Está en la página 1de 78

Mdulo 6 25-31 marzo 2013

Atencin Enfermera Avanzada al Paciente con Shock, Sepsis y Fallo Multiorgnico

Itinerario Formativo en Urgencias y Emergencias

Autores

Miguel Cabeza Reina Mara ngeles Cidoncha Moreno Antonio Correa Ruiz Juan Jorge Zayas Crdoba

Tutores

Manuel Cams Ejarque Gregorio Fernndez Cabello Alberto Maganto Garca Miguel Morejn de Gracia Leticia Piney Dez de los Ros Marcos Rojas Jimnez lvaro Trampal Ramos

Este Itinerario Formativo en Urgencias y Emergencias ha sido elaborado y actualizado en enero de 2013

Contenidos

1. ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK ............................................. 7


1. Justificacin e importancia del tema ................................................... 7 2. Los mecanismos fisiopatolgicos del shock ........................................ 8 3. Estados del Shock ................................................................................. 10 4. Repercusiones del shock en el organismo ......................................... 12 5. Tipos de Shock ....................................................................................... 15 6. Signos y sntomas ................................................................................... 20 7. Manejo general del paciente con shock ........................................... 21 8. Abordaje especfico segn el tipo de shock ..................................... 23 9. Proceso Enfermero en el Paciente con Shock ................................... 28 10. Referencias ............................................................................................ 33

Contenidos

2. ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO ................................................ 35


1. Introduccin ........................................................................................... 35 2. Mecanismos de defensa del organismo husped ............................ 35 3. Tipos de infeccin segn la afectacin del organismo ................... 46 4. Factores que modifican la aparicin y evolucin de la infeccin ................................................................. 49 5. Infecciones nosocomiales .................................................................... 53 6. Medidas de prevencin y control de las infecciones hospitalarias: medidas generales y especficas ................................. 57 7. Medidas Generales y Especficas ........................................................ 63 8. Proceso Enfermero en el Paciente con Infeccin, Sepsis o FMO ................................................................ 69 9. Referencias ............................................................................................. 76

1. Atencin Avanzada al Paciente con Shock

1. JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA DEL TEMA En la actualidad, el shock supone uno de los estados patolgicos que precisa por parte de la enfermera de la mejor preparacin y cualificacin posible, debido a que puede afectar a numerosos sistemas y producir el fallecimiento del paciente. Podramos definir el shock como un estado potencialmente letal asociado a determinados procesos que atae, prcticamente, a casi todos los sistemas del organismo. Se caracteriza por la existencia de un aporte de nutrientes inadecuado o deficiente a los tejidos y un estado de disminucin de la perfusin y oxigenacin tisular que puede dar lugar a un fracaso orgnico generalizado si no se revierte a tiempo, por lo que su deteccin precoz por parte de la enfermera es notoriamente importante. Adems, el anlisis de la progresin del cuadro har ostensibles muchos de los mecanismos de compensacin que se ponen en marcha para evitar la muerte del paciente, los cuales hay que tener presentes para anticiparse a los acontecimientos. Las posibles complicaciones inherentes al shock ratifican la relevancia de saber reconocer y actuar con premura ante la situacin instaurada. El shock, como veremos en este captulo, podemos clasificarlo segn la causa que lo produce. La enfermera ha de ser capaz de distinguir las diferencias entre los distintos tipos y actuar de manera dependiente, para abordar los problemas de colaboracin y complicaciones potenciales, y de manera independiente para la resolucin de problemas de autonoma y diagnsticos enfermeros. Al permanecer cerca del enfermo, puede detectar signos y sntomas que orienten a la instauracin del shock, para ello, debe conocer su mecanismo

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK

de produccin, sus manifestaciones y las medidas generales y especficas para su abordaje. Adems, debe aplicar el Proceso Enfermero, adaptado a la situacin concreta, para la resolucin de todos los problemas bio-psico-sociales que pudieran presentarse en el desarrollo de este proceso. En las recomendaciones del European Resuscitation Council sobre Soporte Vital Avanzado, en 2005, podemos encontrar un claro apunte acerca de un estudio publicado en New England Journal of Medicine, en el que se determina que el aumento del nmero de enfermeras en un hospital se asocia con una disminucin de la tasas de parada cardiaca, neumona, shock y muerte. Esta es razn ms que suficiente para destinar un captulo a su estudio y comprensin (1, 2). 2. LOS MECANISMOS FISIOPATOLGICOS DEL SHOCK El cuerpo humano lleva a cabo todas sus funciones gracias a una adecuada produccin de energa, principalmente, a travs del proceso de gluclisis, que puede realizarse en presencia de O2 (metabolismo aerobio), o en ausencia de O2 (metabolismo anaerobio), generando, en este ltimo caso, cido lctico y liberando 2 moles de ATP / mol de glucosa (una cantidad de energa considerablemente menor a la obtenida en el ciclo metablico aerobio). En el shock tiene lugar un estado de hipoperfusin de los tejidos que compromete el aporte de O2, una desproporcin entre oferta y demanda a nivel tisular, por lo que se incrementa el metabolismo anaerobio para satisfacer las necesidades, con la consiguiente produccin de lactato, que conduce a una acidosis de origen metablico. Esta situacin no puede prolongarse por mucho tiempo pues, finalmente, se agotan los depsitos intracelulares de fosfatos de alta energa y se altera la funcin celular que hace que comiencen una serie de complicaciones en todos los rganos, poniendo en riesgo la vida del paciente. En otro orden de cosas, una adecuada tensin arterial (TA) es imperativa para que exista un flujo sanguneo que asegure un aporte de oxgeno y nutrientes apropiado a los tejidos, por lo que cualquier situacin que suponga un descenso significativo de la misma, compromete notablemente la perfusin de rganos vitales. La TA depende del gasto cardiaco (GC), que consiste en el volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo (VI) en un minuto, en funcin de la frecuencia cardiaca (FC) y de las resistencias vasculares sistmicas (RVS) que estn determinadas fundamentalmente por el tono de la circulacin arterial sistmica. A su vez, el
8
ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

volumen de eyeccin del VI depende de precarga, postcarga y contractilidad ventricular, y la distribucin del flujo sanguneo por los distintos lechos vasculares, por su parte, de la regulacin intrnseca de sus resistencias y del control neurohumoral extrnseco, siendo distinta la respuesta en cada territorio vascular. Si descendiera el GC o las RVS, el otro factor aumentara para tratar de contrarrestar el proceso y mantener la TA dentro de la normalidad. No obstante, un descenso importante de cualquiera de los factores acarreara inexorablemente una hipotensin. Pueden acontecer distintas situaciones, que pasamos a describir a continuacin: Descenso de la precarga El motivo ms frecuente de descenso de la precarga es la disminucin del volumen intravascular. Otra causa puede ser la prdida del tono vasomotor del sistema venoso, conduciendo a un descenso del volumen intravascular efectivo. En otras ocasiones, el retorno venoso y, por lo tanto, la precarga, se ven afectados por un aumento de la presin intratorcica, como ocurre en el neumotrax a tensin, en la ventilacin con presin positiva intermitente (VPPI) y con la presin positiva al final de la espiracin (PEEP). Aumento de la postcarga Si la postcarga aumenta, disminuye la velocidad y el volumen de eyeccin ventricular. Este mecanismo es el responsable de la disminucin del GC en la estenosis artica severa. En el Tromboembolismo Pulmonar (TEP) tambin se produce un aumento de la postcarga del ventrculo derecho (VD), directamente por la obstruccin que supone el propio mbolo y por la vasoconstriccin pulmonar inducida por la liberacin de mediadores, como el tromboxano A2 y la serotonina. Disfuncin cardiaca En situaciones tales como el infarto agudo de miocardio (IAM), en la que tiene lugar una disminucin de la contractilidad miocrdica, o ante insuficiencias valvulares, se presenta un bajo volumen de eyeccin y puede llegar a instaurarse el shock. La bradicardia puede agravar el proceso o ser causa del mismo en ocasiones.
9

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK

Descenso de las Resistencias Vasculares Sistmicas Si disminuyen las RVS, por liberacin de mediadores, se produce un descenso brusco de la TA pudiendo comprometer notoriamente la perfusin de los tejidos. Esta situacin puede tener lugar en situaciones como la sepsis, la anafilaxia o la lesin medular (3-7). 3. ESTADOS DEL SHOCK El reconocimiento precoz del shock implica la posibilidad de conseguir que el proceso sea reversible con la finalidad de reducir la morbimortalidad. Esto hace que la enfermera goce de un papel muy relevante al permanecer gran parte del tiempo cerca del paciente. De esta manera podr identificar la situacin con mayor celeridad y establecer un proceso enfermero adaptado a la situacin. En el shock podemos establecer tres estados diferentes: 3.1. Fase de Shock Compensado En este primer momento veremos como los mecanismos compensadores van a intentar salvaguardar la funcin de los rganos vitales (fundamentalmente, cerebro, corazn, pulmones y riones), si se corrige la causa podemos lograr una recuperacin absoluta del paciente con escasas o nulas complicaciones. El primer mecanismo en participar viene mediado por la activacin del sistema simptico, del sistema renina-angiotensina-aldosterona y de la liberacin de vasopresina y catecolaminas. La descarga adrenrgica provoca vasoconstriccin arterial y venosa, aumento de la FC, del inotropismo cardiaco y, por tanto, de la tensin arterial media (TAM) y del GC. La vasoconstriccin venosa tiene lugar fundamentalmente en el territorio esplcnico y provoca un aumento del retorno venoso y del llenado ventricular. Este hecho es uno de los mecanismos de compensacin ms importantes que el organismo pone en marcha en aquellos casos en los que el paciente sufre shock asociado a bajo GC, evidencindose por una desaparicin progresiva de la visualizacin de las venas dorsales de las extremidades.

10

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

La vasoconstriccin arterial en los territorios no vitales hace que se derive el flujo de sangre con el objetivo de preservar la circulacin cerebral y coronaria, y al aumentar las RVS, mejora tambin la TA. Desde el punto de vista clnico, encontraremos frialdad y palidez cutnea, debilidad muscular, disminucin de la diuresis y disfuncin gastrointestinal. Debido al cierre arteriolar, se reduce la presin hidrosttica en el lecho capilar, facilitando el paso de lquido intersticial al espacio intravascular, que se evidencia por sequedad de piel y mucosas, para incrementar el retorno venoso, la precarga y, por ende, el GC. La renina, tras un proceso enzimtico, genera la angiotensina I (A I), que se convierte en angiotensina II (A II) por accin de la enzima convertidora de la angiotensina. La A II incrementa el tono vasomotor arteriolar y estimula la liberacin adrenrgica y aumenta la contractilidad miocrdica, aunque de forma menos notable. En esta fase del shock, la TA puede estar en lmites normales aunque la presencia de acidosis metablica a consecuencia del metabolismo anaerobio de territorios no vitales en estado de hipoperfusin, la desaparicin gradual de las venas dorsales de las extremidades y la sequedad de piel y mucosas, que antes reseamos, nos pondrn sobre aviso sobre la existencia de shock. Si se acta con celeridad para corregir la causa desencadenante del cuadro y se establecen las medidas teraputicas pertinentes en este estado, el pronstico suele ser favorable. Es de justicia, pues, recalcar la importancia superlativa del trabajo de la enfermera en este menester. 3.2. Fase de Shock Descompensado En esta segunda fase los mecanismos de compensacin se ven sobrepasados, y se ponen de manifiesto una reduccin del flujo a rganos vitales e hipotensin arterial, que podemos constatar a travs de un deterioro neurolgico, disminucin de la amplitud o ausencia de pulsos perifricos, arritmias y signos isqumicos electrocardiogrficos. En el shock descompensado los signos de hipoperfusin perifrica progresan produciendo anuria en el paciente, agravando la acidosis metablica, y elevando la tasa de morbimortalidad en caso de que no se establezcan medidas correctoras inmediatas.

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK

11

En el shock hemorrgico, que se describe detalladamente ms adelante, se relaciona el inicio de la irreversibilidad con la relajacin de los esfnteres precapilares. Puesto que el tono del esfnter postcapilar se mantiene inicialmente, la presin hidrosttica aumenta en el capilar y se extravasa lquido al espacio intersticial, agravando el dficit de volumen circulante. Esta prdida del tono precapilar se ha relacionado con la liberacin de prostaglandinas y de endorfinas, mayor produccin de xido ntrico y alteracin en el metabolismo de las catecolaminas, entre otros factores. Conforme progresa el shock se liberan adems mediadores que aumentan la permeabilidad capilar, como histamina, bradiquinina, factor activador plaquetario y citokinas producindose tambin dao a nivel capilar a consecuencia de radicales libres generados por leucocitos polimorfonucleares, que favorecen la extravasacin de lquido al espacio intersticial. Otros mecanismos que contribuyen al fallo de la microcirculacin son la formacin de agregados intravasculares de neutrfilos, el desarrollo de coagulacin intravascular diseminada (CID), con formacin de trombos intravasculares y la prdida de la deformabilidad eritrocitaria. 3.3. Fase de Shock Irreversible Si no se consigue identificar y frenar el proceso, evitando que el shock progrese, el paciente entra en una fase irreversible en la que tiene lugar un fallo multiorgnico y finalmente fallece (3-7). 4. REPERCUSIONES DEL SHOCK EN EL ORGANISMO Sistema Cardiovascular Cuando nos encontramos ante un shock de tipo hemorrgico se origina vasodilatacin coronaria con el firme objetivo de mantener una adecuada perfusin sangunea. Hasta este momento el msculo miocrdico todava responde a la activacin simptica y es capaz de aumentar fuerza y frecuencia contrctil a nivel ventricular. Esta situacin no es sostenible por mucho tiempo, pues el endocardio no resiste tanto como el epicardio pudiendo originarse isquemia, lesin o necrosis a nivel subendocrdico. Ya en ltimo trmino, puede aparecer insuficiencia cardiaca debida a la disminucin del flujo sanguneo coronario y a la liberacin de factores depresores del miocardio.

12

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

Hemostasia El shock sptico, como veremos ms adelante, y no otros tipos, suele ir asociado a coagulacin intravascular diseminada (CID), con activacin de los mecanismos de la coagulacin y fibrinolisis, que se pone de manifiesto en la analtica sangunea por descenso del fibringeno, prolongacin del tiempo de trombina y de tromboplastina parcial activada (TTPA), trombopenia y niveles elevados de dmero-D y productos de degradacin de la fibrina (PDF). Desde el punto de vista clnico tienen lugar hemorragias y/o formacin de trombos intravasculares complicando la microcirculacin. Aparato Respiratorio A consecuencia de la multitud de cambios fisiopatolgicos que acontecen en el shock, tales como la descarga adrenrgica, la acidosis de origen metablico, etc., se instaura en el paciente una taquipnea, que convive con un elevado nmero de alvolos que, a pesar de estar ventilados, no estn perfundidos, por lo que empeora el intercambio gaseoso. Todo esto conduce a una fatiga muscular debida al trabajo respiratorio extremo que hace que la taquipnea sea gradualmente ms superficial y se reduzca la ventilacin alveolar, con deterioro de la oxigenacin y retencin de CO2. Sistema Nervioso Central (SNC) La descarga adrenrgica compensatoria del shock provoca en el paciente un estado de nerviosismo y agitacin por estimulacin del SNC. El flujo sanguneo cerebral (FSC) se conserva en un primer momento, por lo que se salvaguarda un buen nivel de conciencia hasta que el cuadro siga avanzando. Sistema Renal Los mecanismos de autorregulacin que pone en marcha el organismo durante la fase de hipotensin moderada son capaces de mantener un flujo adecuado a nivel renal y, consecuentemente, una ptima filtracin glomerular. Cuando la TAM sufre un nuevo descenso, acompandose de vasoconstriccin, se pone de manifiesto un deterioro de la perfusin renal y el flujo sanguneo se redistribuye desde la corteza externa a la interna y a la mdula renal, originando un notorio descenso en la filtracin glomerular.

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK

13

Se produce tambin un incremento de la absorcin de agua y sodio en los tbulos, que hace que se genere una escasa cantidad de orina, concentrada y pobre en sodio, como resultado de la accin de la hormona antidiurtica (ADH) y de la aldosterona, en primera instancia. Cuando comienza la fase de isquemia, caracterstica del shock, puede tener lugar una necrosis tubular aguda (NTA) con insuficiencia renal, de carcter transitorio. En los casos ms graves puede producirse necrosis cortical y fallo renal permanente. Aparato Digestivo El tracto intestinal precisa de un flujo sanguneo de al menos el 50% de lo normal para asegurar un adecuado aporte de O2 a la pared intestinal, puesto que si disminuye an ms, desencadenar una ruptura de la barrera intestinal con invasin de las bacterias del tracto y sus toxinas al espacio intravascular, proceso ntimamente relacionado con el desarrollo de un fallo multiorgnico. Adems, debido a la vasoconstriccin en los territorios viscerales, tiene lugar una reduccin de la motilidad en el tracto digestivo e leo paraltico, ulceracin de la mucosa y mala absorcin de hidratos de carbono y de protenas. El metabolismo heptico se ve alterado desde la fase inicial del shock debido a un incremento de la glucogenolisis y la neoglucognesis con aumento de la glucemia, aunque al agotarse los depsitos de hidratos de carbono y disminuir la neoglucognesis, puede aparecer hipoglucemia. El hgado ve mermadas sus capacidades para metabolizar el cido lctico que no hace sino agravar la acidosis lctica existente. Podemos encontrar otros problemas, como, por ejemplo, hiperbilirrubinemia secundaria a alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina, necrosis como consecuencia de la isquemia e incremento de las enzimas hepticas. Aparato Msculo Esqueltico En situacin de shock, las protenas musculares se catabolizan para generar energa, pues el msculo es una fuente significativa de cido lctico. Podemos encontrar a un paciente con disfuncin a nivel ventilatorio por debilidad de la musculatura respiratoria, a consecuencia de los trastornos isqumicos y metablicos (3).

14

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

5. TIPOS DE SHOCK 5.1. Shock Hipovolmico Este tipo se caracteriza por una disminucin del lquido circulante del interior de los vasos sanguneos, insuficiente para llenar el espacio intravascular, lo cual puede deberse a varias situaciones:

Hemorragia interna. Puede estar motivada por diversas razones: fracturas de huesos largos, seccin de vasos sanguneos, rotura de vsceras, hemotrax, etc. Acumulacin de lquido en el espacio intersticial. Esta situacin es debida al aumento de la permeabilidad en los capilares, que produce prdida de protenas plasmticas y agua desde el espacio intravascular al espacio intersticial de los tejidos perifricos. Este hecho se produce en los pacientes quemados, sobre todo a partir de una superficie corporal afectada mayor al 30%. Secuestro de lquido en el tercer espacio. Tiene lugar una acumulacin de lquidos en compartimentos cerrados del organismo, tales como la cavidad peritoneal. Este hecho es caracterstico de pacientes con cirrosis y ascitis.

En el shock hipovolmico, en el que se produce una reduccin del volumen plasmtico, el organismo intenta compensarlo mediante el paso de lquido desde el espacio intersticial, aproximadamente, 500 ml. Si no fuera suficiente para paliar la prdida sufrida, se producira una transferencia de otros 500 ml provenientes del espacio intracelular, paso previo por el medio intersticial. Este proceso hace que pequeas prdidas sanguneas no conlleven un descenso en la TA, que comenzar a producirse cuando la prdida equivalga al 15-25% del volumen plasmtico, aproximadamente, entre 750 y 1.250 ml. Cuando el volumen intravascular se reduce, el volumen que queda es exiguo para llenar el sistema vascular, reducindose el retorno venoso. La sangre no llena las cavidades cardacas por completo, induciendo una disminucin del volumen sistlico, el cual es primordial para el GC, as que si uno disminuye tambin lo hace el otro. Si lo hace el GC se produce una cascada de sucesos, como, por ejemplo, un descenso en la TA, que si acontece, hace que disminuyan el flujo sanguneo capilar y la oxigenacin a nivel tisular.

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK

15

5.2. Shock Cardiognico En esta ocasin la gravedad del cuadro radica en un deterioro de la funcin cardiaca. Este tipo se asocia, clsicamente, con una incapacidad sistlica por disfuncin de los ventrculos, aunque el fallo ventricular izquierdo (FVI) se suele relacionar con el shock cardiognico debido a que la presin sistlica y la tensin de la pared son mucho mayores en ste que en el derecho. La disfuncin cardiaca en distole crece en importancia en lo que a shock cardiognico se refiere en los ltimos tiempos. Se asocia con el deterioro de la capacidad de los ventrculos para llenarse de sangre durante la distole, que contienen una cantidad escasa de sangre como para mantener un volumen de eyeccin apropiado. El shock cardiognico puede clasificarse segn su etiologa en dos tipos: coronario y obstructivo o no coronario. El tipo coronario es el ms frecuente, estando relacionado con la formacin de placas ateromatosas en las arterias coronarias. Cuando el aporte de oxgeno al tejido miocrdico se ve reducido o interrumpido a consecuencia de una obstruccin coronaria las clulas sufren de isquemia, y si la situacin progresa se produce lesin e, incluso, necrosis. Este hecho puede colocar al paciente en grave riesgo, pues el miocardio infartado y la zona contigua hacen que disminuya la capacidad contrctil del corazn. Aquellos pacientes con infarto agudo de miocardio tienen ms probabilidades de sufrir un shock de tipo cardiognico (coronario en este caso) cuando pierden un 40% o ms de la capacidad de eyeccin del ventrculo izquierdo, lo cual ocurre en los infartos extensos, sobre todo de localizacin anterior. Los infartos del ventrculo derecho tambin pueden provocar que el paciente entre en estado de shock de origen cardiognico, puesto que el corazn se hace incapaz de enviar suficiente cantidad de sangre a travs de los pulmones hasta las cavidades cardiacas izquierdas, disminuyendo el GC y el flujo sanguneo de la circulacin mayor. El shock cardiognico no coronario (tambin conocido como obstructivo) puede producirse por distintas razones, entre las que figuran las siguientes:

Miocardiopatas. Enfermedades de las clulas musculares cardacas que reducen la capacidad contrctil. Existen algunos factores predisponentes: hipertensin arterial (HTA), abuso de alcohol, deficiencias vitamnicas, infeccin vrica y predisposicin familiar.

16

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

Valvulopatas. Las estenosis, en las que las vlvulas no se abren por completo y existe estrechamiento, impidiendo el flujo sanguneo normal a travs de las cavidades cardacas. Tambin puede deberse a insuficiencia valvular, en la que el cierre es ineficaz permitiendo que la sangre refluya en vez de ser bombeada hacia delante. En caso de que el paciente tuviera alteraciones valvulares, la capacidad del ventrculo izquierdo para impulsar la sangre hacia la circulacin mayor puede verse drsticamente reducida. Taponamiento cardaco o pericrdico. Este cuadro tiene lugar cuando se acumula rpidamente sangre en el saco pericrdico, quedando los ventrculos comprimidos, siendo incapaces de llenarse y de eyectar la sangre adecuadamente. Un claro signo de taponamiento cardaco es la triada de beck, que se caracteriza por ruidos cardacos apagados, hipotensin y aumento de la presin venosa central (que puede manifestarse con ingurgitacin yugular si no hay hipovolemia). Neumotrax Hemotrax. La acumulacin de sangre y/o aire en la cavidad pleural puede llegar a ser tan importante que es capaz de desplazar las estructuras torcicas contralateralmente. En el caso del corazn, impide una sstole y distole efectivas, llegando incluso a detener la actividad mecnica de ste. Intoxicacin medicamentosa por disulfiram. La intoxicacin medicamentosa por disulfiram puede presentar manifestaciones cardiovasculares graves, con shock cardiognico refractario y depresin miocrdica aguda.

Los efectos de las dos modalidades de shock cardiognico son similares. Ante la incapacidad ventricular para un adecuado bombeo sanguneo se esbozan dos situaciones:

Disminucin del volumen de eyeccin, que produce reduccin del GC, de la TA y de la perfusin tisular que favorece la aparicin de isquemia miocrdica, agravando sensiblemente la situacin. Acumulacin de sangre en el ventrculo izquierdo tras la sstole, originando un aumento en la presin de llenado y produciendo una dilatacin de la masa ventricular. Esto hace que se vaya transmitiendo dicha presin de forma antergrada a aurcula izquierda y a la circulacin menor. La presin venosa a nivel pulmonar se incrementa,

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK

17

y tambin a nivel capilar, haciendo que haya una derivacin de lquido hacia el espacio intersticial e intraalveolar, desencadenando un edema pulmonar. Finalmente, la presin se transmite a las cavidades derechas y a la circulacin mayor. 5.3. Shock Anafilctico En este tipo de shock tiene lugar una situacin de vasodilatacin masiva y aumento de la permeabilidad de los capilares. Se produce un cuadro trgico y potencialmente mortal de hipersensibilidad inmediata, grave y sistmica, una reaccin alrgica. El shock acontece tras dicha reaccin que se origina por la ingestin o inyeccin de un antgeno frente al que el paciente estaba ya sensibilizado. Los posibles antgenos pueden ser principalmente:

Frmacos. Sangre y hemoderivados transfundidos. Medios de contraste de estudios diagnsticos. Picaduras de insectos.

Las alteraciones estn relacionadas con el proceso inflamatorio, la reaccin antgeno-anticuerpo y la liberacin de sustancias vasoactivas (histamina, bradiquinina, serotonina y prostaglandinas) por activacin del sistema inmunitario, que producen vasodilatacin importante con incremento de la permeabilidad de los capilares (haciendo que el espacio intersticial y alveolar se vea invadido por lquido) y constriccin de las vas areas, reduciendo los volmenes respiratorios. 5.4. Shock Sptico Se trata de una infeccin generalmente bacteriana (tambin puede producirse por hongos y virus) que se extiende considerablemente a otras regiones del organismo por la sangre, pasando de un tejido a otro y causando una extensa lesin. Algunas de las causas tpicas de shock sptico comprenden las siguientes:

Peritonitis secundaria a roturas intestinales, por enfermedades o traumatismos.

18

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

Peritonitis por infecciones del aparato reproductor femenino diseminadas, con frecuencia secundarias a abortos instrumentales realizados en condiciones no estriles. Infeccin generalizada derivada de la diseminacin de una infeccin cutnea simple. Infeccin gangrenosa generalizada secundaria a bacilos de la gangrena gaseosa, que se diseminan en primer lugar a travs de los propios tejidos y finalmente a travs de la sangre hasta los rganos internos, especialmente el hgado. Infeccin que se disemina por la sangre desde el rin o vas urinarias.

El shock sptico se caracteriza por fiebre alta, vasodilatacin frecuentemente intensa y generalizada (especialmente notoria en los tejidos infectados), incremento del GC en el 50% de los casos a consecuencia de la vasodilatacin y del aumento de la tasa metablica por estimulacin del metabolismo celular gracias a las toxinas bacterianas y a la elevada temperatura corporal. Tambin acontece xtasis sanguneo por aglutinacin eritrocitaria en respuesta a los tejidos en degeneracin, CID que hace que se consuman los factores de la coagulacin con la consiguiente aparicin de hemorragias, especialmente en el aparato digestivo. En las etapas iniciales, no suelen presentarse signos de colapso circulatorio, slo de infeccin bacteriana. A medida que se agrava la infeccin, el sistema circulatorio suele afectarse. Finalmente, se llega a un punto en el que el deterioro de la circulacin se hace progresivo. Este tipo de shock supone una mortalidad en ms del 50% de los casos.

5.5. Shock Neurognico Este tipo de shock no precisa que exista una prdida de volumen intravascular. Sin embargo, la capacidad del vaso sanguneo se incrementa tanto que una cantidad de sangre normal no logra llenar convenientemente el sistema vascular. Esta situacin radica en la prdida del tono vasomotor en todo el cuerpo de forma brusca, originando una vasodilatacin muy intensa. Se caracteriza porque el paciente presenta hipotensin sin taquicardia o incluso, con bradicardia.

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK

19

Entre los factores productores de esta entidad encontramos los siguientes:

Anestesia general profunda: deprime con frecuencia el SNC produciendo un colapso vasomotor. Anestesia raqudea: bloquea las salidas simpticas del sistema nervioso, especialmente cuando se extiende a toda la mdula espinal. Lesiones medulares. Lesiones cerebrales: contusiones o conmociones cerebrales en las regiones basales del cerebro tienen como consecuencia un shock neurognico profundo. Dolor intenso y situaciones de gran estrs (3-7).

6. SIGNOS Y SNTOMAS La realizacin de una minuciosa anamnesis y valoracin inicial son esenciales en el manejo del paciente con shock. Las manifestaciones clnicas son muy variadas y dependen de la causa productora del shock, del estado, de las complicaciones y del estado de salud previo del paciente. Asimismo, pueden coexistir distintas causas de shock en un mismo paciente, haciendo que el cuadro no sea tpico y complicando el diagnstico y el abordaje. No existe ningn dato patognomnico del shock, lo que hace que el diagnstico se base en la presencia de signos y sntomas de hipoperfusin tisular y respuestas como la taquicardia, hipotensin (TAM < 70 mmHg), taquipnea, estrechamiento de la presin de pulso, disminucin del relleno capilar, alteracin del nivel de conciencia, disminucin de la diuresis, etc. Hay que determinar el tipo y etiologa del shock valindonos del examen fsico, de la anamnesis, de la evaluacin hemodinmica y de exploraciones y pruebas complementarias. Es conveniente indagar acerca de dolor torcico tpico, soplos cardacos, arritmias y alteraciones electrocardiogrficas, antecedentes de cardiopata y hallazgos ecocardiogrficos, pues pueden revelarnos la existencia de shock cardiognico.

20

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

Ante la presencia de hipovolemia, la anamnesis y la exploracin sugerirn prdida sangunea (hematemesis, melenas, anemia, traumatismo previo con o sin sangrado visible) o de lquido con signos de deshidratacin (vmitos y diarrea, aumento de la diuresis, balances hdricos negativos, prdida de turgencia de la piel) (3-7).

7. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE CON SHOCK En funcin del estado general del paciente, se establece una pauta de actuacin, en respuesta a su situacin, con la finalidad de evitar el fallecimiento del individuo en los casos ms graves, y el incremento de complicaciones o empeoramiento en los casos menos comprometidos.

Comprobacin del nivel de conciencia Gritar y sacudir al paciente

Apertura y permeabilizacin de la va area Maniobra Frente-Mentn / Elevacin Mandibular Optimizacin mediante cnula orofarngea Aspiracin de secreciones y cuerpos extraos

Comprobacin de la Ventilacin Ver, or y sentir la ventilacin del paciente Determinar las caractersticas de la ventilacin

Frecuencia, profundidad, utilizacin de musculatura accesoria.

Optimizacin y control definitivo de la va area y la ventilacin: Dispositivos de administracin de oxgeno Mascarilla con reservorio sin reinspiracin parcial (hasta 100%)

Ventilacin con mascarilla facial y bolsa autoinflable con reservorio conectada a fuente de alimentacin de oxgeno a 12- 15 lpm

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK

21

Control / Aislamiento de la Va Area Intubacin endotraqueal Dispositivos alternativos de control de la va area:


Dispositivos supraglticos (mascarilla larngea, fastrach, combitubo, etc.) Dispositivos infraglticos (puncin cricotiroidea, etc.)

Ventilacin Mecnica Invasiva Comprobacin de la Circulacin Deteccin de puntos sangrantes y ejercer compresin directa con apsito limpio en caso de existir. Existencia de pulsos y calidad de los mismos Caractersticas de la piel:

Frialdad, palidez, sudoracin, relleno capilar.

Canalizacin de dos accesos vasculares perifricos. Canalizar adems una va central si hay que administrar drogas vasoactivas.

Realizacin de estudio analtico completo: Hemograma Bioqumica Estudio de Coagulacin Pruebas cruzadas Gasometra arterial Txicos y frmacos

Monitorizacin de signos vitales (FC, FR, SatO2, TA, temperatura). Sondaje vesical y nasogstrico para controlar las prdidas para el balance hdrico y valorar el estado de perfusin de los rganos vitales (3-7, 9, 13, 14, 16, 17).

22

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

8. ABORDAJE ESPECFICO SEGN EL TIPO DE SHOCK El abordaje del paciente con shock precisa una identificacin precoz de la causa y el establecimiento de medidas correctoras especficas de manera inmediata para evitar la progresin del cuadro, la instauracin de secuelas o el fallecimiento del individuo.

Shock hipovolmico El tratamiento definitivo del shock hipovolmico va dirigido a mantener o aumentar el volumen intravascular. En primer lugar, ante la presencia de hemorragias externas aplicaremos presin directa sobre el punto sangrante para intentar coartarla con un apsito limpio, a excepcin de las hemorragias internas exteriorizadas por orificios naturales, tales como nariz u odos, pues en estos casos podra complicar lesiones intracraneales. Opcionalmente, podemos optimizar dicha presin con el empleo de un vendaje compresivo. Si el sangrado se produce en una extremidad y no existe contraindicacin al respecto (fractura, luxacin, etc.), podemos proceder a la elevacin de la misma. La compresin del punto arterial proximal a la lesin puede ser otro recurso para controlar hemorragias exanguinantes. Se descarta taxativamente la colocacin de un torniquete, salvo en aquellas circunstancias en las que se considere como la nica opcin de salvar la vida al paciente. En el caso de fracturas de huesos largos se recomienda la estabilizacin de las mismas para disminuir el sangrado. En el caso del paciente gran quemado, podemos encontrar una hipovolemia por el paso del lquido intravascular al espacio intersticial por aumento de la permeabilidad capilar. Los hallazgos desde el punto de vista hemodinmico pueden ser los mismos que en un paciente con hemorragia franca. En el caso de reposicin de volumen en un paciente quemado, debemos utilizar la frmula de Parkland que establece que el volumen a infundir de Ringer-Lactato es de 4 ml/Kg/SCQ para las primeras 24 horas. Este volumen se administra divido entre las primeras 8 horas, que se administrar la mitad del volumen calculado, y en las 16 horas siguientes se infundir la otra mitad.

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK

23

Shock cardiognico Las medidas a adoptar para corregir este tipo de shock van orientadas a mejorar la eficacia en la eyeccin ventricular y a reducir la magnitud de la lesin miocrdica, si fuera posible. Los frmacos inotrpicos positivos, tales como amrinona, adrenalina, noradrenalina dobutamina y dopamina, ayudarn a mejorar el bombeo ventricular, mediante el aumento de la fuerza contrctil, la eyeccin sistlica, el GC y la TA. En este caso, los ms indicados seran la dobutamina (25-20 mcg/kg/min) y la dopamina (5-20 mcg/kg/min). Sin embargo, los inotrpicos positivos incrementan las demandas de oxgeno miocrdico, situacin especialmente delicada en los casos ms graves. Cuando el shock se debe a un infarto de miocardio, debemos reducir la demanda de oxgeno, colocando al paciente en una posicin cmoda, restringiendo su actividad y fomentando el reposo. La analgesia y sedacin intravenosa ayudan a controlar el dolor y la ansiedad, y, consecuentemente, a reducir el consumo de oxgeno. La administracin de vasodilatadores coronarios tambin mejora el aporte de oxgeno a nivel miocrdico y la eficacia del bombeo cardaco, al reducir la precarga (por reduccin del retorno venoso por venodilatacin, ayudando a paliar los efectos de presiones de llenado altas y la congestin pulmonar) y la poscarga (por disminucin de las RVS por vasodilatacin arterial, reduciendo el trabajo sistlico). Entre los agentes que mejoran la precarga estaran la nitroglicerina (30200 mcg/min), el nitroprusiato (05-10 mcg/kg/min), la morfina (005-01 mg/kg) y la furosemida (05-1 mg/kg), y entre los que mejoran la poscarga, el nitroprusiato (05-10 mcg/kg/min), la amrinona (5-10 mg/kg/min) y la fentolamina (1-4 mg en bolo intravenoso). La administracin de vasodilatadores en el contexto del paciente con shock asociado a hipotensin ha de ser juicioso, puesto que una disminucin en las RVS y/o en el retorno venoso podra originar una hipotensin ms intensa y comprometer drsticamente la perfusin hstica. Otro tipo de intervenciones como la administracin de trombolticos y la angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP), al tratar de solventar definitivamente la obstruccin coronaria pueden mejorar tambin el aporte de oxgeno a los tejidos. Este tipo de actuaciones suele efectuarse segn protocolos especficos de cada centro de trabajo.

24

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

En casos extremos de shock cardiognico, en los que todas las acciones anteriormente descritas fracasan, puede resultar ventajosa la contrapulsacin con baln intraartico, siempre y cuando no exista alteracin de la vlvula artica, al disminuir el consumo y aumentar el aporte de oxgeno miocrdico, incrementar el volumen de eyeccin ventricular y la perfusin coronaria y del resto de rganos, y aliviar el edema pulmonar. Para ello es preciso introducir un catter-baln de doble cmara y ubicar su punta inmediatamente distal a la arteria subclavia izquierda. Ese catter se conecta a una unidad que infla el baln de helio o anhdrido carbnico, coincidiendo con el inicio de la distole del ventrculo, logrando un aumento de la TA artica que incrementa la perfusin coronaria y enceflica, fundamentalmente. Justo antes de la contraccin ventricular el baln se desinfla, originando un espacio intraartico, disminucin de la TA artica y apertura precoz de la vlvula artica, que favorecen que el ventrculo izquierdo se vace de sangre, se reduzca la presin de su llenado y la tensin de la pared, y que las venas pulmonares se vacen convenientemente, mejorando la congestin pulmonar. Cuando el shock cardiognico tiene su origen en un taponamiento cardiaco, un neumotrax o un hemotrax, el tratamiento especfico requiere el drenaje inmediato. En el caso del taponamiento cardiaco, se debe drenar una cantidad de al menos 50 ml de sangre del saco pericrdico para mejorar la hemodinmica del paciente. La pericardiocentesis de emergencia se realiza utilizando la tcnica de acceso subxifoidea con control de la funcin cardiaca para evitar dao al miocardio. El neumotrax a tensin precisa un drenaje de emergencia en el segundo espacio intercostal, en lnea media clavicular por encima de la tercera costilla para evitar dao en el paquete vasculonervioso intercostal. Tras la descompresin se recomienda la colocacin de un tubo torcico en el quinto espacio intercostal. Los hemotrax requieren su drenaje en el quinto espacio intercostal con un tubo torcico para evitar su oclusin con cogulos. Adems, habra que reponer la prdida hemtica con lquidos isotnicos o sangre, segn convenga (3-8, 10-14, 16, 18). Shock neurognico El tratamiento consiste en minimizar el traumatismo sobre la mdula espinal a travs de una ptima estabilizacin del paciente, si es de origen traumtico.

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK

25

La depresin del centro vasomotor puede tratarse con medidas correctoras definitivas, siempre y cuando se est seguro de la etiologa. El manejo del shock neurognico precisa de la administracin de cristaloides, previniendo el posible edema pulmonar por sobrecarga de lquidos, junto con dopamina (5-20 mcg/kg/min), para mantener una TA > 100 mmHg y una diuresis en torno a 30 ml/h. La bradicardia sintomtica asociada puede tratarse con atropina (05 mg/ bolo, hasta un mximo de 3 mg). Si depende de un dolor intenso, la administracin de analgsicos es curativa. Si est relacionada con ansiedad y estrs extremos, la identificacin del factor estresante y su mejora sern el tratamiento definitivo (3-8, 10-13, 18). Shock anafilctico El shock anafilctico se debe a una reaccin de extrema hipersensibilidad ante un antgeno especfico. El tratamiento concreto consiste en identificar y eliminar el agente causal, conocer la va de entrada y la cantidad que ha entrado en contacto con el paciente, as como la velocidad de absorcin y el historial de hipersensibilidad previa del individuo. En las picaduras de insectos, se puede valorar la aplicacin de un torniquete en el miembro afectado durante las primeras fases del perodo prehospitalario. Si la respuesta anafilctica se produce durante la administracin de sangre o hemoderivados, se interrumpir de inmediato la transfusin y se mantendr la va intravenosa permeable con suero salino normal. Si la reaccin anafilctica es secundaria a la ingestin o a la inyeccin de un frmaco o un medio de contraste, poco se podr hacer para eliminar el antgeno. En estos casos, las medidas que deben tomarse son las encaminadas a combatir los efectos de los mediadores inmunitarios vasoactivos. El manejo de este tipo de shock requiere de la administracin de:

05-1 mg de adrenalina va subcutnea. Si no mejora, se diluye 1 mg en 9 ml de suero fisiolgico y se administra 1 ml de esa disolucin cada 12 minutos (va endovenosa, hasta lograr respuesta eficaz. 5-10 mg de dexclorferinamina va intravenosa en bolo lento, asociada a 50 mg de ranitidina diluidos en 100 ml de suero fisiolgico administrados en 30 minutos.

26

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

1-6 mg/kg de dexametasona va intravenosa Nebulizacin a 9 litros/minuto de 25-5 mg de salbutamol solucin, diluidos con 2-5 ml de suero fisiolgico. 5 mg/kg de aminofilina va intravenosa diluida en suero glucosado 5%.

Merece una especial mencin la reaccin anafilctica en los enfermos tratados con bloqueantes beta adrenrgicos (por ejemplo, el propranolol), pues reducen la eficacia de frmacos como la adrenalina y prolongan la duracin de los signos y sntomas de la respuesta alrgica. En estos casos, puede ser necesario administrar un beta adrenrgico puro, como isoproterenol, para facilitar la eficacia del tratamiento habitual. El personal de enfermera que cuida a un paciente en shock anafilctico debe prever la posibilidad de recidiva de los signos y sntomas hasta transcurridas 8 horas de la exposicin al antgeno. Estas recidivas o reacciones tardas requieren el mismo tratamiento que las respuestas inmediatas (3-8, 10-13, 18). Shock sptico El shock sptico se caracteriza por alteraciones hemodinmicas causadas por una grave infeccin masiva. Las medidas definitivas dirigidas a combatir la causa del shock consisten en identificar y controlar la infeccin. Para localizar el origen de la sepsis, se escogen muestras de orina, esputo, sangre y drenaje de las heridas, siguiendo las adecuadas normas de procedimiento, y se envan al laboratorio para cultivo y pruebas de sensibilidad a los antibiticos. Los estudios radiogrficos del abdomen y parte inferior del trax se hacen con el paciente en bipedestacin para descartar la existencia de aire libre por debajo del diafragma. Si se encuentra aire en el peritoneo, hay que considerar la posibilidad de una perforacin del tero o de una vscera intestinal. Tambin se realizan radiografas de los senos paranasales, ya que las infecciones de stos pueden dar origen a una sepsis en pacientes con sondas nasogstricas o nasotraqueales. Tras identificar el foco sptico, es necesario intentar eliminarlo, para lo cual se puede recurrir a la extirpacin y drenaje o a tcnicas quirrgicas ms amplias, con objeto de eliminar las secreciones purulentas y el tejido necrtico. Otro componente del tratamiento definitivo del shock sptico es la administracin de los antibiticos adecuados. Es habitual iniciar una teraputica antibitica emprica antes de recibir los resultados de los cultivos

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK

27

y pruebas de sensibilidad, que consiste por lo general, en garantizar una amplia cobertura frente a las bacterias gramnegativas y grampositivas, incluidas las anaerobias (3, 5-8, 15, 18).

9. PROCESO ENFERMERO EN EL PACIENTE CON SHOCK El Proceso Enfermero que a continuacin exponemos se basa en el modelo terico de Virginia Henderson. 9.1. Valoracin por Necesidades Debido a la gravedad que supone el shock, debemos orientar la valoracin a aquellas necesidades alteradas que supongan un riesgo vital para el paciente, es lo que podramos llamar, una Valoracin Focalizada. Evidentemente, la persona con shock tendr alterada prcticamente todas las necesidades, pero el enfermero deber atender, segn un orden de prioridades, aquellas que estn encaminadas a salvar la vida del individuo. Aqu prestaremos atencin a las ms importantes desde ese punto de vista:

Alteracin de la necesidad de respirar normalmente Alteracin de la necesidad de comer y beber normalmente Alteracin de la necesidad de eliminar los desechos corporales Alteracin de la necesidad de moverse y mantener una postura adecuada Alteracin de la necesidad de mantener una temperatura corporal adecuada Alteracin de la necesidad de mantener la higiene y piel intacta Alteracin de la necesidad de evitar peligros

9.2. Juicio Diagnstico / Identificacin de Problemas A consecuencia de la gravedad de la situacin, los problemas detectados son principalmente de colaboracin y de autonoma. En caso de shock, el paciente no puede decidir sobre el Plan de Cuidados, ya que el enfermero no puede trabajar ni con la fuerza, ni la voluntad ni el conocimiento del individuo, por lo que se desestiman los Diagnsticos Enfermeros.
ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

28

Problemas de Colaboracin / Complicaciones Potenciales (secundarios al shock y a sus procesos fisiopatolgicos) En los problemas de colaboracin, trabajaremos estrechamente con el mdico para la resolucin de dichos problemas. stos que se plantean pueden ser:

Problemas de colaboracin ya existentes Complicaciones potenciales (pudiendo producirse tambin a consecuencia de tratamientos especficos del shock).

En funcin del estado del cuadro y del desarrollo de los acontecimientos podremos encontrar situaciones instauradas o no:

Letargia/ Estupor / Inconsciencia Taquipnea / Hipoventilacin / Apnea Broncoespasmo Taquicardia / Bradicardia / Asistolia Hipotensin Alteraciones en la coagulacin Oliguria / Anuria / Fallo renal

La enfermera debe encaminar sus esfuerzos a identificar los problemas de manera precoz y establecer un plan de cuidados orientado a evitar problemas sobreaadidos y/o el agravamiento de los ya existentes. Problemas de Autonoma Debido a la gravedad, el enfermero deber suplir todas las necesidades bsicas del paciente en suplencia total

Todas las necesidades, aunque las ms relevantes son: Seguridad: la enfermera deber proporcionarle un entorno seguro, confortable y exento de riesgos para evitar problemas accesorios, desde una cada accidental a una administracin inapropiada del tratamiento. Movilizacin: la enfermera se encargar de movilizar al paciente, disponerlo en la posicin ms adecuada conforme a su situacin clnica, sus lesiones y el soporte asistencial.
29

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK

Eliminacin: la enfermera establecer el plan de cuidados especfico para controlar las prdidas por orina, heces, sudoracin, vmitos, etc., y evitar que puedan constituir algn problema local o sistmico. Mantenimiento temperatura corporal: la enfermera velar para que el paciente mantenga una temperatura corporal normal para evitar complicaciones y favorecer la adecuada respuesta del organismo al tratamiento y plan de cuidados instaurados. 9.3. Planificacin / Criterios de Resultados (NOC) / Evaluacin

1912 Cadas (Dominio: Conocimiento y conducta de salud; Clase: Control del riesgo y seguridad) Indicador: 191204 Nmero de cadas desde la cama Indicador: 191205 Nmero de cadas durante el traslado
Mayor de 10 1 Entre 7 y 9 2 Entre 4 y 6 3 Entre 1 y 3 4 Ninguna 5

9.4. Intervenciones Enfermeras Las intervenciones enfermeras van encaminadas tanto a la correccin de problemas de autonoma como de colaboracin. Estas intervenciones debemos ordenarlas sensatamente a la hora de llevarlas a cabo. Tal y como tratbamos en el apartado de manejo general del paciente con shock, debemos comenzar por la reanimacin, incluyendo la determinacin del nivel de conciencia, la asistencia a las vas areas y a la ventilacin y el control hemodinmica. Posteriormente, la enfermera dirigir su atencin hacia otras intervenciones que ayudarn a un mejor cuidado del paciente. Todas las intervenciones que a continuacin se enumeran incluyen numerosas actividades que la enfermera deber llevar a cabo para lograr el grado mximo de eficacia (19-23).

6140 Manejo del cdigo de urgencias 6200 Cuidados en la emergencia

30

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

7710 Colaboracin con el mdico 4250 Manejo del shock 6320 Resucitacin 3120 Intubacin y estabilizacin de las vas areas 3140 Manejo de las vas areas 3320 Oxigenoterapia 3300 Ventilacin Mecnica 4160 Control de hemorragias 4180 Manejo de la hipovolemia 4190 Puncin intravenosa 4235 Flebotoma: va canalizada 4140 Reposicin de lquidos 2080 Manejo de lquidos / electrolitos 6680 Monitorizacin de los signos vitales 4090 Manejo de la disritmia 2300 Administracin de medicacin 4030 Administracin de productos sanguneos 4200 Terapia intravenosa 0840 Cambio de posicin 4044 Cuidados cardiacos: agudos 1874 Cuidados en la sonda gastrointestinal 4220 Cuidados del catter central insertado perifricamente 4232 Flebotoma: muestra de sangre arterial 1910 Manejo cido-base 6486 Manejo ambiental: seguridad 6412 Manejo de la anafilaxia 0590 Manejo de la eliminacin urinaria 3900 Regulacin de la temperatura

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK

31

RESUMEN

La enfermera debe saber valorar integralmente a un paciente, identificar la aparicin de signos de alarma de un cuadro de shock y obrar en consecuencia. Es muy importante que conozca los mecanismos de produccin y cambios fisiopatolgicos que acontecen en esta entidad clnica, que sepa clasificar al shock segn su tipo y fase de evolucin, los signos y sntomas que lo caracterizan y que pueda, en colaboracin con el mdico en cuanto a las intervenciones dependientes, iniciar un manejo general y especfico dirigido a evitar la progresin del cuadro y la aparicin de complicaciones. El plan de cuidados que la enfermera pondr en prctica engloba todo lo citado hasta ahora y todas aquellas intervenciones independientes que servirn para suplir las necesidades bsicas del paciente, dando una respuesta integral a todos sus problemas. Un conocimiento profundo del shock y sus causas ayudar a la enfermera a anticiparse adecuadamente a los acontecimientos, a priorizar unos problemas sobre otros y a planificar adecuadamente los cuidados aplicados al paciente, que se ver beneficiado de manera notoria de la intervencin de la enfermera.

32

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

10. REFERENCIAS 1. Needleman J, Buerhaus P, Mattke S, Stewart M, Zelevinsky K. Nursestaffing levels and the quality of care in hospitals. N Engl J Med 2002; 346:171522. 2. Nolan J, Deakin C, Soar J, Bttiger B, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation (2005) 67S1, S39-S86. 3. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. [Monografa de Internet]. Salobrea: Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias, 1999. Citado 20 Sep 2006. Disponible en: http:// www.uninet.edu/tratado/c0102i.html. 4. Jimnez L, Montero FJ. Compendio de Medicina de Urgencias. Gua Teraputica. 2 Ed. Madrid: Elsevier; 2005. 5. Gmez O, Salas L. Manual de Enfermera en Cuidados Intensivos. Barcelona: Editorial Mdica JIMS S.L.; 2006. 6. Urden L, Stacy KM. Cuidados Intensivos en Enfermera. 2 Ed. Madrid: Elsevier; 2001. 7. Esteban A. Manual de Cuidados Intensivos para Enfermera. 3 Ed. Barcelona: Editorial Springer; 1996. 8. Shoemaker WC. Diagnstico y tratamiento del shock y la disfuncin circulatoria. En: Shoemaker WC. Tratado de Medicina Crtica y Terapia Invasiva. 4 edicin. Madrid: Panamericana; 2002. 9. Perales N, Lpez J, Ruano M. Manual de Soporte Vital Avanzado. 4 Ed. Barcelona: Masson; 2007. 10. Opie LH, Gersh B. Frmacos para el corazn. 6 Ed. Madrid: Elsevier; 2005. 11. Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias. Gua Farmacolgica. Mlaga: Junta de Andaluca; 2006. 12. Quesada A, Rabanal JM. Actualizacin en el manejo del trauma grave. Majadahonda: Ergn Creacin, S.A.; 2006.

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK

33

13. Martn F, Delgado JF, Orbaanos L. Manual de asistencia prehospitalaria en emergencias y catstrofes. Valladolid: FECYL; 2003. 14. Silva L, Muoz D. Manual de Enfermera en Urgencias y Emergencias. 1 Ed. Sevilla: Editorial MAD; 2006. 15. Torrabadella P, Len C. Sepsis, sepsis grave y shock sptico. Barcelona: Edika Med S.L.; 2005. 16. Fernndez D, Aparicio J. Manual de Enfermera en Emergencias Prehospitalaria y Rescate. Madrid: Arn Ediciones; 2002. 17. Silva L, Muoz D. Soporte Vital Avanzado. Sevilla: Editorial MAD; 2006. 18. Petit JM, Teixid X. Gua actualizada para la atencin del paciente quemado. Barcelona: Adaro Tecnologa S.A.; 2005. 19. Alfaro-LeFevre R. Aplicacin del proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboracin. Barcelona: Masson; 2003. 20. Luis Rodrigo MT. Los diagnsticos enfermeros. Revisin crtica y gua prctica. 3 Edicin. Barcelona: Masson; 2004. 21. Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin 2004-2005 NANDA. Madrid: Elsevier; 2004. 22. McCloskey Dochterman J. Bulechek G. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) 4 Edicin. Madrid: Elsevier; 2005. 23. Johnson M, Maas M, Moorthead S. Proyecto de resultados de Iowa. Clasificacin de Resultados de Enfermera (CRE) Nursing Outcomes Clasisification (NOC). 2 Edicin. Madrid: Elsevier; 2003.

34

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

2. Atencin Avanzada al Paciente con Infeccin: Sepsis y Fallo Multiorgnico

1. INTRODUCCIN En este captulo trataremos una de las circunstancias clnicas ms frecuentes en todo el mundo: la infeccin en sus diversas presentaciones, pues representa un universo muy amplio de pacientes que se encuentran ingresados en centros hospitalarios o con cuidados ambulatorios. Estimaciones recientes refieren que la mortalidad se sita en torno al 30% para la sepsis severa, y sta puede ser an mayor en las situaciones de shock que no son revertidas rpidamente. Podramos definir la infeccin como la entrada y colonizacin de un agente patgeno por una determinada va en un organismo husped. Sin lugar a dudas, la deteccin precoz de un evento de esta naturaleza y su tratamiento inmediato marca una notable diferencia en la supervivencia, por lo que se hace imprescindible una adecuada valoracin e intervencin enfermera. Hablaremos de la llamada trada Sepsis Shock Fallo Multiorgnico (FMO) y de los cuidados enfermeros a instaurar para disminuir la morbimortalidad (1). 2. MECANISMOS DE DEFENSA DEL ORGANISMO HUSPED El cuerpo humano ha desarrollado una amplia variedad de mecanismos diseados para protegerse de la invasin de diversos agentes. stos pueden ser exgenos (provenientes de fuera del organismo), por ejemplo, clulas animales, parsitos, microorganismos u otras sustancias ajenas al organismo, o pueden ser endgenos (provenientes del interior del propio organismo), por ejemplo, tejidos y clulas lesionadas, agentes obstructivos o neoplasias.

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

35

La vida como la conocemos no podra existir sin la capacidad para resistir y manejar estas acometidas extrnsecas e intrnsecas. La principal caracterstica de los mecanismos de proteccin del sistema de respuesta inmunolgico del cuerpo humano es la capacidad para discriminar entre los materiales propios y ajenos. Normalmente, los individuos tienen defensas que protegen al cuerpo de la infeccin. Estas defensas pueden ser clasificadas como inespecficas y especficas. Las defensas inespecficas protegen a la persona contra todos los microorganismos, a pesar de la exposicin previa. Los mecanismos inespecficos estn dirigidos de manera no selectiva contra cualquier sustancia ajena. Las defensas (inmunolgicas) especficas, en contraste, son dirigidas contra las bacterias, virus, hongos u otros agentes infecciosos identificables. Los mecanismos especficos se activan de manera especfica por sustancias nicas ante las cuales el organismo ha adquirido la capacidad para responder. Defensas inespecficas Las defensas corporales inespecficas incluyen las barreras anatmicas y fisiolgicas. La piel y las mucosas intactas son la primera lnea de defensa del cuerpo contra los microorganismos. La piel intacta es una barrera fsica eficiente contra los agentes dainos y las fuerzas ambientales como el calor, el fro y los traumatismos. A no ser que la piel o las mucosas se agrieten y rompan, stas son una barrera eficaz contra las bacterias. Los hongos pueden vivir en la piel, pero no pueden atravesarla. La sequedad de la piel tambin es un elemento disuasorio para las bacterias. stas son ms numerosas es las zonas hmedas del cuerpo, como por ejemplo en las axilas. Otro impedimento es la secrecin sebcea, que contiene un cido graso no saturado que destruye algunas bacterias. Las bacterias residentes en la piel asimismo evitan que otras bacterias se multipliquen. stas consumen los nutrientes disponibles, y los productos finales de su metabolismo inhiben la proliferacin de otras bacterias. Las secreciones normales hacen que la piel sea ligeramente cida; la acidez tambin inhibe el crecimiento bacteriano. Las fosas nasales tienen una funcin defensiva. El aire que entra, se pone en contacto con las mucosas hmedas y unas pequeas proyecciones parecidas al vello, las clulas epiteliales ciliadas. stas atrapan los microorganismos, el polvo y las materias extraas, adems de barrer el material extrao hacia arriba y fuera del tracto respiratorio. Los pulmones disponen de macrfagos alveolares

36

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

(fagocitos grandes). Los fagocitos son clulas que ingieren a los microorganismos, a otras clulas y a las partculas extraas. Cada uno de los orificios corporales dispone de un mecanismo de proteccin. La cavidad bucal regularmente desprende su epitelio mucoso para librar a la boca de colonizadores. El flujo de la saliva y su accin, ayuda a prevenir las infecciones. La saliva contiene inhibidores microbianos, tales como la lactoferrina, la lisozima y la IgA secretora. La lactoferrina es una protena que fija el hierro y que inhibe el crecimiento de los microorganismos invasores haciendo que el hierro sea inasequible para ellos. La enzima lisozima, presente en la saliva y en las lgrimas, funciona como un agente antibacteriano. La IgA secretora es una inmunoglobulina que evita que las bacterias se adhieran al epitelio oral y a los dientes. El ojo est protegido de la infeccin por las lgrimas, que constantemente arrastran a los microorganismos y que contienen la lisozima inhibidora. El tubo digestivo igualmente dispone de defensas contra la infeccin. La elevada acidez del estmago normalmente impide el crecimiento microbiano. La flora residente del intestino grueso ayuda a obstaculizar el establecimiento de los microorganismos que producen enfermedades. La vagina tambin dispone de defensas naturales contra la infeccin. A partir de la pubertad, las mujeres mantienen un pH vaginal que inhibe el crecimiento de muchos de los microorganismos productores de enfermedades. La entrada a la uretra normalmente alberga muchos microorganismos, tales como el Staphilococcus epidermidis y la Escherichia coli. Se cree que la orina tiene una accin bacteriosttica y de limpieza a chorro que evita que las bacterias asciendan por la uretra. Respuesta de defensa a la infeccin La inflamacin es una respuesta de defensa de los tejidos a la lesin o la infeccin. Es un mecanismo adaptativo que destruye o debilita a los agentes lesivos, evita la extensin de la agresin y fomenta la reparacin de los tejidos daados. La respuesta inflamatoria se dirige a localizar los efectos de la lesin, proteger contra la invasin microbiana en el lugar y prepara el sitio para su reparacin. Se caracteriza por cinco signos: dolor, tumefaccin, rubor, calor y deterioro de la funcin de la zona, si la agresin es grave. Cuando se produce una inflamacin en un lugar concreto del organismo, el sufijo itis se aade al sitio designado para indicar el estado patolgico; por ejemplo, apendicitis significa
ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

37

inflamacin del apndice, gastritis quiere decir inflamacin del estmago o pericarditis es una respuesta inflamatoria en el pericardio. Los agentes inflamatorios para los tejidos corporales pueden ser clasificados como agentes fsicos, agentes qumicos y microorganismos. Los agentes fsicos incluyen a los objetos mecnicos que producen traumatismos en los tejidos, el calor o el fro excesivos (que causan quemaduras o congelaciones) y las radiaciones. Los agentes qumicos comprenden a los irritantes externos (cidos fuertes, lcalis, venenos y gases irritantes) e irritantes internos (sustancias elaboradas dentro del organismo como el cido clorhdrico excesivo en el estmago a causa de una funcin alterada). Los microorganismos incluyen al amplio grupo de las bacterias, los virus, los hongos, los protozoos y las Rickettsias. La respuesta inflamatoria comprende una serie de procesos dinmicos:

Primera etapa: respuestas celulares y vasculares Segunda etapa: exudativa Tercera etapa: reparadora

Al principio, en la primera etapa, se produce la constriccin de los vasos sanguneos en el lugar de la lesin, que dura solamente unos instantes. Esta vasoconstriccin inicial es rpidamente seguida por la dilatacin de los vasos sanguneos pequeos (que ocurre como resultado de la liberacin de histamina por los tejidos lesionados). De este modo, fluye ms sangre a la zona lesionada. A este marcado incremento del suministro de sangre se hace referencia como hiperemia y es responsable de los signos caractersticos de rubor y calor. La permeabilidad vascular est aumentada en la localizacin de la lesin por la dilatacin de los vasos en respuesta a la necrosis tisular, la liberacin de mediadores qumicos y la liberacin de histamina. El resultado de esta permeabilidad alterada es una salida de lquidos, protenas y leucocitos a los espacios intersticiales, manifestado clnicamente por los signos inflamatorios caractersticos de tumefaccin (edema) y dolor. El dolor est causado por la presin del lquido acumulado sobre las terminaciones nerviosas locales y por los mediadores qumicos que irritan las terminaciones nerviosas. Durante la primera etapa de la respuesta inflamatoria, la sangre fluye lentamente por los vasos dilatados. Esto facilita la movilizacin de los leucocitos a los tejidos lesionados. Como una respuesta compensatoria a la salida de leucocitos, la mdula sea produce grandes cantidades de leucocitos y los lanza dentro del torrente sanguneo (leucocitosis).

38

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

En la segunda etapa de la inflamacin, el lquido que escapa de los vasos sanguneos, las clulas fagocticas muertas, as como tambin las clulas tisulares muertas y los productos que stas liberan, producen el exudado inflamatorio. Una protena plasmtica llamada fibringeno (que se convierte en fibrina cuando es liberada en los tejidos), la tromboplastina (un producto liberado por las clulas de los tejidos lesionados) y las plaquetas forman una red entrelazada para construir una barrera, separar con un muro la zona y evitar su expansin. Durante la segunda etapa, el agente nocivo es vencido y el exudado es eliminado por el drenaje linftico. La naturaleza y la cantidad de exudado difieren de acuerdo con el tejido afectado y la intensidad y duracin de la inflamacin. Los principales tipos de exudado son serosos, purulentos y hemorrgicos. Un exudado seroso est compuesto principalmente por suero procedente de la sangre y de las membranas serosas del cuerpo, tales como el peritoneo, la pleura, el pericardio y las meninges. Es de apariencia acuosa y tiene pocas clulas. Un ejemplo es el lquido de una ampolla producida por una quemadura. Un exudado purulento es ms espeso que un exudado seroso debido a la presencia de pus. Est compuesto por leucocitos, restos de tejidos muertos y bacterias vivas y muertas. Los exudados purulentos varan de color. El color depende del organismo causante. Un exudado sanguneo (hemorrgico) est compuesto por grandes cantidades de glbulos rojos, que indican una lesin de los capilares que permiten la salida de hemates del plasma. Este tipo de exudado se observa frecuentemente en las heridas abiertas. La tercera etapa de la respuesta inflamatoria, a la que tambin se hace referencia como fase reparadora, entraa la reparacin de los tejidos lesionados por la regeneracin o la reposicin con la formacin de tejido fibroso (tejido cicatricial). La regeneracin es la sustitucin de las clulas tisulares destruidas por clulas que son idnticas o similares en su estructura y funcin. La capacidad para reproducir clulas difiere considerablemente de un tipo de tejido a otro. Por ejemplo, los tejidos epiteliales de la piel y de los aparatos digestivo y respiratorio tienen una buena capacidad regeneradora, no as ocurre con los tejidos nerviosos, musculares y elsticos. Cuando la regeneracin no es posible, la reparacin ocurre por la formacin de tejido fibroso. El tejido fibroso (tejido cicatricial) tiene la capacidad de proliferar bajo condiciones inusuales de isquemia y pH alterado. El exudado

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

39

inflamatorio con su red entrelazada de fibrina proporciona el entramado para que este tejido se desarrolle. Los tejidos lesionados son reemplazados por los elementos del tejido conectivo del colgeno, capilares sanguneos, linfticos y otras sustancias que se unen a los tejidos. En las primeras etapas de este proceso el tejido es denominado tejido de granulacin. Es un tejido frgil, gelatinoso, de color rosado o rojo, debido a los numerosos capilares recientemente formados. Ms tarde, el tejido se encoge y las fibras de colgeno se contraen, de manera que se crea un tejido fibroso ms slido llamado cicatriz. Aunque el tejido cicatricial tiene la cualidad positiva de reparar la zona lesionada, tambin puede presentar problemas ya que puede reducir la capacidad funcional del tejido u rgano. Por ejemplo el tejido cicatricial del msculo cardaco hace ms dbil a esta zona del corazn. Tambin pueden originarse obstrucciones mecnicas, por ejemplo, en la cicatrizacin de una lcera de duodeno. Defensas especficas Las defensas especficas del organismo implican al sistema inmunolgico, que reacciona ante las protenas extraas al organismo (bacterias o tejidos trasplantados) o, en algunos casos, incluso ante las propias protenas del cuerpo. La respuesta inmunolgica especfica se caracteriza por su diversidad, especificidad, reconocimiento, memoria y accin. Un antgeno se define como una sustancia que provoca la formacin de anticuerpos o de clulas especficamente sensibilizadas. El antgeno debe ser reconocido como material extrao dentro del organismo. Aunque la mayora de los antgenos son protenas, otras sustancias como polisacridos, nucleoprotenas, lipoprotenas y glicoprotenas tambin pueden servir como antgenos. Si la protena se origina en el propio cuerpo de una persona, el antgeno es denominado autoantgeno. La inmunidad es la defensa especfica del organismo a la infeccin (los patgenos y sus toxinas). Existen dos tipos principales de inmunidad: activa y pasiva (Tabla 1). Por medio de la inmunidad activa, el husped produce sus propios anticuerpos como respuesta a los antgenos naturales (por ejemplo, la infeccin) o antgenos artificiales (por ejemplo, las vacunas). Con la inmunidad pasiva, el husped recibe anticuerpos naturales (por ejemplo, una madre que amamanta a su hijo) o artificiales (por ejemplo, una inyeccin de suero inmunolgico) producidos por otra fuente.

40

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

Tabla 1.

TIPOS DE INMUNIDAD ADQUIRIDA TIPO 1. ACTIVA a) Natural b) Artificial ANTGENOS O FUENTE DE ANTICUERPOS Los anticuerpos son producidos por el organismo como respuesta a la infeccin. Los anticuerpos se forman en presencia de una infeccin activa en el cuerpo. Los antgenos (vacunas toxoides) son administrados a la persona para estimular la produccin de anticuerpos. Se producen anticuerpos por otra fuente. Los anticuerpos se transmiten naturalmente de una madre inmunizada a su hijo. Se inyecta suero inmunolgico (anticuerpo) de un animal u otro ser humano. DURACIN Larga Toda la vida Muchos aos. Necesita refuerzo Corta De 6 meses a 1 ao De 2 a 3 semanas

2. PASIVA a) Natural b) Artificial

La respuesta inmunolgica tiene dos componentes: la inmunidad humoral (protenas sanguneas especficas conocidas como anticuerpos o inmunoglobulinas) y la inmunidad celular (leucocitos especficos conocidos como linfocitos activados o clulas T). La inmunidad humoral es la defensa regida por los anticuerpos. El sistema humoral suministra nuestra mayor defensa inmunolgica contra los siguientes organismos: 1. Bacterias que producen infecciones agudas, como estafilococos, estreptococos, haemophilus. 2. Exotoxinas bacterianas diftrica, botulnica, ttanos. 3. Virus que deben entrar en el torrente sanguneo para llegar hasta sus tejidos diana, como el virus de la poliomielitis y el de la hepatitis. 4. Organismos que entran en el organismo a travs de los tejidos mucosos, como el virus del resfriado, de la gripe y los enterovirus. Esencialmente, la inmunidad humoral radica en los linfocitos B y es regida por los anticuerpos producidos por las clulas B. Los anticuerpos, tambin denominados inmunoglobulinas, son parte de las protenas plasmticas del

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

41

organismo. Las clulas B son un tipo de linfocitos; stos comprenden el 30% de los linfocitos de la sangre y tienen una vida corta, de una duracin mxima de 15 das. La respuesta regida por los anticuerpos primordialmente protege contra las fases extracelulares de las infecciones bacterianas y virales. Las clulas B se activan cuando stas reconocen a un invasor extrao, un antgeno. Despus, stas se diferencian en clulas plasmticas, que segregan anticuerpos, y protenas sricas, que se combinan especficamente con las sustancias extraas e inician una diversidad de respuestas de eliminacin. La respuesta de las clulas B a un antgeno puede producir molculas de anticuerpos de cinco clases de inmunoglobulinas designadas con las letras M, G, A, D y E. La primera interaccin entre un antgeno y un anticuerpo es conocida como respuesta inmunolgica primaria. Las caractersticas principales de esta respuesta son un perodo de latencia antes de la aparicin de algn anticuerpo, la produccin de una pequea cantidad de anticuerpos (principalmente Ig M) y la elaboracin de un gran nmero de clulas de recuerdo capaces de reaccionar ante el mismo antgeno en el futuro. La respuesta inmunolgica secundaria tiene lugar en encuentros posteriores con el mismo antgeno. Las principales caractersticas de esta respuesta son: rpida proliferacin de las clulas B, rpida diferenciacin de las clulas B en clulas plasmticas, que inmediatamente producen grandes cantidades de anticuerpos (sobre todo Ig G) y liberacin de los anticuerpos en sangre y otros tejidos corporales, donde pueden reaccionar contra los antgenos. La inmunidad celular es la defensa regida por las clulas que se producen a travs del sistema de clulas T. El sistema mediado por clulas ofrece proteccin contra: 1. Infecciones bacterianas crnicas, como la sfilis, la tuberculosis y la lepra. 2. Muchas infecciones virales, como el sarampin, el herpes y la varicela. 3. Infecciones por hongos. 4. Infecciones parasitarias. 5. Transplantes de tejidos o clulas transformadas, por ejemplo, las clulas cancerosas. Ante la exposicin de un antgeno, los linfocitos del tejido linftico liberan grandes cantidades de clulas T activadas en el sistema linftico. Estas clulas

42

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

T pasan a la circulacin general. Hay tres grupos principales de clulas T: clulas T cooperadoras que ayudan en las funciones del sistema inmunolgico, clulas T citotxicas, que atacan y destruyen a los microorganismos y a veces a las clulas del propio cuerpo, y clulas T supresoras, que pueden inhibir las funciones de las clulas T cooperadoras y de las clulas T citotxicas. Cuando se pierde la inmunidad regida por las clulas, como ocurre con la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el individuo est indefenso frente a la mayora de las infecciones virales, bacterianas y micticas. Cadena de diseminacin de la infeccin Se necesita una cadena de factores para la diseminacin de una enfermedad infecciosa:

Agente causal Reservorio (lugar donde el microorganismo reside de forma natural) Puerta o sitio de salida Mecanismo o modo de transmisin Puerta de entrada Husped susceptible

La cadena comienza con el agente causal o microorganismo invasor, que puede ser una bacteria, virus, rickettsia, protozoo, hongo o helminto. La posibilidad de que cualquiera de ellos produzca una infeccin depende del nmero de microorganismos, la virulencia y potencia de los mismos, su capacidad para penetrar en el organismo, la susceptibilidad del husped y sus posibilidades de establecerse dentro del cuerpo. Algunos microorganismos, como el virus del sarampin, tienen capacidad de infectar a casi todo el mundo al primer contacto. Otro, por el contrario, como el bacilo de la tuberculosis, ataca a un nmero relativamente pequeo de poblacin. La presencia de microorganismos en las secreciones o excreciones corporales que no producen enfermedad es denominada colonizacin. Algunos animales y seres humanos son portadores, es decir, transportan organismos patgenos en sus cuerpos sin padecer ellos la enfermedad. Pueden transmitrsela a otras personas. Por ejemplo, algunas albergan el bacilo de la fiebre tifoidea en la vescula biliar y lo excretan en las heces, pero no manifiestan ningn sntoma de dicha patologa.

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

43

El segundo eslabn de la cadena es un reservorio o sitio en que viven y se multiplican los grmenes invasores. El reservorio es el ambiente en que se identifica el agente causal, trtese de un hombre, artrpodo, planta, suelo o materia inanimada (fomites). Por ejemplo, los seres humanos son el reservorio de la sfilis, el suelo lo es del ttanos y los animales de la brucelosis. El reservorio debe tener ciertas caractersticas para que los organismos vivan y se desarrollen. Entre estas caractersticas estn: alimento, agua, oxgeno (o, para algunos microorganismos, la ausencia de oxgeno), temperatura y pH ptimos e iluminacin mnima. El eslabn siguiente es la puerta de salida del reservorio. Los organismos causales salen por diversas vas, como el aparato respiratorio (el ms frecuente cuando el reservorio es el hombre), intestinos y sistema urogenital, o a travs de lesiones cutneas. Adems, el agente puede escapar del torrente sanguneo o tejidos del husped por picaduras de insectos, agujas hipodrmicas o instrumentos quirrgicos (Tabla 2).
Tabla 2.

PUERTAS DE SALIDA DEL RESERVORIO HUMANO RESERVORIO VAS RESPIRATORIAS TUBO DIGESTIVO PUERTAS DE SALIDA Nariz/boca a travs del estornudo, tos, respiracin o conversacin. Sondas endotraqueales o traqueostomas Boca: a travs de la saliva, el vmito. Ano/ostomas: heces, tubos de drenaje (sondas nasogstricas o tubos en T). Meato uretral y ostomas de derivacin urinaria. Vagina: flujo vaginal. Meato urinario: semen, orina. Heridas abiertas, lugar de las inyecciones, desgarro de la piel o de superficies de las mucosas.

VAS URINARIAS APARATO REPRODUCTOR SANGRE

Una vez que el organismo infeccioso escapa del reservorio, es peligroso slo si llega a un husped. Despus de que los microorganismos abandonan su fuente o reservorio, stos necesitan una va de transmisin para alcanzar a otra persona o husped a travs de una puerta de entrada receptiva.

44

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

Este modo de transmisin puede ser directo, por contacto de persona a persona, exposicin a una mordedura de animal o a un aerosol, o indirecto, a travs de un vehculo intermedio como agua, suero o fomites contaminados como manos o agujas contaminadas. Un ejemplo de diseminacin por transmisin indirecta es el bacilo de la fiebre tifoidea, que sobrevive largo tiempo fuera del cuerpo humano. Las enfermedades infecciosas tambin pueden diseminarse a travs de:

Transmisin por un vehculo (agua, alimentos, frmacos o sangre contaminados). Un vehculo es cualquier sustancia que acta como un medio intermediario para transportar e introducir un agente infeccioso en un husped susceptible a travs de una puerta de entrada adecuada. Los fomites (materiales inanimados u objetos), tales como pauelos, juguetes, ropas, utensilios de comer o cocinar, instrumentos quirrgicos, etc. pueden actuar como vehculos. Transmisin por un vector (artrpodos). Un vector es un animal o insecto que vuela o se arrastra y que acta como un medio intermediario para transportar al agente infeccioso. Transmisin por el aire (microgotas). La transmisin por el aire se produce cuando los ncleos de las gotitas emitidas por un husped infectado o partculas de polvo que contienen al agente infeccioso, son transmitidas por las corrientes de aire a una puerta de entrada apropiada.

El quinto eslabn en la cadena de la infeccin es la puerta de entrada de los organismos en el cuerpo humano. Antes de que una persona pueda llegar a ser infectada, los microorganismos tienen que entrar en su cuerpo. Los microorganismos pueden entrar en el cuerpo a travs de las mismas vas que emplean para salir de ste. Puede realizarse a travs de vas respiratorias, aparatos digestivo y genitourinario, infeccin directa de mucosas o infecciones a travs de soluciones de continuidad de la piel. El sexto y ltimo eslabn de la cadena es el husped susceptible. Un husped susceptible es cualquier persona que presenta riesgo de infeccin. La presencia de un agente infeccioso no produce inevitablemente la enfermedad que corresponda. El hecho de que surja sta o no despus de la entrada del organismo en el cuerpo, depende de numerosos factores, incluido el nmero

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

45

de microorganismos a que est expuesto el husped, duracin de la exposicin, edad y estado fsico general, mental, emocional y nutricional, estado del sistema hematopoytico, ausencia de inmunoglobulinas y nmero de linfocitos T y su capacidad funcional. Las enfermedades infecciosas se diseminan a travs de seis eslabones en la cadena de acontecimientos. La eliminacin de cualquiera de esos eslabones detiene la diseminacin de la infeccin (1, 3, 4). 3. TIPOS DE INFECCIN SEGN LA AFECTACIN DEL ORGANISMO Podemos encontrar diferentes grados de afectacin del organismo en caso de infeccin, por lo que en funcin de los hallazgos podremos categorizar el cuadro clnico en alguno de los tres que proponemos a continuacin, siendo de gravedad creciente: 3.1. Infeccin localizada Proceso microbiolgico detectado por la presencia de microorganismos que desencadenan un cuadro de inflamacin. Podemos encontrar cultivos positivos o visualizar tejidos afectados que normalmente son estriles pero que han sido invadidos por microorganismos. Se caracteriza por la presencia de:

Inflamacin localizada. Enrojecimiento localizado. Dolor o molestias a la palpacin o con el movimiento. Calor palpable en el rea infectada. Perdida de funcin de la parte del cuerpo afectada. Localizacin de exudados.

Es un proceso patolgico que afecta slo a una parte concreta del organismo, por lo que en general los problemas derivados de este hecho no conllevan problemas hemodinmicos o riesgo para la vida del paciente, a no ser que la infeccin progrese o estn localizados en zonas especialmente sensibles (meninges, pericardio, etc.). Una deteccin precoz del cuadro y del agente causante es de gran importancia.

46

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

3.2. Infeccin generalizada En este tipo de infeccin el paciente s sufre ya problemas que pueden poner en riesgo su vida o producir secuelas permanentes. Podemos diferenciar varios tipos segn los signos que evidenciemos en la exploracin fsica y en los resultados de las pruebas complementarias:

Bacteriemia: en esta situacin encontramos hemocultivos positivos. Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS): podemos definirlo como una respuesta generalizada del organismo caracterizada por dos o ms de los siguientes hallazgos: Temperatura central mayor a 38 C o menor de 36 C. Frecuencia Cardiaca mayor a 90-100 latidos por minuto. Frecuencia Respiratoria mayor a 20 respiraciones por minuto o PaCO2 menor a 32 mmHg. Glbulos Blancos en cantidad mayor a 12000/mm3, menor a 4000/ mm3 o con ms del 10% de formas inmaduras.

Sepsis: encontramos los hallazgos propios del SIRS adems de una infeccin documentada mediante estudios analticos. Dentro de este estado podemos diferenciar entre: Sepsis grave o severa: la sepsis est asociada a disfuncin orgnica, hipotensin o hipoperfusin. Incluye o no acidosis lctica, disminucin de la diuresis o alteracin del nivel de conciencia. Shock Sptico: cuadro de sepsis con hipotensin persistente a pesar del soporte hemodinmico. El shock sptico se caracteriza por fiebre alta, vasodilatacin frecuentemente intensa y generalizada (especialmente notoria en los tejidos infectados), incremento del GC en el 50% de los casos a consecuencia de la vasodilatacin y del aumento de la tasa metablica por estimulacin del metabolismo celular gracias a las toxinas bacterianas y a la elevada temperatura corporal. Tambin acontece estasis sangunea por aglutinacin eritrocitaria en respuesta a los tejidos en degeneracin, y CID que hace que se consuman los factores de la coagulacin con la consiguiente aparicin de hemorragias, especialmente en el aparato digestivo. En las etapas iniciales, no suelen presentarse signos de colapso circulatorio, slo de infeccin bacteriana. A medida que se agrava la

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

47

infeccin, el sistema circulatorio suele afectarse. Finalmente, se llega a un punto en el que el deterioro de la circulacin se hace progresivo. Este tipo de shock supone una mortalidad en ms del 50% de los casos. El shock se caracteriza por una vasodilatacin por falta de tono vascular. Se produce una acumulacin importante de productos derivados de la infeccin a nivel perifrico. Acontece generalmente a consecuencia de una infeccin bacteriana (tambin puede producirse por hongos y virus) que se extiende considerablemente a otras regiones del organismo por la sangre, pasando de un tejido a otro y causando una extensa lesin. Algunas de las causas tpicas de shock sptico comprenden las siguientes:

Peritonitis secundaria a roturas intestinales, por enfermedades o traumatismos. Peritonitis por infecciones del aparato reproductor femenino diseminadas, con frecuencia secundarias a abortos instrumentales realizados en condiciones no estriles. Infeccin generalizada derivada de la diseminacin de una infeccin cutnea simple. Infeccin gangrenosa generalizada secundaria a bacilos de la gangrena gaseosa, que se diseminan en primer lugar a travs de los propios tejidos y finalmente a travs de la sangre hasta los rganos internos, especialmente el hgado. Infeccin que se disemina por la sangre desde el rin o vas urinarias.

3.3. Fallo Multiorgnico (FMO) Presencia de alteracin en la funcin de uno o ms rganos en pacientes agudamente enfermos de tal forma que requieran intervencin teraputica para mantener la homeostasis. En este cuadro podemos llegar a ver hasta insuficiencia total del rgano afectado. Se considera un estado de mxima gravedad, asociado a una elevada mortalidad y a la instauracin de secuelas importantes. Se caracteriza por varios indicadores sistmicos:

Shock con TAS inferior a 90 mmHg. Insuficiencia respiratoria con PaO2 inferior a 60 mmHg. Al principio la hipoxemia puede deberse a atelectasia, neumona, insuficiencia cardaca congestiva y/o derrame pleural. En los das subsiguientes puede desarrollarse SDRA. Insuficiencia renal con creatinina srica mayor a 2 mg/dl. (1, 3, 4, 10).
ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

48

4. FACTORES QUE MODIFICAN LA APARICIN Y EVOLUCIN DE LA INFECCIN Varias prcticas rompen la cadena de la infeccin o interrumpen el proceso de la enfermedad infecciosa. Por ejemplo, el primer eslabn de la cadena, el agente etiolgico (microorganismo), es interrumpido por la utilizacin de antispticos (agentes que inhiben el crecimiento de algunos microorganismos) y de desinfectantes (agentes que destruyen patgenos excepto las esporas) y por la esterilizacin. Adems, se pueden llevar a cabo prcticas que rompan otros eslabones de la cadena (Tabla 3). El hecho de que un organismo provoque una infeccin depende de una serie de factores. Uno de los ms importantes es la susceptibilidad, sta se ve afectada por la edad, la herencia, el estrs, el estado nutricional, el estado inmunitario, terapias mdicas y la existencia de otras enfermedades. La edad influye en el riesgo de infeccin. Los recin nacidos y los ancianos tienen unas defensas disminuidas contra la infeccin. Una importante causa de muerte en el recin nacido es la infeccin, ya que tiene un sistema inmune inmaduro y slo estn protegidos durante los 2 3 primeros meses por las inmunoglobulinas IgG que obtiene de la madre. Entre 1 y 3 meses de edad, los lactantes comienzan a sintetizar sus propias inmunoglobulinas. A medida que avanza la edad tambin se debilitan las respuestas inmunitarias. La respuesta inmunitaria (inmunidad celular) se reduce. Los linfocitos se diversifican ms con la edad y hay una prdida progresiva de regulacin celular en el organismo. La herencia es un factor que influye en el proceso de infeccin porque hay personas genticamente predispuestas a determinadas enfermedades transmisibles. Por ejemplo, algunas personas pueden presentar dficit de inmunoglobulinas, las cuales juegan un papel significativo en los mecanismos de defensa interna del cuerpo. La naturaleza, la cantidad y la duracin de los factores estresantes fsicos y emocionales influyen sobre la susceptibilidad a la infeccin, elevando los niveles de cortisona en sangre. Una elevacin prolongada de cortisona disminuye las respuestas anti-inflamatorias, reduce la reserva de energa, produce agotamiento y disminuye la resistencia a la infeccin. Por ejemplo, es ms probable que desarrolle una infeccin una persona que se est recuperando de una importante intervencin o lesin traumtica que una persona sana.
ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

49

Tabla 3.

INTERVENCIONES DE ENFERMERA PARA ROMPER LA CADENA DE INFECCIN ESLABN AGENTE ETIOLGICO (MICROORGANISMO) INTERVENCIONES Asegurar que los artculos se limpian, desinfectan o esterilizan correctamente antes de su uso Ensear a los clientes y a las personas de soporte, los mtodos apropiados para limpiar, desinfectar y esterilizar los artculos Cambiar los apsitos y vendas cuando estn manchados o hmedos. Ayudar a los clientes a realizar una higiene correcta de la boca y de la piel. Desechar adecuadamente las ropas sucias y mojadas. FUNDAMENTO La limpieza, desinfeccin y esterilizacin correctas reducen o eliminan los microorganismos El conocimiento de los medios para reducir o eliminar los microorganismos reduce el nmero de microorganismos presentes y las probabilidades de transmisin Los apsitos mojados son un medio ideal para que los microorganismos crezcan y se multipliquen. Las medidas higinicas reducen el nmero de microorganismos residentes y transentes, y la probabilidad de infeccin. Los artculos de lencera sucios y mojados albergan ms microorganismos que los secos. La orina y las heces contienen muchos microorganismos. La exposicin prolongada acrecienta el riesgo de contaminacin y fomenta el crecimiento microbiano.

RESERVORIO (FUENTE)

PUERTA DE SALIDA
DEL RESERVORIO

MTODO DE
TRANSMISIN

Tirar las heces y la orina en los receptculos apropiados. Asegurar que todos los recipientes de lquidos: agua, receptculos de aspiracin y de drenaje, estn tapados o cubiertos. Vaciar las botellas de aspiracin y de Los drenajes albergan microorgadrenaje al final de cada turno o antes nismos que, si se dejan durante de que se llenen. periodos de tiempo prolongados, pueden ser transmitidos a otros. Evitar hablar, toser o estornudar so- Estas medidas limitan el nmero bre una herida abierta o sobre los cam- de microorganismos que escapan pos estriles, y cubrirse la boca y nariz de las vas respiratorias. cuando se va a toser o estornudar. Lavarse las manos entre los contac- El lavado de manos es una meditos con los clientes, despus de tocar da importante para controlar y presustancias corporales y antes de rea- venir la transmisin de lizar procedimientos invasivos o to- microorganismos. car heridas abiertas. Ensear al cliente y a las personas de soporte a lavarse las manos antes de manipular alimentos o comer, despus de la eliminacin y despus de tocar materiales infecciosos.

50

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

ESLABN

INTERVENCIONES Introducir los materiales sucios de desecho en bolsas de basura. Evitar el vertido de heces y orina en lugares no apropiados cogiendo las cuas firmemente. Iniciar y llevar a cabo precauciones aspticas para todos los clientes. Ponerse mascarillas y protectores oculares cuando se est en contacto prximo con clientes que tienen infecciones transmitidas por gotitas de las vas respiratorias. Ponerse guantes cuando se manipulen secreciones y excreciones infecciosas. Ponerse bata si hay peligro de ensuciarse la ropa con sustancias corporales. Ponerse mascarillas y protectores oculares cuando sea posible la pulverizacin de lquidos corporales (por ejemplo, durante los procedimientos de irrigacin). Utilizar tcnicas estriles para los procedimientos invasivos tales como inyecciones y cateterizaciones.

FUNDAMENTO Las bolsas impermeables evitan la propagacin de microorganismos. La orina y las heces contienen muchos microorganismos. Todos los clientes pueden albergar microorganimos potencialmente infecciosos que pueden ser transmitidos a otros. Las mascarillas y los protectores oculares reducen la diseminacin de los microorganismos transmitidos por gotitas. Los guantes y las batas evitan ensuciarse las manos y la ropa. Las mascarillas y los protectores oculares proporcionan proteccin contra los microorganismos de las sustancias corporales del cliente.

PUERTA DE ENTRADA AL HUSPED SUSCEPTIBLE

HUSPED
SUSCEPTIBLE

Los procedimientos invasivos traspasan las barreras protectoras naturales del cuerpo a los microorganismos. Utilizar tcnicas estriles cuando se ex- Las heridas abiertas son vulnerables ponen heridas abiertas o se manipu- a la infeccin microbiana. len apsitos. Introducir las agujas y jeringas Las lesiones por agujas contaminadesechables utilizadas en contenedo- das de sangre u otros lquidos corres resistentes a las perforaciones para porales de un cliente infectado o de desecharlas. un portador son la causa de transmisin de la infeccin. Suministrar a los clientes sus propios Las personas tienen menos resistenartculos para el cuidado personal. cia a los microorganismos de otra persona que a los suyos propios. Mantener la integridad de la piel y de La piel y las mucosas intactas protelas mucosas de cliente. gen contra la invasin de microorganismos. Asegurarse de que el cliente reciba una Una dieta equilibrada proporciona dieta equilibrada. las protenas y vitaminas necesarias para construir o mantener los tejidos corporales. Educar a la poblacin sobre la im- La inmunizacin protege a las perportancia de las inmunizaciones. sonas contra las enfermedades infecciosas virulentas.

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

51

La resistencia a la infeccin depende de un adecuado estado nutricional. La inadecuada nutricin puede deteriorar la sntesis de anticuerpos por su contenido en protenas, sobre todo cuando las reservas proteicas estn disminuidas. Algunas terapias mdicas predisponen al individuo a la infeccin. Por ejemplo, la radioterapia contra el cncer no slo destruye las clulas cancergenas sino tambin otras clulas, haciendo a estos pacientes ms susceptibles a la infeccin. Ciertos medicamentos elevan tambin la susceptibilidad a la infeccin. La quimioterapia deprime la funcin de la mdula sea, dando lugar a una produccin inadecuada de glbulos blancos y linfocitos necesarios para combatir las infecciones. Los anti-inflamatorios, como los corticoides, inhiben una defensa esencial contra la infeccin, la respuesta inflamatoria. Incluso algunos antibiticos tienen efectos adversos, ya que matan la flora saprfita, producindose la proliferacin de daos que no ocurriran en condiciones normales. Algunos procedimientos diagnsticos tambin predisponen a la infeccin, especialmente cuando existe una lesin en la piel o se penetra en cavidades corporales estriles durante el procedimiento. Cualquier enfermedad que reduzca las defensas contra la infeccin expone al riesgo a la persona. Algunos ejemplo son las enfermedades respiratorias crnicas que deterioran la accin ciliar y debilitan la barrera mucosa, las enfermedades crnicas que disminuyen las reservas proteicas o las enfermedades del sistema inmune, como la leucemia y la anemia aplsica, que alteran la produccin de glbulos blancos. La diabetes es la principal enfermedad que predispone a las personas a la infeccin y que el compromiso del estado vascular perifrico y el aumento de los niveles de glucosa en suero aumentan la susceptibilidad. Una enfermedad infecciosa se denomina contagiosa cuando es altamente transmisible a otras personas. La recogida de datos, actividades de vigilancia, programas de inmunizacin, educacin y otras medidas de control son actividades para controlar el problema, cuidar a las personas expuestas y proteger a la poblacin de riesgo. Un mtodo de prevencin y control de las enfermedades en la comunidad involucra medidas de control ambiental como tcnicas sanitarias que aseguran un abastecimiento de agua pura y una recogida apropiada de basuras y otros materiales potencialmente infecciosos. Dependiendo de la enfermedad, el cuidado a las personas expuestas y la proteccin a la poblacin en riesgo de contraer la enfermedad pueden

52

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

incluir la profilaxis mediante la inmunizacin o slo la monitorizacin cuidadosa de nuevos casos. Los programas de inmunizacin han jugado y continan jugando un papel primordial en el control de las enfermedades infecciosas alrededor del mundo. Puede estimularse al organismo para que produzca anticuerpos contra algunas enfermedades especficas sin sufrir realmente la enfermedad (inmunidad activa artificial). En ocasiones puede suministrarse proteccin temporal inyectando anticuerpos producidos por otras personas o animales en el torrente sanguneo de un ser humano (inmunidad pasiva artificial) (Tabla 4) (1, 3, 4, 7).
Tabla 4.

RESUMEN DE LA INMUNIZACIN ARTIFICIAL ACTIVA Y PASIVA INMUNIZACIN ARTIFICIAL ACTIVA Produce sus propios anticuerpos despus de haber sido inoculado con una vacuna hecha de organismos muertos o atenuados o de toxinas modificadas (toxoides). Ejemplos: viruela, ttanos, tos ferina, rubola, paperas, gripe, etc. PASIVA Inyeccin con anticuerpos producidos por otras personas o animales. Esta proteccin es temporal, dura algunas semanas sin estimular la produccin de anticuerpos. Ejemplos: inmunoglobulina srica humana, inmunoglobulina de hepatitis B, inmunoglobulina para el ttanos, etc.

5. INFECCIONES NOSOCOMIALES La palabra nosocomia proviene del griego nosos, que significa enfermedad y de comeo que significa cuidar, es pues el centro donde se cuidan los enfermos, es decir, el hospital. Las infecciones nosocomiales son clasificadas como las infecciones que estn relacionadas con los servicios sanitarios en una institucin sanitaria. Las infecciones nosocomiales pueden o bien manifestarse durante la estancia hospitalaria o bien aparecer despus del alta. Los organismos nosocomiales tambin pueden ser adquiridos por el personal sanitario que est trabajando en la institucin (por ejemplo, la infeccin por hepatitis B).

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

53

Los microorganismos que causan las infecciones nosocomiales pueden originarse en los propios clientes (fuente endgena) o en el medio ambiente del hospital y en el personal hospitalario (fuentes exgenas). La mayor parte de las infecciones nosocomiales parecen tener fuentes endgenas. Varios factores contribuyen a las infecciones nosocomiales. Las infecciones iatrognicas (las que son debidas a algn aspecto del tratamiento clnico) son el resultado directo de los procedimientos diagnsticos o teraputicos (ejemplo: bacteriemia como consecuencia de un catter). Otro factor que contribuye al desarrollo de infecciones nosocomiales es la presencia de huspedes comprometidos, es decir, clientes cuyas defensas normales han sido disminuidas por la ciruga o la enfermedad. Las manos del personal son un vehculo comn para la propagacin de los microorganismos. El lavado de manos deficiente es por esto un factor importante que contribuye a la propagacin de los organismos nosocomiales, sobre todo de las infecciones gastrointestinales. El coste de las infecciones nosocomiales para el cliente, la institucin y las fuentes de financiacin es muy elevado. Las infecciones nosocomiales prolongan las estancias hospitalarias, aumentan el tiempo que el cliente est ausente del trabajo e incluso producen como consecuencia la prdida de la vida. Se estima que del 5 al 10% de los pacientes hospitalizados padecen una infeccin nosocomial. Adems de las molestias y perjuicios que estas infecciones suponen para el paciente, son una causa importante de mortalidad. Cerca del 1% de estas infecciones son causa directa de la muerte del paciente, y en el 3 al 4% de los casos son causa contribuyente de defuncin. Las causas que influyen en la aparicin de la infeccin nosocomial son muy variadas y complejas:

Tipo de poblacin asistida en el hospital. Nmero de pacientes ingresados. Distribucin interna de las patologas. Poltica de antimicrobianos. Poltica sobre uso de antispticos y desinfectantes. Empleo de medidas quirrgicas agresivas. Atencin a pacientes con patologas mdicas susceptibles de trasplantes, usos de quimioterapia, cuidados intensivos, etc.

54

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

Protocolizacin y revisin de los procedimientos. Recursos materiales disponibles. Recursos humanos y su distribucin.

Localizaciones de la infeccin nosocomial Cuatro localizaciones son responsables del 75 al 80% del total de infecciones nosocomiales. Las infecciones del tracto urinario son responsables de cerca de 35-45% del total, seguidas en orden de frecuencia de las infecciones de la herida quirrgica (25-30%), de las infecciones del tracto respiratorio inferior (19%) y de la septicemia (2-10%) Infeccin urinaria Es la infeccin nosocomial ms frecuente. La mayora de estas infecciones est asociada a la cateterizacin e instrumentacin del tracto urinario. Las sondas vesicales slo deben emplearse cuando sea absolutamente necesario. Es necesaria una tcnica asptica estricta cuando se inserte la sonda para prevenir la transmisin de bacterias hacia la vejiga. Las causas que ms afectan a la infeccin por sondaje son:

La duracin del procedimiento (es decir, cuntos das ha estado sondado). La tcnica de insercin (el cmo se haya hecho). La manipulacin y el cuidado de la misma (desconexiones, extracciones de muestras). Tipo de sistemas utilizados. Tipo y calibre de sonda. Alteraciones anatmicas o fisiolgicas de la va urinaria.

Infeccin quirrgica Las infecciones de las heridas quirrgicas se relacionan principalmente con el grado de contaminacin, endgena o exgena, durante el procedimiento quirrgico y con los factores especficos del husped (enfermedades subyacentes y la presencia de una infeccin no tratada en el momento de la ciruga).

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

55

El grado de contaminacin se relaciona con el lugar anatmico de la herida, la clasificacin de la herida (Tabla 5) y con la duracin de la ciruga.
Tabla 5.

CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS QUIRRGICAS CLASIFICACIN DE LA HERIDA LIMPIA DESCRIPCIN Y EJEMPLO Heridas en las que no se compromete el tracto genitourinario o el respiratorio. No hay inflamacin ni interrupcin en la tcnica asptica. Ej: Colecistectoma, Histerectoma Operacin limpia en la que se compromete el tracto respiratorio o genitourinario. Ej: Reseccin de colon Inflamaciones no purulentas, grandes derrames del tracto genitourinario, heridas traumticas recientes o serias interrupciones en la tcnica estril. Ej: Heridas por arma de fuego Heridas traumticas viejas con tejido muerto, existencia de pus o vsceras perforadas. Ej: Abscesos rotos

LIMPIA CONTAMINADA CONTAMINADA

SUCIA O INFECTADA

Infeccin respiratoria La neumona nosocomial est asociada con la tasa ms alta de mortalidad de todas las infecciones nosocomiales. El desarrollo de la infeccin respiratoria se suele deber a la aspiracin de bacterias de la orofaringe o de reflujos gstricos en enfermos encamados. Las personas con alteraciones de conciencia, con problemas en la deglucin o de los reflejos farngeos, o los que tienen un vaciado gstrico lento o disminucin de la motilidad intestinal van a desarrollar con mayor facilidad una neumona nosocomial. La intubacin respiratoria es un factor importante de riesgo; as mismo los procedimientos quirrgicos que entorpecen la accin de toser son tambin factor de riesgo. Bacteriemias Muchas infecciones de la sangre (bacteriemias) son secundarias a una infeccin en otro lugar. Algunas bacteriemias son el resultado del uso de dispositivos y sistemas intravasculares.

56

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

Otras infecciones Tales como infeccin digestiva no quirrgica, infeccin genital, del odo, infeccin farngea, etc. (4, 6-9). 6. MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES HOSPITALARIAS: MEDIDAS GENERALES Y ESPECFICAS En los hospitales existen muchas fuentes potenciales de infeccin, incluyendo los pacientes, el personal, los visitantes, el equipo y la lencera. El paciente puede infectarse bien sea con organismos del ambiente externo (exgenos) o como se ve algunas veces en los huspedes severamente inmunodeprimidos con sus propios organismos internos (endgenos). Cualquier microorganismo puede ser un patgeno potencial para el paciente inmunocomprometido. Algunas medidas de prevencin y control son realizar una tcnica asptica, la limitacin de los procedimientos invasivos y el uso de antibiticos (Tabla 6). Prevencin de las infecciones nosocomiales ms frecuentes Prevencin de las infecciones del tracto urinario Las sondas vesicales deben emplearse cuando sea absolutamente necesario. Si hay que usar una sonda, debe interrumpirse su uso tan pronto como sea posible, debido a que mientras ms tiempo est colocada la sonda, mayor riesgo habr de que se desarrolle una infeccin. Para evitar en lo posible la infeccin nosocomial a los pacientes portadores de sonda urinaria tendremos en cuenta:

Realizar asepsia de la zona perineal y del meato del paciente. Lavarse las manos antes de realizar la tcnica y usar guantes estriles. Utilizar material de un solo uso estril. Lubricar bien la sonda y el meato con lubricante estril. No tardar demasiado en la insercin, ni manipular ms de lo estrictamente necesario.

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

57

Tabla 6.

MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL PARA LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES CONTROL DEL AMBIENTE EXTERNO (FUENTES EXGENAS DE INFECCIN) PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD 1. Cuide a los pacientes cuando usted se encuentre bien de salud y no cuando est enfermo 2. Mantenga al da las inmunizaciones 3. Lvese las manos de manera efectiva entre cada paciente 4. Use guantes al manipular cualquier sustancia corporal LIMPIEZA Y SANIDAD EN EL HOGAR 1. No sacuda las sbanas en el aire ni las tire al suelo 2. Disponga apropiadamente de los desechos slidos y lquidos 3. Limpie y esterilice adecuadamente los artculos contaminados 4. Mantenga una ventilacin adecuada 5. Friegue y humedezca los materiales sucios para eliminar el polvo y otros reservorios ambientales de infeccin CONTROL DEL AMBIENTE INTERNO (FUENTES ENDGENAS DE INFECCIN) 1. Tome medidas preventivas dirigidas a aumentar los mecanismos de defensa del paciente y reducir as el riesgo de infeccin. 1.1. Ensee al paciente cmo alimentarse adecuadamente. 1.2. Ensee al paciente buenos hbitos de higiene personal, en especial, a lavarse bien las manos 2. Sea consciente de que la flora normal del paciente puede verse trastornada cuando recibe antibiticos o quimioterapia y que puede producirse una colonizacin 2.1. Administre los antibiticos en los horarios establecidos 2.2. Ensee a los pacientes sobre el uso apropiado de antibiticos y los peligros de tomarlos cuando no sean prescritos por el mdico

Utilizar un sistema de drenaje y recoleccin de orina cerrado. No desconectar ninguna conexin del sistema. No subir la bolsa de orina (sin pinzar la sonda) por encima de la altura de la vejiga. Evitar tracciones de la sonda. Se debe fijar para evitar que se mueva hacia dentro y hacia afuera de la uretra). Mantener el meato limpio.

58

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

Prevencin de infecciones de heridas quirrgicas Debemos de tener en cuenta para prevenir las infecciones de las heridas quirrgicas:

Realizacin de limpieza y aseo de la piel adecuada. Eliminacin del cabello o del vello poco antes de entrar al quirfano y sin producir erosiones, microtraumas o cortes. Asepsia de la piel (con antispticos tras el rasurado). Durante la intervencin evitar manipulaciones innecesarias. Cuidado extremo del material a utilizar buscando que siempre conserve la esterilidad. Cura asptica con guantes y kit estril. Mantener el apsito limpio y seco. Control de la herida quirrgica a efectos de deteccin precoz.

Otras medidas que minimizan el riesgo de infeccin incluyen el uso apropiado de antibiticos profilcticos, la limitacin del perodo de estancia preoperatoria en el hospital, el lavado del campo operatorio con antispticos, y el control del trfico en quirfano. Prevencin de las infecciones del tracto respiratorio Como medidas generales estn:

Extubacin lo ms precoz posible. Los tubos endotraqueales, nasotraqueales y de traqueostoma atraviesan los mecanismos de defensa del paciente. Mantener y descontaminar el equipo de terapia respiratoria. Lavado de manos antes y despus del contacto con pacientes y dispositivos de ventilacin asistida (reservorios ideales debido al grado de humedad que mantienen). Uso de guantes para manipular las secreciones y dispositivos respiratorios. Ensear tcnicas apropiadas para toser y respirar profundamente. Quitar la sonda nasogstrica lo antes posible. Poner en posicin de 30 o 45 grados al paciente encamado. Uso apropiado de antibiticos para minimizar la colonizacin, evitar resistencias, etc.

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

59

Precauciones Universales En 1987, el Centro de Control de Enfermedades CDC (Center of Disease Control) hizo varias recomendaciones para evitar la diseminacin de los virus de inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B y otros patgenos transportados por la sangre. Antes, se recomendaban slo ciertas precauciones de aislamiento para los pacientes que se saba o sospechaba que tenan enfermedades transmitidas por la sangre. Debido al nmero creciente de personas infectadas con VIH y las altas proporciones de mortalidad asociadas al Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), se desarrollaron las Precauciones Universales por Sangre y Lquidos Corporales. Bajo estas nuevas recomendaciones todos los pacientes se consideran probables transmisores de enfermedades infecciosas por va sangunea o de lquidos corporales. De esta manera cualquier lquido orgnico debe tratarse con extrema precaucin. Las precauciones universales recomiendan que todos los trabajadores sanitarios que estn en contacto con sangre o lquidos corporales que contengan sangre visible deben utilizar un tipo adecuado de proteccin (por ejemplo: guantes, mascarillas y batas) para evitar la diseminacin de los patgenos transportados por la sangre. Otros lquidos para los cuales se recomienda proteccin incluyen semen, secreciones vaginales y lquido cefalorraqudeo, sinovial, pleural, pericrdico y amnitico. Las Precauciones universales (o estndar) estn diseadas para controlar la infeccin ya que ayudan a evitar la transmisin inadvertida de patgenos. Pautas generales a tener en cuenta son:

Lavado de manos frecuente. Uso de guantes cuando se deba estar en contacto con sustancias corporales. Tras quitarse los guantes, lavarse las manos. Se usarn todas aquellas barreras necesarias (guantes, mascarillas, batas, protecciones oculares, etc.) que impidan el contacto con estas probables fuentes infecciosas, que sern todos aquellos lquidos de procedencia orgnica. Desechar las jeringas y agujas en recipientes resistentes especiales para este propsito.

60

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

Precauciones especficas de Aislamiento Adems de utilizar las precauciones universales para todos los pacientes, se emplean precauciones especficas de aislamiento para los enfermos que se sabe que tienen enfermedades infecciosas especficas. Las medidas de aislamiento se emplean para prevenir la diseminacin de enfermedades infecciosas entre pacientes, personal asistencial y visitantes. Estas medidas se emplean para asilar la infeccin, no al paciente. En la actualidad, las precauciones ante enfermedades infecciosas se basan en dos pilares: las precauciones estndar de aplicacin a todos los pacientes y las precauciones basadas atendiendo a la va de transmisin Precauciones de transmisin area Estn diseadas para reducir el riesgo de transmisin rea de los agentes infecciosos. La transmisin area se produce por la diseminacin de gotculas (residuos pequeos de partculas, de tamao de 5 micras o menor, de gotas evaporadas que pueden permanecer suspendidas en el aire durante largos periodos de tiempo) o de partculas de polvo que contienen el agente infeccioso. Los microorganismos transportados de esta forma, se pueden extender ampliamente por las corrientes de aire o podran ser inhalados o depositados en un husped susceptible de la misma habitacin o incluso una distancia mayor del paciente fuente, dependiendo de factores medioambientales. As pues, se necesitan mecanismos de ventilacin o de manejo del aire para prevenir la transmisin area. Las precauciones areas se aplican en los pacientes que se sabe o se sospecha estn infectados con patgenos que pueden ser transmitidos por mecanismo areo. Entre los ejemplos de estas enfermedades se puede incluir:

Sarampin Varicela (incluyendo zster diseminado) Tuberculosis

Precauciones de transmisin por gotas Estn diseadas para reducir el riesgo de transmisin por gotas de agentes infecciosos. La transmisin por gotas supone el contacto de la conjuntiva o las mucosas de nariz y boca de una persona susceptible con partculas de gotas de gran tamao (mayores de 5 micras) que contienen microorganismos y han sido

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

61

producidas por una persona con enfermedad clnica o portadora de este agente infeccioso. Las gotas se producen fundamentalmente a partir de la persona fuente cuando tose, estornuda, habla y durante el desarrollo de ciertos procedimientos como el aspirado y la broncoscopia. Este tipo de transmisin requiere un contacto estrecho con la fuente y el paciente receptor debido a que estas gotas no permanecen suspendidas en el aire y normalmente slo viajan distancias cortas (generalmente 1 metro o menos) a travs del aire. Debido a esta circunstancia, no se requieren medidas especiales de ventilacin o de manejo del aire para prevenir la transmisin por gotas. Las precauciones de transmisin por gotas se aplican en los pacientes que se sabe o se sospecha que estn infectados por patgenos que pueden ser transmitidos por esta va. Entre los ejemplos de estas enfermedades se puede incluir:

Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae Tipo B, incluyendo meningitis, neumona, epiglotitis y sepsis Enfermedad invasiva por Neisseria meningitidis, incluyendo meningitis, neumona y sepsis Otras infecciones respiratorias bacterianas: difteria, neumona por mycoplasma, peste neumnica y faringitis estreptoccica, neumona o escarlatina en nios y jvenes Otras infecciones respiratorias vricas: adenovirus, gripe, parotiditis, Parvovirus B19, rubola

Precauciones de transmisin por contacto Estn diseadas para reducir el riesgo de transmisin de agentes infecciosos por contacto directo o indirecto. La transmisin por contacto directo supone el contacto piel a piel y la transferencia fsica de microorganismos a un husped susceptible, por parte de una persona colonizada o infectada. Esto ocurre cuando el personal mueve a un paciente, lo baa o desarrolla otras actividades de cuidado que requieren contacto fsico. La transmisin por contacto directo, tambin puede ocurrir entre dos pacientes (por ejemplo, por contacto de manos), cuando uno acta como la fuente de infeccin y el otro como husped susceptible. La transmisin por contacto indirecto supone el contacto de un husped susceptible con un objeto contaminado, normalmente inanimado, del entorno del paciente. Las precauciones de transmisin por contacto, se aplican en los pacientes que se sabe o se sospecha estn infectados o colonizados con microorganismos que puedan transmitirse por contacto directo o indirecto.

62

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

Ejemplos de tales enfermedades incluyen:

Colonizaciones o infecciones gastrointestinales, respiratorias, de piel o herida quirrgica con bacterias multirresistentes, calificadas as en base a recomendaciones nacionales, regionales o locales por ser de especial significacin clnica o epidemiolgica. Infecciones entricas con baja dosis infectiva o supervivencia ambiental prolongada que incluyen: Clostridium difficile Para pacientes con paal o incontinentes: infeccin con Escherichia coli O157:H7 enterohemorrgica Shigella, hepatitis A o rotavirus Virus sincitial respiratorio, virus parainfluenza o infecciones enterovirales en bebs y nios Infecciones de piel altamente contagiosas o que pueden ocurrir sobre piel seca, incluyendo:

Difteria cutnea Virus herpes simple (neonatal o mucocutneo) Imptigo Absceso grande (no tapado con apsito), celulitis o lcera de decbito Pediculosis Escabiosis Forunculosis estafiloccica en bebs y nios Herpes zster (diseminado o en pacientes inmunocomprometidos)

Conjuntivitis viral/hemorrgica Infecciones hemorrgicas virales (Ebola, Lassa, Marburg) (1, 4-8). 7. MEDIDAS GENERALES Y ESPECFICAS El abordaje general del paciente con infeccin, en cualquiera de sus presentaciones, supone un control absoluto de todas sus constantes vitales (sobre todo en las formas ms graves), un entorno favorable (limpio, aislado y/o estril segn el caso) para el paciente y la realizacin de procedimientos normalizados que eviten la sobreinfeccin iatrognica.

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

63

Se valorar al paciente y se instaurar un plan de cuidados que asegure una va area permeable, una ventilacin eficaz, un estado hemodinmico ptimo y un buen estado neurolgico (en su defecto, se controlarn las complicaciones que pudieran acontecer). Es importante monitorizar y controlar la temperatura corporal del paciente para detectar cambios en la evolucin y evitar problemas importantes a nivel neurolgico (hiperter mia, convulsiones). Es recomendable establecer una monitorizacin y seguimiento de otros parmetros tales como la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la tensin arterial y la pulsioximetra. En los estados ms graves se requerirn controles ms exhaustivos de la hemodinmica del paciente y se aconseja la monitorizacin de PVC y TA invasiva. En funcin de la gravedad del cuadro se har imprescindible asegurar un acceso vascular perifrico o central (segn la necesidad de administrar drogas vasoactivas, medir la PVC, etc.), efectuar un sondaje vesical (para realizar balance de lquidos), etc. Adems, se efectuar una analtica sangunea y de orina, y si fuera preciso se realizar un cultivo segn el tipo de infeccin que presente el paciente. El tratamiento especfico precisa de la administracin de frmacos antiinfecciosos (antibacterianos, antivricos o antimicticos) que estn diseados para tener toxicidad selectiva por los agentes infectantes, otorgando ms seguridad al paciente. En el momento en que se disponga de los resultados de los cultivos se instaurar el tratamiento especfico y se mantendr varios das hasta obtener la erradicacin del foco de infeccin. En ocasiones, se inicia un tratamiento precoz de amplio espectro que se ajusta tras el resultado del cultivo. Entre los frmacos para tratar la infeccin encontramos varios tipos, segn el tipo de agente causante: Antibacterianos Son frmacos para tratar las infecciones bacterianas. Un uso inadecuado de los antibacterianos disminuye su eficacia teraputica, favorece la aparicin de resistencias bacterianas, aumenta la incidencia de reacciones adversas e incrementa el costo de los tratamientos.

64

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

Los antibiticos pueden ser bactericidas (destruyen las bacterias) o bacteriostticos (impiden la multiplicacin y permiten que el organismo elimine las bacterias restantes). En estados de inmunosupresin o pacientes con infecciones graves se recomienda el empleo de antibiticos bactericidas. En ciertos casos es necesario recurrir a una combinacin de antibiticos para tratar infecciones graves, en particular cuando an se desconoce la sensibilidad de la bacteria a los mismos. Las combinaciones tambin son importantes para ciertas infecciones, como la tuberculosis, en la que las bacterias rpidamente desarrollan resistencia a la administracin de uno solo. A veces, la unin de dos de ellos tiene un efecto ms potente y estas combinaciones pueden ser utilizadas para tratar infecciones causadas por bacterias que resultan difciles de erradicar, como las Pseudomonas. Antivricos Pueden actuar interfiriendo con cualquiera de los procesos por los que pasa un virus para replicarse. Debido a que los virus slo pueden replicarse dentro de las clulas y usan las mismas vas metablicas que las clulas sanas, los frmacos antivricos suelen ser ms txicos para las clulas humanas que los antibiticos. Otro problema de stos es que los virus pueden desarrollar resistencia a ellos con gran rapidez. Antimicticos Pueden ser aplicados directamente en la zona donde se desarrolla una infeccin mictica en la piel u otra superficie, como la vagina o el interior de la boca. Tambin pueden ser suministrados por va oral o inyectados. Por lo general, estos frmacos causan ms efectos colaterales que los antibiticos. Tambin suelen ser generalmente menos eficaces, por lo que las infecciones micticas son difciles de tratar y suelen hacerse duraderas (crnicas). El tratamiento suele durar varias semanas y debe repetirse de nuevo. A continuacin se describe la antibioterapia oportuna en funcin del agente infeccioso (Tabla 7) (1, 4, 11, 12).

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

65

Tabla 7.

ANTIBIOTERAPIA SEGN EL AGENTE INFECCIOSO AGENTE INFECCIOSO COCOS GRAMPOSITIVOS Staphylococcus aureus o S epidermidis No productores de penicilinasa Productores de penicilinasa Resistentes a meticilina Streptococcus pyogenes (grupo A y grupos C y G) Streptococcus del grupo B Streptococcus viridans Enterococcus faecalis Endocarditis y otras infecciones graves Infecciones urinarias no complicadas Estreptococos anaerobios (Peptostreptoccus) Streptococcus pneumoniae COCOS GRAMNEGATIVOS Moraxella catarrhalis Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis BACILOS GRAMPOSITIVOS Bacillus anthracis Clostridium perfringens Clostridium tetani Clostridium difficile Corynecbacterium diphtheriae Corynebacterium jeikeium Listeria monocytogenes ENTEROBACILOS GRAMNEGATIVOS Bacteroides Infecciones orofarngeas Infecciones gastrointestinales Campylobacter fetus o C. jejuni Enterobacter Escherichia coli Klebsiella pneumoniae TRATAMIENTO ESPECFICO DE ELECCIN

Penicilina G o V Penicilina resistente a penicilinasa Vancomicina con o sin rifampicina Penicilina G o V Penicilina G o ampicilina Penicilina G con o sin estreptomicina/ gentamicina Ampicilina o penicilina G con gentamicina Ampicilina o amoxicilina Penicilina G Penicilina G o V Amoxicilina + cido clavulnico Ceftriaxona y cefixima Penicilina G, ceftriaxona o cefotaxima Doxiciclina o ciprofloxacino Penicilina G Penicilina G y metronidazol Vancomicina Eritromicina Vancomicina Ampicilina con o sin gentamicina

Metronidazol Clindamicina o metronidazol Eritromicina o ciprofloxacino Imipenem y meropenem Ampicilina y aminoglucsidos Cefalosporinas de 3 generacin

66

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

Klebsiella oxytoca Proteus mirabilis Proteus indol-positivo Providencia stuartii Salmonella typhi Otras salmonelas Serratia Shigella Yersinia enterocolitica OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS Acinetobacter (Mima, Herellea) Aeromonas hydrophila Bordetella pertussis Brucella Eikenella corrodens Francisella tularensis Fusobacterium Gardnerella vaginalis Haemophilus ducreyi Haemophilus influenzae Meningitis y otras infecciones graves Otras infecciones Legionella pneumophila Pasteurella multocida Pseudomonas aeruginosa Infecciones urinarias Otras infecciones

Ciprofloxacino Ampicilina Cefotaxima, ceftizoxima o ceftriaxona Cefotaxima, ceftizoxima o ceftriaxona, amikacina y ciprofloxacino Ceftriaxona y ciprofloxacino Ampicilina o amoxicilina Cefotaxima, ceftizoxima o ceftriaxona y amikacina Cotrimoxazol y fluorquinolonas Cefalosporinas de 3 generacin Imipenem y meropenem Fluorquinolonas Eritromicina Doxiciclina + rifampicina Ampicilina o penicilina G Estreptomicina o gentamicina Penicilina G Metronidazol Ceftriazona o eritromicina Cefotaxima y ceftriaxona Ampicilina o amoxicilina Eritromicina con o sin rifampicina Penicilina G Carbenicilina o ticarciclina Penicilinas antipseudomonas + aminoglucsido, ceftazidima + aminoglucsido Cotrimoxazol Cotrimoxazol Ceftazidima Doxiciclina Tetraciclina y fluorquinolonas Tetraciclina + aminoglucsido Estreptomicina Fluorquinolonas, cefalosporinas de 3 generacin

Pseudomonas cepacia Pseudomonas maltophilia (Xantomonas) Pseudomonas pseudomallei Vibrio cholerae Vibrio parahaemolyticus Vibrio vulnificus Yersinia pestis Yersinia enterocolitica

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

67

CLAMIDIAS Chlamydia psittaci Chlamydia trachomatis Tracoma Conjuntivitis Neumona Uretritis o enfermedad inflamatoria plvica Linfogranuloma venreo HONGOS Micosis Sistmicas

Tetraciclinas Tetraciclinas (tpica + oral) Eritromicina (oral o IV) Eritromicina Tetraciclinas o eritromicina Tetraciclinas o eritromicina Anfotericina B Ketoconazol Fluconazol Itraconazol Flucitosina Terbinafina Nistatina Griseofulvina Clotrimazol Miconazol Tioconazol Eritromicina y claritromicina Eritromicina Tetraciclinas Doxiciclina, ceftriaxona y cefotaxima Tetraciclinas Penicilina G Penicilina G Ganciclovir Trifluridina (tpica) Aciclovir Aciclovir Aciclovir Aciclovir y ganciclovir Zidovudina Amantadina Ribavirina Aciclovir

Micosis Superficiales

MICOPLASMAS Mycoplasma pneumoniae Ureaplasma urealyticum RICKETTSIAS ESPIROQUETAS Borrelia burgdorferi Borrelia recurrentis Leptospira Treponema pallidum VIRUS Citomegalovirus Herpes simple Queratitis Genital Encefalitis Neonatal Diseminado Inmunodeficiencia adquirida Influenza A Respiratorio sincitial Varicela-zoster

68

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

8. PROCESO ENFERMERO EN EL PACIENTE CON INFECCIN, SEPSIS O FMO El Proceso Enfermero que a continuacin exponemos se basa en el modelo terico de Virginia Henderson, pues nos ayudar a lograr un abordaje ms ptimo en las tres esferas del paciente (biolgica, psicolgica y social). Valoracin por Necesidades Debemos orientar la valoracin en funcin del estado de gravedad que tenga el paciente, siendo ms general en situaciones leves y ms focalizada en los casos ms graves. Hay que tener muy en cuenta si se tratan de hallazgos referidos a su estado basal o de nueva aparicin. El paciente con infeccin, sepsis o FMO, de forma genrica, tendr alterada las siguientes necesidades, principalmente: Respirar normalmente Debido a la fiebre, a la sepsis, al shock o al FMO, podemos encontrar un paciente con una alteracin de su patrn respiratorio y hemodinmico normal, modificando las constantes vitales (hipotensin, alteraciones del ritmo cardiaco, taquipnea, descenso de la pulsioximetra, etc.). Comer y beber adecuadamente Si el paciente no se encuentra consciente, con vmitos frecuentes o en situacin de ayunas ver alterada esta necesidad, no podr ingerir ni alimentos ni frmacos por va oral, por lo que habr que asegurar un estado nutricional por sonda nasogstrica o por va parenteral, segn convenga. Eliminar los desechos corporales Es probable encontrar a un paciente con exceso de sudoracin, con vmitos, relajacin de esfnteres, etc. Podra ser preciso colocar una sonda vesical e incluso un paal.

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

69

Moverse y mantener una postura adecuada A la hora de la movilidad es muy importante valorar la prdida de fuerza, la posible limitacin de algn movimiento y su nivel de dependencia en este aspecto. Dormir y descansar En esta necesidad valoraremos el confort del paciente, su patrn de sueo, su bienestar, sobre todo en relacin a como se ve afectado por la enfermedad. Mantener una temperatura corporal adecuada Esta sera una de las necesidades ms importantes, pues est por lo general alterada por la presencia de fiebre, por lo que habr que valorarla convenientemente. Mantener la higiene y piel intacta La higiene es muy importante, tanto si la realiza el propio paciente como si la llevan a cabo las enfermeras. En el caso de prdida de la integridad cutnea, es primordial valorar la causa, los factores desencadenantes y condicionantes, as como el estado de la herida. La realizacin de tcnicas cruentas puede tambin alterar esta necesidad. Evitar peligros En esta necesidad valoramos los posibles riesgos a los que puede estar expuesto el paciente, por causa propia o ajena y su capacidad fsica y psquica para hacer frente a los mismos, su inquietud y su capacidad para colaborar. Comunicarse con otros Tendremos en cuenta las deficiencias en la comunicacin que el paciente puede tener a consecuencia de la enfermedad o de manera previa, para poder hacer frente al problema o relacionarse con el equipo de salud.

70

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

Juicio Diagnstico / Identificacin de Problemas En funcin de la localizacin de la infeccin y de su gravedad detectaremos unos problemas u otros. En los casos ms graves (sepsis, shock, FMO), el paciente no colabora en el Plan de Cuidados, el paciente no puede trabajar ni fuerza, ni voluntad ni conocimiento, por lo que se desestiman los Diagnsticos Enfermeros. Problemas de Colaboracin / Complicaciones Potenciales (secundarios a la infeccin y a sus procesos fisiopatolgicos) En los problemas de colaboracin, trabajaremos estrechamente con el mdico para la resolucin de dichos problemas. En funcin del estado del cuadro y del desarrollo de los acontecimientos podremos encontrar:

Fiebre, hipertermia Letargia / Estupor / Inconsciencia Insuficiencia respiratoria Broncoespasmo PCR Hipotensin Alteraciones en la coagulacin Oliguria / Anuria / Fallo renal Dolor Inflamacin Etc.

La enfermera debe encaminar sus esfuerzos a identificar los problemas de manera precoz y establecer un plan de cuidados orientado a evitar problemas sobreaadidos y/o el agravamiento de los ya existentes.

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

71

Problemas de Autonoma (debido a la gravedad, el enfermero deber suplir todas las necesidades bsicas del paciente en suplencia total)

Todas las necesidades, aunque las ms relevantes son: Seguridad: la enfermera deber proporcionarle un entorno seguro, confortable y exento de riesgos para evitar problemas accesorios, desde una cada accidental a una administracin inapropiada del tratamiento. Movilizacin: la enfermera se encargar de movilizar al paciente, disponerlo en la posicin ms adecuada conforme a su situacin clnica y el soporte asistencial. Eliminacin: la enfermera establecer el plan de cuidados especfico para controlar las prdidas por orina, heces, sudoracin, vmitos, etc., y evitar que puedan constituir algn problema local o sistmico. Mantenimiento temperatura corporal: la enfermera velar para que el paciente mantenga una temperatura corporal normal para evitar complicaciones y favorecer la adecuada respuesta del organismo al tratamiento y plan de cuidados instaurados.

Diagnsticos Enfermeros A continuacin citaremos los ms frecuentes con respecto al paciente con infeccin o FMO (en base al modelo de V. Henderson)

Riesgo de infeccin Riesgo de alteracin de la temperatura corporal Riesgo de lesin Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Trastorno de la imagen corporal Ansiedad Temor

72

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

Intervenciones Enfermeras Las intervenciones enfermeras van encaminadas a la correccin de diagnsticos enfermeros, problemas de autonoma y de colaboracin. Estas intervenciones debemos ordenarlas sensatamente a la hora de llevarlas a cabo. Todas las intervenciones que a continuacin se enumeran incluyen numerosas actividades que la enfermera realizar para lograr el grado mximo eficacia (13-17).

6140 Manejo del cdigo de urgencias 6200 Cuidados en la emergencia 7710 Colaboracin con el mdico 4250 Manejo del shock 6320 Resucitacin 3120 Intubacin y estabilizacin de las vas areas 3140 Manejo de las vas areas 3320 Oxigenoterapia 3300 Ventilacin Mecnica 4160 Control de hemorragias 4180 Manejo de la hipovolemia 4190 Puncin intravenosa 4235 Flebotoma: va canalizada 4140 Reposicin de lquidos 2080 Manejo de lquidos / electrolitos 6680 Monitorizacin de los signos vitales 2300 Administracin de medicacin 4030 Administracin de productos sanguneos

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

73

4200 Terapia intravenosa 0840 Cambio de posicin 4044 Cuidados cardiacos: agudos 1874 Cuidados en la sonda gastrointestinal 4220 Cuidados del catter central insertado perifricamente 4232 Flebotoma: muestra de sangre arterial 1910 Manejo cido-base 6486 Manejo ambiental: seguridad 6412 Manejo de la anafilaxia 1800 Ayuda en el autocuidado 3590 Vigilancia de la piel 0590 Manejo de la eliminacin urinaria 3660 Cuidado de las heridas 3900 Regulacin de la temperatura 3740 Tratamiento de la fiebre 5510 Educacin sanitaria 6630 Aislamiento

74

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

RESUMEN

La enfermera debe saber valorar integralmente a un paciente con infeccin en cualquiera de sus presentaciones, identificar la aparicin de signos de alarma y obrar en consecuencia. Es muy importante que conozca los mecanismos de produccin y cambios fisiopatolgicos que acontecen en esta entidad clnica, la importancia de la inflamacin como respuesta de defensa de los tejidos a la lesin o la infeccin, como mecanismo adaptativo que destruye o debilita a los agentes lesivos, evita la extensin de la agresin y fomenta la reparacin de los tejidos daados. La enfermera debe conocer las vas de transmisin, los distintos agentes causales y los tipos de infeccin para poder anticiparse y establecer estrategias de control. Cabe resaltar la importancia de la prevencin sobre todo en los centros sanitarios para evitar las infecciones iatrognicas. Es vital ser rigurosos con la instauracin de las precauciones universales. El plan de cuidados que la enfermera pondr en prctica engloba todo lo citado hasta ahora y todas aquellas intervenciones independientes que servirn para suplir las necesidades bsicas del paciente, dando una respuesta integral a todos sus problemas. Se debe establecer una priorizacin de unos problemas sobre otros y planificar adecuadamente los cuidados aplicados al paciente, que se ver beneficiado de manera notoria de la intervencin de la enfermera. El abordaje especfico en funcin del agente patgeno ayudar a controlar definitivamente la infeccin.

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

75

9. REFERENCIAS 1. Merck & Co,. Inc. The Merck Manual. 10 Ed. Madrid: Ediciones Harcourt S.A.; 1999. 2. Kozier B, Erb G, Blais K, Wilkinson JM, Van Leuven K. Prevencin de la transmisin de microorganismos. Fundamentos de Enfermera. 5 ed. Tomo I. Madrid: Interamericana McGraw-Hill; 1999. p 702- 746. 3. Long BC, Phipps WI, Cassmeyer VL. Enfermera Medicoquirrgica. Un enfoque del proceso de enfermera. Tomo I. Madrid: Harcourt-Brace.; 1997. p 319-363. 4. Smeltzer SC, Bare BG. Asistencia a pacientes con enfermedades infecciosas. Enfermera Medicoquirrgica de Brunner y Suddarth. 7 ed. Mxico: Interamericana McGraw-Hill; 1994. p. 1997-2057. 5. Kozier B, Erb G, Oliveri R. Prevencin de la transmisin de microorganismos. Enfermera fundamental. Conceptos, procesos y prctica. 4 ed. Tomo I. Madrid: Interamericana McGraw-Hill; 1993. p. 480- 517. 6. Kozier B, Erb G, Bufalino PM. Proteccin de la salud. Unidad 5. Fundamentos de Enfermera. Mxico: Interamericana McGraw-Hill; 1994. p 303- 350. 7. Fernndez P, Gonzlez S, Rodrguez J, Soto MA. Fundamentos de Enfermera en Atencin Primaria y Especializada. Madrid: Editorial Sntesis. Fundacin Salud y Sociedad; 1996. 8. Comisin INOZ. Manual de normas para el control de la infeccin nosocomial. Vitoria-Gasteiz; 1997. 9. Comisin INOZ. Libro blanco de la infeccin nosocomial. VitoriaGasteiz; 1997 10. Valenzuela F, Bohollo R. Shock Sptico. Med Intensiva. 2005; 29(3):192-200. 11. Mensa J, Gatell JM. Gua de Teraputica Antimicrobiana 2006. 16 Ed. Barcelona: Masson; 2006.

76

ATENCIN ENFERMERA AVANZADA AL PACIENTE CON SHOCK, SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

12. Flrez J, Armijo JA. Farmacologa Humana. 2 Ed. Barcelona: Masson S.A.; 1997. 13. McCloskey Dochterman J, Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Mosby; 2005. 14. Luis Rodrigo MT. Los diagnsticos enfermeros. Revisin crtica y gua prctica. 3 Ed. Barcelona: Masson; 2004. 15. Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin 2004-2005 NANDA. Madrid: Elsevier; 2004. 16. Johnson M, Maas M, Moorthead S. Proyecto de resultados de Iowa. Clasificacin de Resultados de Enfermera (CRE) Nursing Outcomes Classification (NOC). 2 Ed. Madrid: Elsevier; 2003. 17. Alfaro-LeFevre R. Aplicacin del proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboracin. Barcelona: Masson; 2003.

ATENCIN AVANZADA AL PACIENTE CON INFECCIN: SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO

77