Ulceras Por Presion

INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES
DCM
CLAVE: 10PSU0053Y
REVOE: 960
PROFESIONAL TÉCNICO EN ENFERMERÍA
ULCERAS POR PRESION
TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE

PROFESIONAL TECNICO EN ENFEMERIA
PRESENTA:
SARAI LARES RAMIREZ
CD.LERDO.DGO FECHA: ENERO 2023

INDICE
Sinopsis.....................................................................................................................................1
Planteamiento del problema.....................................................................................................4
Formulación de objetivos..........................................................................................................6
Justificación...............................................................................................................................7
Hipótesis...................................................................................................................................8
Capítulo 1:.....................................................................................................................................9
Marco teórico................................................................................................................................9
ANATOMIA..........................................................................................................................10
FISIOLOGIA..........................................................................................................................17
ETIOLOGIA...........................................................................................................................18
PATOGENIA.........................................................................................................................19
FISIOPATOLOGIA.................................................................................................................21
CLASIFICACIÓN....................................................................................................................22
SIGNOS Y SINTOMAS...........................................................................................................25
DIAGNOSTICO......................................................................................................................27
ESCALAS..............................................................................................................................30
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL................................................................................................32
TRARAMIENTO....................................................................................................................34
PREVENCION.......................................................................................................................36
CASO CLINICO......................................................................................................................41
Plan de cuidados de enfermería..........................................................................................44
Capítulo 3:...................................................................................................................................66
Diseño de investigación...............................................................................................................66
Capítulo 4:...................................................................................................................................68
Resultados...................................................................................................................................68
HISTORIA CLINICA................................................................................................................69
EVOLUCIÓN.........................................................................................................................71
CONCLUSION PERSONAL.....................................................................................................73
Anexos........................................................................................................................................74
Agradecimiento
Principalmente le agradezco a dios por permitirme llegar a un logro de más

y por cada oportunidad que se me ha dado.
Y agradecer también a mis padres y hermana por el sacrificio que día a día
hacían para que yo siguiera estudiando y por confiar en mí por ser el motivo
de que me esfuerce y que todo lo haga con el corazón y empatía.
De igual manera a cada uno de los maestros que tuve en cada semestre por
la enseñanza que me dejaron e instituciones hospitalarias que nos dejaron
enseñanzas.
Quiero dedicar esta tesis para mis abuelitos en especial a uno de mis
abuelitos quien ya no pudo llegar a este momento de mi vida tan importante
quiero dedicarla se la porque hubiese estado muy orgulloso de mi por
haber logrado una meta más.
Sinopsis
Se conoce que las UPP son consecuencia directa del efecto de la presión. Esta
fuerza actúa perpendicular a la piel provocando un aplastamiento tisular entre dos
planos duros, uno perteneciente al paciente (prominencia ósea) y otro externo a él
(cama, silla o sillones, dispositivos terapéuticos, etc.). Puede ocurrir que junto a la
fuerza de presión, actúe la fuerza de cizalla: el desplazamiento del paciente hace
que los tejidos externos se mantengan paralelos y adheridos a las sábanas
mientras que los tejidos profundos se deslizan hacia abajo.
1
En caso de que se asocien a la presión o a la presión con cizalla otros factores
como la humedad o la fricción, estaremos hablando de lesiones mixtas o
combinadas. Hoy en día se considera que la presión de oclusión capilar máxima a
efectos prácticos es de 20 mmHg. Las presiones superiores a 20 mmHg en un 1
área limitada y durante un tiempo prolongado inician un proceso de isquemia
tisular que impide la llegada de oxígeno y nutrientes a la zona afectada,
originando una degeneración de los tejidos. Si la presión se mantiene, se produce
la necrosis y la muerte tisular.
Los factores de riesgo principales serían
: − Pacientes con movilidad reducida ya sea por un mal estado físico que les
impida la movilidad o un mal estado cognitivo; zonas edematizadas; la presencia
de una previa úlcera de tipo 1; un mal estado nutricional del paciente también
conlleva a la aparición de lesiones tisulares ; zonas que por determinadas
patologías como incontinencias se encuentren con mucha humedad
1
https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/es_publi/adjuntos/
enfermeria/UPP_es.pdf
2
constantemente; una edad avanzada del paciente o no usar ciertos dispositivos
de ayuda como colchones antiescaras o colchones que distribuyen las presiones
3
Planteamiento del problema
Durante toda la historia del hombre, se ha intentado dar un conocimiento y una

explicación científica a la cura de heridas y los procesos que determinan que se
genere una herida, ya sea por un comportamiento traumático, por una evolución
tórpida de una herida quirúrgica, o bien por la falta de conocimientos para
determinar si una herida está producida por falta de movimiento, falta de
circulación sanguínea, o un aumento de presión que se genera en los tejidos
blandos. Con respecto a este último punto, determinamos los factores intrínsecos
y extrínsecos que inciden en la formación de las úlceras en las que la presión es
su principal causa etiológica.
La OMS utilizó “la incidencia de la úlcera por presión como uno de los indicadores
para determinar la calidad asistencial de la red hospitalaria. (Plaza-Vásquez,
2007). La úlcera por presión es una complicación habitual en los pacientes
hospitalarios y frecuentemente suele presentarse en los enfermos graves y de
estancia prolongada. En ese sentido algunos estudios de mayor relevancia como
el realizado en Alemania (2000) mostraron que el 11,2 % de todas las autopsias
realizadas al año en el instituto de medina legal presentaron ulceras por presión
en diferentes estadios. Además algunos estudios realizados en estados unidos
han señalado que 60% de pacientes mueren cada año por complicaciones
relacionas con las ulceras por presión adquiridas en el hospital.
En España se publicó un estudio donde la mortalidad por ulceras por presión es

causa básica de defunción en personas mayores de 65 años. Entre los hallazgos
más importantes se evidencio que la probabilidad de que una persona muera
como consecuencia de una ulcera por presión aumenta con la edad y que es un
problema que afecta en mayor medida a mujeres. La úlcera por presión es una
lesión de la piel, producida secundariamente a un proceso de isquemia, que
puede afectar y necrosar aquellas zonas de la epidermis, dermis, tejido
subcutáneo y músculo donde se asie 2ntan, incluso pudiendo llegar a afectar
2http://repositorio.unsa.edu.pe/bitstream/handle/UNSA/5027/ENSororusg.pdf?sequence=1&isAllowed=y
4
articulación y hueso. La principal causa de su formación es la presión ejercida y
mantenida entre dos planos duros y la tolerancia de los tejidos a ésta. (Blanco,
2003) Ocurren con mayor frecuencia en la edad avanzada y también en pacientes
confinados en cama o a silla de ruedas, desnutridos, comprometidos de
conciencia y con mal apoyo familiar. Demográficamente las Naciones Unidas para
el próximo decenio refiere que habrá más de 1’100 mil personas adultas mayores,
que constituye el 13.7% de la población mundial. Para el año 2025 se
Las UPP constituyen una de las patologías más frecuentes de los pacientes
geriátricos institucionalizados, provocando un aumento de la morbi-mortalidad, de
la estancia hospitalaria y de la carga de trabajo de enfermería
Los adultos mayores que sufren de inmovilidad secundaria por un accidente

cerebro vascular, mala nutrición, incontinencia fecal y/o urinaria, fracturas, piel
seca y regeneración epidérmica lenta, tienen grandes posibilidades de desarrollar
úlceras por presión. (Seguro Social de Salud. Es Salud, 2014). La prevención se
considera la forma más efectiva de enfrentarse a las UPP ha sido demostrado que
al menos el 95% de las lesiones son prevenibles por lo que es necesario que
tanto el personal de salud y los familiares reconozcan las medidas preventivas.
Por tal motivo es necesario que la familia asuma un rol muy importante como
agente de cuidado, la prevención de la ulceras por presión en pacientes de
permanencia prolongada en cama constituyéndose parte de una estrategia
factible de ser implementado en los actuales servicios de salud, no solo para
solucionar los escases del personal sino sobre todo para dar un enfoque
humanista, personalizado y auto responsable del cuidado de la salud. Las
personas necesitan atención desde que nacen hasta que mueren; cuidar es
imprescindible para la vida y para la perpetuidad del grupo social. Lo ideal es
promover el cuidado de uno mismo, pero en algunas situaciones no es posible
hacerlo.
5
Formulación de objetivos
Objetivo General
Conocer y aplicar correctamente los cuidados orientados hacia la prevención, el

diagnóstico y el tratamiento de las UPP, adoptando las evidencias científicas
actuales, con el fin último de disminuir su incidencia.
Objetivos Específicos
3
• Determinar el riesgo de padecer una UPP de cada paciente en los distintos

niveles asistenciales.
• Identificar y describir correctamente el estadio en el que se encuentra la UPP.
• Registrar y protocolizar los cuidados de enfermería.
• Estandarizar los cuidados aplicados en el sistema sanitario de la Comunidad
Autónoma de la Rioja.
• Informar y formar adecuadamente al paciente y cuidador.
3
https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/prevencion-diagnostico-y-tratamiento-de-las-
ulceras-por-presion.pdf
6
Justificación
Las ulceras por presión constituye un problema en común en todos los países el
cual afecta a todas personas de los grupos de edad y no que solo las ulceras por
presión dañan al paciente sino también a la familia el hecho de ver el cómo sufre
el paciente, este tipo de daño suele pasar en cualquier persona que no tiene
movilidad. (La persona no puede moverse por sí solo).
Propongo esta tesis para informar a la comunidad e equipo de salud y futuras

generaciones del instituto de “estudios superiores dcm”.
Hipótesis
7
Raramente un paciente que ingresará pasará sólo dos horas en urgencias, tiempo
a partir del cual puede empezar el daño tisular, con lo que parece probable que
sea en este nivel asistencial (en el que son mayores los factores de riesgo
intrínsecos y extrínsecos del paciente, y menores -por no decir nulas- las medidas
de prevención), donde se origine, en un porcentaje aceptable, el proceso silente
que aparecerá en las unidades de hospitalización.
Medidas de prevención sencillas como poner protecciones de talones (taloneras

acolchadas de algodón lavables que se fijan con velcro), aplicar pomadas como
protectoras de barrera en sacro y zonas húmedas o poner cojines para aliviar los
principales puntos de presión, podrían tener gran trascendencia en pacientes con
riesgo de padecer úlceras por presión que esperan a ser ingresados durante
muchas horas, aparcados en camillas, en los pasillos de un servicio
habitualmente colapsado, donde la prevención nunca se considera una prioridad.
Hipótesis del estudio
1. Las horas en urgencias son suficientes para iniciar el proceso de UPP en

pacientes de riesgo que se encuentran en situación aguda.
2. La identificación del colectivo de riesgo y la instauración precoz de medidas de

prevención disminuirían la incidencia de UPP durante los dos primeros días de
ingreso.4
4
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2008000200006
8
Capítulo 1:
Marco teórico
9
ANATOMIA
La piel:
La piel es la frontera del organismo con el medio externo. Su función primordial es

la adaptación y la conexión del individuo con el medio ambiente. Se considera el
órgano de mayor superficie (puede alcanzar entre 1,2-2 m2) y es también el
órgano de mayor peso ya que puede llegar a pesar hasta 4Kg. La piel difiere de
una región a otra, hay zonas más gruesas como las plantas de los pies y las
palmas de las manos; y hay zonas más finas que constituyen los párpados, los
pliegues o superficies de flexión y extensión.
Estructura General de la Piel
5
Está constituida por tres bloques:
• Epidermis: es la más superficial, la más delgada y muy celular.
5
https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-02-07-20-Tumores-piel-texto.pdf
10
• Dermis: es mucho más gruesa, está constituida por tejido conjuntivo que es
atravesado por numerosos vasos y nervios y en está se localizan los anejos
cutáneos.
• Hipodermis: es la capa más profunda, está constituida por un tejido adiposo que
también se conoce como tejido subcutáneo graso.
Capas de la piel Epidermis
Es la más superficial, está constituida por un grupo o hilera de células formando

un epitelio estratificado y limitado con la dermis mediante una membrana basal a
la cual se encuentra firmemente adherida.
Células de la Epidermis
Existen cuatro bloques celulares que son:
Queratinocitos: forman la cubierta protectora de la epidermis, se denominan así

porque fabrican una proteína llamada queratina, que es impermeable al agua y
protege la piel y los tejidos de las agresiones y abrasiones externas.
Melanocitos: son de origen nervioso, poseen prolongaciones dentriticas que se

sitúan en la capa más profunda de la epidermis, se denominan así porque
fabrican un pigmento denominado melanina.
Células de Langerhans: son células procedentes de la médula ósea que migran

hasta la epidermis, tienen una función fagocitaria y se dice que son también
presentadoras de antígenos a los linfocitos participando en reacciones de
11
hipersensibilidad. Se sitúan habitualmente en las capas espinosas, granulosas y
básales.
Células de Merkel: son células que actúan como receptores del tacto y se sitúan
en las capas básales de la epidermis.
Estratos de la Epidermis
Se citan histiologicamente cuatro capas indicando de profundidad a superficie:
Estrato Basal o Germinativo: está formado por queratinocitos con gran

capacidad de división. Constituye una única capa de células de forma alargada o
poligonal que se apoya sobre una membrana basal formando parte de lo que se
denomina "unión dermo-epidermica".
Los queratinocitos basales son los únicos que tienen gran capacidad proliferativa
y suelen estar intercalados con los Melanocitos. En la proporción de un
Melanocitos por cada diez queratinocitos (raza blanca).
Estrato Espinoso o Escamoso: constituido por células epiteliales dispuestas en

diez filas (aprox.), son células poligonales, que se van aplanando a medida que se
acercan a la superficie como las células basales están unidas o interconectadas
por medio de puentes de unión denominados desmosomas. Estrato Granuloso:
formado por dos ó tres filas de células aplanadas que se caracterizan por poseer
numerosos gránulos citoplasmáticos que participan en el proceso de
queratinización. Se suelen establecer un pequeño estrato como subdivisiones del
estrato granuloso que se denomina "Estrato Lúcido", pero que sólo se manifiesta
en las zonas de piel gruesa como las palmas de las manos y las plantas de los
pies.
Estrato Corneo: compuesto por células dispuestas hasta en treinta filas que se
les denomina "Células Cornificadas" porque son estructuras sin núcleo y sin
12
orgánulos citoplasmáticos que sólo poseen en su interior fibras de queratina y son
elementos que están continuamente desprendiéndose.
Dermis
Parte de la piel que está situada por debajo de la epidermis y se halla separado
de ella por la "unión dermo-epidermica". La dermis es como una maya esponjosa
donde se sitúan numerosas fibras asociadas a una matriz intercelular o sustancia
fundamental y con escasos elementos celulares propios. Estructura de la Dermis
Se distinguen dos capas morfológicas:
• Dermis Papilar: es la porción más rica en elementos celulares, está formada

por unas elevaciones o crestas que se denominan papilas dérmicas.
• Dermis Reticular: es la porción mayor de la dermis, compuesta por numerosas

fibras y con escasas células
Hipodermis o Tejido Celular Subcutáneo
Está localizado por debajo de la dermis reticular y está constituido por tejido
adiposo que están inmersos en una maya fibrosa, por lo tanto según esta
disposición se habla de lóbulos adiposos, que no son más que un conjunto de
adipocitos rodeados de tabiques de tejido conjuntivo.
Anejos Cutáneos
13
Glándulas Sudoriparas Están distribuidas prácticamente por toda la piel y se
clasifican en dos grupos en función de como eliminan su producto de secreción:
- Glándulas Ecrinas Vierten su producto de secreción sin ningún tipo de

destrucción celular. Se caracterizan porque el conducto excretor que poseen se
abre directamente a la superficie mediante un orificio denominado poro
sudoríparo, mientras que la zona excretora suele tener una forma de ovillo que
se encuentra situada en la dermis próxima a la unión dermo-hipodérmica. Estas
glándulas tienen un producto de secreción conocido como sudor. Tienen un
papel importante en la termoregulación
Es un sudor claro, de sabor salado, el 90% es agua y en él van numerosas

sustancias disueltas como: cloruro sódico, cloruro potasico, urea, aminoácidos,
ácido láctico, proteínas, glucosa, inmunoglobulinas, histaminas... Posee un ph
de aproximadamente 4,2- 5,5. Distribuidas por toda la piel (Mx palmas y plantas
400 por cm2) localizadas en la dermis reticular ó en la dermo-hipodermis (igual
que los folículos pilosebaceos)
- Glándulas Apocrinas
Son aquellas que eliminan parte de su citoplasma junto con su producto

excretor (que aparecen como pequeñas vacuolas). Se caracterizan porque su
producto excretor se abre al "conducto piloso"; esta secreción se caracteriza
porque es más lechosa, viscosa y está formada por agua, pero destaca sobre
todo porque es rica en grasa (sudor graso/oloroso de control hormonal). En este
caso el sudor tiene un pH neutro o ligeramente alcalino. Estas glándulas se
distribuyen por las axilas, la areola mamaria y las regiones anogenitales.
Glándulas Sebáceas
Son glándulas asociadas frecuentemente a los pelos y que se caracterizan por

presentar una agrupación celular que aparece como envuelta por una cápsula o
una bolsa donde se alojan pequeñas glandulitas. Cada pelo lleva asociado
entre una y cuatro glándulas sebáceas. Su producto de secreción es el sebo,
14
que es una sustancia grasa que contribuye a dar sensibilidad y permeabilidad a
la piel. Frecuentes por la cara y cuero cabelludo (400- 900 cm2 ) y raras palmas
manos y pies. También son frecuentes en zonas periorificiales (ano/ojos/oidos,
en las uniones con las mucosas) Pelos Son órganos asociados a la dermis que
se encuentran compuestos por distintas columnas de células soldadas unas a
otras y que se caracterizan porque están queratinizadas. En este órgano se
distinguen dos partes:
• La Raíz: que sería la porción del pelo que está por debajo de la superficie
cutánea alojada principalmente en la dermis e incluso puede llegar hasta la
hipodermis.
• El Tallo: que es la porción que aflora a la superficie epidérmica. Tanto el tallo

como la raíz tienen tres superficies concéntricas, que son: interna o médula,
media o corteza y externa o cutícula.
FOLICULO PILO-SEBACEO
Rodeando a la raíz del pelo se encuentra el folículo piloso que está constituido
en su pared por dos capas celulares distintas: una capa externa constituida por
tejido conjuntivo y una capa interna formada por tejido epitelial, desdoblado en
dos hojas que proceden de una invaginación epidérmica. Implantado profundo
dermis ó grasa subcutánea. Oblicuo En la base del folículo se distinguen dos
estructuras que dan lugar a la composición del bulbo piloso, que son: la papila y
la matriz Tipos Foliculos pilares: predominan en zonas de pelo fuerte (barba)
Implantación profunda Casi atrofiada la glandula sebacea Foliculos lanugo:
propias del vello del cuerpo Pelo delgado/sebacea grande Foliculos
sebaceas:solo o casi glandula sebacea frecuente en cara pelo atrofiado base
del acné la cavidad está ocupada por filamento seborreico Uñas Son laminas
endurecidas formadas principalmente por queratina que están asociadas a la
15
dermis y en ellas podemos apreciar el cuerpo de la uña, que posee dos caras,
un borde proximal y un borde distal. En esas caras se distingue una cara más
externa, convexa con distinta coloración, donde resulta una zona blanquecina
en su parte proximal denominada lúnula. En la cara más profunda, tiene un
aspecto cóncavo y está adherida a la dermis, además aquí se localiza el órgano
productor de la uña o matriz ungueal.
16
FISIOLOGIA
Las UPP se producen como consecuencia del aplastamiento tisular entre una
prominencia ósea y la superficie externa durante un período prolongado. La
presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mm Hg, y la presión tisular
media entre los 16-33 mm Hg. Presiones superiores ejercidas sobre un área
concreta durante un tiempo prolongado desencadenan un proceso isquémico
que, si no se revierte a tiempo, origina la muerte celular y su necrosis. En la
formación de la UPP parece tener más importancia la continuidad en la presión
que la intensidad de la misma, ya que la piel puede soportar presiones
elevadas, pero sólo durante cortos períodos de tiempo, por lo que se puede
afirmar que la presión y el tiempo son inversamente proporcionales. Los
principales factores que contribuyen al desarrollo de las UPP son:
Presión:
Es la fuerza ejercida por unidad de superficie perpendicular a la piel; debido a

la gravedad, provoca aplastamiento tisular que ocluye el flujo sanguíneo con
posterior hipoxia de los tejidos y necrosis si continúa. Representa el factor de
riesgo más importante.
Fricción
Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces

por movimiento o arrastre. La humedad aumenta la fricción aparte de macerar
la piel.
De pinzamiento vascular Combina los efectos de presión y fricción; por ejemplo,

la posición de Fowler que provoca presión y fricción en sacro. 6
6
file:///C:/Users/danys/Downloads/julio%20preciado/S35-05%2021_II%20(11).pdf
17
ETIOLOGIA
La integridad de la piel se puede ver alterada fundamentalmente por estos

cuatro factores:
• Presión: Es la fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de

la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno
perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). La
presión capilar oscila entre 6 -32 mm. de Hg., si esta aumenta (>32mm. de Hg.)
ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia y, si
no se alivia, la necrosis de los mismos.
• Fricción: Es la fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel,

produciendo roces, por movimientos o arrastres.
• Cizallamiento (Fuerza externa de pinzamiento vascular): Combina los efectos

de presión y fricción. Ejemplo: posición Fowler que produce deslizamiento del
cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona.
• Humedad: Un control ineficaz de la humedad puede provocar la aparición de

problemas cutáneos como la maceración. La incontinencia mixta (fecal y
urinaria), sudoración profusa, mal secado de la piel tras la higiene y el exudado
de heridas producen deterioro de la piel y edema, disminuyendo su resistencia,
haciéndola más predispuesta a la erosión y ulceración. La humedad aumenta
también el riesgo de infección.7
7
https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/prevencion-diagnostico-y-tratamiento-de-las-
ulceras-por-presion.pdf
18
PATOGENIA
8
Como consecuencia directa de la compresión tisular entre dos planos duros.

Pueden desarrollarse cuando se aplica una gran presión en un área de la piel
durante un período corto o si se aplica menos presión durante un período más
largo. El tipo y la duración de la presión van a condicionar la aparición de la
UPP. El factor tiempo y la presión son inversamente proporcionales, a mayor
presión, menor tiempo y a menor presión mayor tiempo para la lesión, superficie
y profundidad de la posible UPP.
La lesión del tejido se produce porque los tejidos blandos están comprimidos y /
o traccionados entre el hueso y un soporte rígido, como una cama o una silla o
porque algún elemento está presionando la piel como prótesis, un dispositivo
quirúrgico o incluso ropa elástica.
En la génesis de las UPP influye de manera importante la cizalla, que es la

combinación de presión generada por el aplastamiento tisular entre dos
superficies duras, una prominencia ósea y la superficie de apoyo y la tracción
contrapuesta que se genera por el deslizamiento del tejido sobre la misma
superficie de apoyo.
El efecto de las fuerzas de cizalla provoca un descenso muy importante del flujo
sanguíneo a nivel arterial y venoso, tanto a nivel superficial como profundo
inducen un descenso del flujo arterial profundo sometido a presión que sumado
a las fuerzas de cizalla provocan el efecto lesivo para los tejidos irrigados por
dichos vasos.
Los vasos sanguíneos dentro del tejido traccionado están comprimidos, girados
o estirados respecto a su posición anatómica habitual y la sangre no puede
pasar a través de ellos. La presión capilar normal oscila entre valores de 16
mmHg en el espacio venoso capilar y 32 mmHg en el espacio arterial capilar.
8
https://www.salusplay.com/apuntes/heridas-cronicas-y-ulceras-por-presion/tema-4-etiopatogenia-de-
las-ulceras-por-presion
19
Los niveles de presión de contacto entre la piel y una superficie de apoyo son
muy superiores a las cifras de cierre capilar (20 mmHg). Una presión por
encima de los 20 mmHg durante un tiempo prolongado provocará un proceso
isquémico y esta isquemia una degeneración de los tejidos cutáneos, creando
alteraciones en la membrana celular y la liberación de sustancias vasoactivas.
El cuerpo humano y más en concreto la piel, está constantemente expuesto a

presiones superiores a las de cierre capilar, por lo que mediante cambios
espontáneos y automáticos de posición pone en marcha una reacción de
defensa fisiológica natural llamada hiperemia reactiva. Esta se presenta cuando
tras un período de tiempo, más o menos prolongado, se produce isquemia por
la oclusión capilar debido a la presión y tras eliminar esa presión, se restablece
el flujo sanguíneo. La hiperemia reactiva es un conjunto de reacciones mediante
las cuales el organismo incrementa el flujo sanguíneo en los tejidos que han
sido desprovistos de oxígeno, con lo que permite cubrir sus necesidades de
oxígeno y nutrientes.
Durante la isquemia los capilares arteriales se dilatan tanto como pueden, a fin
de aportar tantos glóbulos rojos (y por ende oxígeno) a los tejidos que irrigan.
Conforme se mantiene la isquemia en el tiempo se dilatan más y más capilares
en un intento por mantener constante el aporte de oxígeno. Una vez que se
restituye el flujo sanguíneo los capilares dilatados no se contraen de inmediato
y tardan horas, incluso días (dependiendo del tiempo de isquemia previo) para
que el lecho capilar arterial vuelva a la normalidad. Como el aporte sanguíneo al
área afectada aumenta tras la descompresión, la piel muestra un color
eritematoso, ya que a través de los capilares dilatados por donde antes casi no
circulaba sangre, ahora lo hace en ingentes cantidades.
Cuando una persona se mueve de forma autónoma o es cambiada de posición

mediante cambios posturales o superficies dinámicas de apoyo, está poniendo
en marcha mecanismos preventivos al efecto negativo de la presión en los
tejidos
20
FISIOPATOLOGIA
Lesiones cutáneas: envejecimiento y patológicas.
— Trastornos del transporte de oxígeno: Insuficiencia vascular periférica,

estasis venoso, trastornos cardiopulmonares.
— Déficit nutricional: delgadez, obesidad, anemias,
— Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.
— Alteraciones del estado de conciencia: fármacos, confusión, coma.
— Déficit motor: ACV (accidente cerebrovascular), fracturas.
— Déficit sensorial: pérdida de la sensibilidad térmica y dolor.
— Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal.
9
21
CLASIFICACIÓN
Categoría / Estadio I:
Eritema no blanqueante en piel intacta Piel intacta con eritema no blanqueante

de un área localizada, generalmente sobre una prominencia ósea. Decoloración
de la piel, calor, edemas, endurecimientos o dolor también pueden estar
presentes. Las pieles oscuras pueden no presentar una palidez visible. Otras
características: El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más
fría en comparación con los tejidos adyacentes. La Categoría / Estadio I puede
ser difícil de detectar en personas con tonos oscuros de piel. Puede indicar
personas "en riesgo" de desarrollar una úlcera por presión
Categoría / Estadio II:
Pérdida parcial del espesor de la piel o ampolla La pérdida de espesor parcial

de la dermis se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho
de la herida entre rosado y rojizo, sin esfácelos. También puede presentarse
como una ampolla intacta o abierta/rota llena de suero o de suero
sanguinolento. Otras características: Se presenta como una úlcera superficial
brillante o seca sin esfácelos o hematomas. Esta categoría / estadio no debería
emplearse para describir desgarros de la piel, quemaduras provocadas por el
esparadrapo, dermatitis asociada a la incontinencia, la maceración o la
excoriación
Categoría / Estadio III:
Pérdida total del grosor de la piel (grasa visible) Pérdida completa del grosor
del tejido. La grasa subcutánea puede resultar visible, pero los huesos,
22
tendones o músculos no se enc 10uentran expuestos. Pueden aparecer
esfácelos. Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones. Otras características: La
profundidad de las úlceras por presión de categoría/estadio III varía según su
localización en la anatomía del paciente. El puente de la nariz, la oreja, el
occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo (adiposo) y las úlceras de
categoría/estadio III pueden ser poco profundas. Por el contrario, las zonas con
adiposidad significativa pueden desarrollar úlceras por presión de
categoría/estadio III extremadamente profundas. El hueso o el tendón no son
visibles o directamente palpables.
Categoría / Estadio IV:
Pérdida total del espesor de los tejidos (músculo / hueso visible) Pérdida total
del espesor del tejido con hueso, tendón o músculo expuestos. Pueden
aparecer esfácelos o escaras. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones.
Otras características: La profundidad de la úlcera por presión de
categoría/estadio IV varía según su localización en la anatomía del paciente. El
puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo
(adiposo) y estas úlceras pueden ser poco profundas. Las úlceras de
categoría/estadio IV pueden extenderse al músculo y/o a las estructuras de
soporte (por ejemplo, la fascia, tendón o cápsula de la articulación) pudiendo
provocar la aparición de una osteomielitis u osteítis. El hueso/músculo expuesto
es visible o directamente palpable.
10
https://www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/10/qrg_treatment_in_spanish-1.pdf
23
24
SIGNOS Y SINTOMAS
Los signos de advertencia de las Úlceras de Presión son:
 Cambios inusuales en el color o la textura de la piel
 Hinchazón
 Drenaje similar al pus
 Un área de la piel que se siente más fría o más caliente al tacto que otras
áreas
 Áreas s11ensibles
Las Úlceras de Presión pasan por distintos estadios que se diferencian por

su profundidad, severidad y otras características.Hay una lista de síntomas que
se repiten habitualmente en las personas afectadas por esta dolencia.
- Piel agrietada o desgarrada.
- Llagas en la piel.
11
https://www.topdoctors.mx/diccionario-medico/ulcera-por-presion
25
- Pérdidas de sangre en las zonas afectadas.
- Cambios en el color de la piel.
- Hinchazón.
- Aparición de zonas sensibles12
DIAGNOSTICO
Valore la úlcera por presión inicialmente y vuelva a valorarla al menos
semanalmente.
12
https://www.lavanguardia.com/vida/salud/enfermedades-piel/20190727/463716412731/ulcera-por-
presion-llagas-infeccion-heridas-ulcera-de-cubito.html
26
Documente las características físicas, incluyendo:

• localización,
• Categoría / estadio,
• tamaño,
• tipo de tejido (s),
• color,
• estado de piel perilesional,
• bordes de la herida,
• fístulas,
• cavitaciones,
• tunelización,
• exudado,
• olor13
13
https://ulceras.net/monografico/115/103/ulceras-por-presion-tratamiento.html
27
Seleccione un método uniforme y consistente para medir la longitud y la
anchura de la herida o el área de la herida para facilitar comparaciones
significativas de las mediciones de la herida a través del tiempo
Considere nuevas pruebas diagnósticas del tejido del lecho de la herida cuando
la curación no progresa.

- Valore a todas las personas en busca de dolor relacionado con una úlcera por
presión o su tratamiento y documente sus hallazgo
28
ESCALAS
Escalas de valoración del riesgo, más importantes:
 Escala de Norton14
 Escala de Braden
 Escala de Arnell
 Escala Nova 5
 Escala Emina
 Escala de Waterlow
14
https://ulceras.net/monografico/111/99/ulceras-por-presion-escalas.html
29
30
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las UPP se producen principalmente sobre las prominencias óseas, pero no

todas las heridas en las prominencias óseas son UPP.
Las principales entidades di15ferenciales son:
• Dermatitis asociada a incontinencia de la región sacra y perianal.
15
https://ulceras.net/monografico/111/99/ulceras-por-presion-escalas.html
31
• Úlceras por insuficiencia venosa.
• Úlceras por enfermedad arterial periférica.
• Úlceras por pie diabético.
32
• Úlceras por tumefacción o edema, las cuales pueden ser traumáticas o por
patologías médicas o tumorales.
TRARAMIENTO
1.- Optimizar la respuesta del huésped.
2.- Evitar la contaminación de la úlcera por presión.
3.- Reducir la carga bacteriana en la úlcera por presión (ver las

recomendaciones acerca de la limpieza y el desbridamiento). El tejido necrótico
y los esfacelos promueven la proliferación bacteriana (ver las secciones sobre
el desbridamiento, la limpieza, y el tratamiento quirúrgico). La limpieza retira los
33
residuos sueltos y las bacterias planctónicas (flotando). El desbridamiento es a
menudo necesario para poder retirar los residuos adheridos y las escaras, así
como las biopelículas. Una vez retiradas, las biopelículas tenderán a
desarollarse nuevamente. Los productos antimicrobianos pueden ayudar a
ralentizar el ritmo de reactivación del biofilm. Se precisan nuevas
investigaciones para poder decantarse por la práctica más efectiva para el
diagnóstico y tratamiento de las biopelículas en las úlceras por presión y en
otras heridas crónicas.
4.- Considerar el uso de antisépticos tópicos que se encuentren diluidos

adecuadamente y que resulten apropiados para las úlceras por presión. Los
antisépticos deberían usarse durante un período de tiempo limitado para
controlar la biocarga bacteriana, limpiar la úlcera, y reducir la inflamación
circundante. El profesional clínico debería conocer las disoluciones apropiadas,
así como los riesgos de toxicidad y las reacciones adversas existentes. Ver la
Guía de práctica clínica para encontrar detalles adicionales.
5.- Considerar el uso de antisépticos tópicos para las úlceras por presión que no
tengan pinta de curarse y que se encuentren altamente colonizadas.
6.- Considerar el uso de apósitos tópicos antimicrobianos de plata o de miel de

grado médico para las úlceras por presión infectadas por múltiples organismos,
ya que estos apósitos ofrecen una amplia protección antimicrobiana. Sin
embargo, antes de aplicar un apósito de miel, hay que asegurarse de que el
individuo no es alérgico a la miel, a los productos apícolas, o las picaduras de
abeja.
7.- Limitar el uso de antibióticos tópicos sobre las úlceras por presión
infectadas, excepto en situaciones especiales. En general, los antibióticos
tópicos no se recomiendan para las úlceras por presión.
Las razones de esta recomendación incluyen la inadecuada penetración de las
infecciones de la piel profunda, el desarrollo de resistencia a los antibióticos,
reacciones de hipersensibilidad, absorción sistémica en el caso de su aplicación
34
en heridas extensas, y efectos de irritación local, pudiendo todo esto afectar a
un mayor retraso en la curación de la herida. Sin embargo, tratamientos cortos
de sulfadiazina de plata, soluciones de antibióticos tópicos, o metronidazol
tópico pueden resultar útiles en ciertas circunstancias – por ejemplo, sobre
heridas que ya han sido desbridadas y limpiadas, y que sin embargo aún
tengan una biocarga bacteriana de > 105 CFU/g del tejido y / o la presencia de
estreptococos beta hemolíticos. El metronidazol tópico puede emplearse en el
tratamiento del mal olor de las heridas con hongos o en el caso de heridas con
infección anaeróbica.
8.- Utilizar antibióticos sistémicos en el caso de individuos con evidencia clínica

de infección sistémica, como por ejemplo cultivos de sangre positivos, celulitis,
fascitis, osteomielitis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), o
sepsis, siempre actuando de acuerdo con los objetivos del individuo.
9.- Drenar los abscesos locales.
10.- Evaluar si el individuo padece osteomielitis en el caso de que parte del

hueso se encuentre expuesta, se tenga la sensación de que el hueso está
áspero o blando, o de que la úlcera haya dejado de curarse siguiendo la terapia
anterior.
PREVENCION
El objetivo inicial en la lucha contra las UPP es evitar su aparición.
1. Cuidados de la piel
35
El objetivo consiste en mantener y mejorar la tolerancia tisular a la
presión para prevenir una lesión. Se debe realizar:
— Inspección sistemática de la piel una vez al día por lo menos.
— Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros para minimizar la
irritación y resequedad de la piel.
— Minimizar los factores ambientales que producen sequedad de la piel
(baja humedad < 40% y exposición al frío).
— Tratar la piel seca con agentes hidratantes.
— Evitar el masaje sobre las prominencias óseas.
— Evitar la exposición de la piel a la orina, materia fecal, transpiración y
drenaje de la herida mediante el uso de pañales desechables que se
cambiarán con frecuencia, hidratantes y barreras para la humedad.
— Reducir al mínimo la fricción y rozamiento mediante técnicas
adecuadas de posición, transferencia y cambios de posición.
— Tratar la desnutrición y mejorar la movilidad.
— Ejercicios pasivos y activos que 16 incluyen desplazamiento para
disminuir la presión sobre prominencias óseas.
Cargas mecánicas
La cabecera de la cama debe encontrarse en el grado más bajo de

elevación posible compatible con los problemas médicos. El uso de ropa
de cama para mover al paciente disminuye las fuerzas de fricción y
rozamiento. Deben realizarse cambios posturales cada dos horas
evitando el contacto directo entre las prominencias óseas con almohadas
o cualquier otra superficie blanda. Los pacientes sentados deben
cambiar el lado que soporta el peso cada 15 minutos si lo pueden
realizar por sí mismos. Si no fuera así, se debe hacer sistemáticamente
16file:///C:/Users/danys/Downloads/julio%20preciado/S35-05%2021_II%20(11).pdf
36
cada hora. El uso de flotadores o similares para sentarse está
contraindicado.
Superficies de apoyo
A los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe colocarse le un

dispositivo de apoyo que disminuya la presión. Existen dos tipos:
— Estáticas: hule espuma, aire estático, gel o agua o su combinación.
— Dinámicas: aire alternante, pérdida limitada de aire, aire fluidificado.
Los dispositivos estáticos son menos costosos y se consideran
apropiados para la prevención de las UPP. Se tomaría en consideración
una superficie dinámica ante dos situaciones:
— Tocar fondo: cuando la superficie estática comprimida mide menos de
2,5 cm.
— Paciente con alto riesgo de UPP y con hiperemia reactiva en una
prominencia ósea, a pesar del uso de una superficie estática de apoyo
La escala de Braden utiliza las siguientes variables:
1. Percepción sensorial
2. Exposición a la humedad
3. Actividad
4. .Nutrición
5. Roce y peligros de lesiones cutáneas
Cuando se produzcan cambios en el estado general del paciente, de su
entorno o tratamiento será necesaria una nueva valoración:
· Isquemia de cualquier origen
· Intervención quirúrgica prolongada (> 10 horas)
· Pérdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen
· Hipotensión prolongada
· Pruebas diagnósticas o terapéuticas que supongan reposo en cama de
más de 24 horas.
· Cambio de cuidador habitual
· Cambio de nivel asistencial
37
· Movilidad
38
39
Capítulo 2:
Propuesta
40
CASO CLINICO
Paciente masculino de 46 años a servicio de urgencias, por mala evolución de

una ulcera en sacro con difícil curación debido al estado de postración del
paciente a pesar de cambios posturales.
Ulcera diagnosticada aproximadamente hace dos meses y curaciones por
enfermería de su centro de salud con jabón, solución fisiológica y se cubre
herida con apósito además de antibiótico sin mostrar mejoría.
Además el paciente presenta un pico febril de 38°.
Antecedentes de diabetes mellitus tipo II, fractura de cadera, colostomía desde
hace diez años, P.O. de cálculos en la vejiga. No presenta alergias
medicamentosas.
A su llegada en la exploración se muestran los siguientes datos: T/a: 110/64,
F/c: 83x, F/R:18x, T°:37.9°SaTo2:96%.
Paciente consciente, orientado, cooperador, deshidratado, hipoglucemico,
edema generalizada, problemas para conciliar el sueño
Se revisa ulcera en sacro con mal aspecto, maloliente y con supuración
Se realizan pruebas complementarias tales como química sanguínea y de orina.
Laboratorios
- GLUCOSA: 50 mg/dl
- HGB: 12.4
- NITROGENO:
- URREA: 30.4
- CREATININA: 1-3
41
Plan de
Cuidados de enfermería 4: Leve
5: ninguno
Nivel: Segundo Puntuación diana
Especialidad: Urgencias. Mantener: 3
Dominio: Actividad y ejercicio Aumentar: 8
Clase: Deterioro de la movilidad Clasificación de las
física intervenciones de enfermería
Código de Dx: 00085 (NIC)
R/c Disminución de la fuerza Dominio: Fisiológico básico.
muscular Clase: Control de actividad y
M/p: Disminución de las habilidades ejercicio.
motoras gruesas Intervención independiente:
Dificultad para girarse Enseñar cambios posturales
Actividades:
Clasificación de los resultados de -Instruir al paciente sobre la
enfermería (NOC) necesidad de usar posturas
Dominio: Salud funcional. correctas para evitar fatigas
Clase: Movilidad. tensiones o lesiones
Resultado: Movilidad 0208 -Instruir sobre la utilización de
Indicadores: Mantenimiento de la colchones sillas o almohadillas
posición corporal. firmes, si es adecuado
Escalas de medición - Instruir al paciente/ familia acerca
1: Grave de la frecuencia y número de veces
2: Sustancial que ha de repetirse cada ejercicio
3: moderado
42
Plan de cuidados de enfermería 4. Leve.
Nivel: Segundo 5. Ninguno.
Especialidad: Urgencias. Puntuación diana
Dominio: Lesión física Mantener: 4
Clase: Deterioro de la integridad Aumentar: 7

cutánea.
Clasificación de intervenciones
Código de Dx: 00046. de enfermería (NIC)
R/c: Edema. Dominio FISOLOGICO

COMPLEJO
M/p: Superficie alterada de la piel.
Clase: Control de la piel/ Heridas.
Clasificación de los resultados de
enfermería (NOC) ACTIVIDADES
Dominio: salud fisiológica - Describir las características

de la úlcera intervalos
Clase: integridad tisular
regulares incluyendo tamaño
Resultado: curación de la herida (longitud x anchura x
por primera intención profundidad) estadio (I-Iv)
posición, exudación,
Indicador: aumento de la
granulación o tejido necrótico
temperatura cutánea
y epitelización.
Escalas de medición - El color, La temperatura, el
edema, la humedad y el
1. Grave.
aspecto de la piel
2. Sustancial. circundante.
3. Moderado.
43
Plan de cuidados de enfermería 2. Sustancial.
Nivel: Segundo. 3. Moderado.
Especialidad: Urgencias. 4. Leve
Dominio: Ingestión. 5. Ninguno
Clase: Desequilibrio nutricional: Puntuación diana

ingesta.
Mantener: 4
Código de Dx: 00002
Aumentar: 7
R/c: suministro inadecuado de
Clasificación de las
alimentos.
intervenciones de enfermería
M/p: Retrasó en la curación de (NIC)
heridas, hipoglucemia. Dominio: Fisiológico básico.
Clase: Apoyo nutricional.
Intervención independiente:
enfermaría (Noc)
Actividades
Dominio: Salud fisiológica. -Dar la oportunidad de oler las
comidas para estimular el apetito.
Clase: Digestión y nutrición.
-Comer sin prisas, lentamente.
Resultado: Estado nutricional. -Prestar atención al paciente
durante la alimentación.
Indicador: Ingesta de nutrientes.
-Animar los padres/familia a que
Escalas de medición alimenten al paciente.
1. Grave.
44
Plan de cuidados de enfermería 3. moderado
Nivel: Segundo 4. leve
Especialidad: Urgencias 5. ninguno
Dominio: Hidratación Puntuación diana
Clase: Exceso de volumen de Mantener: 4

líquidos.
Aumentar: 7
Código de Dx: 00026
Clasificación de las
R/c: Desviaciones que afectan la intervenciones de enfermería
eliminación de líquidos (NIC)
Dominio: Fisiológico básico
M/P: Alteración en la presión
Clase: Control de la evacuación
arterial, Edema.
Clasificación de los resultados de Actividades
enfermaría (Noc) -Monitorizar la eliminación urinaria,
incluyendo la frecuencia,
Dominio: Salud fisiológica.
consistencia, olor, volumen y color,
Clase: Eliminación. según corresponda.
-observar si hay signos y síntomas
Resultado: Eliminación urinaria.
de retención urinaria.
Indicador: Retención urinaria. -anotar la hora de la última
eliminación urinaria, según
Escalas de medición
corresponda.
1. Grave
2. sustancial
45
Plan de cuidados de enfermería 3. moderado
Nivel: Segundo. 4. leve
Especialidad: Urgencias. 5. ninguno
Dominio: Sueño/reposo. Puntuación diana
Clase: Patrón del sueño alterado Mantener: 2
Código de Dx: 00198 Aumentar: 4
R/p: Inmovilización. Clasificación de las

M/P: Dificultad para permanecer
(NIC)
dormido.
Dominio: Fisiológico Básico
Clasificación de los resultados de Clase: Facilitación del auto cuidado.
enfermaría (NIC) Intervención independiente:
Actividades
Dominio: Salud funcional
-Observar/registrar el patrón y
Clase: Mantenimiento de la energía número de horas de sueño del
paciente.
Resultado: Sueño
-Ayudar a eliminar las situaciones
Indicador: Dificultad para conciliar estresantes antes de irse a la cama.
el sueño. -Identificar las medicaciones que el
paciente está tomando para el
Escalas de medición
sueño.
1. Grave -Comentar con el paciente y la
familia técnicas para favorecer el
2. sustancial
sueño.
46
Plan de cuidados de enfermería 4. leve
Nivel: Segundo 5. ninguno
Especialidad: Urgencias Puntuación diana
Dominio: Termorregulador Mantener: 5
Clase: Hipertermia Aumentar:8
Código de Dx: 00007 Clasificación de las

R/c: Deshidratación, Deterioro del
(NIC)
estado de salud
Dominio: Fisiológico complejo
M/P: Postura anormal Clase: Termorregulación
Actividades
enfermaría (Noc)
Dominio: Salud fisiológica -Monitorizar los signos vitales.

-Aflojar o quitar la ropa.
Clase: Regulación Metabólica
-Aplicar métodos de enfriamiento
Resultado: Termorregulación externos (p.ej. bolsas de hielo en
el cuello. el tórax, el abdomen, el
Indicador: Hipertermia,
cuero cabelludo y las axilas así
Deshidratación.
como una manta de enfriamiento
Escalas de medición en la ingle), según corresponda.
-administrar medicamentos
1. Grave
antiescalofríos según
2. sustancial corresponda
3. moderado
47
Plan de cuidados de enfermería
PROFESIONAL
TECNICO EN PLAN DE CUIDADOS
ENFERMERIA
DE ENFERMERIA
.
RESPUESTA HUMANA:
DATOS DE IDENTIFICACION (opcional)
*Nombre: D.H.M Edad: Sexo: *Seguridad

46 masculin Social:
o
ISSSTE
Dominio: 4 Clase: 2 Servicio: Fecha:06-

ACTIVIDAD Y Enero-23
URGENICAS
EJERCICIO
Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
-DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 00085
R/c: DISMINUCUION DE LA FUERZA MUSCULAR , DOLOR, APOYO INADECUADO

DEL ENTORNO
M/P:DISMINUCION DE LAS HABILIDADES MOTORAS GRUESAS, DIFICULTAD

PARA GIRARSE
RESULTADO (NOC) INDICADORES (NOC) INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA (NIC)
Dominio I: 1. Movimiento Dominio 1

muscular(020803)
Clase C:Movilidad Clase A: control de
2. Mantenimiento de
actividad y ejercicio
Movilidad(0208) la posición
corporal(020802) Fomentar la mecánica
3. Marcha (020810) corporal(0140)
ESCALA DE LIKERT ACTIVIDA FUNDAMEN

DES DE TACION
ENFERME CIENTIFICA.
RIA.
1 Grave Instruir al
paciente
2 Sustancial
sobre la
3 Moderado necesidad
de usar
posturas
correctas
para evitar
fatigas,
tensiones
o lesiones.
Instruir
sobre la
utilización
de
colchones
sillas o
almohadill
as firmes,
si es
adecuado.
4 Leve
5 Ninguno
EVALUACION. Instruir al
paciente/
PUNTUACION DIANA: mantener en 3 aumentar a 8
familia
acerca de
la
frecuencia
y número
de veces
10/01/2 que ha de
FECHA. 6/01/23 7/01/23 8/01/23 9/01/23
3 repetirse
cada
ejercicio.
HORA. 8:00 13:00 16:00 20:00 02:00

LIKERT. 1 1 2 2 3
OBSERVACIONES: se ayudó al paciente a movilizarse cada cierto tiempo
Nombre y firma del (los) estudiante (s) de enfermería: Sarai Ramírez
Nombre y firma del E.G. que asesoró el PLACE Gustavo

Rodríguez
PROFESIONAL
ENFERMERIA
DE ENFERMERIA
.
RESPUESTA HUMANA:

46 masculino Social: ISSSTE
Dominio: 11: Clase: 2 Servicio: urgencias Fecha:06-01-
Lesión física 23
-Deterioro de la integridad cutánea 00046
R/C: disminución de la actividad física , disminución de la movilidad física, edema
M/p: dolor agudo, superficie alterada de la piel, sequedad en la piel, piel macerada

ENFERMERIA (NIC)
Dominio II - supuración Dominio 2

Clase L integridad tisular purulenta(110202)
Clase L: control de la
- Curación de la herida
-aumento de la temperatura piel/heridas
por primera
cutánea (110210).
intención(1102) 3520 cuidado de las
_olor de la herida(110211) ulceras por presión

DES DE TACION
ENFERME CIENTIFICA.
RIA.
1 Grave -describir
las
2 Sustancial
característi
3 Moderado cas de la
ulcera a
intervalos
regulares
incluyendo
tamaño(lon
gitud x
anchura x
profundida
d)
estadio(I-
IV),
posición,
exudado,
granulació
n o tejido
necrótico y
epitelizacio
n
4 Leve -controlar
el color de
5 Ninguno
la
temperatur
a, el
edema, la
humedad y
el aspecto
de la piel
circundant
e.
EVALUACION. -Mantener
la ulcera
húmeda
para
favorecer
la curación
-Limpiar la
10/01/2 piel
FECHA. 6/01/23 7/01/23 8/01/23 9/01/23 alrededor
3
de la
ulcera con
jabón
suave y
agua
-Controlar
HORA. 8:00 13:00 16:00 20:00 02:00 el estado
nutricional
LIKERT. 1 1 1 2 3 -Cambiar
la posición
cada 1-2
horas para
evitar la
presión
prolongad
a
OBSERVACIONES: durante la estancia hospitalaria ayudamos al paciente y familia a

cambiar de posición cada 1 a 2 horas para evitar que se prolongue una ulcera y que
el paciente no se canse en estar en una sola posición. Y a mantener una buena
nutrición comer cada cierto tiempo.

Rodríguez
PROFESIONAL
ENFERMERIA
DE ENFERMERIA
.
RESPUESTA HUMANA:

46 masculin Social:
o
ISSSTE
Dominio: 2: Clase: 1 Servicio: Urgencias Fecha: 6-01-23

ingestión
-Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades 00002

R/C: suministro adecuado de alimentos, interés inadecuado en la comida
M/P: retraso en la curación de heridas, hipoglucemia

ENFERMERIA (NIC)
Dominio II -ingesta de Domino 1

nutrientes(100401)
Clase K:digestión y nutrición Clase D: apoyo nutricional
- ingesta de
Estado nutricional (1004). Alimentación 1050
alimentos(100402)
-hidratación(100411)

DES DE TACION
ENFERME CIENTIFICA.
RIA.
1 Grave -dar la
oportunida
2 Sustancial
d de oler
3 Moderado las
comidas
para
estimular
el apetito
4 Leve
5 Ninguno
EVALUACION. -Comer sin

prisas
lentamente
-Prestar
atención al
10/01/2 paciente
6/01/23 7/01/23 8/01/23 9/01/23
3 durante la
a
FECHA.
alimentaci
ón
Animar a
los padres/
familia a
HORA. 08:00 13:00 16:00 20:00 02:00
que
alimenten
al paciente
LIKERT. 2 2 3 3 4
OBSERVACIONES: ayudar al paciente a que tenga una buena alimentación
Nombre y firma del (los) estudiante (s) de enfermería:
Sarai Ramírez
Nombre y firma del E.G. que asesoró el PLACE
Gustavo
Rodríguez
PROFESIONAL
ENFERMERIA
DE ENFERMERIA
.
RESPUESTA HUMANA:

46 masculin Social:
o
ISSSTE
Dominio: 2 Clase: 5 Servicio: Urgencias Fecha: 6-01-23
Hidratación
- Exceso de volumen de líquidos 00026

R/C: desviaciones que afectan la eliminación de líquidos
M/P: alteración en la presión arterial, edema

ENFERMERIA (NIC)
Dominio II -urgencia por Dominio 1

orinar(050311)
Clase F: Eliminación Clase B control de la
-retención evacuación
Eliminación urinaria(0503)
urinaria(050332)
Manejo de la eliminación
-incontinencia urinaria 0590
funcional(050336)
ESCALA DE LIKERT ACTIVIDAD FUNDAMEN

ES DE TACION
ENFERME CIENTIFICA.
RIA.
1 Grave -Monitorizar
la
2 Sustancial
eliminación
3 Moderado urinaria,
incluyendo
la
frecuencia,
consistencia
, olor,
volumen y
color, según
corresponda
4 Leve
5 Ninguno
EVALUACION. -Observar si
hay signos y
PUNTUACION DIANA: mantener en5 aumentar a 7
síntomas de
retención
urinaria.
10-01-
FECHA. 6-01-23 7-01-23 8-01-23 9-01-23
23
HORA. 8:00 13:00 16:00 20:00 02:00 -anotar la

hora de la
última
eliminación
urinaria,
según
corresponda
.
LIKERT. 1 1 2 2 3
OBSERVACIONES: colocamos sonda Foley y cuantificamos diuresis por turno

Rodríguez
PROFESIONAL
ENFERMERIA
DE ENFERMERIA
.
RESPUESTA HUMANA:

46 masculin Social:
o
ISSSTE
Dominio: 4 sueño/ Clase: 1 Servicio: Urgencias Fecha: 06-01-

reposo. 23
- Patrón del sueño alterado 00198

R/c: inmovilización.
M/P: Dificultad para permanecer dormido, Expresa cansancio, Despertar sin
haberse lo propuesto.
ENFERMERIA (NIC)
Dominio I: - Horas de sueño Dominio 1:

cumplidas
Clase A: Clase F: facilitación del
( 000402).
autocuidado.
Mantenimiento de la energía - Duerme toda la
(0004). noche (000418). Mejorar el sueño (1850)
- Dificultad para
conciliar el
sueño(000421)
- Sueño
interrumpido(0004
06)
ESCALA DE LIKERT ACTIVIDAD FUNDAMEN

ES DE TACION
ENFERME CIENTIFICA.
RIA.
1 Grave -Observar/
registrar el
2 Sustancial
patrón y
3 Moderado número de
horas de
sueño del
paciente
4 Leve -Ayudar a
eliminar las
5 Ninguno
situaciones
estresantes
antes de
irse a la
cama
EVALUACION. -Identificar
las
PUNTUACION DIANA: mantener en 6 y aumentar a 10
medicacion
es que el
paciente
está
tomando
para el
sueño
10-01- -Comentar
FECHA. 6-01-23 7-01-23 8-01-23 9-01-23
23 con el
paciente y
familia
técnicas
para
favorecer el
sueño
HORA. 8:00 13:00 16:00 20:00 02:00
LIKERT. 1 1 2 3 3
OBSERVACIONES: ayudamos al paciente mediante charlas y actividades sacar
cualquier situación de estrés o en caso necesario ministrar medicamentos para
relajarlo y que descanse un poco.
Nombre y firma del E.G. que asesoró el PLACE
Gustavo
Rodríguez
PROFESIONAL
ENFERMERIA
DE ENFERMERIA
.
RESPUESTA HUMANA:

46 masculin Social:
o
ISSSTE
Dominio: 11 Clase: 6 Servicio: urgencias Fecha: 6-01-23
termorregulación
- Hipertermia 00007
R/C: Deshidratación, Disminución de la respuesta de sudoración, Deterioro del
estado de salud
M/P: postura anormal, estado de ánimo irritable

ENFERMERIA (NIC)
Dominio II -Hipertermia (080019). Dominio 2
Clase I -Irritabilidad (080005). Clase M
Termorregulación 0800. -Deshidratación (080014). Tratamiento de la

hipertermia 3786.

DES DE TACION
ENFERME CIENTIFICA.
RIA.
1 Grave -
Monitorizar
2 Sustancial
los signos
3 Moderado vitales.
4 Leve -retirar al
paciente
5 Ninguno
de la
fuente de
calor,
trasladánd
olo a un
ambiente
mas frio.
EVALUACION. -Aflojar o
quitar la
ropa.
FECHA. 6-01-23 7-01-23 8-01-23 9-01-23 10-01-
23
-Aplicar
métodos
de
enfriamient
os
externos
(p.ej.
bolsas de
hielo en el
cuello, el
tórax, el
abdomen,
el cuello
cabelludo
y las axilas
así como
una manta
de
enfriamient
o en la
ingle),
según
correspond
a.
-
Administra
r
medicame
HORA. 8:00 13:00 16:00 20:00 02:00 ntos anti
escalofríos
, según
sea
necesario.
LIKERT. 1 1 2 3 4
OBSERVACIONES: durante la ministración de medicamentos bajo el pico febril
Nombre y firma del Sarai Ramírez
(los) estudiante (s) de enfermería:

Rodríguez
Capítulo 3:
Diseño de
investigación
Una úlcera o lesión por presión (UPP/LPP) se define como una lesión localizada
en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea,
como resultado de la presión, o la presión en combinación con la cizalla.
Las ulceras por presión constituyen un problema frecuente en el ámbito

hospitalario, desarrollándose por lo general en forma secundaria a otras
patologías y sobre todos en pacientes ancianos que permanecen inmóviles o
postrados durante la internación o antes de ellas. Es frecuente encontrar en
este grupo etéreo un deterioro instalado y progresivo del estado nutricional que
lleva algún grado de desnutrición en el paciente hospitalizado. La desnutrición
es causa y consecuencia de las ulceras por decúbito, generando de esta
manera un circulo viciosos. Se debe tener en cuenta además, que estos
pacientes tienen por lo general dificultades para consumir los alimentos por sí
mismo requiriendo asistencia lo que implica un riesgo mayor en cuanto a lo
nutricional.
El propósito de este estudio fue mejorar la cicatrización de las ulceras por

presión en pacientes internados en el hospital o pacientes que se encuentran
en casa
Capítulo 4:
Resultados
HISTORIA CLINICA
Paciente masculino de 46 años con domicilio en Gómez palacio Durango,
cuenta con vivienda propia, la cual cuenta con los servicios básicos casa de un
solo piso, tres habitaciones y un baño, vive con más de tres personas, cuenta
con un perro y un gato que asisten dentro de la casa, su alimentación no es
muy buena que digamos y es proporcionada por su familia, familiares refieren
que el paciente casi no toma agua. Sus hábitos higiénicos constan de baño
diario y lavado de manos antes de cada comida tiempo y aseo bucal. El entorno
donde se encuentra es tranquilo.
Paciente derechohabiente el cual acude al servicio de urgencias para ser

tratado por una mala evolución de una ulcera en sacro. Es diagnosticado con
ulcera por presión en estadio II: se brinda tratamiento a base de ketorolaco 30
miligramos cada seis horas, amikacina 500 miligramos cada doce horas,
además de curaciones por enfermería con jabón y solución fisiológica, signos
vitales por turno, Destroxis por turno.
Paciente refiere que hace más de diez años tiene bolsa de colostomía, y que
aparte no tiene buena alimentación además de que casi no toma líquidos y que
muy apenas come dos veces al día, su dentadura está completa y en buen
estado, a la exploración nos damos cuenta que su lengua se encuentra
deshidratada, se encuentra edematizado, se toma dxtx y sale 50 mg/dl, además
de que el paciente tiene problemas para conciliar el sueño y en el cual en la
revisión notamos upp a nivel sacro.
El color de la orina es un poco oscuro además de que hace poco fue P.o.
cálculos en la vejiga, evacuaciones no tan constantes debido a la falta de
alimentación que tiene.
Paciente con dificultad para dormir no puede permanecer dormido mucho

tiempo en la exploración se encuentra consciente, orientado, cooperador, se
monitorizan signos vitales y nos damos cuenta que tiene un pequeño pico febril
de 37.9°, refiere dolor. Y además de que el paciente se encuentra en estado de
postración se le proporciona la ayuda de la movilización de extremidades cada
cierto tiempo, puntuación 11 en escalda de Glasgow.
Las personas con las que convive diariamente son, su esposa, e hijos, con un
ambiente familiar tranquilo y organizado. Su lugar en la familia es padre de
familia.
Sus creencias religiosas se basan a la religión cristiana y descartan

completamente que tenga alguna relación la situación actual con sus creencias
EVOLUCIÓN
El tratamiento viene determinado por la fase en la que se encuentra dentro de
un mismo estadio(a excepción del estadio I). Estas situaciones que son la
infección, cavitación, exudación y dolor, marcarán la evolución de la lesión.
La cura general se basará en realizar la limpieza con un aseo normal, agua y

jabón neutro y suero fisiológico, aplicando un apósito, manteniendo el tejido
perilesional seco.
En estadio I se requiere básicamente una buena limpieza de la lesión y evitar

presión.
En el estadio III-IV es cuando se requerirá desbridamiento para retirar el

material necrótico que puede ser:
 quirúrgico: método cruento q se realiza por planos y en diferentes

sesiones, es recomendable analgesia tópica y en ocasiones se realizan
en quirófano con anestesia.
 químico: pomadas enzimáticas que licuan tejido necrótico.
 autolítico: apósitos que producen cura húmeda, favorecen la acción de
enzimas endógenos sobre tejidos desvitalizados.
 mecánico: apósitos o gasas humedecidos que al secarse se adhieren al
tejido necrótico.
CONCLUSION PERSONAL
Las ulceras por presión son una afección que puede afectar a cualquier
persona de cualquier edad: pero principal mente daña a las personas
que no pueden moverse por sí mismas y dependen de alguien más estas
personas, son personas que han tenido algún accidente, personas con
alguna discapacidad o personas que están en estado de postración es
muy importante el estar movilizando a las personas cada cierto tiempo.
Una vez que detectamos enrojecimiento en la piel es muy importante

tratarnos ya que si no tenemos un cuidado adecuado puede empeorar,
las ulceras se valoras según su estadio y para ello una persona
cuidadora de la salud debemos brindar tratamiento o hacer curaciones
cada cierto tiempo ya sea jabón, solución fisiológica.
Anexos
GUIA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE
IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: 06/01/23
Nombre: Daniel Hernández Morales Sexo: Masculino Edad: 46 años
Lugar de poscedencia Gómez palacio,dgo escolaridad: preparatoria
Fecha de ingreso: 6/01/23 Servicio: Urgencias Cama:
Enfermedad actual
Diagnóstico de ingreso: secreción de una llaga, fiebre
Tratamiento antes del ingreso: Ceftriaxona,tempra
Razones para el ingreso: Fiebre, dolor de cabeza
Inicio de la enfermedad: Noviembre 2022
¿El enfermo conoce su diagnóstico? Si
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: Si
Diagnostico actual: Ulcera por presión en sacro
Tratamiento actual: Metilprednisolona y ketorolaco, dipirona
DOMINIO 1 Promoción De La Salud
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud ___Higiene

personal__________
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados_
Curación de herida___________
Actividades que realiza para mantener su salud__________________________
Consume: Negado
Alcohol Cigarrillos
Desde cuando ______________N/a___________Con qué frecuencia
_____________
Conocimiento del daño que ocasiona
__________________N/a_______________
Hábitos higiénicos personales ____Higiene personal. (Baño. Lavado de
manos y aseo bucal)____________________________________
Inmunizaciones
________________________N/a______________________________
Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada prestada
Como es el entorno donde se
encuentra____________________Tranquilo______________
Convive con algún animal ____________________Gato y perro que asiste
dentro de la casa _______________________

DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios __________Notan buena solo dos comidas al

dia____________Dieta especial ______________
Tipo de dieta _______Normal_____________________ Numero de comidas al
día_____Dos veces al día
Apetito ________________Disminuido___________Aumento/pérdida de peso
___________
Estado de la mucosa
oral_______________Deshidratado________________________________
Estado dental _Buena higiene___________Dentadura
______Completa__________________
Encías________BlancaDeshidratadas_________________________Lengua_
__Deshidratada__________________
Labios____norlames de acorde a su edad_________________________
Piel___Reseca__________________________________
Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal
______________N/a_______________________________
Problemas cutáneos (descripción y localización) Ulcera por presión a nivel
sacro
Edema _____________Edema generalizada en miembros
inferiores ______________ Heridas _______________
Apósitos_________Para cubrir ulcera por presión__________________
___________________________ Drenajes _____bolsa de
colostomía___________
Vías intravenosas __________vía
intravenosa___________________________
Cantidad de líquidos que toma al día
__________N/a___________________________
DOMINIO 3 Eliminación
Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color________Oscuro____ Olor

___N/a___________
Cantidad ______N/a______en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria
____________
Medidas para facilitar la micción ________________se coloca sonda
foley____________________
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria
Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción
Glucosuria
Infección de V.Urin. Nicturia Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor__________N/a_______

Color____N/a__ ___
Consistencia___________N/a____________
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas________________________
Medidas para facilitar la defecación ___________paciente con más de 10
años con bolsa de colostomía___________________________
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomias

Actividad física ___________________________________________
Debilidad de los músculos
abdominales___________________________________
Malos hábitos alimenticios___________________paciente refiere no tener
mucho apetito____________________________

Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura ________37.9°____ Perdidas insensibles (sudoración)
_______________

Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo Rinorrea Función respiratoriaSecreción pulmonar
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueño
Cuantas horas duerme al día ____paciente batalla para conciliar el
sueño___Tiempo que tarda en conciliar el sueño _no se sabe con
exactitud__
Despierta durante el sueño ___________si_________ Frecuencia
______________
Como se encuentra al despertar
_________________________________________
Acostumbra algún método para conciliar el sueño
________________________
Presencia de:
Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas
Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos
Terrores nocturnos Enuresis

Factores interrumpan su descanso y sueño ____________________________

Clase 2 Actividad / ejercicio
Hábitos de actividad y ejercicio
__________________N/a___________________
Realiza algún ejercicio ___________N/a____________
________________________
Actividades recreativas
_______________________N/a_____________________
Limitaciones para el movimiento _____________paciente no camida por
ulceras por presión además de estar
edematizado_________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado __________baño
diario__________________
Presencia de reflejos Cuáles?_________________________________
Clase 3 Equilibrio de la energía
Presencia de:
Disnea Estertores Arritmias
Cianosis Fatiga Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias
Cifras Características
Frecuencia cardiaca _________________________83
lpm__________________________
Frecuencia Respiratoria _____________18
rpm______________________________________
Pulso
______________________________________________________________
Llenado capilar
_______________________N/a________________________________
Tensión arterial
______________________110/64_________________________________
Pulsos periféricos
_______________________N/a________________________________

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos
____________N/a_________________________
Alteración de las capacidades
perceptuales______________N/a_________________
Presencia de:
Hemiplejía Ceguera unilateral
Enf. Neurológica Traumatismos

Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno ___________________consciente y orientado en
cuanto lugar y tiempo___________________________
Falta de orientación respecto a:
Tiempo Espacio Persona
Desorientación en ambientes conocidos ____N/A________
Desconocidos______N/A____
Presencia de:
Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje
Paresias Dolor Mov. Coordinados
Alteración en la
atención_____________________________________________

Clase 3 Sensación / percepción
Presencia de problemas:

Ojos/ Visuales ____________N/a___________________ Ayuda
_______________
Oídos/ Auditivos______N/a________________________
Ayuda_______________
Nariz/ Olfatorios _____________________N/a_________ Ayuda
_______________
Lengua/ Gustativos_______________N/A______________Ayuda
________________
Piel/ Tacto ___________________N/A_________________ Ayuda
_________________
Entumecimiento________________________________
Ayuda______Movilización de extremidades_________

Observar si presenta:
Falta de concentración _______N/a_________________ Agitación
_______________
Cambios en el patrón de conductas __________desanimado ___________
Irritabilidad_______
Alteración de los patrones de
comunicación_____________N/A________________

Clase 4 Cognición
Observar si existen:

Confusión aguda ___________________Cambios
transitorios_________________
Actitud psicomotora______________________Escala de Glasgow____11 En
eacala_________
Incapacidad para
aprender____________Retener_____________Recordar_______
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos
_______N/a____________
Seguimiento inexacto de las instrucciones
______________N/a__________________
Interpretación inexacta del entorno ____N/a_____Facilidad para distraerse
_______

Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales ____________________consciente
_______________________
Percepción correcta de mensajes verbales ____________orientado en
cuento a lugar y tiempo_____________________
Incapacidad para hablar ________N/a_____ Negativa voluntaria para hablar
_____
Expresión de mensajes: Claros Concisos
Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepción

Auto descripción
_____________tranquilo,consciente,cooperador_______________________
______________
Opinión de si mismo
________________________________________________
Factores que afecten su autoestima ________________daño en la
piel______________________
Alteraciones sensoperceptivas
________________________________________
Estado de animo
________________________decaido___________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario
____________tranquilo__________________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado
________________________
Habilidad emocional: Llanto_________ Tristeza___por estar
hospitalizado_______ Emoción____
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo ________

DOMINIO 7 Rol/ Relaciones

Personas con las que convive diariamente
___________familia_____________________
Descripción del ambiente familiar
__________________tranquilo___________________
Lugar que ocupa en la familia __________padre de familia_______ Número
de hermanos ______
Características de la relación del niño con sus
familiares_______N/a______________
Ayuda que la enfermera puede darle ________________curaciones en
úlcera_______________
Ocupación (rol) ___________________________________________________

Coherencia entre actitud cronológica:
Edad Si No Escolaridad Si No
Sexo Si No Comportamiento Si No
Peso Si No Talla Si No
Crecimiento y desarrollo Si No
DOMINIO 8 Sexualidad

Mujer
Menarquia ____N/a______ Días por ciclo__N/a________
FUM_______N/a_________
Telarquia ____N/a_______________________ Pubarquia
___________________
Practicas sexuales_________N/a_______ IVSA _____________No. de parejas
_______
Practica algún método de Planificación familiar ___________Cual?
_____N/a_______
Fecha de la ultima toma de Papanicolau _______N/a_________
Autoexploración de mamas __________________________
No. de Embarazos _______________ Partos ______N/a_________ Cesáreas
______
No. de hijos ______N/a_______________
Presencia de dismenorrea______________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos
____________________N/a________________
Pubarquia____________N/a___________ Cambios en el timbre de
voz________
Practicas sexuales
______________________N/a_______________________________
Problemas de identidad sexual
______________________N/a_________________

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Clase 1 Respuesta postraumática
Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor
Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza
Culpa Temor Negatividad
Respuesta Física:
Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueño
Cambio del rol social Cansancio

Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento:
Inefectivo Defensivo Inadaptación Duelo
Negación Ansiedad
Familiar:
Aceptación familiar Integración familiar

Clase 3 Estrés neurocomportamental
Presencia de:
Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados
Contracciones Movimientos descoordinados
Bradicardia Taquicardia Arritmias
Bradipnea Taquipnea Apnea
Color pálido Cianótico Moteado Enrojecido
Cefalea Escalofríos Sabor metálico en la boca

DOMINIO 10 Principios vitales
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su
enfermedad____N/a___

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su
tratamiento_______N/a________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia __________________________

DOMINIO 11 Seguridad/ Protección

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:
Mucosa oral____________________ Integridad
cutánea____________daño______________
Dentición______________________ Integridad tisular _______en
exposición por úlcera en sacro______
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia_________________________ Limpieza de vías aéreas____________
Caída__________________________
Traumatismo_______N/a_______________________
Protección:
Efectiva______________N/
a__________Inefectiva___________N/a__________________

DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort físico
Dolor: Agudo Crónico
Localización______________N/a____________
características____________________________
Presencia de:
Diaforesis Agitación Gemidos Llantos
Palidez Aumento de la salivación Taquicardia
Posición antialgica para evitar el dolor Dilatación
pupilar

Clase 2 Confort ambiental
Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación________________N/a____________
_______________________________
Iluminación______________N/a_____________
_______________________________
Amplitud____________N/a_________________
_______________________________
Privacidad___________N/a__________________
_______________________________
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí No
Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso _______50____ Talla ________________ Edad_____46
años_______
Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutrición Si
No
Aumento/ pérdida de peso Si No Anemia Si No
Trastornos congénitos o genéticos Si No Obesidad Si No
Enfermedades crónicas Si No Anorexia Si No
Prematuridad Si No

Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si No

Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve _____% Moderado _______% Severo
_____90_%
Presencia de:
Violencia Malos tratos Enfermedad mental
Pobreza
ZONAS DE LOCALIZACIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN
CAMBIOS POSTURALES
Historia
Fase crónicanatural de la enfermedad de las ulceras por presión
Periodo patogénico Cambios tisulares:
Contaminación. Inflamación (eritema, tum
Presencia de aumento de exudado y/o
microorganismos (que
no se
multiplican).Colonizació
n: Multiplicación activa
de microorganismos sin
generar problemas
clínicos.- Colonización
crítica: Desequilibrio
bacteriano, puede no
presentar signos
aparentes de infección,
pero
Etapasiclínica
otros signos,
como
Fase aguda en la
retraso
cicatrización,
•Zona de piel aumento
del exudado,
enrojecida u dolor,
cambio
oscura. de color.
• Descamación de l
a piel.
Periodo pre patogénico
•Dolor.
•Escozor o picor l
ocal.
•Herida que no sec
ura.
•Necrosis o zona
de piel muerta
Definición de la
Patología:
Las úlceras por presión son áreas de
piel lesionada por permanecer en una
misma posición durante demasiado
tiempo.
Agente:
Estar de cubito dorsal sin movimiento.
Huésped:
Ser humano
Ambiente: enfermedades
(principalmente la diabetes)
BIBLIOGRAFIA
1. fhttps://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/
osk_publicaciones/es_publi/adjuntos/enfermeria/UPP_es.pdf
2. http://repositorio.unsa.edu.pe/bitstream/handle/UNSA/5027/ENSororusg.pdf?sequence=1&isAllowed=y
3. https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/prevencion-
diagnostico-y-tratamiento-de-las-ulceras-por-presion.pdf
4. https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-
928X2008000200006
5. https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-02-07-20-Tumores-
piel-texto.pdf
6. file:///C:/Users/danys/Downloads/julio%20preciado/S35-
05%2021_II%20(11).pdf
7. https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/prevencion-
diagnostico-y-tratamiento-de-las-ulceras-por-presion.pdf
8. https://www.salusplay.com/apuntes/heridas-cronicas-y-ulceras-
por-presion/tema-4-etiopatogenia-de-las-ulceras-por-presion
9. file:///C:/Users/danys/Downloads/julio%20preciado/S35-
05%2021_II%20(17).pdf
10. https://www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/10/
qrg_treatment_in_spanish-1.pdf
11. https://www.topdoctors.mx/diccionario-medico/ulcera-por-presion
12. https://www.lavanguardia.com/vida/salud/enfermedades-piel/
20190727/463716412731/ulcera-por-presion-llagas-infeccion-
heridas-ulcera-de-cubito.html
13. https://ulceras.net/monografico/115/103/ulceras-por-presion-
tratamiento.html
escalas.html
escalas.html
16.

Ulceras Por Presion

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INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES

PROFESIONAL TÉCNICO EN ENFERMERÍA

ULCERAS POR PRESION

TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE

CD.LERDO.DGO FECHA: ENERO 2023

Principalmente le agradezco a dios por permitirme llegar a un logro de más

Los factores de riesgo principales serían

Durante toda la historia del hombre, se ha intentado dar un conocimiento y una

En España se publicó un estudio donde la mortalidad por ulceras por presión es

Los adultos mayores que sufren de inmovilidad secundaria por un accidente

Conocer y aplicar correctamente los cuidados orientados hacia la prevención, el

• Determinar el riesgo de padecer una UPP de cada paciente en los distintos

Propongo esta tesis para informar a la comunidad e equipo de salud y futuras

Medidas de prevención sencillas como poner protecciones de talones (taloneras

Hipótesis del estudio

1. Las horas en urgencias son suficientes para iniciar el proceso de UPP en

2. La identificación del colectivo de riesgo y la instauración precoz de medidas de

La piel es la frontera del organismo con el medio externo. Su función primordial es

Estructura General de la Piel

• Epidermis: es la más superficial, la más delgada y muy celular.

Capas de la piel Epidermis

Es la más superficial, está constituida por un grupo o hilera de células formando

Existen cuatro bloques celulares que son:

Queratinocitos: forman la cubierta protectora de la epidermis, se denominan así

Melanocitos: son de origen nervioso, poseen prolongaciones dentriticas que se

Células de Langerhans: son células procedentes de la médula ósea que migran

Se citan histiologicamente cuatro capas indicando de profundidad a superficie:

Estrato Basal o Germinativo: está formado por queratinocitos con gran

Estrato Espinoso o Escamoso: constituido por células epiteliales dispuestas en

• Dermis Papilar: es la porción más rica en elementos celulares, está formada

• Dermis Reticular: es la porción mayor de la dermis, compuesta por numerosas

Hipodermis o Tejido Celular Subcutáneo

- Glándulas Ecrinas Vierten su producto de secreción sin ningún tipo de

Es un sudor claro, de sabor salado, el 90% es agua y en él van numerosas

Son aquellas que eliminan parte de su citoplasma junto con su producto

Son glándulas asociadas frecuentemente a los pelos y que se caracterizan por

• El Tallo: que es la porción que aflora a la superficie epidérmica. Tanto el tallo

Es la fuerza ejercida por unidad de superficie perpendicular a la piel; debido a

Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces

De pinzamiento vascular Combina los efectos de presión y fricción; por ejemplo,

La integridad de la piel se puede ver alterada fundamentalmente por estos

• Presión: Es la fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de

• Fricción: Es la fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel,

• Cizallamiento (Fuerza externa de pinzamiento vascular): Combina los efectos

• Humedad: Un control ineficaz de la humedad puede provocar la aparición de

Como consecuencia directa de la compresión tisular entre dos planos duros.

En la génesis de las UPP influye de manera importante la cizalla, que es la

El cuerpo humano y más en concreto la piel, está constantemente expuesto a

Cuando una persona se mueve de forma autónoma o es cambiada de posición

Lesiones cutáneas: envejecimiento y patológicas.

— Trastornos del transporte de oxígeno: Insuficiencia vascular periférica,

— Déficit nutricional: delgadez, obesidad, anemias,

— Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.

— Alteraciones del estado de conciencia: fármacos, confusión, coma.

— Déficit motor: ACV (accidente cerebrovascular), fracturas.

— Déficit sensorial: pérdida de la sensibilidad térmica y dolor.

— Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal.

Eritema no blanqueante en piel intacta Piel intacta con eritema no blanqueante

Categoría / Estadio II:

Pérdida parcial del espesor de la piel o ampolla La pérdida de espesor parcial

Categoría / Estadio III:

Categoría / Estadio IV:

Los signos de advertencia de las Úlceras de Presión son:

Nombre: D.H.M Edad: Sexo: Seguridad

Nombre: D.H.M Edad: Sexo: Seguridad