TOMA DE MUESTRA DE
1234 M
TALLA
C C
3. P D R 1 U2142
DIAGNOSTICO
Pab 165 4 P D R
58 MARIANO MELGAR D
F Hb
R R
5 P D R
6 P D R
EL NUMERO DE TOMA
En el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote: En el ítem: condición anote: 1,2,3,4....
En el 1º Casillero el diagnóstico (Equinococosis no especifica) En el 2º Casillero el número de entrevista de tamizaje “ 1”
En el 2º Casillero entrevista del tamizaje (Equinococosis no especifica) En el 3º casillero el número de muestra “1”
En el 3º casillero toma de muestra sangre (Equinococosis no especifica) En el ítem: de CIE/CPT anote:
ZOONOSIS PAG. 01
DIAGNOSTICO: CASO CONFIRMADO DE ECHINOCOOCUS (HIDATIDOSIS) ZP86 ZG86
DIAGNOSTICO DE ECHINOCOOCUS CODIGO
ECHINOC GRANUL INFECCIÓN DE HIGADO B670 RP=POSITIVO
ECHINOC GRANUL INFECCIÓN DEL PULMON B671 RN=NEGATIVO
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ ______
PC
DIAGNOSTICO DE
PESO 1. P D R B671
ECHICOCOSIS (PULMONAR)
2234567 A N N
2 AYAVIRI M EVALUACION Y ENTREGA DE
5
2 12 65 2 RESULTADOS DE P D R RP
ECHINOCOCOSIS U2630
TALLA 3. P D R
1234 M C C
Pab 165 4 P D R
58 MARIANO MELGAR D
F Hb
R R
5 P D R
6 P D R
En el 1º Casillero el diagnóstico En el 2º Casillero el resultado positivo escriba (RP)
En el 2º Casillero Evaluación y entrega de resultados En el 2º casillero el resultado negativo escriba(RN)
En el ítem: de CIE/CPT:
•En el 1º casillero escriba el código de diagnóstico B670
•En el 2º casillero escriba el código de Evaluación yEntrega de Resultado de Hidatidosis U 2632
TRATAMIENTO ZP87 1=Inicio
TA=TERMINO
ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO DE ECHINOCOOCUS (HIDATIDOSIS) ZG87
PC DIAGNOSTICO DE
PESO 1. P D R B670
ECHINOCOCOSIS
2234567 2 AYAVIRI
A
M
N N
ADMINISTRACION DE
5 65 2 P D R
2 12 TRATAMIENTO U310
TALLA 3. P D R 1
1234 M
165
C C
4 P D R
Pab
58 MARIANO MELGAR D
F Hb
R R
5 P D R
6 P D R
• En el 1º Casillero el diagnóstico (DIAGNOSTICO DEECHINOCOOCUS ) En el 2º Casillero el número de entrevista de tamizaje “
• En el 2º Casillero Administración parasitaria (albendazol)
En el 2º casillero escriba el código de Administración de Tratamiento U310
ATENDIDOS : PERSONAS ATENDIDAS POR SOSPECHA - PROBABLE DE CISTICERCOSIS ZP98 ZG98
PC CERTICERCOSIS NO
PESO 1. P D R B699
ESPECIFICADO
2234567 A N N
2 AYAVIRI M
ENTREVISTA DE
65 2 P D R 1
5 TAMIZAJE
2 12 U140
TOMA DE MUESTRA DE
1234 M
TALLA
C C
3. P D R 1 U2142
DIAGNOSTICO
Pab 165 4 P D R
58 MARIANO MELGAR D
F Hb
R R
5 P D R
6 P D R
• En el 1º Casillero el diagnóstico (Cisticercosis no especifica) En el 2º Casillero el número de entrevista de tamizaje escriba el “ 1”
En el 2º Casillero entrevista del tamizaje (Cisticercosis no especifica) En el 3º casillero el número de muestra escriba el “1”
En el 3º casillero toma de muestra sangre (Cisticercosis no especifica)
RP=POSITIVO
RN=NEGATIVO
DIAGNOSTICO CASO CONFIRMADO DE CISTICERCOSIS ZP99 ZG99

PC
PESO 1. CISTICERCOSIS P D R B690
2234567 A N N
EVALUACION Y
2 AYAVIRI M
65 2 P D R
2 12 ENTREGA DE RP U2630
TALLA 3. P D R
1234 M C C
Pab 165 4 P D R
58 MARIANO MELGAR D
F Hb
R R
5 P D R
6 P D R
En el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote En el ítem: condición anote:
• En el 1º Casillero el diagnóstico CISTICERCOSIS En el 2º Casillero el resultado positivo escriba (RP)
• En el 2º Casillero Evaluación y entrega de resultados En el 2º casillero el resultado negativo escriba(RN)
En el ítem: de CIE/CPT: 1=Inicio
En el 1º casillero escriba el código de diagnóstico B690 TA=TERMINO
En el 2º casillero escriba el código de Evaluación y Entrega de Resultado de Hidatidosis U 2630
TRATAMIENTO: ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO DE CISTICERCOSIS ZP100 ZG100
PC PESO 1. CISTICOSIS P D R
5 B690
2 2234567 2 AYAVIRI 12 A M N N ADMINISTRACION DE
65 2 P D R 1
TRATAMIENTO U310
En el 1º Casillero el diagnóstico (DIAGNOSTICO DE CISTICERCOSIS) En el 2º Casillero el número escriba el “1” indica inicio del tratamiento
En el 2º Casillero Administración parasitaria (praziquantel) En el 2º Casillero el número escriba el “TA” indica fin del tratamiento
En el 2º casillero escriba el código de Administración de Tratamiento U310
ZOONOSIS PAG. 02
VIGILANCIA DE AGUA
Código Diagnóstico / Actividad
U100 Aplicación de encuestas
U404 Vigilancia de Sistemas no convencionales en Disposición Final de Excretas
U412 Vigilancia de sistemas de tratamiento de Aguas Residuales domésticas y rehusóU4152 Inspecciones Sanitarias
U420 Evaluaciones Sanitarias de Sistemas de Abastecimiento de Agua
U422 Desinfección de Agua para Consumo Humano
U423 Limpieza, desinfección y cloración del sistema de abastecimiento de agua, tanques, cisternas y tanque elevado
U425 Toma de muestra de agua para consumo humano
U4251 Muestra de agua con cloro < 0.3 de cloro residual
U4252 Muestra de agua con cloro < 0.5 de cloro residual
U4253 Muestra de agua con cloro ≥ 0.5 de cloro residual
U4254 Toma de muestra de agua para análisis bacteriológicos
U4255 Toma de muestra de agua para análisis físico-químico
U0109 Actividades de Saneamiento Básico
En esta área se realizan diversas actividades para cuyo registro y codificación se debe tener en cuenta lo siguiente:
El Ítem Lab anote:
•En el 1º casillero anote siempre el código que identifica las áreas por las que se realiza las actividades considerando:
o Vigilancia de la calidad del agua para consumo humano 1
o Vigilancia de surtidores y camiones cisternas de abastecimiento de agua para consumo humano 2
o Vigilancia de Piscinas 3
o Vigilancia de la disposición de excretas y del tratamiento de las aguas residuales domésticas 4
o Vigilancia en situaciones de emergencia y desastres 5
•En el 2º casillero el número de actividades realizadas
VIGILANCIA DE LA CALIDAD DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO

El Ítem Lab anote:
•En el 1º casillero anote el código que identifica que la actividad realizada corresponde a:
o Vigilancia de la calidad del agua para consumo humano 1
En las Inspecciones de los Sistemas de Abastecimiento de Agua para Consumo Humano
Definición Operacional: Consiste en evaluar los componentes de los sistemas de abastecimiento de agua para consumo
humano (Captación, planta de tratamiento, reservorio, redes), toma de muestra de agua, en el ámbito peri urbano y rural,
llenado de ficha, informe y notificación al que administra.
En el Ítem Lab anote:
•En el 2º casillero el número de inspecciones realizadas
DÍA H.C. FINANC PERTE- DISTRITO EDAD S ES SER DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA LAB CÓDIGO
TIPO DE
DOCUMENT . NENCI DE E TA VI Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE / CPT
DE A PROCEDEN X BLE CIO DIAGNÓSTICO
O
DE SALUD ÉTNIC CIA O
8 APP100 Ayaviri 1.Eval. Sanitaria de Sist. Abastec. de P D R 1 U420
M N N
agua consumo humano.
C C 2. P D R 3
F
R R 3. P D R
> Este His se llena cuando se realiza la evaluación desde la captación, línea de conducción, reservorio y redes de distribución
llenando respectivamente las 10 hojas del PVICA (Programa de vigilancia de la calidad del agua) tanto en área urbana y
rural.
> En APP va depender del lugar que se realiza la actividad.
> En esta actividad el diagnóstico es DEFINITIVO.
> En la Fila 1, se coloca el número 1 que siempre va ser igual porque identifica a la actividad de vigilancia de la calidad del agua
de consumo humano.
> En la fila 2, se colocara el número de evaluaciones realizadas en el ejemplo es 3.
> El código de la actividad es U420.
En la Desinfección y Cloración de Sistemas
Definición Operacional: Apoyo en la limpieza y desinfección de sistemas de abastecimiento de agua potable en zona
urbana y rural (tanques, cisternas tanque elevado)
USE UN REGISTRO POR CADA ACTIVIDAD REALIZADA.
En el Ítem: Ficha Familiar o Historia Clínica anote el código de:
•APP108 Comunidad
•APP104 Municipalidades
•APP101 Otras Instituciones no mencionadas
•APP 100 Establecimientos de salud.
•APP95 Organización Privada
•APP96 Organización Gubernamental
•APP95 Organización Privada
•APP93 Institución educativa.
•APP 94 Comedores Populares
•APP107 Centro de Expendio de Alimentos (Restaurantes)
•APP121 Mercados
DÍA H.C. FINANC PERTE- DISTRITO EDAD S ES SER DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE LAB CÓDIGO
DOCUMENT . NENCI DE E TA VI Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
8 APP100 Ayaviri N N 1.Limpieza desinfec. Sistema abast. P D R 1 U423
M
agua
C C 2. P D R 1
F
R R 3. P D R
> Este Hiss se llena cuando se realiza la limpieza y desinfección de las diferentes partes del sistema de agua (captación, línea de
conducción, reservorio y red de distribución) ya sea a nivel urbano.
> En APP dependerá del lugar donde se realiza la actividad.
de consumo humano.
> En la fila 2, se coloca el número de limpieza que se realiza, en el ejemplo es 1.
SANIAMIENTO BASICO PAG. 01
> El código de la actividad es U423.
En la Desinfección de Agua para Consumo Humano Intradomiciliario
En el Ítem: Ficha Familiar o Historia Clínica anote siempre el código AAPP98 de Vivienda
8 APP98 Ayaviri N N 1.Desinfección agua para consumo P D R 1 U422
M
humano
C C 2. P D R 8
F R R 3. P D R
> Este Hiss se llena cuando se realiza desinfección de agua de consumo humano en el domicilio.
> En APP siempre será 98 porque la actividad se realiza en el domicilio.
de consumo humano.
> En la fila 2, se coloca el número de desinfecciones que se realiza, en el ejemplo es 8.
> El código de la actividad es U422
En el Monitoreo de Parámetros de Campo, considere lo siguiente:
Toma de muestra de agua para consumo humano
El Ítem Lab anote:
•En el 2º casillero el número de muestras tomadas 1, 2... según corresponda.
DÍA H.C. FINANC PERTE- DISTRITO EDAD S ES SER DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O TIPO DE LAB CÓDIGO
DOCUMENT . DE NENCI DE E TA VI ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
8 APP 108 SALUD A PROCEDEN
Ayaviri X BLE
N CIO
N P D R 1 U425
1.Toma de muestra de agua para
M
consumo humano
C C 2. P D R 10
F R R 3. P D R
> Este Hiss se llena cuando se realiza la toma de muestra de agua de consumo humano.
de consumo humano.
> En la fila 2, se pone la cantidad de muestras que se toman, en el ejemplo es 10 muestras.
Cuando se realiza la medición de cloro y se tiene los resultados, considere:
•Muestra de agua con cloro < 0.3 de cloro residual U4251
•Muestra de agua con cloro < 0.5 de cloro residual U4252
•Muestra de agua con cloro ≥ 0.5 de cloro residual U4253
El Ítem Lab anote:
•En el 2º casillero el número de muestras que tienen el mismo resultado 1, 2... según corresponda.
O 108 SALUD A PROCEDEN X BLE CIO
8 APP Ayaviri N N 1.Muestra de cloro < 0.3 de cloro P D R 1 U4251
M
residual
C C 2. P D R 3
F R R 3. P D R
> Este Hiss se llena cuando se realiza la medición de cloro toma de muestra de agua de consumo humano.
de consumo humano.
> En la fila 2, se pone la cantidad de muestras que tienen los mismos resultados de < 0.3 de cloro residual en el ejemplo es 3
que tienen el mismo resultado.
> El código de la actividad es U4251 porque tiene cloro residual <0.3.
DÍA H.C. FINANC PERTE- DISTRITO EDAD S ES SER DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O LAB CÓDIGO
TIPO DE
O SALUD A PROCEDEN X BLE CIO
8 APP 108 Ayaviri N N 1.Muestra de cloro < 0.5 de cloro P D R 1 U4252
M
residual
C C 2. P D R 2
F R R 3. P D R
de consumo humano.
> En la fila 2, se pone la cantidad de muestras que tienen los mismos resultados de < 0.5 de cloro residual en el ejemplo es 2
> El código de la actividad es U4252 porque tiene cloro residual < 0.5.
8 APP 108 Ayaviri M N N ≥
1.Muestra de cloro 0.5 de cloro P D R 1 U4253
C C 2 P D R 6
F R R 3. P D R

de consumo humano.
> En la fila 2, se pone la cantidad de muestras que tienen los mismos resultados de ≥ 0.5 de cloro residual en el ejemplo es 6
> El código de la actividad es U4253 porque tiene cloro residual ≥ 0.5.
Toma de Muestra para Análisis Bacteriológicos
8 APP 108 Ayaviri N N ≥ de agua analisis
1. Toma de muestra P D R 1 U4254
M
bacteriologicos
C C 2 P D R 4
F R R 3. P D R
> Este Hiss se llena cuando se realiza la toma de muestra para análisis bacteriológicos.
de consumo humano.
> En la fila 2, se pone la cantidad de muestras que se toman para análisis bacteriológico, en el ejemplo es 4.
Toma de Muestra para Análisis Físico-Químico
8 APP 108 SALUD A PROCEDEN
Ayaviri X BLE
N CIO
N ≥ de agua analisis P D R 1 U4255
M
1. Toma de muestra
fisico quimico.
C C 2 P D R 5
F R R 3. P D R
> Este Hiss se llena cuando se realiza la toma de muestra para análisis físico químico.
de consumo humano.
> En la fila 2, se pone la cantidad de muestras que se toman para análisis físico químico, en el ejemplo es 5.
CALIDAD DE LOS RECURSOS HÍDRICOS
VIGILANCIA DE LA CALIDAD DE LOS RECURSOS HÍDRICOS
Definición Operativa.- Actividad que consiste en la evaluación sanitaria de los recursos hídricos del país, mediante la toma
periódica de muestras de agua, a fin de preservar y conservar su calidad sanitaria, para su adecuada utilización en las diversas
actividades productivas del país, toma de decisiones y, protegiendo la salud de la población, dando cumplimiento a la ley
General de Aguas y su Reglamento.
En el Ítem: Ficha Familiar o Historia Clínica anote solo el código:
•APP108 de comunidad
En el Ítem: Diagnóstico, motivo de la consulta y/o actividad de salud anote:
•En el 1º casillero toma de muestra de aguas superficiales
En el Ítem: Tipo de Diagnóstico marque "D"
En el Ítem Lab anote:
•En el 1º casillero el número de muestras tomadas 1, 2... según corresponda.
. DE NENCI DE E TA VI ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
8 DOCUMENT
APP 108 Ayaviri M N N P D R 10 U406
1. Toma de muestras de agua
C C 2superficisles P D R
F R R 3. P D R
> Este Hiss se llenara cuando se toma muestras de aguas superficiales.

> El diagnostico siempre será Definitivo
> En el campo Lab. Se coloca el número de muestras tomadas.
> El código es U406.
B. ACTIVIDADES PREVENTIVAS PROMOCIONALES
En el Ítem: Ficha Familiar o Historia Clínica anote la sigla APP del código que identifica el lugar, institución o grupo humano
organizado donde o con quien se realiza la actividad.
•En el 1º casillero la actividad realizada
•En el 2º casillero si la actividad realizada corresponde a:
o Actividades de Ecología y Medio Ambiente
o Actividades de Alimentos y Zoonosis
o Actividades de Saneamiento Básico
En el Ítem: Tipo de diagnóstico marque siempre "D"
En el Ítem Lab, anote el número de la visita, participantes.
Visita Comunitaria
Definición Operacional: Visita a la comunidad para realizar el monitoreo, seguimiento y evaluación de las acciones orientadas
a alcanzar una comunidad saludable (según fases de implementación) del programa municipio y comunidad saludables
En el Ítem: Ficha Familiar o Historia Clínica anote APP108 que es código de comunidad
En el Ítem Lab, anote el número de la visita 1, 2... según corresponda.

O DE A PROCEDEN X BLE CIO
8 APP 108 Ayaviri M N N 1.Visita Comunitaria P D R 2 C0011
C C 2. P D R
F
R R 3. P D R
Supervisión Integral
Definición Operacional: Es una interacción personal, individual o grupal, a través de la cual se desarrolla un proceso de
enseñanza aprendizaje entre supervisor (es) y supervisados (s) con el propósito de generar transferir o fortalecer capacidades
orientadas a mejorar el desempeño del personal de la DIRESA y DISA en el desarrollo de los procesos de rectoría regional y la
gestión de los servicios de salud, en el marco del proceso de descentralización.
En el Ítem: Ficha Familiar o Historia Clínica anote:
•APP99 Otro Establecimiento de salud
•APP100 Establecimiento de Salud
8 APP100 Ayaviri M N N 1.Supervisión integral P D R C7002
C C 2.Actividades de Saneamiento Básico P D R U0109
F R R 3. P D R
Asistencia Técnica
Actividad de seguimiento, monitoreo para fortalecer el o las áreas encontradas con problemas dentro de la supervisión.
8 APP100 Ayaviri M N N 1.Asistencia Técnica P D R C7004
F R R 3. P D R
En las Actividades Siguientes:

•Sesión educativa
•Sesión demostrativa
•Capacitaciones
•Talleres
Registre de la siguiente manera:
En el Ítem Lab, anote el número de participantes en el primer casillero.
Sesión Demostrativa
Definición Operacional: Es una actividad educativa con demostración de prácticas saludables que se brinda a los usuarios
de manera grupal, que aborda aspectos correspondientes a cada etapa de vida.
TIPO DE
DOCUMENT . NENCI DE E TA VI Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
DIAGNÓSTICO
CIE / CPT
8 APP100 Ayaviri M N N 1.Asistencia Técnica P D R C7004
F
R R 3. P D R
Sesión Educativa
Definición Operacional: Es la actividad que consiste en capacitar o afianzar los conocimientos sobre un tema específico
utilizando la metodología de educación para adultos (técnicas participativas).
Tiene un promedio de 15 a 30 participantes y duración entre 01 a 02 horas.
O SALUD A PROCEDEN XM BLE CIO
8 APP149 Ayaviri N N 1.Sesión educativa P D R 18 C0009
C C 2.Actividades de Saneamiento básico P D R U0109
F R R 3. P D R
Capacitación
Definición Operacional: Es un proceso sistemático para proporcionar o mejorar los conocimientos y competencias del
recurso humano.
TIPO DE
O
8 APP100 Ayaviri M N N 1.Capacitación P D R 30 U124
F R R 3. P D R
Taller en Salud
Definición Operacional: Es la actividad que vincula los conocimientos teóricos adquiridos con el trabajo practico, donde los
participantes contribuyen al análisis de un tema específico. Dicha actividad debe ser registrada por el responsable de la
ejecución del el taller. Los ponentes que participan con temas específicos deben registrar como
TIPO DE
O
8 APP100 Ayaviri M N N 1.Taller en Salud P D R 30 U122
F R R 3. P D R

ECOLOGIA Y MEDIO AMBIENTE
DIAGNÓSTICO DEL MANEJO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS
Definición Operativa.- Actividad que consiste en la evaluación sanitaria a cada uno de los establecimientos de salud que deben implementar un sistema de Gestion
de Residuos Sólidos en los hospitales, acorde con la normatividad vigente, con el objetivo de controlar los riesgos de daño a la salud de las personas
expuestas en los establecimientos de salud, los impactos en la salud pública y el medio ambiente.
•APP100 Establecimiento de salud
•En el 1º casillero vigilancia y disposición final de residuos sólidos
•En el 2º casillero Actividad de Ecología y Protección del Ambiente
El Ítem Lab anote:
•En el 1º casillero el número de Vigilancias realizadas 1, 2... según corresponda.
•En el 2º casillero “RS” de riesgo sanitario
TIPO DE
DIAGNÓSTICO
CIE / CPT
O DE A PROCEDENC X BLE CIO
8 APP 100 Ayaviri N N 1.Vigilancia disposicion final de residuos solidos P D R 4 U402
M
C C 2.Actividades de ecologia y medio ambiente P D R RS U0110
F R R 3. P D R
> En el campo APP, dependerá donde se realiza la actividad.

> En el primer casillero de Lab. se coloca el número de vigilancias realizadas en el ejemplo es 2.
> En el segundo casillero de Lab. Se coloca el riesgo sanitario RS.
DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DE CEMENTERIOS
Definición Operativa.- Actividad que consiste en el levantamiento de información técnico sanitaria de los cementerios, con la
finalidad de elaborar el diagnóstico a nivel país y las alternativas de solución; además de vigilar el cumplimiento de la
normatividad vigente.
En el Ítem: Ficha Familiar o Historia Clínica anote solo los códigos siguientes:
•APP124 Cementerios
•En el 1º casillero control sanitario
•En el 2º casillero Actividad de Ecología y Protección del Ambiente
El Ítem Lab anote:
•En el 1º casillero el número de controles realizados 1, 2... según corresponda.
TIPO DE
DE A PROCEDENC X BLE CIO DIAGNÓSTICO
O
DE SALUD ÉTNIC IA O
8 APP 100 Ayaviri M N N 1. Control Sanitario P D R 3 U413
C C 2.Actividades de ecologia y medio ambiente P D R U0110
F R R 3. P D R
ALIMENTOS
Código Diagnóstico / Actividad
U4062 Toma de muestra de superficies (vivas e inertes)
U411 Control de Manipuladores de Alimentos
U4152 Inspecciones Sanitarias
U426 Toma de muestra de alimentos
U427 Vigilancia y Control Sanitario al establecimiento de alimentos y bebidas
U429 Vigilancia y Control Sanitario para habilitación de establecimientos de alimentos y bebidas
U1245 Capacitación a manipuladores de alimentos
U124 Capacitación
U122 Taller en Salud
C7004 Asistencia Técnica
C7002 Supervisión Integral
U0108 Actividades de Alimentos y Zoonosis.
ÁREA DE NORMAS, PROYECCIÓN SOCIAL Y UNIDAD DE EVALUACIÓN DE RIESGOS ALIMENTARIOS Y
RASTREABILIDAD
PROGRAMA NACIONAL MERCADO SALUDABLE (R.M. 282-2003-SA/DM)

INSPECCIÓN SANITARIA
Actividad que se realiza para evaluar las condiciones higiénicas sanitarias de los puestos de expendio de alimentos de los
mercados de abasto.
•APP121 de mercado
•En el 1º casillero inspección sanitaria
El Ítem Lab anote
•En el 1º casillero el número de mercados inspeccionados 1, 2... según corresponda.
•En el 2º casillero el número de la visita 1, 2... según corresponda.
INSPECCIÓN SANITARIA PAG. 01
TIPO DE
DE A PROCEDENC X BLE CIO DIAGNÓSTICO
O
DE SALUD ÉTNIC IA O
8 APP121 Ayaviri M N N 1.Inspección sanitaria P D R 3 U4152
C C 2. P D R 1
F R R 3. P D R
> El diagnostico siempre será D

> En el casillero Lab. En la primera fila se coloca el número de mercados inspeccionados en el ejemplo es 3.
> En el casillero Lab. Se coloca el número de veces que se visitó al mismo mercado en el ejemplo es 1.
TOMA DE MUESTRAS
Actividad que se realiza de ser necesaria en la inspección sanitaria, para su análisis respectivo.
•APP121 de mercado
Sistema de Información de Consulta Externa – HIS
Manual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta Externa
Actividades de Salud Ambiental
El Ítem Lab anote
. En el 1º casillero el número de muestras tomadas 1, 2... según corresponda.
8 APP121 Ayaviri M N N 1.Toma de muestra de alimentos P D R 8 U426
C C 2. P D R
F R R 3. P D R
8 O
APP121 DE A PROCEDENC
Ayaviri XM BLE
N CIO
N P D R 6 U4262
1.Toma de muestra de alimentos
C C 2. P D R
F R R 3. P D R
> En el LAB. Se coloca el número se muestras tomadas.

> U4062 Toma de muestra de superficies (vivas e inertes).
CAPACITACIÓN A MANIPULADORES DE ALIMENTOS
Actividad que se realiza para el ejercicio del manipulador de alimentos, se debe realizar por grupos de alimentos (articulo º
21 de la R. M. 282-2003-SA/DM).
En el Ítem 7: Ficha Familiar o Historia Clínica anote solo el código:
. APP121 Mercado
En el Ítem 13: Diagnóstico, motivo de la consulta y/o actividad de salud anote:
•En el 1º casillero Capacitación
•En el 2º casillero Actividad en Alimentos y Zoonosis
El Ítem Lab anote:
. En el 1º casillero el número de participantes
TIPO DE
DIAGNÓSTICO
CIE / CPT
O DE A PROCEDENC X BLE CIO
8 APP121 Ayaviri M N N 1.Capacitacion a Manipuladores de Alimentos P D R 15 U1245
C C 2. Actividades de alimentos y Zoonosis P D R U0108
F
R R 3. P D R
Manual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta Externa
Actividades de Salud Ambiental
PROGRAMA NACIONAL RESTAURANTE SALUDABLE (R. M. Nº 363-2005/MINSA)

Definición Operativa.- Actividad que se realiza para evaluar las condiciones higiénicas sanitarias de preparación y expendio de
alimentos en restaurantes y servicios afines.
. APP107 Centro de Expendio de Alimentos
. En el 1º casillero Inspección Sanitaria
El Ítem Lab anote
•En el 1º casillero el número de establecimientos inspeccionados
DÍA H.C. FINANC PERTE- DISTRITO EDAD S ES SER DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD TIPO DE LAB CÓDIGO
DOCUMENT . DE NENCI DE E TA VI DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
O SALUD A PROCEDENC X BLE CIO
C C 2. P D R 1
F R R 3. P D R

PROGRAMA ALIMENTACIÓN ESCOLAR SALUDABLE
Definición Operativa.- Actividad que se realiza para evaluar las condiciones higiénicas sanitarias de preparación y expendio
de alimentos en quioscos, cafeterías, comedores y otros servicios que brindan alimentos a la población escolar.
•APP93 de institución educativa
•En el 1º casillero inspección sanitaria
El Ítem Lab anote
•En el 1º casillero el número de establecimientos inspeccionados
C C 2. P D R 1
F R R 3. P D R
Manual de Registro y Codificación en la Consulta Ambulatoria
Salud Ambiental
OPERATIVOS DE CONTROL SANITARIO (D.S. Nº 007-98-SA)
Definición Operativa.- Actividad que se realiza para evaluar las condiciones higiénicas sanitarias del establecimiento y de
expendio de alimentos de ser el caso se realiza toma de muestras de alimentos.
En el Ítem: Ficha Familiar o Historia Clínica anote solo el código
•APP107 Centro de Expendio de Alimentos
•APP127 Fábrica de Alimentos y Bebidas
•En el 1º casillero fiscalización sanitaria
•En el 2º casillero actividad en alimentos y Zoonosis
En el Ítem: Tipo de Diagnóstico marque "D" en ambos casos.
En el Ítem Lab anote
•En el 1º casillero el número de operativos 1, 2... según corresponda.
DE ÉTNIC IA O
IDENTIDAD A

C C 2.Alimentos de alimentacion y Zoonosis P D R 1 U0108
F R R 3. P D R
B. ACTIVIDADES PREVENTIVAS PROMOCIONALES
En el Ítem: Ficha Familiar o Historia Clínica anote la sigla APP del código que identifica el lugar, institución o grupo humano
organizado donde o con quien se realiza la actividad.
•En el 2º casillero si la actividad realizada corresponde a:
o Actividades de Alimentos y Zoonosis
En el Ítem: Tipo de diagnóstico marque siempre "D"
En el Ítem Lab, anote el número de la visita, participantes.
Supervisión Integral
Definición Operacional: Es una interacción personal, individual o grupal, a través de la cual se desarrolla un proceso de
enseñanza aprendizaje entre supervisor (es) y supervisados (s) con el propósito de generar transferir o fortalecer capacidades
orientadas a mejorar el desempeño del personal de la DIRESA y DISA en el desarrollo de los procesos de rectoría regional y la
gestión de los servicios de salud, en el marco del proceso de descentralización.
En el Ítem: Ficha Familiar o Historia Clínica anote:
•APP99 Otro Establecimiento de salud
•APP100 Establecimiento de Salud
8 APP107 ÉTNIC IA
Ayaviri OM N N 1.Supervision integral P D R 4 C7002
C C 2.Alimentos de alimentacion y Zoonosis P D R U0108
F R R 3. P D R
Manual de Registro y Codificación en la Consulta Ambulatoria
Salud Ambiental
Asistencia Técnica
Actividad de seguimiento, monitoreo para fortalecer el o las áreas encontradas con problemas dentro de la supervisión.
DE ÉTNIC IA O
8 APP100 Ayaviri M N N P D R 4 C7004
1.Asistencia tecnica
F
R R 3. P D R

En las Actividades Siguientes:
•Sesión educativa
•Sesión demostrativa
•Capacitaciones
•Talleres
Registre de la siguiente manera:
En el Ítem Lab, anote el número de participantes en el primer casillero.
Sesión Demostrativa
Definición Operacional: Es una actividad educativa con demostración de prácticas saludables que se brinda a los usuarios
de manera grupal, que aborda aspectos correspondientes a cada etapa de vida.
8 DE
APP107 ÉTNIC IA
Ayaviri OM N N P D R 15 C00091
1 Sesion demostrativa
F R R 3. P D R

> En Lab. Se coloca la cantidad de participantes en el ejemplo es 15.
Sesión Educativa
Definición Operacional: Es la actividad que consiste en capacitar o afianzar los conocimientos sobre un tema específico
utilizando la metodología de educación para adultos (técnicas participativas).
Tiene un promedio de 15 a 30 participantes y duración entre 01 a 02 horas.
DE ÉTNIC IA O
IDENTIDAD A
8 APP149 Ayaviri M N N 1 Sesion educativa P D R 18 C0009

F
R R 3. P D R

> En el campo Lab. Se coloca el número de participantes, en el ejemplo es 18
Manual de Registro y Codificación en la
Capacitación
Definición Operacional: Es un proceso sistemático para proporcionar o mejorar los conocimientos y competencias del
recurso humano.
8 O
APP100 SALUD A PROCEDENC
Ayaviri X BLE CIO
M N N 1. Capacitacion P D R 30 U124
F
R R 3. P D R

Taller en Salud
Definición Operacional: Es la actividad que vincula los conocimientos teóricos adquiridos con el trabajo practico, donde los
participantes contribuyen al análisis de un tema específico. Dicha actividad debe ser registrada por el responsable de la
ejecución del el taller. Los ponentes que participan con temas específicos deben registrar como
DE ÉTNIC IA O
8 APP100 Ayaviri M N N 1. Taller en Salud P D R 20 U122
F
R R 3. P D R

PROMOCION DE LA SALUD - RED DE SALUD MELGAR
PROGRAMA ARTICULADO NUTRICIONAL/ DIT
1. SUB PRODUCTO 3325104: FAMILIAS CON NIÑOS (AS) MENORES DE 36 MESES Y GESTANTES RECIBEN SESIONES
DEMOSTRATIVAS EN PREPARACIÓN DE ALIMENTOS (Trazador de actividad)
En el ítem: DNI/HC registre el DNI del niño o niña.
• En el 1º casillero Sesión demostrativa
• En el casillero Lab 1: registrar el tema de la sesión demostrativa, según corresponda:
o LME: Lactancia Materna Exclusiva o prolongada
o ALI: Preparación de alimentos
CIE/CPT. C0010: Sesión demostrativa
FINAN DISTRITO DE EVALUACION TIPO DE

DNI ESTAB
PROCEDENCIA PERIMETRO VALOR LAB.
EDAD
C.
SEXO
ANTROPOMETRIC SERVI DIAGNOSTICO

DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CEFALICO Y LECIM DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO CIE /CPT
ABDOMINAL A CIO
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO IENTO
HEMOGLOBINA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS: Andrea Calsin Vilcapoma FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO:____/____/______
PESO
12535481 Camana A N N 1. Sesion Demostrativa P D R ALI C0010
1 M PC
2. P D R
6 M TALLA
C C 3.
4
P
P
D
D
R
R
58
D F Pab Hb
R R 5 P D R
6 P D R
En gestantes:
En el ítem: DNI/HC registre el DNI de la gestante para efectos de identificar a la familia.
En el ítem: Gestante / Puérpera registre Gestante seguido de la fecha de ultima regla
• En el 1º casillero Sesión demostrativa
• En el casillero Lab 1: registrar el tema de la sesión demostrativa, según corresponda:
o LME: Lactancia Materna Exclusiva o prolongada
o ALI: Preparación de alimentos
CIE/CPT. C0010: Sesión demostrativa
FINAN DISTRITO DE
DNI TIPO DE
C. PROCEDENCIA EVALUACION
PERIMETRO ESTAB VALOR LAB.
EDAD
SEXO

ABDOMINAL A CIO
IENTO
HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS: Ana Medina Calsin FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO:18/09/2020
PESO
45366704 Combapata A N N
1. Sesion Demostrativa P D R ALI C0010
M PC
P D R
1 28 M TALLA
2.
3. P D R
C C
4 P D R
58 F Pab Hb 5 P D R
Gestante D R R
6 P D R
2. SUB PRODUCTO 3325107: FAMILIAS CON NIÑOS(AS) MENORES DE 24 MESES QUE RECIBEN CONSEJERIA A TRAVEZ DE VISITA
DOMICILIARIA (trazador de actividad).
> VISITA DOMICILIARIA AL RECIÉN NACIDO (hasta los 7 días de nacido):1° visita
FINAN DISTRITO DE
DNI EVALUACION TIPO DE
C. PROCEDENCIA PERIMETRO ESTAB VALOR LAB.
EDAD
SEXO

DIA HISTORIA CLINICA 12
CEFALICO Y LECIM DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO CIE /CPT
10 ABDOMINAL A CIO
IENTO
HEMOGLOBINA
NOMBRES Y APELLIDOS: Alexander Martinez Castro FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO:____/____/______
PESO
1. Consejeria en Lactancia Materna Exclusiva P D R 99401.03
84751247 Comas A N N
M PC Consejeria en Corte y cuidado del Cordon
1 2. P D R 99401.04
6 Umbilical.
M
TALLA
C C
3. Visita Familiar Integral. P D R C0011
4 P D R
58 F Pab Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
· Tele orientación RN
FINAN DISTRITO DE
C. PROCEDENCIA PERIMETRO ESTAB VALOR LAB.
EDAD
SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 12
CEFALICO Y LECIM DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO CIE /CPT
10 ABDOMINAL A CIO
IENTO
HEMOGLOBINA
PESO
1. Consejeria en Lactancia Materna Exclusiva P D R 99401.03
M PC Consejeria en Corte y cuidado del Cordon
1 2. P D R 99401.04
6 Umbilical.
TALLA
M C C
3. Teleorientacion Sincrona P D R 99499.08
4 P D R
58
D F Pab Hb
R R
5 P D R
6 P D R
> VISITA DOMICILIARIA A NIÑOS(AS) 4 Y 5 MESES DE EDAD: 2°y 3° Visita
FINAN DISTRITO DE
C. PROCEDENCIA
EDAD
SEXO
HISTORIA CLINICA 10 12 ANTROPOMETRIC SERVI DIAGNOSTICO

DIA CEFALICO Y LECIM DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO CIE /CPT
ABDOMINAL A CIO
IENTO
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO HEMOGLOBINA P D R 1° 2° 3°
PESO
1. Consejeria Integral P D R 99401
M PC
Visita Familiar Integral P D R C0011
1 4
2.
TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
58 F Pab Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
o Teleorientacion a niños(as) 4 y 5 meses de edad

FINAN DISTRITO DE
DNI
C. PROCEDENCIA EVALUACION TIPO DE
EDAD
SEXO
HISTORIA CLINICA 10 12 ANTROPOMETRIC SERVI DIAGNOSTICO

DIA CEFALICO Y LECIM DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO CIE /CPT
ABDOMINAL A CIO
IENTO
PESO
M PC
Teleorientacion Sincrona P D R 99499.08
1 4
2.
TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
58 F Pab Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
➢ VISITA DOMICILIARIA A NIÑOS(AS) 6 Y 11MESES DE EDAD SIN DX DE ANEMIA

(4° visita = entre 6 - 7 meses, 5° visita = 8 y 9mese, 6° visitas =10 y 11 meses)
FINAN DISTRITO DE
DNI
EDAD
SEXO

ABDOMINAL A CIO
IENTO
HEMOGLOBINA
PESO
M PC
Visita Familiar Integral P D R C0011
1 9
2.
TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
58 F Pab Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
Tele orientación a niños(as) 6y 11meses de edad sin Dx de anemia

FINAN DISTRITO DE
C. PROCEDENCIA ESTAB VALOR LAB.
PERIMETRO
EDAD
SEXO

ABDOMINAL A CIO
IENTO
PESO
M PC
Teleorientacion Sincrona 99499.08
1 9
2. P D R
TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
58
D F Pab Hb
R R
5 P D R
6 P D R
> VISITA DOMICILIARIA A NIÑOS(AS) 6Y 11MESES DE EDAD CON DX DE ANEMIA
(4° visita = entre 6 - 7 meses, 5° visita = 8 y 9mese, 6° visitas =10 y 11 meses)
FINAN DISTRITO DE
DNI
EDAD
SEXO
ABDOMINAL A CIO
IENTO
HEMOGLOBINA
NOMBRES Y APELLIDOS: Jose Villa Castro FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO:____/____/______
PESO
1. Anemia por deficiencia de hierro P D R LEV D509
78754654 Lampa A N N
M PC 2. Consejeria Integral P D R 99401
1 6
TALLA
3. Visista familiar integral P D R C0011
M C C
4 P D R
58 F Pab Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
· Tele orientación a niños(as) 6y 11meses de edad con Dx de anemia

FINAN DISTRITO DE
DNI
EDAD
SEXO

ABDOMINAL A CIO
IENTO
HEMOGLOBINA
NOMBRES Y APELLIDOS: Jose Vilca Castro FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO:____/____/______
PESO
1. Anemia por deficiencia de hierro P D R LEV D509
M PC 2. Consejeria Integral P D R 99401
1 6
TALLA
3. Teleorientacion Sincrona P D R 99499.08
M C C
4 P D R
Hb
58 F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
3. SUB PRODUCTO
3325109 - FAMILIAS CON NIÑOS (AS) MENORES DE 36 MESES Y GESTANTES QUE PARTICIPAN EN GRUPOS DE APOYO COMUNAL
PARA PROMOVER CUIDADO INFANTIL, LME Y LA ADECUADA ALIMENTACION Y PROTECCION DEL MENOR DE 36 MESES (Reg 20)
Registro N°20
FINAN DISTRITO DE
DNI
EDAD
SEXO

ABDOMINAL A CIO
IENTO
HEMOGLOBINA
NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO:____/____/______
PESO
1. Asistencia Tecnica P D R 10 ALI 1 C7004
APP 151 Curahuasi A N N
M PC 2. P D R
1 TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
F Pab Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
Se considera dos asistencias tecnicas para cada uno de los grupos de apoyo conformados
4. SUB PRODUCTO 3325101: COMITES MULTISECTORIALES CAPACITADOS PARA LA PROMOCION DEL CUIDADO INFANTIL,
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Y LA ADECUADA ALIMENTACION Y PROTECCION DEL MENOR DE 36 MESES EN SU DISTRITO.
(Reg. 27)
4. SUB PRODUCTO 3325101: COMITES MULTISECTORIALES CAPACITADOS PARA LA PROMOCION DEL CUIDADO INFANTIL,
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Y LA ADECUADA ALIMENTACION Y PROTECCION DEL MENOR DE 36 MESES EN SU DISTRITO.
(Reg. 27)
FINAN DISTRITO DE EVALUACION TIPO DE

DNI PERIMETRO ESTAB
VALOR LAB.
EDAD
SEXO
C. PROCEDENCIA ANTROPOMETRIC SERVI

DIA CEFALICO Y LECIM DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA DIAGNOSTICO CÓDIGO CIE /CPT
HISTORIA CLINICA 10 12 A CIO
ABDOMINAL IENTO
PESO
1 APP96 Juaral A M PC
N N
1. Asistencia Tecnica P D R 15 1 1 C7004
2. P D R
M TALLA C C 3. P D R
5. SUB PRODUCTO 3325102: ACTORES SOCIALES CAPACITADOS PARA LA PROMOCION DEL CUIDADO INFANTIL, LACTANCIA
MATERNA EXCLUSIVA Y LA ADECUADA ALIMENTACION Y PROTECCION DEL MENOR DE 36 MESES DEL DISTRITO (trazador de
actividad).
01 TALLER DE CAPACITACION A LOS AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD EN VIGILANCIA COMUNITARIA (APP138)
En el 1° casillero Sesión Educativa
- En el casillero Lab 1: registrar el número de participantes
- En el casillero Lab 2: registrar la temática del taller“VCO” para indicar vigilancia comunitaria
- En el casillero Lab 3: registrar el número 001 de Programa de Articulado Nutricional
FINAN DISTRITO DE
C. PROCEDENCIA ESTAB VALOR LAB.
PERIMETRO
EDAD
SEXO
HISTORIA CLINICA 12 ANTROPOMETRIC SERVI DIAGNOSTICO

DIA 10 CEFALICO Y LECIM DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO CIE /CPT
ABDOMINAL A CIO
IENTO
PESO
1 APP138 Piura A N N
1. Sesion Educativa P D R 15 VCO 1 C0009
1 M PC
2. P D R
01 TALLER DE CAPACITACION A LOS AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD EN SESIONES DEMOSTRATIVAS DE PREPARACIÓN DE ALIMENTOS
En el 1° casillero Sesión Demostrativa
- En el casillero Lab 2: registrar la temática del taller“ALI” para indicar preparación de alimentos
FINAN DISTRITO DE
DNI
EDAD
SEXO

ABDOMINAL A CIO
IENTO
HEMOGLOBINA
PESO
APP138 Piura A N N 1. Sesion Demostrativa P D R 15 ALI 1 C0010
1 M PC
2. P D R
1 TALLA 3. P D R
M C C 4 P D R
D F Pab Hb
R R 5 P D R
6 P D R
6. SUB PRODUCTO 3325108: PROMOTORES EDUCATIVOS CAPACITADOS PARA LA PROMOCION DEL CUIDADO INFANTIL,
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Y LA ADECUADA ALIMENTACION Y PROTECCION DEL MENOR DE 36 MESES A FAMILIAS DEL
PRONEI. (Reg. 35).
> TALLER DE CAPACITACION A PROMOTORES EDUCATIVOS: SIEMPRE APP144
- En el casillero Lab 2: registrar la temática del taller
o SBS importancia de los servicios de salud.
o ALI alimentación complementaria con énfasis en alimentos ricos en hierro.
o AA alimentación responsiva

FINAN DISTRITO DE
DNI
EDAD
SEXO

ABDOMINAL A CIO
IENTO
HEMOGLOBINA
PESO
APP144 Acora A N N
1. Sesion educaiva P D R 18 SBS 1 C009
1 M PC
2. P D R
1 TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
F Pab
D Hb R R 5 P D R
PROGRAMA PRESUPUESTAL 002 SALUD MATERNO NEONATAL
1. SUB PRODUCTO 3341201: FAMILIAS DE LA GESTANTE Y PUERPERA QUE RECIBEN CONSEJERIA EN EL HOGAR A TRAVES
DE LA VISITA DOMICILIARIA PARA PROMOVER PRACTICAS SALUDABLES EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DURANTE
LA VISITA DOMICILIARIA (trazador de actividad).
NO OLVIDE: En el ítem: Gestante / Puérpera registre Gestante seguido de la fecha de ultima regla
DISTRITO DE
DNI FINANC. TIPO DE
PROCEDENCIA EVALUACION ESTAB VALOR LAB.
PERIMETRO
EDAD
SEXO
HISTORIA CLINICA 12 SERVI DIAGNOSTICO
DIA 10 CEFALICO Y ANTROPOMETRIC LECIM DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO CIE /CPT
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
NOMBRES Y APELLIDOS: Brenda Corrales Miranda FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: 10/09/2020
PESO
Consejeria/orientacion en
1. P D R 2 99402.03
84751247 Sechura A N N salud sexual y reproductiva
M PC
1 2. Visita Familiar Integral P D R C0011

38
TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
58 F Hb
Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
Tele orientacion
DISTRITO DE
DNI FINANC. TIPO DE
PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTAB VALOR LAB.
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CEFALICO Y ANTROPOMETRIC LECIM DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO CIE /CPT
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
NOMBRES Y APELLIDOS: Brenda Corrales Miranda FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: 10/09/2020
PESO Consejeria de
1. Identificacion de signos de P D R 2 99402.03
84751247 Sechura A N N alarma
M PC
1 2. Teleorientacion Sincrona P D R 2 99499.08
38
TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
40 F Pab Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
> Consejería durante el periodo post natal PRIMERA visita domiciliaria 1° consejería durante el periodo del
puerperio: En los primeros 7 días de producido el parto.
> Consejería durante el periodo post natal SEGUNDA visita domiciliaria 2° consejería durante el periodo del
puerperio: Entre los 28 y 30 días de producido el parto
DISTRITO DE
DNI FINANC.
PROCEDENCIA TIPO DE
PERIMETRO EVALUACION ESTAB VALOR LAB.
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
NOMBRES Y APELLIDOS: Carla Chavez Tello FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: 10/09/2020
PESO
Consejeria de
1. identificacion de signos de P D R 2 99401.08
84751247 Sechura A N N
M PC alarma
1 2. Visita Familiar Integral P D R 2 C0011
22 30
TALLA 3. P D R
91121 M C C
4 P D R
40 F Pab Hb 5 P D R
Puerpera D R R
6 P D R
Para efectos de medicion de esta tarea se tomara en cuenta la 2da consejeria en puerpera.
· Tele orientación
DISTRITO DE
DNI FINANC. TIPO DE
PERIMETRO
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
NOMBRES Y APELLIDOS: Carla Chavez Tello FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: 10/09/2020
PESO
Consejeria de
1. identificacion de signos de P D R 2 99401.08
84751247 Sechura A N N alarma
M PC
1 teleorientacion sincrona 99499.08
22 30 2. P D R 2
TALLA 3. P D R
91121 M C C
4 P D R
40 F Pab Hb 5 P D R
Puerpera D R R
6 P D R
2. SUB PRODUCTO 3341202: AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD CAPACITADOS REALIZAN ORIENTACION
A FAMILIAS DE GESTANTES Y PUERPERAS EN LAS PRACTICAS SALUDABLES EN SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA (Reg. 42)
Registro N°42
DISTRITO DE
DNI FINANC. TIPO DE
EDAD PERIMETRO
SEXO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
PESO
Sesion de entrenamiento a
1. agentes comunitarios en P D R 12 RF 2 C3151
APP138 Combapata A N N salud
M PC
2. P D R
1 8 TALLA
3. P D R
M C C
4 P D R
Hb
F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
El agente comunitario de salud requiere una Capacitacion de 16 horas al año como minimo.
3. SUB PRODUCTO 3341203:: FAMILIA DE ADOLESCENTES QUE RECIBEN SESIONES EDUCATIVAS Y

DEMOSTRATIVAS PARA PROMOVER PRACTICAS SALUDABLES EN SALUD SEXUAL INTEGRAL (Reg. 44)
Actividad dirigida a familias con adolescentes, brindar educación a través de sesiones educativas para promover la salud sexual integral, deberán
desarrollar los siguientes ejes temáticos:
REGISTRAR CON APP146 Actividades con Padres.
> En el casillero Lab 1: registrar el número de participantes (Familias con adolescentes)

> En el casillero Lab 2: registrar el eje temático (1,2,3,4,5,6, o 7) según corresponda
> En el casillero Lab 3: registrar el número 002 de Programa de Articulado Nutricional
El trazador es la 7ma sesion educativa a familias de adolescente.

Registro N°44
DISTRITO DE
DNI FINANC.
PROCEDENCIA
TIPO DE
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
PESO
1. Sesion educativa P D R 12 7 2 C0009
APP146 Tarapoto A N N
M PC 2. P D R
TALLA
1 3. P D R
M C C
4 P D R
Hb
F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
4. SUB PRODUCTO 3341204: DOCENTES CAPACITADOS REALIZAN EDUCACION SEXUAL INTEGRAL DESDE
LA INSTITUCION EDUCATIVA.(Trazador de actividad)
Actividad dirigida a docentes de institución educativa de educación básica del 5° y 6° grado de nivel de Educación Primaria y del 1° al 5° grado de Nivel
de Educación
CAPACITACION A DOCENTES Y DIRECTIVOS DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS (APP144)

Ejes temáticos a desarrollar:
1° Sexualidad 2° Identidad 3° Cambios en la pubertad y Adolescencia 4° igualdad de genero
5° Relaciones afectivas y libres de violencia 6° Previniendo el abuso sexual y maltrato
7° Planificando el futuro
• En el 1º casillero Reunión en instituciones educativas

- En el casillero Lab 1: registrar el número de docentes participantes
- En el casillero Lab 2: registrar el número del eje temático al que corresponda el taller educativo: 1, 2, 3, 4, 5, 6 o 7 según corresponda
- En el casillero Lab 3: registrar si el taller fue dirigido para docentes de primaria o secundaria, registrar de la siguiente manera:
. >TP que corresponde a taller a Docentes de IE del nivel Primaria
>TS que corresponde a taller a Docentes de IE del nivel Secundaria
• En el 2º casillero Taller para instituciones educativas
. > En el casillero Lab 1: registrar el número 002 de Programa de Materno Neonatal
El trazador es el 6° taller en docentes de IE del nivel Primaria / El trazador es el 7° taller en docentes de IE

Registro N°46
del nivel Secundaria.
DISTRITO DE
DNI FINANC.
PROCEDENCIA TIPO DE
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
PESO
Reunion de Instituciones
1. P D R 12 7 2 C0009
Educativas
APP 144 Tarapoto A N N
M PC Taller para instituciones
2. educativas P D R
1
TALLA
3. P D R
M C C
4 P D R
Hb
F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
5. SUB PRODUCTO 3341205: FUNCIONARIOS MUNICIPALES CAPACITADOS GESTIONAN ESPACIOS

EDUCATIVOS PARA PROMOVER LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA (Reg. 49)
Capacitación dirigida a funcionarios municipales/comité de gestión municipal / Comité Multisectorial de Salud en:
En el casillero Lab 1: registrar el número de participantes.

En el casillero Lab 2: registrar el item según corresponda:
- En el casillero Lab 3: registrar 002 de Programa Materno Neonatal

DISTRITO DE
DNI FINANC.
PROCEDENCIA TIPO DE
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
PESO
Constitucion de Comité
1. P D R 5 CM 2 C3061
APP104 Tarapoto A N N Multisectorial
M PC
2. P D R
1 20
TALLA
3. P D R
M C C
4 P D R
Hb
F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
PROGRAMA PRESUPUESTAL TBC-VIH/SIDA
1. SUB PRODUCTO 4395201: FAMILIAS QUE RECIBEN CONSEJERIA A TRAVES DE VISITA DOMICILIARIA PARA PROMOVER
PRACTICAS Y ENTORNOS SALUDABLES PARA CONTRIBUIR A LA DISMINUCION DE LA TUBERCULOSIS Y VIH/SIDA (trazador de
actividad).
RECUERDE: La 2° Visita domiciliaria se realiza al mes siguiente de la 1° visita domiciliaria

> TBC Primera visita domiciliaria, 1° consejería
FINAN DISTRITO DE EVALUACION
DNI
C. PROCEDENCIA TIPO DE
PERIMETRO ANTROPOMET ESTAB VALOR LAB.
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CEFALICO Y RICA LECIM DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO CIE /CPT
ABDOMINAL CIO
HEMOGLOBIN IENTO
GESTANTE/PUERPERAETNIACENTRO POBLADO A P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS: Brenda Corrales Miranda FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO:____/____/______
PESO
Consejeria en practicas saludables de

1. P D R 1 99404.01
84751247 Sechura A N N Higiene y ambiente (Vivienda y entorno)
M PC
1
18 38 2. Visita Familiar integral P D R 161 C0011
TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
58 F Pab Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
Tele orientacion
DNI TIPO DE
C. PROCEDENCIA ANTROPOMET ESTAB VALOR LAB.
PERIMETRO
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
HEMOGLOBIN IENTO
GESTANTE/PUERPERAETNIACENTRO POBLADO P D R 1° 2° 3°
A
PESO
Consejeria en practicas saludables de

1. P D R 1 99404.01
84751247 Sechura A N N Higiene y ambiente (Vivienda y entorno)
M PC
1
18 38 2. Teleorientacion Sincrona P D R 161 99499.08
TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
58 F Pab Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
> TBC Segunda visita domiciliaria, 2° consejería

DNI TIPO DE
PERIMETRO
EDAD
SEXO
HISTORIA CLINICA 10 12 SERVI DIAGNOSTICO

DIA CEFALICO Y RICA LECIM DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO CIE /CPT
ABDOMINAL CIO
GESTANTE/PUERPERAETNIACENTRO POBLADO HEMOGLOBIN IENTO
P D R 1° 2° 3°
A
PESO
Consejeria integral en practicas

1. P D R 2 99401.36
84751247 Sechura A N N saludables para la salud respiratoria
M PC
1
18 38 2. Visita Familiar integral P D R 161 C0011
TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
58 F Pab Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
Tele orientacion
FINAN DISTRITO DE
DNI
TIPO DE
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
HEMOGLOBIN IENTO
A
PESO
Consejeria integral en practicas

1. P D R 2 99401.36
84751247 Sechura A N N saludables para la salud respiratoria
M PC
1
18 38
2. Visita Familiar integral P D R 161 99499.08
TALLA
3. P D R
M C C
4 P D R
Hb
58 F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
> VIH/SIDA Primera visita domiciliaria, 1° consejeria
DNI ANTROPOMET ESTAB TIPO DE
C. PROCEDENCIA PERIMETRO VALOR LAB.
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12
CEFALICO Y RICA LECIM DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO CIE /CPT
ABDOMINAL CIO
HEMOGLOBIN IENTO
A
NOMBRES Y APELLIDOS: Adriana Pacheco Nalvarte FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO:____/____/______
PESO
1. Consejeria en habilidades sociales P D R 1 99401.15
M PC
1
2. Visita Familiar integral P D R 162 C0011
18 38 TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
Hb
60 F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
Tele orientacion
DNI TIPO DE
PERIMETRO
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
HEMOGLOBIN IENTO
A
PESO
1. Consejeria en habilidades sociales P D R 1 99401.15
M PC
1
18 38
2. Teleorientacion Sincrona P D R 162 99499.08
TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
60
D F Pab Hb
R R
5 P D R
6 P D R
> VIH/SIDA Segunda visita domiciliaria, 2° consejeria

DNI TIPO DE
C. PROCEDENCIA PERIMETRO ANTROPOMET ESTAB VALOR LAB.
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
HEMOGLOBIN IENTO
GESTANTE/PUERPERAETNIACENTRO POBLADO
A P D R 1° 2° 3°
PESO
1. consejeria para el autocuidado P D R 2 99401.19
M PC 2. Visita Familiar integral P D R 162 C0011
1 TALLA
18 38 M 3. P D R
C C
4 P D R
60 F Hb
Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
Tele orientacion
FINAN DISTRITO DE
DNI EVALUACION
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
HEMOGLOBIN IENTO
PESO
1. consejeria para el autocuidado P D R 2 99401.19
M PC
2. Teleorientacion Sincrona P D R 162 99499.08
1
TALLA P D R
18 38 3.
M C C
4 P D R
60 F Pab Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
2. SUB PRODUCTO 4395202: FAMILIAS QUE RECIBEN SESION EDUCATIVA Y DEMOSTRATIVA PARA PROMOVER PRACTICAS
Y ENTORNOS SALUDABLES PARA CONTRIBUIR A LA DISMINUCION DE LA TUBERCULOSIS Y VIH/SIDA (Reg. 60)
> TBC:
FINAN DISTRITO DE
DNI EVALUACION
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
HEMOGLOBIN IENTO
PESO
1. Sesion educativa P D R 10 2 C0009
APP136 Sechura A N N
M PC 2. Sesion Demostrativa P D R 2 ## C0010
TALLA
1 3. P D R
20 M C C
4 P D R
Hb
F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
> VIH/SIDA

DNI TIPO DE
PERIMETRO
EDAD
SEXO
HISTORIA CLINICA 10 12 SERVI DIAGNOSTICO

DIA CEFALICO Y RICA LECIM DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO CIE /CPT
ABDOMINAL CIO
GESTANTE/PUERPERAETNIACENTRO POBLADO HEMOGLOBIN IENTO
P D R 1° 2° 3°
A
PESO
1. Sesion educativa P D R 10 2 C0009
APP136 Sechura A N N
M PC 2. Sesion Demostrativa P D R 2 162 C0010
1
20 TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
F Pab Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
3. SUB PRODUCTO 4395203: DOCENTES DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS DESARROLLAN ACCIONES PARA LA PROMOCION DE
PRACTICAS SALUDABLES Y LA PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS, VIH/SIDA (trazador de actividad).
REUNION DE DIRECTIVOS Y DOCENTES DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS TBC Y VIH (APP93)
En el 1° casillero colocar Reunión en instituciones educativas
> En el casillero Lab 1: registrar el número de participantes
> En el casillero Lab 2: registrar el numero de 161 de actividad de TBC/ 162 actividades de VIH
DNI ANTROPOMET ESTAB TIPO DE
C. PROCEDENCIA PERIMETRO VALOR LAB.
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12
CEFALICO Y RICA LECIM DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO CIE /CPT
ABDOMINAL CIO
HEMOGLOBIN IENTO
A
PESO
1. Reunion en instituciones educativas P D R 5 ## C0002
M PC
2. P D R
1
20 TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
F Hb
Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
CAPACITACIÓN A DOCENTES Y DIRECTIVOS DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS TBC/VIH(APP144)

• En el 1º casillero registrar Taller para Instituciones Educativas
- En el casillero Lab 2: registrar el nivel de la Institución educativa, según detalle:
o TP: Cuando la I.E es del nivel Primario.
o TS: Cuando la I.E es del nivel Secundario.
- En el casillero Lab 3: registrar el número de taller
• En el 2º casillero registrara Asistencia Técnica
- En el casillero Lab 1: registrar el número 161 de Actividad de TBC
DNI TIPO DE
C. PROCEDENCIA VALOR LAB.
PERIMETRO ANTROPOMET ESTAB
EDAD
SEXO

DIA 10 CEFALICO Y RICA LECIM DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO CIE /CPT
ABDOMINAL CIO
HEMOGLOBIN IENTO
A
PESO
1. Taller para instituciones educativas P D R 15 TP 161 C0005
1
M PC
19
2. P D R
M
TALLA
C C
3. P D R
4 P D R
D F Pab Hb
R R
5 P D R
6 P D R
162 de Actividad de VIH
FINAN DISTRITO DE
DNI EVALUACION
EDAD
SEXO
DIA 10 CEFALICO Y RICA LECIM DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO CIE /CPT
ABDOMINAL CIO
HEMOGLOBIN IENTO
PESO
1. Taller para instituciones educativas P D R 15 TP 162 C0005
M PC
1 2. P D R
19 TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
F Hb
Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
4. SUB PRODUCTO 4395204: COMUNIDADES CON LIDERES CAPACITADOS DESARROLLAN VIGILANCIA COMUNITARIA EN
FAVOR DE ENTORNOS Y PRACTICAS SALUDABLES Y LA PREVENCION DE LA TUBERCUOLOSIS, VIH/SIDA.(Reg. 78 y Reg. 79).
FINAN DISTRITO DE
DNI
TIPO DE
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
HEMOGLOBIN IENTO
A
PESO
1. Asistencia Tecnica P D R 10 2 161 C7004
M PC
2. P D R
1 TALLA
19 3. P D R
M C C
4 P D R
Hb
F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
FINAN DISTRITO DE
DNI
TIPO DE
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
HEMOGLOBIN IENTO
A
PESO
1. Asistencia tecnica P D R 10 2 162 C7004
M PC 2. P D R
TALLA
1 3. P D R
19 M C C
4 P D R
Hb
F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
5. SUB PRODUCTO 4395205: MUNICIPIOS IMPLEMENTAN ACCIONES PARA MEJORAR O MMITIGAR LAS CONDICIONES QUE
GENERAN RIESGO PARA ENFERMAR DE TUBERCULOSIS Y VIH/SIDA SEGÚN DISTRITOS/PROVINCIAS PRIORIZADOS (Reg. 88 y
Reg. 89)

DNI TIPO DE
C. PROCEDENCIA PERIMETRO ANTROPOMET ESTAB VALOR LAB.
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
HEMOGLOBIN IENTO
A
PESO
1. Reunion de evaluacion P D R 8 2 161 C7003
M PC 2. P D R
1 TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
SECTOR 1
Hb
F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
Registro N°89
FINAN DISTRITO DE
DNI EVALUACION
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
HEMOGLOBIN IENTO
PESO
1. Reunion de Evalucion P D R 8 2 162 C7003
M PC 2. P D R
TALLA
1 3. P D R
14 M C C
4 P D R
Sector 1
Hb
F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
PROGRAMA PRESUPUESTAL METAXENICAS Y ZOONOTICAS
1. SUBPRODUCTO 4397701: FAMILIAS QUE DESARROLLAN PRÁCTICAS SALUDABLES PARA LA PREVENCIÓN DE LAS
ENFERMEDADES METAXÉNICAS (trazador de actividad).
• 01 CONSEJERIA
- En el 1º casillero Consejería en prácticas saludables de higiene y ambiente (vivienda y entorno)
-En el casillero Lab 1: registrar las siglas según corresponda
o VR= Cuando la consejería se centra sensibilizar a la familia sobre la importancia de la apertura de sus casas para intervenciones
sanitaria
o HA= Cuando la consejería se centra en la higiene y ordenamiento de la vivienda para eliminación de criaderos
• En el 2° casillero Visita familiar integral
- En el casillero Lab 1: registrar SIEMPRE el número 05 de Actividad de Dengue
FINAN DISTRITO DE
DNI
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
NOMBRES Y APELLIDOS: Wendy Quispe Chavez FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO:____/____/______
PESO
Consejeria en practicas saludables
1. de Higiene y ambiente (Vivienda y P D R HA 99404.01
70659896 Tarapoto A N N
M PC entorno)
1 29
20 2. Visita Familiar integral P D R 5 C0011
TALLA 3. P D R
188 M C C
4 P D R
58 F Pab Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
SESIONES EDUCATIVAS Y DEMOSTRATIVAS (1° Y 2°)

• En el 1º casillero Sesión Educativa
• En el 2º casillero Sesión Demostrativa
En el casillero Lab 1: registrar el número de sesión demostrativa 1 o 2 según corresponda
En el casillero Lab 2: registrar el número según tipo de enfermedad metaxénica
FINAN DISTRITO DE
DNI TIPO DE
C. PROCEDENCIA
EDAD
SEXO

ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
NOMBRES Y APELLIDOS: Melva Chavez Huaman FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO:____/____/______
PESO 70
1. Sesion educativa P D R C0009
M PC
Sesion demostrativa C0010
1 28 38
2. P D R 2 2
TALLA 1.68 3. P D R
M C C
4 P D R
58
D F Pab Hb
R R
5 P D R
6 P D R
2. SUBPRODUCTO 4397702: FAMILIAS QUE DESARROLLAN PRÁCTICAS SALUDABLES PARA LA PREVENCIÓN DE LAS
ENFERMEDADES ZOONOTICAS. (trazador de actividad).
• 01 CONSEJERIA DE TRIADA PREVENTIVA DE LA RABIA: 1.- lava la herida con agua y Jabón, 2.- Ubica al animal agresor y 3.-
Acude de inmediato a tu centro de salud más cercano.
• En el 1º casillero Consejería en prácticas saludables de higiene y ambiente (vivienda y entorno)
- En el casillero Lab 1: registrar SIEMPRE el número 04 de Actividad de Rabia
FINAN DISTRITO DE
DNI
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
NOMBRES Y APELLIDOS: Wendy Quispe Chavez FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO:____/____/______
PESO
Consejeria en practicas saludables
1. de Higiene y ambiente (Vivienda y P D R HA 99404.01
M PC entorno)
1 20 29
2. Visita Familiar integral P D R 4 C0011
TALLA 3. P D R
188 M C C
4 P D R
Hb
58 F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
SESIONES EDUCATIVAS Y DEMOSTRATIVAS (1° Y 2°)
• En el 1º casillero Sesión Educativa
En el casillero Lab 1: registrar el número de sesión educativa 1 o 2 según corresponda
• En el 2º casillero Sesión Demostrativa
En el casillero Lab 1: registrar el número según tipo de enfermedad zoonóticas
FINAN DISTRITO DE
DNI
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
PESO 70
1. Sesion educativa P D R C0009
M PC 2. Sesion demostrativa P D R 2 2 C0010
TALLA 1.68
1 28 38 M C C
3. P D R
4 P D R
Hb
58 F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
3. SUBPRODUCTO 4397703: COMUNIDADES PRIORIZADAS EN EL DISTRITO QUE ESTAN IMPLEMENTANDO LA VIGILANCIA

COMUNITARIA ASOCIAD A ENFERMEDADES METAXENICAS Y ZOONOTICAS. (Trazador de Actividad 50005989 - Reg. 96)
FINAN DISTRITO DE
DNI
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
PESO
1. Visita comunitaria integral P D R 4 FE 7 C0021
M PC 2. P D R
TALLA
1 M C C
3. P D R
4 P D R
Hb
F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
4. SUBPRODUCTO 4397704: MUNICIPIOS (COMITÉ MULTISECTORIAL) CAPACITADO Y ARTICULADO PARA MEJORAR O MITIGAR
LAS CONDICIONES QUE GENERAN RIESGO DE ENFERMAR O MORIR POR ALGUNA ENFERMEDAD METAXENICA O ZOONOTICA
(Reg. 103)
Previamente realizar las fases de:

· Conformación y reuniones del comité multisectorial.
· Fase de monitoreo
FINAN DISTRITO DE
DNI
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
PESO
1. Reunion de evaluacion P D R 7 C7003
M PC
2. P D R
1 12 TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
F Pab Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
5. SUB PRODUCTO 4397705: DOCENTES, DIRECTIVOS Y PADRES DE FAMILIA, CAPACITADOS Y COMPROMETIDOS A

DESARROLLAR ACCIONES PARA LA PROMOCION DE PRACTICAS SALUDABLES PARA LA PREVENCION DE LAS
ENFERMEDADES METAXENICAS Y ZOONOTICAS.(Reg.108).
FINAN DISTRITO DE
DNI
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
PESO
Taller para instituciones
1. P D R 10 TS 5 C0005
APP144 Camana A N N eduactivas
M PC
1 18
2. P D R
TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
F Pab Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
Registro N°108
FINAN DISTRITO DE
DNI
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
PESO
1. Reunion de monitoreo P D R 2 TS 5 C7001
APP144 Camana A N N
M PC 2. P D R
1 7
TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
F Pab Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
PROGRAMA PRESUPUESTAL ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
1. SUB PRODUCTO 4398801: FAMILIAS QUE RECIBEN SESIONES EDUCATIVAS Y DEMOSTRATIVAS EN PRÁCTICAS
SALUDABLES FRENTE A LAS ENFERMEDADES NO TRASMISIBLES (trazador de actividad).
• En el 1º casillero Sesión educativa

-En el casillero Lab 1: registrar la sigla o número según corresponda de acuerdo a las temáticas que se estén desarrollando: ALI=
Alimentación Saludable, AFI= Actividad Física, SBU= Salud Bucal, SO= Salud Ocular, 1= Sueño Adecuado, 2= Gestión del Estrés
• En el 2 casillero Sesión demostrativa - En el casillero Lab 1: registrar el número 018 de Actividad de daños no trasmisibles.
Familia capacitada frente a las enfermedades no transmisibles

Registro N°111
FINAN DISTRITO DE
DNI
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
NOMBRES Y APELLIDOS: Maria Torres Grados FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO:____/____/______
PESO
1. Sesion educativa P D R ALI AFI SBU C0009
M PC 2. Sesion demostrativa P D R 18 C0010
TALLA
1 7 444 29 M C C
3. P D R
4 P D R
Hb
58 F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
2. SUB PRODUCTO 4398802: FUNCIONARIOS MUNICIPALES SENSIBILIZADOS PARA LA GENERACION DE ENTORNOS

SALUDABLES FRENTE A LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES. (Reg. 114)
FINAN DISTRITO DE
DNI
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
PESO
1. Reunion en municipio P D R 6 FO 18 C0001
M PC 2. P D R
TALLA
1 10 M C C
3. P D R
4 P D R
Hb
F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
3. SUBPRODUCTO 4398803: DOCENTES COMPROMETIDOS QUE DESARROLLAN ACCIONES PARA LA PROMOCIÓN DE LA

ALIMENTACIÓN SALUDABLE, ACTIVIDAD FÍSICA, SALUD OCULAR Y SALUD BUCAL. (trazador de actividad).
CAPACITACIÒN A DOCENTES Y DIRECTIVOS DE EDUCACIÓN BÁSICA (APP144)
° En el casillero Lab 1: registrar el número de participantes
° En el casillero Lab 2: registrar el nivel de educación que corresponde, según las siguientes siglas:
o IN = Cuando corresponde al Nivel Inicial
o TP=Cuando corresponde al Nivel Primaria
o TS= Cuando corresponde al Nivel Secundaria
En el casillero Lab 3: registrar el número 018 de Actividad de daños no trasmisibles
FINAN DISTRITO DE
DNI
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
PESO
Taller para instituciones

1. P D R 8 IN 18 C0005
APP144 Anco Huallo A N N educativas
M PC
1 20
2. P D R
TALLA
3. P D R
M C C
4 P D R
Hb
F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
4. SUBPRODUCTO 4398804: LIDERES COMUNITARIOS CAPACITADOS REALIZAN VIGILANCIA CIUDADANA PARA LA

REDUCCION DE LA CONTAMINACION POR METALES PESADOS, SUSTANCIAS QUIMICAS E HIDROCARBUROS. (Reg.127)
Previamenterealizar las fases que anteceden
FINAN DISTRITO DE
DNI
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
PESO
1. Reunion de monitoreo P D R 3 1 C7001
APP108 Ancco Huallo A N N
M PC
2. Vigilancia de metales P D R C6121
1 20
TALLA
3. pesados P D R
M C C
4 P D R
Hb
F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
PROGRAMA PRESUPUESTAL PREVENCION Y CONTROL DEL CANCER
1. SUB PRODUCTO 0215107: FAMILIAS SENSIBILIZADAS PARA LA PROMOCION DE PRACTICAS Y ENTORNOS SALUDABLES
(trazador de actividad).
• En el 1º casillero Sesión Educativa: Las familias pueden recibir hasta cuatro (4) sesiones considerando los siguientes temas (el orden de
las sesiones es referencial):
TA: Evitar el consumo y exposición al humo de tabaco (ambientes libres de humo de tabaco) Reducción del consumo de alcohol
Promoción de la higiene y cuidado del ambiente (agua, alimentos, exposición solar, exposición a materiales cancerígenos).
Salud sexual y reproductiva (protección contra VPH, mamas y próstata).
• En el 2º Orientación familiar
- En el casillero Lab 1: registrar el número 024 de Actividad de prevención de cáncer
DISTRITO DE
DNI FINANC.
PROCEDENCIA TIPO DE
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
NOMBRES Y APELLIDOS: Maria Torres Grados FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO:____/____/______
PESO
1. Sesion educativa P D R TA AD HA C0009
M PC 2. Orientacion familiar P D R 24 C2062
TALLA
1 20 35 M C C
3. P D R
4 P D R
Hb
58 F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
2. SUBPRODUCTO 0215071: FUNCIONARIOS MUNICIPALES SENSIBILIZADOS PARA LA PROMOCION DE PRACTICAS Y

ENTORNOS SALUDABLES PARA LA PREVENCION DEL CANCER (Reg. 132)
DISTRITO DE
DNI FINANC.
PROCEDENCIA TIPO DE
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
PESO
1. Reunion de Monitoreo P D R 2 24 C7001
APP96 Lampa A N N
M PC
2. P D R
1 20
TALLA
3. P D R
M C C
4 P D R
Hb
F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
3. SUBPRODUCTO 0215072: DOCENTES CAPACITADOS PARA LA PROMOCION DE PRCATICAS Y ENTORNOS SALUDABLES PARA
LA PREVECION DEL CANCER (Reg.137)
DISTRITO DE
DNI c TIPO DE
PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTAB VALOR LAB.
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
PESO
Taller en instituciones
1. P D R 5 TP TA C0005
educativas
APP144 Lampa A N N Sesiones educativas de

M PC estilo de vida saludable y
1 18
2. ambientes saludables. P D R 24 C3101
TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
F Hb
Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
DISTRITO DE
DNI c TIPO DE
PERIMETRO
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
PESO
1. Reunion de evaluacion P D R 12 TP 24 C7003
M PC
1 17
2. P D R
TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
F Pab Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
PROGRAMA PRESUPUESTAL PREVENCION EN SALUD MENTAL
1. SUB PRODUCTO 0070601: MADRES, PADRES Y CUIDADORES/AS CON APOYO EN ESTRATEGIAS DE CRIANZA Y
CONOCIMIENTOS SOBRE EL DESARROLLO INFANTIL (trazador de actividad).
Desarrollada por establecimientos de salud del I-2 al I-4. Para el desarrollo de las visitas domiciliarias se deberá tener en cuenta lo
siguiente:
En el Ítem: Ficha Familiar/Historia Clínica, anote DNI e historia clínica del niño (a) para fines de identificación de la familia En el ítem:
Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote a claramente:
• En el 1º casillero Consejería en pautas de crianza y buen trato
DISTRITO DE
DNI FINANC.
PROCEDENCIA TIPO DE
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
NOMBRES Y APELLIDOS: Maximiliano Pariona Pillaca FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO:____/____/______
PESO
Consejeria en pautas de
1. P D R 3 99401.25
crianza y buen trato
7458077 Lampa A N N
M PC
1 2. Visita familiar integral P D R 3 C0011

10 6
TALLA
3. P D R
M C C
4 P D R
Hb
58 F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
TELE ORIENTACION A FAMILIAS CON NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS

DISTRITO DE
DNI FINANC.
PROCEDENCIA TIPO DE
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
NOMBRES Y APELLIDOS: Maximiliano Pariona Pillaca FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO:____/____/______
PESO
Consejeria en pautas de
1. P D R 2 99401.25
crianza y buen trato
7458077 Lampa A N N
M PC
1 2. Teleorientacion Sincrona P D R 2 99499.08

10 35
TALLA
3. P D R
M C C
4 P D R
Hb
58 F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
2. SUB PRODUCTO 0070602: PAREJAS CON CONSEJERIA EN LA PROMOCION DE UNA CONVIVENCIA SALUDABLE (Reg. 141).
DISTRITO DE
DNI FINANC. TIPO DE
PROCEDENCIA
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
NOMBRES Y APELLIDOS: Pablo Ramos Huaman FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO:____/____/______
PESO
Consejeria en convivencia
1. P D R 4 99401.29
78986898 Anco Huallo A N N saludable en pareja
M PC
1 15 35 2. P D R
TALLA 3. P D R
M C C
4 P D R
58 F Pab Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
3. SUB PRODUCTO 0070604: LÍDERES ADOLESCENTES PROMUEVEN LA SALUD MENTAL EN SU COMUNIDAD (Trazador de
actividad 5006071)
DISTRITO DE
DNI FINANC.
PROCEDENCIA TIPO DE
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
NOMBRES Y APELLIDOS: Pablo Ramos Huaman FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO:____/____/______
PESO
Taller Psicoeducativo
1. P D R 2 CDJ C2111
grupal
87528978 Anco Huallo A N N
M PC Promocion del buen trato
2. P D R 99402.14
1 y salud mental
10 6 TALLA
3. P D R
M C C
4 P D R
Hb
60 F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
4. SUBPRODUCTO 0070603: AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD REALIZAN VIGILANCIA CIUDADANA PARA RECUDIR LA
VIOLENCIA FISICA CAUSADA POR LA PAREJA (Reg. 148)
DISTRITO DE
DNI FINANC.
PROCEDENCIA TIPO DE
EDAD
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
ABDOMINAL CIO
A HEMOGLOBINA IENTO
PESO
1. Taller para la Comunidad P D R 16 VCO C0006
APP150 La Victoria A N N
M PC Promocion del buen trato
2.
y salud mental P D R 99402.14
1 15
TALLA
3. P D R
M C C
4 P D R
Hb
F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
SEGURIDAD VIAL Y DE TRANSITO
REGISTRO DE ACTIVIDADES PARA ACCIONES FRENTE A LESIONES EXTERNAS
Intervenciones en establecimientos de salud relacionados a seguridad vial y cultura de tránsito

Es aquella intervención que se realiza en las familias que visitan establecimientos de salud ubicadas en las zonas de riesgos de
lesiones ocasionadas por accidentes de tránsito. La consejería está basada en las prácticas saludables que debe adoptar las
familias para reducir posibilidad de lesiones por accidentes de tránsito: uso de implementos de seguridad (SRI, cinturones de
seguridad y casco) y conocimiento y respeto de señales de tránsito.
En el Ítem: Ficha Familiar/Historia Clínica, anote el DNI del representante de familia
En el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud:
• En el 1º casillero Consejería para la prevención de accidentes
En el item: Tipo de Diagnostico marque siempre "D"
DISTRITO DE
DNI FINANC.
PROCEDENCIA TIPO DE
EDAD
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CEFALICO Y ANTROPOMETRIC LECIM CÓDIGO CIE /CPT
ABDOMINAL CIO CONSULTA
A HEMOGLOBINA IENTO
NOMBRES Y APELLIDOS: Mirtha Cupizo Sangama FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO:____/____/______
PESO
Consejeria para la
1. prevencion de P D R 99401.11
9865765 Camana A N N
M PC accidentes
1 2. P D R
12 30 TALLA
3. P D R
8965 M C C
4 P D R
Hb
58 F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
Intervenciones relacionadas a gestión de riesgo de desastres

Es aquella intervención que se realiza en las familias que visitan establecimientos de salud ubicadas en las zonas de
riesgo de bajas temperaturas o lluvias. La orientación educativa está basada en las prácticas saludables que debe adoptar
las familias para reducir posibilidad de enfermarse durante estas temporadas o a las familias que han sido afectadas y
ubicadas en albergues.
En el Ítem: Ficha Familiar/Historia Clínica, anote el código APP136 Actividades con Familias
En el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud:
• En el 1º casillero Orientación familiar
1= Temporada de bajas temperaturas

2= Temporada de lluvias
3= Familias afectadas por desastres
En el ítem: Tipo de Diagnóstico marque siempre “D”
DISTRITO DE
DNI FINANC.
PROCEDENCIA TIPO DE
EDAD
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE
SEXO
SERVI DIAGNOSTICO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CEFALICO Y ANTROPOMETRIC LECIM CÓDIGO CIE /CPT
ABDOMINAL CIO CONSULTA
A HEMOGLOBINA IENTO
PESO
1. Orientacion Familiar P D R 10 1 68 C2062

M PC
2. P D R
1 10 TALLA
3. P D R
M C C
4 P D R
Hb
F Pab 5 P D R
D R R
6 P D R
LOTECOMUNICACIONES
PAGINA
COMUNICACIÓN SIEMPRE DEBE DE IR
ESCRITO LOS 02
FECHA
PROCES.
RED DE SALUD MELGAR - UNIDAD DE ESTADISTICA E INFORMATICA CODIGOSS.
TURNO
DNI
COLOCAR 1 * COMUNICACIONES
Registro LA CANTIDAD DE
Diario de Atencion y Otras Actividades de Salud M * EL T
PROGRAMA N
DIGITADOR LA APP COLOCAR EL MATERIAL UTILIZADO
DISTRITO DE
DELA
AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO SALUD UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) Y/O PARTCIPANTES
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
COLOCAR ATENCION
DNI
N°
Reg.
LA FECHA
DNI DISTRITO DE PERIMETRO CEFALICO Y
DE LA HISTORIA VALOR LAB.
EDAD
TIPO DE CÓDIGO CIE
SEXO
CLINICA FINANC. PROCEDENCIA
DIA ETNIA
ABDOMINAL EVALUACION DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
GESTANTE/PUERPERA
ATENCION ANTROPOMETRICA P D R 1° 2° 3° /CPT
NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO:
PC PESO
Difusión con material impreso
1. P R 35 C2081
A A N N (triptico/volate/gigantografia) D
1 2. Actividad de fibre amarilla P D R U0091
TALLA 3. P R
D
M C C
Pab 4 P D R
F Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
PC PESO
1. 40 C2081
A N N (triptico/volate/gigantografia)
M
1/02/2023
2 2. Actividad de Planificacion Familiar U0033

APP TALLA 3.
M C C
100 Pab 4
F Hb 5
D R R
6
PC PESO
A N N
1. Movilizacion social o campaña educativo P D R 52 U1292
M
Actividades de articulado nutricional
1/02/2023
2. P D R U0012
3 APP
TALLA
91 3. P D R
M C C
Pab 4 P D R
F Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
PC PESO
Difusión con material auditivo local
1. P D R 18 C2091
A N N (perifoneo)
M
Actividad materno neonatal
1/02/2023
P D R U0031
4 APP
TALLA
2.
108 3. P D R
M C
Pab 4 P D R
F Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
PC PESO
Difusión con medios masivos (radio y/o
1. P D R 35 C2101
A N N televison)
M
1/02/2023
5 APP 2. Actividad de zoonosis P D R U0088

TALLA 3. P D R
123 M C C
Pab 4 P D R
F Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
PC PESO
1. P D R C2081
M
1/02/2023
6 APP 2. Actividades de articulado nutricional P D R U0012

150 TALLA 3. P D R
M C C
Pab 4 P D R
F Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
PC PESO
APP 1. P D R C2181
138 M
1/02/2023
7 2. Sesion educativa en Hipertension y diabetesPmmillitus

D R C0009
TALLA 3. P D R
M C C
Pab 4 P D R
F Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
PC PESO
Difusión con medios masivos (radio y/o
APP 1. P D R C2101
A M N N televison)
1/02/2023
8 123
2. Actividades Metales Pesados P D R U0010
M TALLA
C C 3. P D R
Pab 4 P D R
D F Hb
R R 56 P D R
P D R
LOTE A FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA
FECHA PROCES. ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE

M T N
23 4 5 6
AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
20 JULIO CONO NORTE ADOLESCENTE DNI 80216677 MARIO QUISPE FLORES

N°
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Re
DISTRITO DE PROCEDENCIA PERI EVALUACION EST SER-
g. D.N.I. FINANC. TIPO DE VALOR
MET ANTROPOME A- VICI
CÓDIGO
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
DIA EDAD SEXO RO BLE O LAB.
HISTORIA CLINICA10 12 TRICA
C CIE / CPT
ETNI CEF HEMOGLOBIN
GESTANTE/PUERPERACENTRO POBLADO ALIC A P D R 1° 2° 3°
A
PRIMERA SESION
PC EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL
PESO 1. P D R Z003
ADOLESCENTE
2234567 A N N
2 AYAVIRI M 45 2 EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 1 99384
EVALUACION NUTRICIONAL
1 TALLA 3. P D R 99209.04
ANTROPOMETRICAS
2 1234 12 M C C
Pab EVALUACION DEL INDICE DE MASA
165 4 P D R E660
CORPORAL (SOBRE PESO)
RSM:Riesgo BajoL
MARIANO
58 F Hb 5 RIESGO ALTO RSA:Riesgo Alto P D R RSA 99209.04
MELGAR RMA:Riesgo Muy Alto
D R R
CONSEJERIA EN ALIMENTACION
SUPLEMENTACION 6 P D R 1 99403.01
SALUDABLE
SOLO MUJERES
JAVIER QUISPE MAMANI

PC SUPLEMENTACION DE SULFATO FERROSO MAS
PESO 1.
ACIDO FOLICO
P D R TA 99199.26
2234567 A N N LEV: Leve
2 AYAVIRI M MOD: Moderada
45 2 DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 1 85018
SEV: Severa
2 INICIAR CONEL TALLA 3. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D509
2 1234 12SULFATO
M SI ESTA C C
Pab registro: SF1,
CON ANEMIA 165 4 Administracion de Sulfato Ferroso
SF2,SF3.SF4.SF5
P D R SF1 99199.17
MARIANO .SF6
58 F Hb 5 EXAMEN DE OIDOS Y AUDICION P D R N Z011
MELGAR D R R
N:NORMAL P
N:NORMAL
6 CONSEJERIA EN SALUD OCULAR D R 1 99401.16
A: ANORMAL
A: ANORMAL
PC PESO 1. EXAMEN DE OJOS Y VISION P D R N Z010
A N N
PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL CUANTITATIVA
M 2
BILATERAL
P D R 20 20 99173
3 TALLA 3. EVALUACION FISICO POSTURAL P D R 96008
M C C
Pab 4 NORMAL P D R Z000
F Hb 5 CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401
D R R
6 CONSEJERIA PARA EL AUTOCUIDADO P D R 1 99401.19
PC PESO 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24
A N N
M 2 PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 1 1 1 C8002
4 TALLA 3.
PLAN: P D R
M C C 1= INICIADO
Pab 4 P D R
TIPO DE PAQUETE ESCENARIO
F Hb 5
1=BASISCO 1=P EESS
D R
D R R 2= COMPLETO 2= I. EDUCATIVA
6 P D R
ADOLESCENTE 1RA SESION PAG. 01
LOTE
PAGINA
FECHA PROCES.
ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE
M T N
AÑO 23 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

N° EL CUESTIONARIO DE
Reg 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACI SINTOMAS SRQ - 18 SE
TIPO DE
. VALOR
PERIMETRO ON EST SER- DESARROLLA (TAMIZAJE
DIAGNÓSTIC CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPO A- VICI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD LAB.
ALCOHOL, DEPRESION,
O CIE / CPT
ABDOMINAL METRICA BLEC O
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO
HEMOGLO
PSICOSIS) P D R 1° 2° 3°
SEGUNDA SESION
PC EXAMEN DEL ESTADO DE
PESO 1. P D R Z003
DESARROLLO DEL ADOLESCENTE
2234567 A N N
EVALUACION INTEGRAL DEL
2 AYAVIRI M 65 2 P D R 2 99384
ADOLESCENTE
IDENTIFICACION DE RIESGOS
1
TALLA 3. P D R 96150
PSICOSOCIALES
2 1234 12 M C C
Pab
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN
165 4 P D R 96150.01
VIOLENCIA
58 MARIANO MELGAR F TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN

Hb 5 P D R 96150.02
ALCOHOL Y DROGAS
D R R
6 P D R 96150.03
TRASTORNOS DEPRESIVOS
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JAVIER QUISPE MAMANI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______
FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/ ______
PC TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN

PESO 1. P D R 96150.04
PSICOSIS
2234567 A N N
2 AYAVIRI M 65 2 P D R 96150.05
HABILIDADES SOCALES
2 CUANDO ES POSITIVO TALLA 3. CONSEJERIA EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

2 12
1234 M Pab C C PROBLEMAS REALACIONADOS CON
165 4 HABILIDADES SOCIALES P D R 1 Z734
DONDE HAY INADECUADAS
58 MARIANO MELGAR F
PROFESIONAL Hb 5 CONSULTA PSICOLOGICA P D R 96100
D R R
6 CONSEJERIA PARA EL AUTOCUIDADO 2 99401.19
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______

PC
PESO 1. CONSEJERIA DE HIGIENE DE MANOS P D R 2 99401.24
2234567 A N N
2 AYAVIRI M
65 2 CONSEJERIA INTEGRAL P D R 2 99401
3
2 12
TALLA 3. PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 2 2 1 C8002
1234 M C C
Pab
165 4
58 MARIANO MELGAR F Hb 5
D R R
6
ADOLESCENTE 2DA SESION PAG. 02

LOTE
PAGINA
FECHA PROCES.
ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE
M T N
AÑO 23 MES NOMBRE
N°
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Reg. EST
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIM EVALUACION SER- TIPO DE VALOR
A- CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ETRO ANTROPOMET VICI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB.
BLE CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO CEFALI RICA O P D R 1° 2° 3°
C
TERCERA SESION
PC
EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO
PESO 1. P D R Z003
DEL ADOLESCENTE
2234567 A N N
2 AYAVIRI M EVALUACION INTEGRAL DEL
65 2 P D R 3 TA 99384
ADOLESCENTE
1 EVALUACION DEL DESARROLLO SEXUAL
2 12
TALLA 3. P D R 99384.02
DE TANNER
1234 M
Pab
C C
CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y
165 4 P D R 99402.03
REPRODUCTIVA
MARIANO
58 F
EMBARAZO NO CONFIRMADO
MELGAR Hb 5 P D R Z320
D R R
CONSEJERIA PRE TEST PARA VIH RN:Resultado
P D negativo
6 R 99401.33
RP: Ractivo Positivo
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

JAVIER QUISPE MAMANI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/ ______
PC ANTICUERPOS HIV 1 Y HIV2
PESO 1. P D R RN RN 86318.01
ANALALISIS UNICO
2234567 A N N
CONSEJERIA POST TEST PARA VIH-
2 AYAVIRI M 65 2 P D R 99401.34
RESULTADO REACTIVO
2 CONSEJERIA / ORIENTACION EN
TALLA 3. P D R 99402.05
2 1234 12 M C C PREVENCION ITS,VIH HEPATITIS B
Pab
165 4 PRUEBA DE SIFILIS P D R RN 86593
MARIANO TAMIZAJE DE HEPATITIS B POR

58 F Hb 5 P D R RN 87342
MELGAR PRUEBA RAPIDA
D R R
ORIENTACION / CONSEJERIA EN
6 P D R 99402.04
PLANIFICACION FAMILIAR
PC ADMINISTRACION Y USO DE METODO DE
PESO 1.
PRESERVATIVO MASCULINO P D R 10 99208.02
A N N D
M 2 CONSEJERIA EN ALIMENTACION SALUDABLE P D R 3 99403.01
3 TALLA 3. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401

M C C
Pab 4 CONSEJERIA PARA EL AUTOCUIDADO P D R 1 99401.19
F Hb 5 CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24
D R R
6 PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R TA 2 1 C8002
PC PLAN
PESO 1. P D R
A N N TA: TERMINO DE LA ACTIVIDAD
M 2 P D R
TIPO DE PAQUETE ESCENARIO
5 TALLA 3. 1=BASISCO P D 1=REESS
M C C 2= COMPLETO 2= I. EDUCATIVA
Pab 4 P D R
F Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
ADOLESCENTE 3RA SESION PAG. 03

INDICADORES DE DESEMPEÑO Y COMPROMISOS DE MEJORA - DS
N° 001-2022-SA
FICHA N° 13: PORCENTAJE DE ADOLESCENTES QUE RECIBEN PREVENTIVAMENTE SUPLEMENTO

DE HIERRO MAS ÁCIDO FÓLICO
Justificación:
PP 002-PRODUCTO: Adolescentes con atención ´preventiva de anemia y otras deficiencias
nutricionales.
El 20% de la población adolescente presenta anemia (más en adolescentes embarazadas).
El objetivo es aumentar concentraciones de hemoglobina, reforzar reservas de hierro, reducir
riesgo de anemia en adolescente.
La Estrategia para el logro de la cobertura es realizar la entrega independientemente del motivo de

consulta, es decir toda adolescente que tiene contacto con el EESS debe recibir SF.
Definición:
Determinar el % de adolescentes mujeres de 12 a 17 años 11 meses y 29 días, que recibieron
preventivamente suplemento de hierro más ácido fólico según normativa vigente, que en el
periodo de evaluación acuden al EESS por cualquier motivo de consulta o para acceder al paquete
de cuidado integral de salud, que recibieron la suplementación con sulfato ferrosos. (DNI registrado
en HIS)
Formula del Indicador:

(N) Adolescentes mujeres, que han recibido preventivamente suplemento de hierro
más ácido fólico, en el periodo de evaluación . x 100
(D) Adolescentes mujeres que, en el mismo periodo de evaluación, fueron atendidas
en el EESS por cualquier motivo de consulta, registrado con DNI en el HIS
Sintaxis Numerador: Suma de DNI con registro HIS 99199.26 campo LAB TA.
Sintaxis Denominador: Suma de DNI que acuden al EESS por cualquier motivo de consulta, registro
HIS.
Valor umbral: 40 %.
Logro esperado: Mayor o igual a 60 %
Debe estar acompañado de consejería y vista domiciliaria para promover el consumo y

garantizar adherencia.
S
I
H
ADOLESCENTE CONVENIOS DE GESTION PAG. 04

LOTE
PAGINA
FECHA PROCES.
ETAPA DE VIDA JOVEN
M T N
AÑO 23 MES NOMBRE
N°
20 ENERO CONO NORTE JOVEN DNI 80216677 MARIO QUISPE FLORES
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Reg.
D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACIO TIPO DE VALOR
ESTA- SER- CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y N DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
DIAGNÓSTICO LAB.
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINA ANTROPOM P D R 1° 2° 3°

E.V. JOVEN COMPRENDE
MARCO YUCRA MAMANI DE 18 A 29 FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/ ______
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______
PC Gastritis, no
PESO
Riesgo encontrados O
1.
especificada
P D R K297
2234567 intervenciones
A N N
2 AYAVIRI M
Sanitarias PLAN DE ATENCION
73 2
INTEGRAL
P D R 1 C8002
2 Desarrolladas
2 38
TALLA 3. P D R
1234 M C C
Pab
168 4 EL PLAN
P DED ATENCION
R
MARIANO INTEGRAL SE REGISTRA AL
58 F Hb 5 P D R
PRIMER CONTACTO CON LA
MELGAR D R R
6 PERSONA,
P D A TRAVES
R DEL CUAL
SE DEFINE LOS CUIDADOS
INDIVIDUALES que se debe de
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: PATRICIO LARICO AYAMAMANI FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/

PC Valoración clínica
PESO 1. de factores de P D R Z019
2234567 A N N riesgo DNT
CONSEJERIA
2
2 AYAVIRI M 73 2
INTEGRAL
P D R 1 99401
2 56
PLAN DE ATENCION
TALLA 3. INTEGRAL P D R TA C8002
1234 M C C
Pab
168 4 P D R
MARIANO
58 F Hb 5 P D R
MELGAR D R R
EL PLAN DE ATENCION
6 INTEGRAL P D R
EJECUTADO SE REGISTRA AL COMPLETAR
LOS CUIDADOS INDIVIDUALES FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/
PROGRAMADOS .
PC DENTRO DE LAS CUALES ESTAN
PESO 1. P D R
A DETERMINACION
N N DE FACTORES DE RIESGO,
M TAMIZAJE DE CATARATA,
2 PREVENCION DE P D R
CANCER, PPFF, S. BUCAL, TAMIZAJE DE
2 SALUD MENTAL,3.VIH-SIDA, HEPATITIS
TALLA P D R
2 M C C
Pab 4 P D R
F Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
P = DX
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS 02 = AYMARA N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA).
PESO = kg
PRESUNTI
REGISTRAR EL NOMBRE D = DX SI NO SE CUENTA CON EL DATO SE REGISTRA
5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO 40 = QUECHUA
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) TALLA = C=
CmPACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
DE CENTRO POBLADO DEFINITIV LA FECHA DE LA PRIMERA ECOGRAFIA
R = DX
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL 58 = MESTIZO R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO.
Hb = Valor
REPETIDO
LA RESPONSABILIDAD DEL REGISTRO DE LA ACTIVIDAD EN EL FORMULARIO REGISTRO DIARIO DE ATENCIÓN, CORRESPONDE A LA PERSONA QUE REALIZA LA ATENCIÓN O DESARROLLA LA ACTIVIDAD Y
DEBE HACERSE EN EL MOMENTO QUE SE PRODUCE LA ATENCIÓN DE SALUD CORRESPONDIENTE, ASI COMO LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADISTICA E INFORMATICA O QUIEN HAGA SUS
VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
LOTE
PAGINA
FECHA PROCES.
ETAPA DE VIDA ADULTO
M T N
AÑO 23 MES NOMBRE
N°
20 ENERO CONO NORTE ADULTO DNI 80216677 MARIO QUISPE FLORES
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Reg. EST
D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIME EVALUAC SER- TIPO DE VALOR
A- CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO TRO ION VICI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTIC LAB.
BLE CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERAETNI CENTRO POBLADO CEFALIC ANTROP O P D R 1° 2° 3°
C

E.V. ADULTO COMPRENDE DE FECHA
DE ULTIMO
30 ARESULTADO
59 AÑOS DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____
PC
VENAS VARICOSAS DE
PESO 1. EXTREMIDADES P D R I830
2234567 A N N INFERIORES
2 AYAVIRI M
PLAN DE ATENCION
2 73 2 P D R 1 C8002
2 38 INTEGRAL
TALLA 3. P D R
1234 M C C EL PLAN DE ATENCION INTEGRAL SE
Pab
168 4 REGISTRA AL PRIMER CONTACTO P CON
D RLA
MARIANO PERSONA, A TRAVES DEL CUAL SE DEFINE
58 F Hb 5
LOS CUIDADOS INDIVIDUALES( Ppaquete
D R
MELGAR D R R
6 varon y paquete mujer) que sePdebe
D de
R
considerar a una persona atendida
DE 40 A 59 integralmente.
PC
VENAS VARICOSAS DE
PESO 1. P D R I830
EXTREMIDADES INFERIORES
2234567 A N N
2 2 AYAVIRI M
73 2 PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R TA C8002

2 56
TALLA 3. P D R
1234 M C C
Pab
168 4 P D R
MARIANO EL PLAN DE ATENCION INTEGRAL EJECUTADO SE
58 F Hb 5 P D R
MELGAR D R R REGISTRA AL COMPLETAR LOS CUIDADOS
6 INDIVIDUALES PROGRAMADOS ( paquete P D varon
R
y paquete mujer).
DENTRO DE LAS CUALES ESTAN DETERMINACION
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DE
FECHA FACTORES
ULTIMO DE
RESULTADO DE RIESGO, TAMIZAJEFECHA
Hb: ____/____/______ DE DE ULTIMA REGLA:____/____
PC CATARATA, PREVENCION DE CANCER, PPFF, S.
PESO 1.
BUCAL, TAMIZAJE DE SALUD MENTAL, P VIH-SIDA,
D R
A N N HEPATITIS B,INMUNIZACIONES Y ACTIVIDADES
M 2 DE PROMS., P D R
2 TALLA 3. P D R
2 M C C
Pab 4 P D R
F Hb 5 P D R
D R R
6 P D R
7
P = DX
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS 02 = AYMARA N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA).
REGISTRAR EL PESO = kg
PRESUNTIVO. SI NO SE CUENTA CON EL DATO SE
NOMBRE DE D = DX
2 SEGURO INTEGRAL (SIS)5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO40 = QUECHUA TALLA = C=
CmPACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. REGISTRA LA FECHA DE LA PRIMERA
CENTRO DEFINITIVO.
R = DX REPETIDO ECOGRAFIA
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL 58 = MESTIZO POBLADO R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO.
Hb = Valor
(CONTROL).
LA RESPONSABILIDAD DEL REGISTRO DE LA ACTIVIDAD EN EL FORMULARIO REGISTRO DIARIO DE ATENCIÓN, CORRESPONDE A LA PERSONA QUE REALIZA LA ATENCIÓN O DESARROLLA LA ACTIVIDAD Y
DEBE HACERSE EN EL MOMENTO QUE SE PRODUCE LA ATENCIÓN DE SALUD CORRESPONDIENTE, ASI COMO LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADISTICA E INFORMATICA O QUIEN HAGA SUS VECES
PARA SU PROCESAMIENTO.
PAGINA
FECHA PROCES.
DNI DIGITADOR
ETAPA DE VIDA ADULTO MAYOR 1
TURNO
M T N
N° AÑO 23 MES NOMBRE

Reg. 23 MARZO CONO NORTE ADULTO MAYOR DNI 80216677 MARIO QUISPE FLORES
VALORACION CLINICA ADULTO MAYOR: Se realiza al primer contacto para identificar la valoracion funcional, cognitiva, mental y social del adulto
mayor. Se realiza una vez al año o más según necesidad y criterio del personal de salud.
Categorias de clasificacion de PAMs: AS: ADULTO MAYOR SALUDABLE E: ADULTO MAYOR ENFERMO AF: ADULTO FRAGIL GC: ADULTO MAYOR GERIATICO COMPLEJO
Colocar la categoria de PAMs
identificado
PC Valoración clínica del adulto
PESO 1. P D R AS
2234567 A N N mayor 99387
2 AYAVIRI M 65 2 Consejería Integral P D R 1 99401
1
2 69 Persona adulta mayor
TALLA 3. P D R
independiente Z636.1
1234 M
Pab
C C
165 4
Plan de Atención Integral de P D R
58 F
Salud 1 C8002
D Hb R R 5 P D R

PESO 1.
mayor
P D R E 99387
2234568 A N N
2 2 AYAVIRI M 65 2 Hipertension arterial P D R I10X

2 65 Persona Adulta Mayor
100 M
TALLA
C C
3.
Dependiente Parcial
P D R Z636.2
58 F
Pab 165 4 Consejería Integral P D R 1 99401
D Hb R R 5 P D R
PLAN DE ATENCION INTEGRAL: Es el resultado de la evaluación inicial del adulto mayor a través de la cual se define el conjunto individualizado de
cuidados esenciales
PESO 1. P D R AF 99387
2234568 A N N mayor
Diabetes mellitus insulino
AYAVIRI M 2 P D R E109
3 dependiente
Persona Adulta Mayor
65 TALLA 3.
Dependiente Parcial P D R Z636.2
100 M C C
Pab Plan de Atención Integral de
4 P D R C8002
Salud 1
F
D
Hb
R R
5 Consejería Integral P D R 1 99401
6 Considerar el 1er plan
P D R
atencion integral
PLAN DE ATENCION INTEGRAL EJECUTADO: Es indispensable registrar en campo LAB TA cuando se termina con todas las actividades
consideradas en el Plan de atencion integral
5 PESO 1. P D R AS 99387
mayor
2234568 AYAVIRI 65
A
M
N N
Plan de Atención Integral de
2 P D R TA C8002
Salud
100 M TALLA C C 3. Registrar TA culminado todo el paquete deP D R
atencion
VISITA FAMILIAR INTEGRAL

PC
PESO N N 1. Diabetes mellitus P D R E109
2234568 AYAVIRI 65 A M insulinodependiente
C C 2 Visita Familiar Integral P D R 1 C0011.01
R R 3 P D R
LOTE
SALUD FAMILIAR
PAGINA
FECHA PROCES. s
VISITA: 1,2,3....
M T N
SI O SI CONSIDERAR LA *Cuando el Plan no se entrega
23 4 5 6
AÑO MES NOMBRE DE UPSS
ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
(culmina) en la cuarta visita, se
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
N° 20 JULIO CONO NORTE SALUD FAMILIAR DNI continua con la visita 4,5....Segun
80216677 MARIO QUISPE FLORES
Re
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 corresponda hasta concluir 20 y cuando
21 22
g.
D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA PERI EVALUACI SER- TIPO DE VALOR
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDADVISITA
SEXO FAMILIAR
METR ON
ESTA- se entrega(culmina) se registraLAB."TA"
VICIDIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CÓDIGO
BLEC CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNI CENTRO POBLADO O ANTROPO O P D R 1° 2° 3°
SOLO EL JEFE DE LA
JAVIER QUISPEFAMILIA
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MAMANI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/ ______
PC
PESO 1. VISITA SALUD FAMILIAR P D R 1 COO11
2234567 A N N PROBLEMAS
2 AYAVIRI M
65 2 RELACIONADOS POR P D R Z590
1 FALTA DE VIVIENDA
2 55
TALLA 3. P D R
1234 CODIGO M C C Riesgo encontrados O
FAMILAR Pab
165 4 intervenciones
P D R Sanitarias
MARIANO Desarrolladas
Sanitarias
58 F Hb 5 P D R Desarrolladas
A004 MELGAR D R R
6 P D R
JAVIER QUISPE MAMANI

PC
PROBLEMAS
PESO 1. RELACIONADOS CON LA P D R Z595
2234567 A N N
2 AYAVIRI M POBREZA EXTREMA
2
2 45 65 2 consejeria integral P D R 1 99401
TALLA 3. P D R
1234 M C C
Pab
165 4 P D R
MARIANO
58 F Hb 5 P D R
A004 MELGAR D R R
6 P D R
EN LA INTERVENCION DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA, EL

REGISTRO SE REALIZARA DE MANERA INDIVIDUAL, REGISTRADO EL
MISMO NUMERO DE FICHA FAMILIAR PARA CADA UNO DE LOS
MIEMBROS Y UTILIZAR EL DNI DE CADA UNO DE ELLOS.
REGISTRO HIS DISCAPACIDAD 2023
CERTIFICACION DE DISCAPACIDAD: El proceso consiste en la evaluación, calificación y la certificación
de la persona con condicion de discapacidad.
Colocar el grado de discapacidad: LEV= Leve, MOD= Moderado, SEV= Severo
FINA PERT
DNI SEX PERIMETR EES SERV TIPO DE DX LAB
DIA NCIA ENE DISTRITO EDAD DIAGNOSTICO MOTIVO CIE X
O O CEF S ICIO 1 2 3
HCL MIE NCIA P D R
A N N SINDROME DE DOWN X Q909

SERVICIO DE EVALUACIÓN
15-Ene
PC Peso CALIFICACIÓN Y
1 8 LLALLI 35
M F C C 99450.01
CERTIFICACIÓN DE LA
43561585 DISCAPACIDAD X 1 SEV
Talla
D
Pab R R Colocar sigla que correponde
HB
CAPACITACION A AGENTES COMUNITARIOS EN REHABILITACION BASADA EN LA COMUNIDAD: se

desarrollara 1 taller como minimo con los siguientes temas:
Conociendo la discapacidad Igualdad de oportunidades y derechos de las Tips para el cuidado integral de las
personas con discapacidad personas con discapacidad
Identificación de la Persona Factores de Riesgo en la Persona con Discapacidad Atención de apoyo a la Persona con
con Discapacidad Discapacidad
FIN PE SE PERIME SER TIPO DE
DNI EE LAB
DIA AN RT DISTRITO EDAD X TRO VIC DIAGNOSTICO MOTIVO DX CIE X
HCL SS P D R
1 2 3
CIA EN O CEF IO
A N N TALLER PARA COMUNIDAD X 15 DIS C0006
PC Peso
Nro de agentes Actividad de
APP138 1 8 AYAVIRI F C C
M comunitarios discapacidad
Talla
Pab R R
VISITA FAMILIAR INTEGRAL: Colocar en el 2do campo LAB / DIS por ser actividad de discapacidad
DNI EE LAB
HCL SS P D R
1 2 3
CIA EN O CEF IO
A SINDROME DE DOWN X Q909
25-Ene
PC Peso N N
43561585 CONSEJERIA X DIS 99401.27
1 8 LLALLI 35 M F
Talla C C VISITA FAMILIAR INTEGRAL X 1 C0011
Pab
D HB R R
CAPACITACIÓN A ACTORES SOCIALES PARA LA APLICACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE REHABILITACIÓN

BASADA EN LA COMUNIDAD Actividad dirigida a autoridades locales, actores sociales de la comunidad y otras
instancias, a fin lograr el compromiso conjunto en favor del bienestar integral de la persona con discapacidad
DNI EE LAB
HCL SS P D R
1 2 3
CIA EN O CEF IO
A
PC Peso
N N TALLER PARA MUNICIPIOS X 15 DIS C0004
APP104 X
1 8 AYAVIRI F C C Nro de actores Actividad de
M Talla sociales discapacidad
Pab R R
ESTRATEGIA SANITARIA DE ATENCION INTEGRAL DE PERSONAS EXPUESTAS A
METALES PESADOS Y OTRAS SUSTANCIAS QUIMICAS
La atención integral se realiza a personas que residen en una zona con factores de riesgo a exposición de metales pesados, metaloides y otras sustancias
químicas, determinados por vigilancia sanitaria y vigilancia epidemiológica.
CUANDO EL PACIENTE NO PRESENTA SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A METALES PESADOS

1. GESTANTE que acude a su control de embarazo de riesgo, a quien le diagnostican adecuada ganancia de peso, recibe consejería nutricional
de acuerdo a su edad gestacional.
DISTRIT
D.N.I. FINANC. EVA LUA CION ESTA- TIPO DE VALOR DE LA
O DE P ERIM ETRO
PROCE ANTROPOM BLEC SER- DIAGNÓSTICO M OTIVO DE CONSULTA DIAGNÓSTICO B CÓDIGO
DIA HISTORIA 10 12 EDAD SEXO CEFA LICO Y
CENTR ETRICA HEM IMIEN VICIO Y/O ACTIVIDA D DE SA LUD CIE / CPT
CLINICA
GESTANTE/P ABDOM INAL
ETNIA O POB OGLOB INA TO P D R 1º 2º 3º
UERPERA
LA DO
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /
Supervisión del Embarazo con
ORO A PESO N N 1. P D R 3 Z3592
2 M PC riesgo de 16 semanas
YA
46724120
28
M TALLA C C 2. Adecuada ganancia de peso P D R Z006
54 F Pab
1234 D Hb R R 3. Consejería nutricional P D R 3 99403
Exposición a otros
A PESO N N 1. P D R G Z585
M PC contaminantes del ambiente físico
D F Pab Hb R R 3. P D R
2. NIÑO que acude a su control de crecimiento y desarrollo (menor de 1 a 4 años) que presenta retardo en el desarrollo.
DISTRITO
D.N.I. FINANC. DE EVALUACION TIPO DE
PERIMETRO VALOR DE LAB
HISTORIA PROCEDE ANTROPOMETRI ESTA- SER- DIAGNÓSTICO CÓDIGO CIE /
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
CLINICA CA BLEC VICIO CPT
ABDOMINAL
GESTANTE/ CENTRO HEMOGLOBINA
PUERPERA POBLADO
Control de salud de rutina del niño
A PESO N N 1. P D R Z00.1
del adolescente
46724120 2 OROYA M PC
2
M TALLA C C 2. AIS CRED menor de 1 a 4 años P D R 1 99381
1234 54 D F Pab Hb R R
Tamizaje de desarrollo P D R 96110
3.
A PESO N N 1. Retardo del desarrollo P D R MOT LEN R62.0

M PC
2. Interconsulta ambulatoria para la
M TALLA C C evaluación y manejo de un paciente nuevo o P D R 99242
continuador
D F Pab Hb R R P D R
3. Exposición a otros contaminantes del
Z585
ambiente físico
3. ADOLESCENTE que acude a su control de estado de desarrollo del adolescente, a quien le diagnostican talla baja, por lo cual le realizan
una interconsulta.
D.N.I. FINANC. DISTRITO ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE CÓDIGO CIE /
DE EVALUACION BLEC VICIO DIAGNÓSTICO VALOR DE LAB CPT
PERIMETRO
PROCEDE ANTROPOMETRI
DIA HISTORIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y
CA
GESTANTE/ ETNIA CENTRO ABDOMINAL P D R 1º 2º 3º
HEMOGLOBINA
PUERPERA POBLADO
Examen del estado de desarrollo

1.
A PESO N N del adolescente P D R 3 Z003
ORO
46724120 2 M PC
YA
M TALLA C C 2. Talla baja P D R E45X
16 Interconsulta ambulatoria para

3. la evaluación y manejo de un
paciente nuevo o continuador,
1234 54 D F Pab Hb R R para diagnóstico P D R 3 99242
Exposición a otros
A PESO N N 1. P D R Z585
M PC contaminantes del ambiente físico
F Pab
D Hb R R 3. P D R
CON SIGNOS Y SINTOMAS POR EXPOSICION A METALES PESADOS, METALOIDES Y OTRAS SUSTANCIAS QUIMICAS
1. Con resultado de toma de muestras biológicas por encima del valor de referencia para metales pesados.
DISTRITO
PROCEDE ANTROPOMETRI ESTA- SER- DIAGNÓSTICO CÓDIGO CIE /
DIA HISTORIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
CA BLEC VICIO CPT
GESTANTE/ CENTRO ABDOMINAL
ETNIA HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º
PUERPERA POBLADO
A PESO N N
Efecto tóxico de metales: P D R T561
46724120 2 OROYA M PC 1. Mercurio y sus compuestos
28 M TALLA C C 2. Conjuntivitis no especificada P D R H10.9
1234 54 D F Pab Hb R R P D R
2. Sin resultado de toma de muestra biológica o no se le realizó dosaje.

DISTRITO
ABDOMINAL
PUERPERA POBLADO
Exposición a otros
A PESO N N 1. P D R Z585
2 OROYA M PC contaminantes del ambiente fís i co
46724120
28 2. Efecto tóxico de metales: plomo y sus
M TALLA C C P D R T560
compuestos
54 F Pab 3. Hipertensión secundaria, no especificada.
1234 D Hb R R P D R I15.9
TOMA DE MUESTRA BIOLOGICA PARA DETERMINACION (DOSAJE) DE METALES PESADOS, METALOIDES Y OTRAS
SUSTANCIAS QUIMICAS
DISTRITO
ABDOMINAL
PUERPERA POBLADO
A PESO N N 1. Evaluación médica P D R 99214

46724120 2 OROYA M PC
M TALLA C C 2. Dosaje de Arsénico P D R 82175
28
Exposición a otros
1234 54 D F Pab Hb R R 3. contaminantes del ambiente fís i co P D R Z585
ENTREGA DE RESULTADOS DE MUESTRA BIOLOGICA (DOSAJE) PARA DETERMINACION DE METALES PESADOS

D.N.I. FINANC. DISTRITO ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE CÓDIGO CIE /
DE EVALUACION BLEC VICIO DIAGNÓSTICO CPT
PROCEDE ANTROPOMETRI
DIA HISTORIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y
CA
CLINICA
GESTANTE/ ETNIA CENTRO ABDOMINAL P D R 1º 2º 3º
HEMOGLOBINA
PUERPERA POBLADO
A PESO N N Evaluación médica P D R 99214

ORO
46724120 2 M PC 2. Evaluación y Entrega de Resultados de
YA M TALLA C C P D R U262
28 Diagnóstico
3. Hallazgo de niveles anormales de metales
1234 54 D F Pab Hb R R P D R 1 R78.7
pesados en la sangre
Consejería preventiva en factores de riesgo
A PESO N N por exposición a metales pesados y otras P D R 99401.37
M PC sustancias químicas
Exposición a otros
M TALLA C C 1. P D R Z585
contaminantes del ambiente físico
D F Pab Hb R R 3. P D R

His Todos Año 2023

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

His Todos Año 2023

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CONSIDERACIONES PARA LA ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO

NIÑO MENOR DE 01 AÑO

DNI DIGITADOR 1 TURNO

ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

CNV A PESO 3000 N N

RECIEN NACIDO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO AL NACER

CNV D PESO 2200 N N

* Si el RN prematuro y/o con bajo peso al Nacer

CNV D PESO 2200 N N

RECIEN NACIDO EN ALOJAMIENTO CONJUNTO

Atencion del Recien Nacido en alojamiento

CNV D PESO 3000 N N

ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

CNV* A PESO 3000 N N

2 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________

CNV D PESO 2200 N N

3 FECHA ULTIMO FUR _________/________/________

CNV D PESO 2200 N N

RECIEN NACIDO EN ALOJAMIENTO CONJUNTO

CNV D PESO 3000 N N

CNV D PESO 3000 N N

CNV D M PC PESO 3000 N N

RECIEN NACIDO PREMATURO Y/O BAJO PESO AL NACER

FECHA ULTIMO FUR _________/________/________

Atencion temprana del desarrollo en menor de 1 P D R 99411.01

FECHA ULTIMO FUR _________/________/________

Consejeria en higiene de manos 99401.24

TELEMEDICINA PARA SEGUIMIENTO DE RECIEN NACIDO

FECHA ULTIMO FUR _________/________/________

RESUMEN DEL LLENADO DE HIS EN LA ATENCION DE RECIEN NACIDO

ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

SUPLEMENTACION DE 1 MES EN RECIEN NACIDO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO AL NACER

AIS CRED Menor de 1 año 2. P D R 1 99381

Recien nacido prematuro 6. P D R P07.3

Consejeria nutricional: alimentacion saludable

Plan de Atencion Integral 6. P D R 1 C8002

ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO Pag. 05

Consulta ambulatoria para

Consulta ambulatoria para

Consulta ambulatoria para

Consulta ambulatoria para

ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO/NIÑA

FECHA PROCES. ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO MENOR DE 01 AÑO (RIESGO)

(DX CON ALGUN TIPO DE ALTERACION-RIESGO) 1

NIÑO MENOR DE 01 AÑO (DX CON ALGUN TIPO DE ALTERACION - RIESGO)

CNV/DNI D XXX PESO XXXX N N

CNV/DNI D XXX PESO XXXX N N

D XXX PESO XXXX N N

FECHA PROCES. ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DE 01 AÑO (NIÑO NORMAL)

PARASITOLOGICO REPORTA TIPO

FECHA PROCES. ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DE 02 AÑOS (NIÑO NORMAL)

ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO

ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO Pag. 05

FECHA PROCES. ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DE 03 AÑOS (NIÑO NORMAL)

ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO

FECHA PROCES. ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO DE 04 AÑOS (NIÑO NORMAL)

ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO

ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO

Examen durante el periodo de crecimiento

Examen Durante el Periodo de Crecimiento

DNI DIGITADOR ESNI (MENOR DE 5 AÑOS) 1 TURNO

HIS MENOR DE 5 AÑOS INMUNIZACIONES DNI

1. REFUERZO APO P D R DA 90712

PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION

2 FECHA ULTIMO FUR _//

3 FECHA ULTIMO FUR _//

FECHA ULTIMO FUR _//

FECHA ULTIMO FUR _//

FECHA ULTIMO FUR _//