LISTAS DE CHEQUEO CONTROL USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Codigo: FLCUEPP

Version:01
Fecha:
OBJETIVO: Verificar y registrar el uso adecuado de los elementos de protección personal en cada empleado junio 2020
en su respectivo puesto de trabajo, con el fin de prevenir accidentes de trabajo y enfermedades laborales
OBRA: RESPONSABLE: FECHA:
EMPRESA: N° DE TRABAJADORES AL MOMENTO DE LA
INSPECCIÓN:_________

UTILIZA FORMA DE MANEJO

NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA OFICIO EXPUESTO EPP ¿CUÁLES? MTTO. USO ALMAC. ESTADO OBSERVACIÓN FIRMA TRABAJADOR
A:
SI NO B R M B RM B R M B R M

PLAN DE ACCIÓN PARA LAS NO CONFORMIDADES Y/O OBSERVACIONES:

FIRMA RESPONSABLE:
 INSTRUCTIVO

EMPRESA Se diligencia el nombre de la razón social para la cual se va a realizar

la lista de verificación.
OBRA El nombre de la obra en la cual se realiza la inspección.
N° DE TRABAJADORES EN LA OBRA AL Se escribe el número de trabajadores con los cual cuenta la empresa
MOMENTO DE LA INSPECCIÓN dentro de la obra al momento de la inspección.
RESPONSABLE Se diligencia el nombre de la persona que realiza la inspección.
FECHA Día, mes y año en el cual se realiza la inspección
NOMBRES Y APELLIDOS Se debe diligenciar el nombre completo del trabajador

En esta casilla se debe escribir el numero de la cédula de ciudadanía

CEDULA
del trabajador
Se debe escribir: Ayudante, Oficial de mampostería, Oficial de
OFICIO acabados, Operario de concretadora, Operario cortadora de ladrillo,
etc.
Los riesgos: Caída de alturas, vibraciones, polvo, heridas abiertas,
EXPUESTO A:
ruido, etc.
En esta casilla se debe de diligenciar si el trabajador usa los elementos
USA EPP de protección personal y marcar con una X si, no o si no cumple en el
uso de los EPP.

En esta casilla se debe de describir los elementos que utiliza, los

¿CUÁLES? elementos que porta el trabajador para realizar su actividad de forma
segura y de acuerdo a la misma, ejemplo: gafas de seguridad, guantes,
mascarillas, etc.

FORMA DE MANEJO

En esta casilla se diligencian observaciones con respecto a todos los

ítems evaluados y si se debe de hacer retroalimentación al trabajador,
OBSERVACIONES
llamado de atención o suspensión por reincidencia al incumplimiento
debe quedar plasmado en esta casilla.
 En esta casilla se diligencian observaciones con respecto a todos los
ítems evaluados y si se debe de hacer retroalimentación al trabajador,
OBSERVACIONES
llamado de atención o suspensión por reincidencia al incumplimiento
debe quedar plasmado en esta casilla.

Una vez realizada la inspección el trabajador debe de firmar y en caso

FIRMA DEL TRABAJADOR
de rehusarse firmara un testigo.

PLAN DE ACCIÓN PARA LAS NO Se debe de explicar el plan de acción que se tomará para las no
CONFORMIDADES Y OBSERVACIONES conformidades o los hallazgos encontrados y describir aspectos más
importantes encontrados o detectados en la inspección.
 SE DEFINEN LOS SIGUIENTES CRITERIOS PARA CADA UNO

MTTO: Hace referencia al mantenimiento que

el trabajador realiza a cada uno de sus
elementos: limpieza, lavado etc. BUENO

USO: Hace referencia a que el trabajador

utilice los elementos de protección personal al
momento de realizar la actividad.

REGULAR
ALMAC: Hace referencia a cuando el
trabajador guarda los elementos donde los
guarda y de que forma los guarda, se verifica
que el lugar donde se almacenen no los
deteriore ni los dañe.

ESTADO: Hace referencia al estado de los MALO

elementos de protección personal si están en
buen estado, en regular estado (desgastados)
o en mal estado (rotos, dañados)