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“UNIVERSIDAD AUTONOMA

JUAN MISAEL SARACHO”

TALLER DE TESIS II

CUMPLIMIENTO DEL PERSONAL DE ENFERMERIA


PARA PREVENIR LAS ULCERAS POR PRESION EN EL
SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL
JAPONES-DICIEMBRE DEL 2016

DOCENTE : LIC. ESTHER MOLDES ONTIVEROS


MAESTRANTE: CAROLA AÑEZ QUIROGA

SANTA CRUZ – BOLIVIA


2018
ÍNDICE
Pág.

INTRODUCCIÓN................................................................................................1
1.1. Antecedentes.........................................................................................2
1.1.1. Contexto internacional...........................................................................2
1.1.2. Contexto nacional..................................................................................3
1.1.3. Contexto local........................................................................................3
1.2. Planteamiento del problema..................................................................4
1.2.1. Descripción del problema......................................................................4
1.2.2. Formulación de pregunta del problema.................................................5
1.3. Objetivo.................................................................................................5
1.3.1. Objetivo general....................................................................................5
1.3.2. Objetivos específicos.............................................................................5
1.4. Justificación...........................................................................................6
CAPITULO II.......................................................................................................7
MARCO TEORICO..............................................................................................7
2. Concepto, clasificación y localización de las ulceras por presión..........7
2.1. Detección de las úlceras por presión (UPP)..........................................8
2.1.1. Tratamientos versus prevención de las úlceras por presión (UPP).......9
2.1.2. Otros tratamientos (cuidados agudos y crónicos)................................11
2.2. Marco conceptual................................................................................15
2.2.1. GENERALIDADES..............................................................................15
2.2.2. Factores intrínsecos y extrínsecos:.....................................................18
2.2.2.1. Factores extrínsecos:..........................................................................20
2.2.3. Tratamiento de las ulceras por presión................................................21
2.2.3.1. Aspectos Generales............................................................................21
2.2.3.2. Valoración de las UPP.........................................................................21
2.2.3.3. Valoración inicial..................................................................................22
2.2.3.4. Valoración nutricional..........................................................................22
2.2.3.5. Valoración psicosocial.........................................................................22
2.2.3.6. Valoración del entorno.........................................................................22
2.2.3.7. Valoración de la lesión.........................................................................22
CAPITULO III....................................................................................................24
3. Diseño Metodológico........................................................................24
3.1. Enfoque del Estudio..........................................................................24
3.2. Tipo de Estudio..................................................................................24
3.3. Población...........................................................................................24
3.4. Universo.............................................................................................25
3.5. Muestra...............................................................................................25
3.6. Operacionalización de la variables..................................................25
3.7. Recolección de datos........................................................................25
INTRODUCCIÓN

Las ulceras por presión representan una importante problemática de salud a


nivel mundial y aún más cuando se observa con frecuencia que
las instituciones hospitalarias que brindan una atención en salud, son testigos
silenciosos de la presencia de las ulceras por presión. La presencia de ulceras
por presión tiene importantes repercusiones tanto personales como
socioeconómicas, convirtiéndose así en un problema de salud pública.

Hoy en día se ha evidenciado según estudios a nivel internacional la


preocupación por este tema, especialmente porque se cree que la mayoría (95%)
de las ulceras por presión  que presentan los pacientes son evitables y aún más
que otro porcentaje importante (60%) de estas serían prevenibles a través de la
aplicación de escalas de valoración y riesgos de ulceras por presión .

Por esto la prevención de las ulceras por presión  se convierte en un tema


de interés para los profesionales, pues se ha convertido en uno de
los indicadores de calidad en el cuidado de enfermería, porque determina la
efectividad del cuidado de la piel dado por el profesional que desempeña su labor
en las diferentes instituciones de salud.

Estas ulceras son un problema en los hospitales y centros de atención a


largo plazo, y son una causa importante de morbilidad. En el entorno hospitalario
contribuyen a una mayor duración de la estancia del paciente y de esta manera
bloquean las camas para ser utilizada por otro paciente. Las úlceras son difíciles
de tratar, son una causa permanente de dolor y las molestias para el paciente y
puede ser una presión sobre las finanzas de los hospitales y centros de atención.

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1.1. Antecedentes

1.1.1. Contexto internacional

La úlceras por presión, "son un grave problema de salud pública que afecta a
millones de personas en el mundo, deteriorando su salud, su calidad de vida y que
pueden conducir a la discapacidad y a la muerte. Generan elevados costes para
los sistemas de salud de los países y severas implicaciones éticas y legales para
los profesionales sanitarios y las organizaciones". Además, han señalado que "el
conocimiento científico actual ha demostrado que es posible evitar casi la totalidad
de estas lesiones (al menos el 95 por ciento). Que estas lesiones son un evento
adverso y suponen una amenaza de primera magnitud a la seguridad de los
pacientes en todos los sistemas sanitarios, sociales y en la comunidad".

Las úlceras por presión ocasionaron 29.000 muertes en todo el mundo en el año
2016.

Cada año, más de 2,5 millones de personas en los Estados Unidos a desarrollar
úlceras por presión. En entornos de atención aguda en los Estados Unidos, la
incidencia de úlceras por presión es de 0,4% a 38%.; dentro de la atención a largo
plazo es del 2,2% al 23,9%, y en la atención domiciliaria, es del 0% al 17%. Del
mismo modo, hay una amplia variación en la prevalencia: 10% a 18% en cuidados
intensivos, un 2,3% a un 28% en atención a largo plazo, y de 0% a 29% en la
atención domiciliaria. Hay una tasa mucho mayor de úlceras por presión en las
unidades de cuidados intensivos debido a individuos inmunocomprometidos, con
el 8% y el 40% de los que están en la UCI el desarrollo de úlceras por presión. [22]
Sin embargo, la prevalencia de úlceras por presión depende de la metodología
utilizada para recopilar los datos . Utilizando la metodología europea Presión Ulcer
Advisory Panel (EPUAP) existen cifras similares para las úlceras por presión en
personas con enfermedad aguda en el hospital. Hay diferencias entre los países,

2
pero el uso de esta metodología prevalencia de úlceras por presión en Europa fue
consistentemente alta, desde el 8,3% (Italia) a 22,9% (Suecia). 

1.1.2. Contexto nacional

En Bolivia la ulcera por presión a nivel hospitalario, un estudio reciente


muestra que afecta a nueve de cada cien pacientes ingresados,
independientemente de su edad y diagnóstico. De ellos, alrededor del 20 por
ciento era menor de 65 años. En Atención Primaria la prevalencia media fue de
9,11 por ciento para los pacientes mayores de 14 años incluidos en programas de
atención domiciliaria y la prevalencia media en las unidades socio-sanitarias se
estableció casi en el 11 por ciento.

1.1.3. Contexto local

Ulceras por presión, úlceras hipertensivas y úlceras varicosas, provocan una


estadía hospitalaria prolongada por procesos de cicatrización retardada,
convirtiéndose en un riesgo potencial para adquirir infecciones nosocomiales y
paralelamente un incremento en el costo hospitalario, lo que obliga que la
enfermera tenga conocimiento, habilidad, destreza y experiencia clínica para la
interacción adecuada con los enfermos. Problema, En los resultados de la
encuesta realizada en el presente trabajo se evidenció que el Servicio de Cirugía
Vascular no se cuenta con protocolos de curación para heridas de origen
isquémico y en la revisión de los datos estadísticos a través de los registros de
ingresos y egresos de pacientes al servicio, se comprobó que existe una
retardación en el proceso de cicatrización de las heridas de origen isquémico.
Objetivo, La presente propuesta propone una protocolización, para las curaciones
de heridas de origen isquémico en el Servicio de Cirugía Vascular del Hospital
Obrero, dependiente de la Caja Nacional de Salud, a cada protocolo acompaña un
flujograma de atención con un orden de prioridad considerando su prevalencia,
para contribuir al desarrollo profesional de enfermería y mejorar la calidad de

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atención al paciente. Metodología utilizada, La metodología que se utilizó fué la
investigación acción participativa, con el fin de buscar cambios en la población
para mejorar las condiciones de vida del paciente, familia y comunidad.
Resultados, El personal de enfermería del Servicio de Cirugía Vascular posee un
nivel de conocimiento sobre las heridas de origen isquémico, pero que no está
actualizado acorde a la exigencia y avance de la ciencia.

1.2. Planteamiento del problema

1.2.1. Descripción del problema

La presente problemática de este estudio, surge en el Hospital Japonés en la


ciudad de Santa Cruz de la Sierra, durante el transcurso laboral se pudo constatar
que las ulceras por presión es un problema constante en los hospital de atención
de largo plazo, y son una causa importante de morbilidad.

Las úlceras por presión son definidas universalmente como una lesión
causada por trastornos en la irrigación sanguínea y nutrición tisular, producida por
la presión prolongada en prominencias óseas o cartilaginosas.

Es fundamental mantener la integridad de la piel para todas las personas. Al


presentarse una UPP se altera esta integridad del individuo, el cual se ve afectado
en su salud con repercusiones sanitarias, demostradas por la incidencia en la
morbimortalidad y en el aumento de las infecciones y además las repercusiones
sociales por la influencia en la calidad de vida.

1.2.2. Formulación del problema

De acuerdo con la descripción realizada anteriormente se formula el problema a


través de la siguiente interrogante:

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¿Cuál es el cumplimiento de los cuidaos de enfermería para prevenir las ulceras
por presión en pacientes internados en el servicio de terapia intensiva en el hospital
Japonés en la gestión de Octubre-Diciembre del 2016?

1.3. Objetivo

1.3.1. Objetivo general

 Evaluar el cumplimiento de enfermería para prevenir las ulceras por presión


en pacientes internados en terapia intensiva en el hospital Japonés de
Santa Cruz de la Sierra en gestión de Octubre-Diciembre del 2016.

1.3.2. Objetivos específicos

 Identificar el conocimiento del personal de enfermería en los cuidados,


prevención y generalidades de la ulcera por presión en el servicio de terapia
intensiva.

 Verificar el cumplimiento de los cuidados de enfermería para prevenir las


ulceras por presión.

 Describir las características de enfermería según la edad, años de experiencia,


categoría científica del personal de enfermería en la unidad de cuidados
intensivos.

 Describir las condiciones para el desarrollo de actividades de enfermería tales


como: la frecuencia de capacitaciones, la existencia de planes estandarizados
y disponibilidad de insumos o materiales en el servicio de terapia intensiva.

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1.4. Justificación

Se plantea este estudio con el objetivo de identificar la incidencia de ulceras


por presión; ya que en el hospital universitario Japonés se utilizan las medidas de
prevención recomendadas pero se sigue dando casos de pacientes que con el
paso de los días llegan a tener zonas de presión que se vuelven ulceras por
presión; se plantea este estudio para comprobar si es necesario cambiar o mejorar
nuestros protocolos de atención de enfermería.

La medición de riesgo de desarrollo de ulceras por presión permite


establecer las medidas de prevención adecuadas según el riesgo a que presente
el paciente en cada etapa de su proceso de internación, optimizando así los
recursos y las actividad de enfermería.

Dadas las repercusiones que este problema genera en la calidad de vida, el


costo, el dolor y el sufrimiento para el paciente y su familia.

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CAPITULO II
MARCO TEORICO

2. Concepto, clasificación y localización de las ulceras por presión

La Úlcera por Presión (UP) puede definirse como cualquier área de daño en
la piel y tejido subyacente causado por la presión, fricción y/o fuerza externa de
cizalla prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e
independiente de la posición. Se desecha en la actualidad el término úlcera por
decúbito por no hacer referencia a la presión, factor determinante en su aparición,
y por excluir a la que no han aparecido en decúbito. Aclarar que;
Presión: Es una fuerza que actúa perpendicularmente a la piel, como
consecuencia de la gravedad, provocando el aplastamiento tisular entre el plano
óseo y el plano externo. La presión capilar oscila entre 6-32 mmHg. Una presión
superior a 32 mmHg, ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos,
provocando hipoxia y si no se alivia, necrosis de los mismos.

Fricción: Es una fuerza tangencial, que actúa paralelamente a la piel, produciendo


roce, por movimiento, tracción y arrastre.
Fuerza externa de deslizamiento: Combina los efectos de presión y fricción –la
posición de Fowler puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma
zona.

Las UPP se pueden clasificar en:


Estadio I: Eritema que no palidece tras presión. Piel intacta (en pacientes de piel
oscura observar edema, induración, decoloración y calor local).
Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o
ambas. Úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

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Estadio III: Pérdida total de grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido
subcutáneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla.
La úlcera aparece como un cráter profundo y puede haber socavamiento en el
tejido adyacente.
Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido
o daño muscular, óseo o de estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.).
También puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en el tejido
adyacente.
El estadiaje correcto requiere la retirada previa de tejidos necróticos. La
identificación del estadio I es crucial para establecer la necesidad de vigilancia y
cuidados preventivos. Debe prestarse especial atención a los pacientes con yesos,
dispositivos ortopédicos y medias de compresión, vigilando la aparición de
lesiones próximas o subyacentes a los mismos.
Las localizaciones de úlceras por presión (UPP) se pueden detectar según la
posición que se adopte según el siguiente cuadro:

2.1. Detección de las úlceras por presión (UPP)

Existen distintas escalas para valorar niveles de riesgo de las úlceras por presión
(UPP). Las más usadas y además recomendadas por la AHCPR son la Arnell, la
de Norton, la de BRADEN-BERGSTROM y la de NOVA 5. Esta valoración es
necesaria en todos los pacientes con riesgo potencial. Su función es ayudar a
predecir la afectación de los tejidos y poner en marcha medidas de prevención.
Todas ellas deben de estar disponible en cada uno de la unidad hospitalaria bajo
un número de protocolo. A pesar de poder trabajar con distintas escalas tienen
una cosa en común; LA VALORACION. Es el punto de comienzo y la base en
la planificación del tratamiento y evaluación de sus resultados. Una valoración
adecuada es también esencial a la hora de la comunicación entre cuidadores. La

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valoración debe hacerse en el contexto de salud del paciente tanto físico como
psicosocial y no solo centrarnos en la desaparición de la enfermedad (recordar la
definición de salud según la OMS; "Es el bienestar físico, psíquico - social y no
solo la ausencia de la enfermedad").

2.1.1. Tratamientos versus prevención de las úlceras por presión (UPP)

Tratamiento (cuidados directos):


Desbridamientos:
 Quirúrgico: Se considera la forma más rápida de eliminar áreas de escaras
secas adheridas a planos más profundos, áreas de tejido necrótico húmedo o
áreas de tejido desvitalizado en úlceras extensas. También debe usarse cuando
existe una necesidad de desbridaje urgente
 Químico o enzimático: Estos enzimas hidrolizan la matriz superficial
necrótica y ablandan la escara previamente al desbridaje quirúrgico. Se
recomienda proteger el tejido peri ulceroso con una pasta de zinc o silicona y
aumentar el nivel de humedad de la herida para potenciar su acción.
 Autolítico: Se realiza mediante el uso de apósitos sintéticos concebidos en
el principio de cura húmeda. Al aplicarlos sobre la herida permiten al tejido
desvitalizado auto digerirse por enzimas endógenos. Es un método más selectivo
y a traumático. No requiere habilidades clínicas y es bien aceptado. Su acción es
más lenta en el tiempo y no deben emplearse si la herida está infectada. Se
emplea en general cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura
húmeda y de manera más específica los hidrogeles de estructura amorfa (geles).
Estos geles se consideran una opción de desbridamiento en el caso de heridas
con tejido esfacelado, ya que por su acción hidratante facilitan la eliminación de
tejidos no viables

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 Mecánico: Es una técnica no selectiva y traumática. Se realiza por
abrasión mecánica mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de
dextranomeros, irrigación a presión o uso de apósitos tipo gasas humedecidas con
cloruro sódico al 0.9% que al secarse pasadas 6-8 horas se adhieren al tejido
necrótico, aunque también al sano, que se arranca con su retirada. En la
actualidad son técnicas en desuso.
Limpieza de la herida:
Limpiar las lesiones al inicio y en cada cura. Usar como norma suero salino
fisiológico empleando una técnica a traumática utilizando la
mínima fuerza mecánica y los materiales menos bastos tanto en la limpieza como
en el secado posterior. Usar una presión de lavado efectiva para facilitar el
arrastre sin que se produzca traumatismo en el fondo de la herida. Las presiones
de lavado efectivas de una úlcera oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Para conseguir una
presión de 2 kg/cm2 sobre la herida, se recomienda el uso de jeringa de 35 ml con
una aguja o catéter de 0.9 mm. No emplear antisépticos locales (povidona yodada,
clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito) o limpiadores
cutáneos. Son todosproductos cito tóxicos para el nuevo tejido y su uso
continuado puede provocar a veces problemas sistémicos debido a su absorción.
Otros agentes que retrasan la curación son los corticoides tópicos se arranca con
su retirada. En la actualidad son técnicas en desuso.
Elección del apósito:
Para potenciar la curación de la úlcera por presión se deben emplear apósitos que
mantengan el fondo de la úlcera continuamente húmedo. El apósito ideal debe ser:
biocompatible, que proteja la herida, que mantenga el lecho húmedo y la piel
circundante seca, que permita la eliminación y control de exudados y tejidos
necróticos, dejando la mínima cantidad de residuos. Los apósitos de gasa no
cumplen la mayoría de estas características. Los apósitos de gasa que se pegan a
la herida, al secarse sólo deben emplease para el desbridamiento y hay que
diferenciarlos de los apósitos de gasa con solución salina permanente que
mantienen el fondo de la herida húmeda . La selección de apósitos de cura

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húmeda depende de: lugar de la lesión, estadio y severidad, cantidad de exudado,
tunelizaciones, estado de la piel perilesional, signos de infección, estado general,
nivel asistencial y recursos, coste-efectividad y facilidades de auto cuidado. Para
prevenir la formación de abscesos se debe eliminar el espacio muerto rellenando
parcialmente entre la mitad y los tres cuartos de las cavidades y túneles con
productos de cura húmeda que evitarán "cierre en falso". La frecuencia
de cambio de apósitos dependerá de las características tanto del producto como
de la herida. Los apósitos que se apliquen cerca del ano son difíciles de mantener
intactos por lo que hay que monitorizar un estiramiento y ajuste de los bordes
"enmarcándolos" con cinta adhesiva.
• Apósitos de cura húmeda: Existe un número creciente de estos productos en
el mercado. Para el clínico es importante familiarizarse con las distintas clases y
conocer y usar bien un número limitado de ellos
En general deben evitarse los apósitos oclusivos si existe infección clínica. En
caso de usarlos se debe controlar previamente la infección o aumentar la
frecuencia de cambios de apósito.

2.1.2. Otros tratamientos (cuidados agudos y crónicos)

AGUDOS: Tratamientos coadyuvantes


La estimulación eléctrica es la única terapia adicional que puede recomendarse.
Se podrá plantear en UP en estadio III y IV que no hayan respondido al
tratamiento convencional. Se hará únicamente con un equipo adecuado
y personal cualificado que seguirá un protocolo cuya eficacia y seguridad haya
sido demostrada en ensayos clínicos controlados.
CRONICOS: Cuidados paliativos: En este caso la actuación se dirigirá a:
• No culpabilizar al entorno. • Evitar técnicas agresivas.
• Mantener la herida limpia y protegida para evitar infección.
• Uso de apósitos que permitan distanciar la frecuencia de curas.

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• Evitar el dolor y el mal olor.
• En situación de agonía valorar la necesidad de los cambios posturales.
Directrices generales sobre la prevención:
Cuidados de la piel:
Higiene diaria (y siempre que se precise), de la piel con agua tibia, jabón neutro
para la piel y aclarado.
Secado meticuloso y sin fricción, haciendo especial hincapié en las zonas de
pliegues.
Hidratación de la piel procurando su completa absorción con sustancias como:
glicerina, lanolina, aceites minerales… para reponer los aceites naturales de la piel
y fomentar la efectividad cutánea como barrera humectante.
No usar alcoholes ni colonias.
Observar la integridad de la piel (especialmente en las prominencias óseas)
durante cada sesión de higiene o cambio postural, protegiéndolas en caso
necesario.
No realizar masajes sobre prominencias óseas o zonas enrojecidas.
Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas con enrojecimiento
cutáneo o zonas frágiles mediante suave masaje con la yema de los dedos.
Movilizaciones:
Cambios posturales:
Se realizarán cada 2-4 horas en función del riesgo de padecer úlceras por presión.
Seguirán un orden rotatorio. En períodos de sedestación, movilizar cada hora.
Si puede hacerlo de forma autónoma, instruirlo para que lo haga cada 15 minutos.
No arrastrar al paciente.
Mantener la alineación corporal, distribución de peso, equilibrio y estabilidad.
Evitar el contacto directo de prominencias óseas entre sí Evitar colocar al paciente
sobre el trocante femoral directamente.
Si es necesario elevar la cabeza de la cama, hacerlo durante un período de tiempo
mínimo y si es posible no pasar de 30º, ya que se ha demostrado una relación

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directa entre mayor ángulo de la cama y mayor frecuencia de aparición de úlceras
por presión (UPP).
No usar flotadores ni rosquillas en sacro, ni occipital.
Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas.
Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vías centrales y vendajes
evitando la presión constante en una zona, con el riesgo de producir úlceras por
presión (UPP) yatrogénicas.
Usar dispositivos que amortigüen las zonas de presión: colchones, cojines,
almohadas, protecciones locales, con especial atención en talones y rodillas.
Preparar un plan de rehabilitación que mejore la actividad y movilidad del paciente.
Se considera necesario utilizar un colchón reductor de presión en aquellos casos
de alto riesgo y si fuera posible se haría extensivo su uso a los casos de riesgo
moderado.
Posiciones de cambios posturales:
Decúbito supino
Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:
Una debajo de la cabeza.
Una debajo de los gemelos.
Una manteniendo la posición de la planta del pie.
Dos debajo de los brazos (opcional).
No se debe producir presión sobre:
Talones, cóccix, sacro, escápulas y codos.
Decúbito lateral
Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:
Una debajo de la cabeza.
Una apoyando la espalda.
Una separando las rodillas y otro el maléolo externo de la pierna inferior.
Una debajo del brazo superior.
No se debe producir presión sobre:

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Orejas, escápulas, costillas, crestas ilíacas, trocánteres, gemelos, tibias y
maléolos.
Sedestación
Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:
Una detrás de la cabeza.
Una debajo de cada brazo.
Una debajo de los pies.
No se debe producir presión sobre:
Omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas.
Posición Decúbito Prono.
Se acolchará con almohada de la forma siguiente:
Debajo de las piernas.
Debajo de muslos.
Debajo de abdomen.
Otras Movilizaciones Pasivas y Activas
Aumentan el tono vascular cutáneo y vascular.
Se realizarán cuando el paciente esté en decúbito supino, movilizando hombros,
codos, y muñecas, caderas, rodillas y tobillos.
Se aprovechará la hora del baño para realizarlos e hidratar la piel, y una vez por
turno.
Cuidados de la higiene:
La alteración de nutrición por defecto o exceso influirá en la aparición de úlceras
por presión (UPP), su conocimiento nos ayudará a promover hábitos dietéticos.
Actuaciones:
Anotar comidas que toma para realizar control dietético.
Control de peso periódico.
Realizar actividad diaria y programa de ejercicios, de acuerdo a sus posibilidades.
Establecer dieta que cubra aporte proteico/hídrico adecuado a sus necesidades
respetando preferencias alimentarias.
Si es preciso incluir suplementos ricos en proteínas y calorías.

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Ofrecer frecuentes comidas con poca cantidad.
Suplementos multivitamínicos que contengan vitaminas del grupo A, C y E.
Deben darse alimentos que mantengan las heces en una consistencia normal o
ligeramente firme para evitar defecación involuntaria.
Evitar alimentos que formen gas o que causen diarrea.

2.2. Marco conceptual

2.2.1. GENERALIDADES

Se define una úlcera por presión o úlcera por decúbito (UPP) como un deterioro de
la integridad cutánea en cualquier persona que experimente una restricción de la
movilidad, alteración neurológica, reducción circulatoria o cualquier factor que
interfiera en el metabolismo celular, sea, por falta de oxígeno o falta de nutrientes
alterando una correcta circulación sanguínea lo que provoca una isquemia tisular.

La piel esta formada por tres capas:

 Epidermis: Su espesor varía según el sitio de ubicación, el lugar mas


grueso es la planta de los pies y las palmas, donde alcanza un espesor de 1,5
milímetros. Su epitelio es pluriestratificado compuesto por láminas de keratina.
Esta capa de la piel también contiene células con pigmentos llamados
melanocitos, que son los que dan el color de la piel, las células de Langerhans
cumplen funciones defensivas y células nerviosas con funciones hormonales
(células de Merkel). Esta capa no posee vasos sanguíneos.

 Dermis: Tiene un espesor variable, que alcanza los 3 milímetros en la


planta de los pies. Es tejido conjuntivo sobre el que descansa la epidermis y que
consiste principalmente en fibras (colágenas), células de tejido conectivo
(fibroblastos), fagotitos inmunológicamente activos (macrófagos) y mastocitos que
median reacciones alérgicas e inflamatorias. Esta capa dérmica contiene vasos
sanguíneos y linfáticos, al igual que receptores sensitivos, pelos, glándulas
sebáceas y sudoríparas. Las glándulas sudoríparas producen una secreción

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acidita que actúa como una capa protectora que no permite el crecimiento
bacteriano sobre la piel.

 Hipodermis: Está compuesta por el tejido conjuntivo laxo, uniendo de


manera poco firme la dermis con los órganos subyacentes y esta formada por una
capa variable de tejido adiposo con una función de aislamiento, que permite que la
piel se modifique y proteja contra la perdida de calor y traumatismos superficiales.
Las UPP afectan a las tres capas de la piel antes mencionadas y ocurren con
mayor frecuencia en personas confinadas en cama o en silla de ruedas,
comprometidos de conciencia, aumentando el riego de presentar estas UPP,
personas con déficit nutricional, adultos mayores con dependencia en la
movilización.
Los sitios comprometidos en más del 80% de los casos son: sacro, trocánteres,
nalgas, maleolos externos y talones.
Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, pérdida epitelial,
solución de continuidad o formación de escaras sobre prominencias óseas.
El factor causal primordial en la aparición de las ulceras es la fuerza de
compresión, ya sea fuerzas de compresión de alta intensidad por corto periodo o
de baja intensidad por largos periodos, las que pueden producir ulceraciones
cutáneas. Son más sensibles los tejidos subcutáneos y el músculo, bastando
presiones de 60-70 mmHg por 1-2 hrs. para sufrir cambios irreversibles. Se debe
tomar en cuenta que la presión ejercida sobre el sacro y trocánteres en las camas
hospitalarias puede alcanzar hasta los 100-150 mmHg, donde el efecto es mayor
en las personas sentadas.
La intensidad y duración de la compresión y una posible oclusión capilar,
determina un aumento de la presión sobre los capilares, produciendo su ruptura, lo
que desencadena micro hemorragias y áreas de necrosis.
Los efectos negativos de la presión por compresión son exacerbados en presencia
de:

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 a) Fricción: determina un daño epitelial, por ejemplo: tracción de sabanas.
La fricción se caracteriza por afectar las capas superficiales de la piel, limitándolo
a la epidermis.
 b) Humedad: condicionado por la orina y deposiciones. Facilita la
maceración de la piel.
 c) Fuerzas cortantes: son la fuerza generada por los tejidos sacrocoxígeos
profundos.
Estos efectos pueden causar la oclusión de los vasos glúteos y/o daño mecánico
de los tejidos subcutáneos.
El segundo componente esencial en el mecanismo de génesis de las ulceras es la
isquemia, especialmente en las prominencias óseas.
La presión ejercida en dichas áreas ocluye los vasos sanguíneos. Cuando
trascurre corto tiempo se manifiesta por eritema blanqueable. En periodos mas
prolongados, por eritema no blanqueable y posteriormente daño subcutáneo y
muscular.
Según su extensión se clasifica en:
 Estadio 1: Alteración observable en la piel integra, relacionada con la
presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar; en
pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados.
En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a
presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos:
 Temperatura de la piel (caliente o fría).
 Consistencia del tejido (edema, induración).
 Sensaciones (dolor, escozor).
 Estadio 2: Perdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis,
dermis o ambas. Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter
superficial.

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 Estadio 3: Perdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis
del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente.
 Estadio 4: Perdida total del grosor de la piel con destrucción extensa,
necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón,
capsula articular). En este estadio como en el 3, pueden presentarse lesiones con
cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

2.2.2. Factores intrínsecos y extrínsecos:

Es importante mencionar que existen factores de riesgo intrínsecos o internos, que


predisponen al desarrollo de una UPP, así como también la evolución de estas en
cualquier edad de la persona o causa por la cual ocurre el desarrollo de las UPP.
1.- Factores Intrínsecos:
 a) Las enfermedades agudas como lo son las fallas cardiacas, alteraciones
vasomotoras, la vasoconstricción, dolor, hipotensión y cambios en la temperatura.
Los periodos de hipotensión, así como también los de hipotermia se consideran
como factores de riesgo, estos se relacionan con la disminución de la irrigación de
los tejidos y por la vasoconstricción periférica e hipoxia celular. La hipertermia se
puede considerar factor de riesgo ya que inestabiliza la vitamina C, a diferencia de
la hipotermia y la hipertensión que actúan como factores protectores, debido a que
el primero disminuye el consumo de oxigeno tisular, y el segundo aumenta la
presión arterial capilar media.
 b) Las enfermedades crónicas severas y/o las terminales, como por ejemplo
la falla multiorgánica o enfermedades oncológicas generan mayor riesgo para el
desarrollo de UPP por la disminución en la movilidad y estado de
inmunosupresión.
 c) El estado de conciencia, que disminuye la capacidad de la persona para
realizar en forma conciente los cambios de posición cada vez que sea necesario;
aliviando la presión en las zonas de apoyo.

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 d) El estado nutricional como lo es la malnutrición por déficit la cual genera
atrofia muscular y reducción de los tejidos subcutáneos, generando así una
disminución de la resistencia de la piel a la presión.
Una malnutrición proteica crónica puede inducir a una mayor susceptibilidad de
desarrollar UPP, la atrofia dérmica con mayor perdida de colágeno y elastina
puede estar relacionada a un desequilibrio entre la actividad proteolítica-
metaloproteinasa e inhibidores del tejido. Un buen soporte nutricional evita la
aparición de ulceras por presión. Una situación nutricional deficiente produce un
retraso o imposibilidad de la cicatrización total de las lesiones interfiriendo en los
mecanismos de defensa y favoreciendo la aparición de otras nuevas.
La nutrición es importante en la mantención del balance positivo del nitrógeno, el
cual aumenta la cicatrización de las heridas. Se debe aumentar el aporte proteico
y calórico de la persona si es necesario y proporcionar un suplemento
multivitamínico que contenga vitaminas A, C y E. Se recomienda un aporte
proteico adicional de 0,8 gr/kg/día así como un aporte de vitamina C de 750
mg/día para las mujeres, y 900 mg/día para los hombres.
La obesidad determina un aumento del tejido adiposo, cuya característica
principal, en la predisposición en la génesis de UPP, se basa en la vascularización
disminuida de este tejido.
 e) El estado anémico, determinado en medición de hemoglobina serica,
genera una disminución del transporte de oxigeno, agravando aun mas la
condición hipóxica de los tejidos.
 f) La deshidratación reduce la elasticidad de los tejidos, y de esta manera
aumenta el riesgo de la deformación expuesto a bajo presión o fricción.

2.2.2.1. Factores extrínsecos:

Existen también factores de riesgo extrínsecos que están relacionados con la


injuria tisular, los cuales si se eliminan, se disminuye el daño.
 a) Fármacos que afectan la movilidad, como por ejemplo los sedantes, el
uso prolongado de corticoides, puede afectar los mecanismos defensivos del

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organismo. Los analgésicos pueden reducir el estimulo normal que lleva a aliviar la
presión. Los inotrópicos causan vasoconstricción periférica e hipoxia tisular. Los
antiinflamatorios no esteroidales perjudican la respuesta inflamatoria a la injuria de
la presión. El tratamiento anticoagulante tiene un alto riesgo de generar
hematomas en zonas en las que la irrigación y nutrición se ven disminuidas.
 b) La higiene cutánea corresponde a la mantención de la piel limpia y
seca, evita la desintegración de esta y debe realizarse sin la utilización de jabones
y lociones alcohólicas producto de la desecación y residuo alcalino, lo cual evita el
crecimiento de la flora saprofita, favoreciendo el crecimiento de microorganismos
oportunistas. Si se aplica con exceso fervor el jabón y agua pueden contribuir a
erosionar la epidermis, lo cual empeoraría, más que aliviar, el riego de provocar
una dermatitis por la irritación en la zona. Considerando el pH del jabón utilizado,
el normal de la piel es de 5,5 por lo que es necesario escoger un producto con pH
cercano a este valor.
El propósito en el cuidado de la piel incluye el remover la suciedad e irritantes
regularmente, prevenir y minimizar la exposición adicional a factores irritantes y/o
a bacterias, estableciendo un medio ambiente local optimo que prevenga la
formación de UPP o promueva la cicatrización en presencia de estas.
También se consideran: el tipo de colchón, las rugosidades de las sabanas y
pijamas, exposición a la humedad como lo son la orina, perdidas insensibles y
deposiciones.
 c) Habito tabáquico: Existen diferencias en la aparición de UPP en
personas fumadoras y no fumadoras, demostrando que los fumadores tienen 45%
menos respuesta hiperémica que los no fumadores, medidos a través de peaks en
flujometría doopler en la zona sacra.
 d) Permanencia hospitalaria e impacto económico de la prevención de
las UPP se ve reflejado en la estadía de una persona, es así como una persona
internada en un servicio de medicina, sin UPP permanece en promedio 9,7 días, a
diferencia de aquel que desarrolla una, alargando su estadía hasta 12 días. De la

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mano de esto va que el 90% del costo de una UPP corresponde a mano de obra
de enfermería, variando según los estadios.
El impacto económico de la no prevención se refleja, además, en el porcentaje de
complicaciones de las úlceras en un estado mas avanzado, es así como los días
de cicatrización aumentan de cinco días en una úlcera en estadio I, hasta mas de
cuatro meses en aquellas en estadio III y IV, donde 10% se complican con
infecciones, el 15% con celulitis, y 15% con osteomielitis.

2.2.3. Tratamiento de las ulceras por presión

2.2.3.1. Aspectos Generales

· Valorar al paciente de forma integral.


· Enfatizar la prevención.
· Conseguir la implicación del paciente y su familia en el programa.
· Desarrollar guías de práctica clínica a nivel local que impliquen a la atención
comunitaria, atención especializada y socio-sanitaria.
· Configurar un marco de práctica asistencial basado en evidencias científicas.
· Tomar decisiones basadas en la dimensión coste-eficacia.
· Evaluación constante de la práctica asistencial e incorporar a los profesionales a
actividades de investigación.

2.2.3.2. Valoración de las UPP

Es el punto de comienzo y la base en la planificación del tratamiento y evaluación


de sus resultados. Una valoración adecuada es también esencial a la hora de la
comunicación entre cuidadores. La valoración debe hacerse en el contexto de
salud del paciente tanto físico como psicosocial.

2.2.3.3. Valoración inicial

Historia clínica completa y examen físico prestando atención especial a: factores


de riesgo (inmovilidad, incontinencia, nutrición, nivel de conciencia etc);
enfermedades de interfieran en la curación de la UPP (alteraciones vasculares,
respiratorias, metabólicas, inmunológicas, neoplasias, psicosis, depresión); edad

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avanzada, tabaco, alcohol, higiene, fármacos. Complicaciones (dolor, anemia,
infección)

2.2.3.4. Valoración nutricional

El objetivo es asegurar los nutrientes adecuados para favorecer la cicatrización.


Utilizar un método sencillo de despistaje de déficits nutricionales
(calorías, proteínas, niveles de albúmina sérica, minerales, vitaminas, aporte
hídrico. Reevaluar periódicamente.

2.2.3.5. Valoración psicosocial

Valorar la capacidad, habilidad y motivación del paciente para participar en su


programa terapéutico. Esta información es fundamental para que el plan de
cuidados que se establezca sea adecuado al individuo

2.2.3.6. Valoración del entorno

El objetivo es crear un entorno que conduzca al cumplimiento del plan de


tratamiento. Identificar al cuidador principal. Valorar aptitudes, disponibilidad,
conocimientos y recursos del entorno del cuidador (familia, cuidadores informales).

2.2.3.7. Valoración de la lesión

Debería estar descrita por parámetros unificados que faciliten


la comunicación entre los profesionales y permitan verificar la evolución. Es muy
importante la valoración y registro de la misma semanalmente. Siempre que exista
deterioro del paciente o de la herida debe reevaluarse el plan de tratamiento. La
valoración debe incluir:
- Localización de la lesión.
- Estadiaje.
- Dimensiones.
- Existencia de fistulizaciones o excavaciones.
- Tipo de tejido presente en el lecho: necrótico, esfacelo, granulación.
- Estado de piel perilesional: íntegra, lacerada, macerada, eczematización,
celulitis.

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- Secreción de UPP: escasa, profusa, purulenta

CAPITULO III

3. Diseño Metodológico

3.1. Enfoque del Estudio

La investigación es un conjunto de procesos sistemáticos, críticos y


empíricos que se aplican al estudio de un fenómeno. Podemos discriminar
dos enfoques: El cuantitativo y el cualitativo.

Estrategias comunes de los enfoques cuantitativos y cualitativos. Llevan a


cabo la observación y la evaluación de fenómenos. Establecen conjeturas
como consecuencia de la observación y evaluación. De muestran el grado

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en que las conjeturas tienen fundamento. Proponen nuevas observaciones
y evaluaciones para fundamentar, modificar o reemplazar las conjeturas
previamente aceptadas.

Características del enfoque cuantitativo. Es secuencial y probatorio. Aunque


podamos redefinir alguna de sus fases, los procesos siguen un orden
riguroso. Las decisiones críticas se toman antes de recolectar los datos.
Explicar y predecir son propósitos fundamentales de este enfoque.

3.2. Tipo de Estudio

Se realizó un estudio experimental, descriptivo, cualitativo, transversal y


prospectivo en una muestra aleatoria simple para medir la adherencia al
tratamiento de ulcera de presión en el hospital Universitario Japonés.

3.3. Población

Se tomara una población del 30% de la totalidad de la ciudad de Santa


Cruz.

3.4. Universo

Nuestro Universo será los internados en el Hospital Universitario Japonés.

3.5. Muestra

Las muestras serán recolectada del Hospital Universitario Japonés en la


gestión 2016.

3.6. Operacionalización de la variables

Biosicosocial Modelo o enfoque participativo de salud y enfermedad que postula


que el factor biológico, el psicológico (pensamientos, emociones y conductas) y los

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factores sociales, desempeñan un papel significativo de la actividad humana en el
contexto de una enfermedad o discapacidad.

HOSPITAL: Un hospital (Hospital Universitario Japonés) es un lugar físico donde


se atiende a los enfermos, para proporcionar el diagnóstico y tratamiento que
necesitan.

SAMU: Sistema de Atención prehospitalaria, creado como una estrategia del


MINSAL para otorgar atención de urgencia y emergencia de calidad,
profesionalizada y que busca dar un soporte vital avanzado y prolongar la vida de
quienes lo requieran.

UTI ADULTO: Unidad de tratamiento intensivo del adulto, en la cual la calidad y


condición de los pacientes es de carácter grave, en donde se
realizan procedimientos y tratamientos intensivos, invasivos, monitorización
continua.

3.7. Recolección de datos


Se recolectara los datos del Hospital Universitario Japonés en la Ciudad de
Santa Cruz de la Sierra.

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