COMPAÑIA MINERA DOÑA INES DE COLLAHUASI

LISTA DE VERIFICACION: AGENTES ESTRESANTES Y VENTILACION DEL AMBIENTE DE TRABAJO

Elemento 1.13
GERENCIA/AREA/ZONA/AÑO :

N° PUNTOS INSPECCIONADOS
¿Se encuentra en buena condición el Termotasto?
¿Está el personal informado de los peligros de los agentes 5
1
contaminantes fisicos, quimicos específicos del área? ¿Existe filtración del gas?
6
¿Están los sistemas de aire acondicionado o forzados en buen
2 7 ¿Se encuentra el filtro sucio?
estado de funcionamiento?
¿Se encuentra en buenas condiciones la cubierta del sistema de 8 ¿Se encuentra el Filtro Dañado?
3
aire acondicionado o forzado? 9 ¿Funciona el compresor?
4 ¿Se encuentran todos los tornillos, cerrojos, etc.? 10

Señale "SI" / "NO" del punto N° 1 en el mes que corresponde a su inspección

Señale sólo los "NO" de los puntos 2 al 9, inspeccionados en el mes que correspondiente
* N° ENE N° FEB N° MAR N° ABR N° MAY N° JUN N° JUL N° AGO N° SEP N° OCT N° NOV N° DIC

Nombre responsable del elemento:

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Firma:

Nombre supervisor directo

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Firma:

* = Identificación de la área, zona,persona o equipo controlado. SI = SABE

N° = Número de identificación del punto inspeccionado NO = NO SABE O ESTA MALO

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 LISTA DE VERIFICACION: AGENTES ESTRESANTES Y VENTILACION DEL AMBIENTE DE TRABAJO
PLAN DE ACCION
Elemento 1.13
* N° DESCRIPCION DE LA "SI" O "NO" P.EJEC. P.MES QUIEN CUANDO FECHA NOMBRE FIRMA

RANGO DE TIEMPO : A = Entre uno y tres dias

B = Dentro del mes
C = Entre un mes y tres meses
D = Sobre tres meses

P.EJEC = PLAN EN EJECUCIÓN = Indicar con una "X" en esta columna cuando el plan de acción se encuentra en ejecución.
P.MES = PLAN DEL MES = Indicar con una "X" en esta columna los planes de acción que corresponden al mes inspeccionado.
QUIEN = Responsable que se cumpla la medida correctiva. (No el que la ejecuta)
CUANDO = Rango de tiempo en que se ejecutará la medida correctiva.
FECHA = Fecha de ejecución real de la medida correctiva.
NOMBRE / FIRMA = Nombre y firma de la persona que ratifica el cumplimiento del plan de acción(cierre del circulo ).

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