SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Codigo: FOR-SSOMA-INSP- 002

Versión: 01
INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES Y DE PODER Fecha de Elabor. 07/06/2021
Vigencia

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONOMICA

Domicilio (Dirección, Distrito, Provincia, Departamento) N° DE TRABAJADORES EN EL AREA

INSPECCIÓN PLANEADA INSPECCIÓN NO PLANEADA OTROS

PROYECTO / OBRA:
INSPECTOR: ÁREA: HORA:
RESPONSABLE: FECHA:
LEYENDA
A= Condiciones Generales de las herramientas E=Conexión a tierra o doblemente aisladas
B= Cordones eléctricos o mangueras. F= Guardas y dispositivos de seguridad.
C= Empalmes y conexiones. G=Herramienta protegida con interruptor
D= Interruptores y/o botones. I =Almacenamiento adecuado

ITEM CANT. HERRAMIENTAS UNIDAD A B C D E F G H I Acción Correctiva Fecha de cumplimiento

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BUENO = √ DEFECTUOSO = X NO APLICA = NA

OBSERVACIONES:

FIRMA DEL RESPONSABLE DE ÁREA FIRMA DEL INSPECTOR

responsable del registro

Nombre: Fecha:

Cargo: Firma: