UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

SALUD Y BIENESTAR

CARRERA DE ENFERMERIA

TEMA:

CASO CLÍNICO DE “ULCERA SACRA EN LA REGION DERECHA”

INTERNA DE ENFERMERÍA:

YESICA PATRICIA SARMIENTO QUEZADA

INSTITUCIÓN:

HOSPITAL GENERAL MANUEL YGNACIO MONTEROS

TUTORA:

LCDA. KARLA MORA

JEFA DE AREA:

LCDA. MARIA CHAVEZ

ÁREA:

CONSULTA EXTERNA

LOJA-ECUADOR

2021-2022

1
INDICE
Introducción ............................................................................................................................ 3
Justificación ............................................................................................................................ 4
CAPITULO I: GENERALIDADES DEL OBJETO DE ESTUDIO ..................................... 5
DEFINICIÓN Y CONTEXTUALIZACIÓN DEL OBJETO DE ESTUDIO .................... 5
Objetivo general .................................................................................................... 5
Objetivos Especificos............................................................................................. 5
CAPITULO II: FUNDAMENTACIÓN TÉORICO – EPISTEMOLÓGICA DEL
ESTUDIO ................................................................................................................................ 6
Definición ............................................................................................................................. 6
Presentación clínica signos y síntomas .................................................................................. 6
Etiología y patogenia............................................................................................................. 7
Factores de riesgo ................................................................................................................. 7
Tratamiento......................................................................................................................... 10
CAPITULO III: PROCESO METODOLÓGICO: ............................................................. 11
ANAMNESIS .................................................................................................................... 11
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE ............................................. 11
EXAMEN FÍSICO ............................................................................................................ 12
SIGNOS VITALES ........................................................................................................... 16
ENFERMEDAD ACTUAL ............................................................................................... 17
DIAGNÓSTICO................................................................................................................ 17
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ............................................................................ 17
TRATAMIENTO .............................................................................................................. 19
CAPITULO IV: RESULTADO DE LA INVESTIGACIÓN ............................................... 24
Descripción y argumentación teórica de resultados .............................................................. 24
Reportes de enfermería ........................................................................................ 24
CONCLUSIONES ................................................................................................................ 26
RECOMENDACIONES ....................................................................................................... 26
BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………………….27
ANEXO I….………………………………………………………………………….29
ANEXO II …………………………………………………………………………....30
ANEXO III …………………………………………………………………………..34
ANEXO IV …………………………………………………………………….…………………………………………………35

2
Introducción

Las ulceras por presión son áreas de piel lesionada causada por una alteración del aporte
sanguíneo en la zona, donde normalmente es provocada por presión, rotura o fricción.
Comúnmente se forman en zonas cerca de la piel o en tejidos subyacentes que presentan
daños localizados generalmente sobre prominencias como consecuencia de presión,
cizallamiento o fricción, localizadas en: Cabeza, escápula, atrofias espinosas, sacro,
tobillos y talones. El riesgo aparece mayormente cuando el paciente permanece por
alguna causa en cama durante un período de tiempo determinado, utiliza sillas de ruedas
o no puede cambiar de posición (1).

Dentro de los signos y síntomas más frecuentes de las ulceras por presión son: Pus
espeso de color amarillento o verdoso, mal olor en la úlcera, márgenes de la úlcera rojos
o hinchados, dolor alrededor, Necrosis o zonas de piel muerta, Descamación de la piel.

El diagnóstico de las úlceras por presión es fundamentalmente clínico. Se establece por

la observación en la exploración física y la historia de inmovilidad.

Dentro de su epidemiologia en todos los niveles asistenciales el grupo de población

mayormente afectado fue el de los mayores de 65 años con un 84%, a nivel mundial
según la OMS se encuentra entre el 5 y el 12% y en América latina evidenciado con el
7%.

En el presente trabajo se realizará un estudio de caso clínico del área de consulta externa
“curaciones” se va a presentar información verídica y científica con respecto a la
patología ulceras por presión grado III en la región sacra derecha. De igual forma se
realizará la anamnesis, el examen físico, se tomará los signos vitales de acuerdo a los
días que el paciente asista a curación de su herida, de la misma manera se procederá a
buscar sus exámenes complementarios bajo su autorización con la finalidad de conocer
que datos de laboratorio se encuentran alterados y por qué sucedió que los valores se
alteren. Finalmente se realizará los reportes de enfermeria, y el procedimiento de
NANDA-NOC-NIC, para verificar si el usuario ha tenido una evolución de su lesión de
ulcera sacra región derecha grado III.

3
Justificación

El propósito de realizar este caso clínico es con la finalidad de ampliar nuestros

conocimientos sobre esta patología y más aún del cómo debemos brindar los respectivos
cuidados de enfermería, a los usuarios para lograr llegar a la recuperación del estado de
salud de cada uno de ellos, ya sea mediante las curaciones, administración de
medicamente entre otras. Este trabajo se enfoca a desarrollar un caso clínico en un
paciente de 68 años diagnosticado de ulcera por presión región sacra tipo III.
He escogido el tema de las ulceras por presión porque me han llamado mucho la
atención ya que en el área donde me encuentro se realiza más curaciones y se ve muchas
afecciones de este tipo de casos, de igual forma es un tema sumamente importante ya
que me va ayudar ampliar los niveles de conocimiento y sobre todo ayudar a aplicar
adecuadamente los procedimientos vistos junto con la licenciada, cabe recalcar que este
estudio de caso clínico cooperara para identificar y aplicar las intervenciones de
enfermería en el usuario para ayudar en su proceso de recuperación de la salud.

4
CAPITULO I: GENERALIDADES DEL OBJETO DE ESTUDIO
DEFINICIÓN Y CONTEXTUALIZACIÓN DEL OBJETO DE ESTUDIO

Objetivo general

 Investigar sobre ulceras por presión región sacra derecha grado III, en el
Hospital Manuel Ygnacio Monteros.

Objetivos Especificos

 Definir sobre las ulceras por presión.

 Emplear un plan de cuidados de enfermeria basado en la NANDA-NOC-NIC.
 Realizar los reportes de enfermeria para verificar la evolución del usuario.

5
CAPITULO II: FUNDAMENTACIÓN TÉORICO – EPISTEMOLÓGICA DEL
ESTUDIO
Definición
Las úlceras por presión son producidas en la piel y tejidos adyacentes que se originan
por una falta de irrigación sanguínea y linfática de la región afectada, que ocasiona una
presión sostenida sobre planos óseos que causan isquemia y por tanto muerte de los
tejidos afectados provocando la necrosis de la piel (2).

Anatomía y fisiología de la piel

La piel es un sistema que puede inspeccionarse por completo sin necesidad de cirugía,
la piel no solo ofrece claves cerca de su propia salud, sino que refleja el estado de otros
sistemas de los cuerpos, la piel está relacionada con estructuras accesorias conocidas
también como apéndices, las cuales incluyen glándulas pelo uñas, junto con los vasos
sanguíneos, nervios y órganos sensoriales, la piel y sus estructuras asociadas forman
parte del sistema tegumentario (3). El órgano cutáneo es un mecanismo de protección
que recubre toda la superficie exterior de nuestro cuerpo. Por un lado, la piel presenta
los grandes pliegues visibles con facilidad y que envuelven las grandes articulaciones
permitiendo su movilidad denominados también pliegues articulares. La piel presenta
una gran capacidad de deformación ante fuerzas externas, volviendo a recuperar su
estado original cuando cesan. Esta capacidad se ve bastante reducida en casos de
deshidratación de la piel, a la vez, la piel ejerce una importante resistencia frente a
traumatismos, como: roces, arañazos, fricciones, etc. Se debe a la firmeza con la que
están unidas las células de las capas superficiales de la piel en la epidermis (4).

Presentación clínica signos y síntomas

Los signos de advertencia de las úlceras por presión son:

 Cambios inusuales en el color o la textura de la piel

 Hinchazón

 Drenaje similar al pus

 Un área de la piel que se siente más fría o más caliente al tacto que otras áreas

 Áreas sensibles

 Aumento de dolor

 Aumento de exudado

6
  Eritema, palidez (5).

Etiología y patogenia
Dentro de la etiopatogenia están las siguientes:

1. Presión: cuando los tejidos blandos se comprimen durante períodos

prolongados entre las prominencias óseas y las superficies externas, se produce
oclusión microvascular con isquemia e hipoxia tisular.
2. Fricción: Es la fuerza de resistencia relativa al movimiento que existe entre dos
superficies y es el precursor del cizallamiento.
3. Cizallamiento: Se produce cuando la fricción adhiere la piel y los tejidos
superficiales a sabanas o ropa de cama que luego se estiran con fuerza sobre las
estructuras más profundas, produciendo ulceras por presión (6).
4. Humedad: la humedad como la sudoración, incontinencia, conduce a la
descomposición y maceración del tejido, que puede iniciar o empeorar una
úlcera.
5. Edad avanzada: Porque disminuye la fuerza tensil de la piel
6. Malnutrición: Por déficit de calorías y vitaminas que se asocian a enfermedades
crónicas y debilitantes (7).

Factores de riesgo
 Inmovilidad: es la disminución de la cantidad y control de los movimientos que
realiza una persona, existen factores como: la parálisis y la debilidad extrema
que disminuyen la movilidad y en consecuencia dificultad la capacidad de una
persona para cambiar de posición de forma independiente.
 Actividad: acciones como caminar, girarse, levantar objetos y transportarlos son
elementales para condicionar al cuerpo a mejorar la salud, pero en el adulto
mayor se produce pérdida progresiva de la masa ósea a causa de la inactividad
física.
 Nutrición inadecuada: una nutrición incorrecta y continua origina diminución
de peso, atrofia muscular y pérdida del tejido subcutáneo. Todos estos factores
disminuyen el volumen del almohadillado entre la piel y los huesos, aumentando
el riesgo de desarrollo de úlceras por presión (8).
 Incontinencia fecal y urinaria: la incontinencia es una alteración del
organismo, la humedad causada por la incontinencia produce la maceración de la

7
 piel y hace que la epidermis se deteriore con más facilidad y sea más susceptible
a la lesión.
 Edad avanzada: Los efectos del envejecimiento de la piel se manifiestan a
partir de los 40 años de edad, con la reducción del número de células de
Langerhans y los macrófagos pierden sus propiedades fagocíticas, lo cual causa
un deterioro de 34 la respuesta inmunitaria de la piel.
 Deterioro del estado mental: Las personas con disminución del nivel de
conciencia o frecuentemente sedadas y aquellas personas en estado de como que
reducen su capacidad para reconocer y expresar al dolor asociado con la presión
prolongada (9).

Aproximación Diagnóstica

El diagnóstico de las úlceras por presión es fundamentalmente clínico. Se establece por

la observación en la exploración física y la historia de inmovilidad. Se pueden clasificar
en 4 estadios según la evolución:

Estadio I: Alteración observable de la piel íntegra, que se manifiesta con eritema

cutáneo (enrojecimiento) que no se torna pálido cuando se aprieta ligeramente sobre él.

Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a las capas de la piel llamadas
epidermis, dermis o a las dos. Tiene el aspecto como si fuera una abrasión o una
ampolla o superficial.

Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel. En este estadio ya está presente la
necrosis o muerte del tejido subcutáneo.

Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con una destrucción extensa, también
necrosis o muerte del tejido muscular. Puede haber afectación del hueso y de las
estructuras de sostén (tendones, cápsula articular) (10).

Complicaciones

Las complicaciones de las úlceras por presión, comprenden:

Celulitis: La celulitis es una infección de la piel y está relacionada con los tejidos
blandos. Puede causar calor, enrojecimiento e hinchazón en la zona afectada.

Infecciones óseas y articulares: Una infección de una úlcera puede traspasar las
articulaciones y los huesos. Las infecciones en las articulaciones (artritis séptica)

8
 pueden dañar cartílagos y tejidos. Las infecciones óseas (osteomielitis) pueden reducir
la función de las articulaciones y de las extremidades.

Cáncer: Las heridas crónicas que no se curan pueden evolucionar y transformarse en un

tipo de carcinoma epidermoide.

Septicemia: En raras ocasiones, las úlceras de la piel producen septicemia (11).

Prevención

 Cuidados de la piel como realizar higiene de la piel diaria, mantener limpia y

seca; utilizar agua tibia y jabón neutro para evitar que se irrite la piel; aplicar
cremas hidratantes; evitar masajear las prominencias óseas; mantener la ropa de
cama siempre limpia y secas.
 Manejo de la presión como realizar cambios posturales cada 2 o 3 horas a todos
quienes se encuentren inmóviles; utilizar superficies especiales como las
almohadas para el manejo de la presión.
 Alimentación e hidratación la dieta debe ser equilibrada y tener la cantidad y
tipo de alimentos necesarios para aportar los nutrientes que se necesitan,
asegurar una ingesta de líquidos diaria de 1,5 litros (12).

ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO DE UPP

Escala de Norton Modificada
ESTADO ESTADO ACTIVIDA MOVILIDA INCONTINENCI PUNTO
FISICO MENTAL D D A S
GENERA
L
Bueno Alerta Ambulante total Ninguna 4
Mediano Apático Disminuida Camina con Ocasional 3
ayuda
Regular Confuso Muy Sentado Urinaria o fecal 2
limitada
Muy malo Estuporoso Inmovil Encamado Urinaria y fecal 1
comatoso
CLASIFICACIÓN DE RIESGO:
Puntuación de 5 a 9 -------------- riesgo muy alto
Puntuación de 10 a 12 ---------- riesgo alto
Puntuación 13 a 14 ------------- riesgo medio
Puntuación mayor de 14 ----- riesgo mínimo/ no riesgo (13).

9
Tratamiento
 Detectar el riesgo mediante escala de valoración.
 Limpieza y curación según lo requiera.
 Alimentación adecuada.
 Uso de apósitos hidrocoloides.
 Vitaminas y minerales complementarios.
 Irrigación de la herida con antisépticos y estricta asepsia (14).

ESTADIO 1:

 Lavar la zona con agua jabonosa.

 Aclarar con solución salina.
 Aplicar solución de ácidos grasos (de 1 a 3 gotas o pulverizaciones)

ESTADIO 2:

 Lavar la zona afectada con suero fisiológico sin tocar el lecho de la herida.
 Secar bien la piel circundante de la lesión (nunca el lecho de la misma) y aplicar
apósito hidrocoloide sobre la lesión, procurando que alcance piel sana.
 Si la lesión presenta flictena (ampolla), intentar preservarla aplicando vendaje
protector o apósito hidrocoloide de protección.

ESTADIOS 3 Y 4:

 Si existe presencia de tejido necrótico, se debe eliminar bien por desbridamiento

quirúrgico, aplicación de colagenasa, o favoreciendo la autolisis con hidrogel +
hidrocoloide. Generalmente la mejor opción es cura combinada (quirúrgico +
colagenasa o bien, quirúrgico + hidrogel + hidrocoloide).
 Si se opta por desbridamiento quirúrgico, preparar el material y recortar el tejido
necrótico desde el centro hacia los bordes. Si se corta algún vaso sanguíneo se
hará hemostasia con un mosquito y si no fuera suficiente se dará un punto con
sutura reabsorbible. Puede ser necesario abordar la limpieza en varios días, hasta
conseguir un lecho sonrosado y libre de tejido necrótico (15).

10
CAPITULO III: PROCESO METODOLÓGICO:
ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

 Edad: 68 años
 Estado civil: Casado
 Procedencia: Zapotillo
 Residencia: Catamayo
 Ocupación: Médico
 Género: Masculino
 Escolaridad: Superior
 Lengua nativa: Castellano
 Pertenencia a grupo étnico: Mestizo
 Tipo de sangre: ARH +
 Religión: Católico
 Fuente: Mixta
 Antecedentes patológicos personales: Hipertension arterial
 Antecedentes quirúrgicos: Colestomia
 Antecedentes no patológicos personales: Paciente de 68 años de edad, al
momento ya no realiza ninguna profesión debido a que hace 25 años sufrió un
accidente por lo que le produjo una paraplejia. Dicha información ha sido
obtenida del usuario.
 Antecedentes patológicos familiares: Su mamá tenía diabetes mellitus tipo II
 Antecedentes socioeconómicos

El paciente diagnosticado con una ulcera grado III en la región sacra, habita en el cantón
Catamayo, el paciente no trabaja hace 25 años ya que su condición de salud no le
permite, sin embargo, él ha salido adelante con el sueldo de su jubilación, tiene 68 años
de edad y vive con su esposa. Ha sido fumador por muchos años, pero por su
enfermedad ha logrado dejar ese habito hace un año. La relación con su familia es muy
buena, ha tenido cuatro hijos los cuales dos han fallecido y dos vivos, el ultimo hijo es
quien está más pendiente de el sobre todo en los momentos más difíciles.

Por otra parte, de acuerdo a la información obtenida de forma directa, se establece que
la vivienda donde ellos habitan es propia, es de dos pisos, cuentan con todos los

11
servicios básicos, espacios accesibles. En el primero piso habitan ellos y el segundo piso
arriendan.

EXAMEN FÍSICO
Primera impresión

Paciente acude a esta institución acompañada de su esposa, por medio de la observación

se puede manifestar que el paciente se encuentra consiente, orientado en tiempo, espacio
y persona, con facies rubicundas, pupilas isocóricas normo reactivas, y se ha logrado
evidenciar que es muy colaboraron al momento de realizarle la curación a pesar de su
complicación de paraplejia. Al momento de realizar la curación se evidencio presencia
de apósito húmedo donde supo manifestar que era por lo que se había bañado y no lo
cambiaron de apósito, presencia de tejido esfacelado (capa viscosa, de color amarillo o
blanquecino). sin presencia de secreción hemática.

Aspectos a valorar Hallazgos Problemas identificados.

Piel Discontinuidad de la piel Ulcera por presión.
región sacra grado III.
Cráneo Forma, semiredonda, normo
Sin problema identificado.
cefálico. Tamaño simétrico
de acuerdo al cuerpo.
Cuero cabelludo: Limpio, no presenta
Sin problema identificado.
alopecia, ausencia de
nódulos o masas al palpar,
no presenta descamación ni
pediculosis.
Cabello: Cabello de color Sin problema identificado.
blanquecino grisáceo, fino,
liso, con presencia de canas.
Implantación y distribución
normal, no desprendible al
tacto.
Cara: Simétrica, gesticulaciones Sin problema identificado.
presentes, sin presencia de
dolor. Facies rubicundas.

12
Ojos: Simétricos, alineados. Sin problema identificado.

Párpados: Cierre simétrico de Sin problema identificado.

párpados sin presencia de
alteraciones.
Esclerótica: Escleróticas de color normal Sin problema identificado.
blanquecino, sin ninguna
dificultad.
Pupilas: Pupilas isocóricas, Sin problema identificado.
fotoreactivas.

Conjuntiva: Conjuntivas rosadas de Sin problema identificado.

color característico sin
presencia de secreciones.
Oídos: Agudeza auditiva Sin problemas
conservada. identificados.

Pabellón auricular: Pabellón auricular simétrico Sin problema identificado.

e íntegros. Sin presencia de
dispositivos.
Conducto auditivo Membrana timpánica sin Sin problema identificado.
externo: presencia de infecciones o
secreciones, presenta buena
higiene.
Nariz: Nariz centrada, simétrica, Sin problema identificado.
sin presencia de masas.
Boca Labios gruesos, textura Sin problema identificado.
Labios: blanda, mucosa bucal rosa,
lisa, blanda.
Encías: Encías rosadas sin presencia Sin problema identificado.
de alteración. .
Dientes: Piezas dentales completas Sin problema identificado.
con presencia de sarro y sin

13
 presencia de prótesis.

Lengua: Lengua simétrica, de color Sin problema identificado.

rosa y semihúmeda.
Oro faringe: Color rosa, semihúmeda, Sin problema identificado.
tamaño grado I (normal).

Cuello: A la inspección cuello corto,

estrecho a la palpación Sin problema identificado.
tráquea alineada, sin
aumento de volumen del
cartílago tiroides, con
movimientos simétricos de
la tráquea, sin aumento de
tamaño.
Tórax anterior: Simétrico, sin lesiones, sin Sin problema identificado.
cicatrices, edemas o
lesiones, ni dispositivos, sin
presencia de malformación
ósea, con expansibilidad
torácica.
Respiración: Expansión torácica Sin problemas
completa, Eupnea. identificados
Ruidos cardíacos: Corazón rítmico, audibles Sin problema identificado.
con buen tono, ausencia de
soplos cardiacos.
Tórax posterior: Simétrico sin lesiones, sin Sin problema identificado.
presencia de cicatrices,
columna normal.
Sin presencia de sibilancias
ni estertores en campus
pulmonares.
Abdomen: Abdomen globuloso, sin

14
 dolor al momento de la Presenta una colostomía y
palpación. No presenta una cistostomía en la
Ruidos hidroaéreos, ni región suprapúbica.
presencia de masas, buena
coloración y pigmentación
Genitales Se observa región sacra Ulcera por presión grado
(O) lesiones, higiene: parte perianal con presencia III.
de zonas descamativas,
presencia de humedad, sin
presencia de secreción.
Pelvis posterior: Abertura de piel en la sacra
Ulcera grado III.
en la región derecha donde
se visualiza perdida del
grosor de piel mas no
huesos o músculos, sin mal
olor, poco humedecida y
con presencia de tejido
fibroso.
Extremidades superiores: Miembros superiores Sin problema identificado.
simétricos, sin alteraciones
patológicas, sin presencia de
cicatrices. Tono y fuerza
conservado.
Extremidades inferiores: Miembros inferiores con Paciente Parapléjico por
presencia de inmovilidad, accidente.
tono y fuerza muscular
disminuidos, piel reseca y
escamosa, sin presencia de
cicatrices, ni edemas.
Pie: uñas: Uñas cortas con presencia Presencia de hongos.
de hongos.

15
SIGNOS VITALES
SIGNOS VITALES Y INTERPRETACIÓN
ANTROPOMETRIA
Fecha de medición 26 de mayo de 2021
Temperatura °C 36.6°C Normotermia
Presión arterial 130/70mmHg Hipertenso
Pulso/min Frecuencia 75x’ 18x’ Normocardia Eupnea
respiratoria
Glucemia SPO2 79mg/dl 98% Normoglucemia Normal
Peso/ Kg Talla/ cm 84 kg 1.74cm Peso normal Talla normal
IMC 27.74 Sobrepeso

SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA INTERPRETACIÓN

Fecha de medición 02 de junio de 2021
Temperatura °C 36.8°C Normotermia
Presión arterial 130/ 70 mmHg Hipertenso
Pulso/mi Frecuencia 70x’ 20x’ Normocardia Eupnea
n respiratori
a
Glucemia SPO2 80mg/dl 98% Normoglucemi Normal
a
Peso/ Kg Talla/ cm 84kg 1.74 cm Peso normal Talla normal
IMC 27.74 Sobrepeso

SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA INTERPRETACIÓN

Fecha de medición 09 de junio de 2021
Temperatura °C 36°C Normotermia
Presión arterial 129/80 Hipertenso
Pulso/mi Frecuencia 73x’ 20x´ Normocardia Eupnea
n respiratoria
Glucemia SPO2 89mg/dl 96%

16
 Normoglucemi Normal
a
Peso/ Kg Talla/ cm 84kg 1.74cm Peso normal Talla normal
IMC 27.74 Sobrepeso

Enfermedad actual:
Paciente de 68 años de edad, sexo masculino, al momento consiente, orientado en
tiempo, espacio y persona, diagnosticado con una ulcera grado III en la región sacra,
refiere que hace un día presenta eritema y prurito alrededor de la lesión afectada, acude
al Hospital Manuel Ygnacio Monteros para realizarse curación. Al examen céfalo
caudal, piel se encuentra discontinuada por presencia de la ulcera sacra, cabeza, cráneo
y cara sin alteraciones, cuello: no doloroso a palpación, simétrico, tiroides no visible ni
doloroso a la palpación, tórax: de aspecto y configuración normal, ruidos cardiacos:
corazón rítmico, audibles con buen tono, ausencia de soplos cardiacos, abdomen:
blando, depresible no doloroso a la palpación, presenta una colostomía a nivel de fosa
iliaca izquierda y una cistostomía suprapúbica, sin presencia de ruidos hidroaéreos,
genitales: se observa región sacra perineal con presencia de zonas descamativas,
humedad, sin presencia de secreción hemática, pelvis posterior: abertura de la piel en la
sacra región derecha donde se visualiza perdida de piel, sin mal olor, poco humeda y
con presencia de tejido fibroso, extremidades superiores sin alteración alguna,
extremidades inferiores: presencia de inmovilidad tono y fuerza muscular disminuidos
por presentar paraplejia, uñas cortas con presencia de hongos. Al momento de curación
se le aplica clorhexidina más agua destilada, cutimed gel, oxido de zinc, vaselina
simple, se le cubrió con gasas y fixomull.

DIAGNÓSTICO
Ulcera sacra grado III región derecha
CIE10 (L98.4).

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

QUÍMICA

DATOS DE DATOS DATOS DEL INTERPRETACIÓN JUSTIFICACIÓN

LABORATORIO NORMALES PACIENTE

17
 Urea 10– 50 mg/dl 46mg/dl Normal Según el valor de la
urea de los
exámenes del
paciente significa
que hay un buen
funcionamiento
renal.
Creatinina 0.7 – 1.2mg/dl 0.86mg/dl Normal El valor de la
creatinina significa
que existe un buen
funcionamiento
renal.

Hemoglobina 14 – 18 11 g/dl Anemia leve La anemia fue

provocada por
g/dl deficiencia de hierro
y vitaminas.
Hematocrito 42-52% 33 % Bajo El hematocrito es la
concentración de los
glóbulos rojos que
tiene en la sangre,
pero debido a que, si
hubo una deficiencia
de hierro, pudo
provocar la
disminución de
glóbulos rojos y esto
a una anemia.
Glucosa 70-110mg/dl 77mg/dl Normoglucemia La glucosa es la
principal fuente de
energía para el
cuerpo humano. El
paciente por el
momento se
encuentra dentro de
los valores
normales de la
glucosa.
Colesterol 135-200 117 mg/dl Normal Sirve para forma
membranas
mg/dl celulares de los
órganos, síntesis de
hormonas sexuales,
y es un precursor
de ácidos biliares
que ayudan a la
digestión.
Muestran un buen
funcionamiento del

18
 hígado.
Trigliceridos 50-170 mg/dl 121 mg/dl Normal Los triglicéridos alm
acenan las calorías
no utilizadas y
proporcionan energía
al cuerpo.
Se puede ver que
muestran un buen
funcionamiento del
hígado.

TRATAMIENTO
Cutimed ´´Sorbact¨ gel

Nombre Cutimed Grupo  Hidrogeles

comercial Sorbact farmacológico

Mecanismo de  Su mecanismo de acción se basa en el efecto físico de la interacción

hidrófoba. Las sustancias hidrófobas (repelentes al agua) muestran la
acción tendencia natural de juntarse en un entorno acuoso.

Presentación  Unidades por caja Vías de  Tópico

de 7cm x9cm (5und)
,4cm x 6cm (40) y administración
2cm x 50cm (20).
Indicaciones  Heridas quirúrgicas.
 Heridas traumáticas.
 Heridas crónicas como las ulceras, pie diabético, fistulas.
Contraindicacion  Cutimed® Sorbact® no debe emplearse con pomadas y cremas grasosas ya
que estos inhiben las propiedades captadoras de bacterias del apósito.
es

Efectos  No se han reconocido efectos secundarios ni riesgos de reacciones

secundarios citotóxicas.

Farmacocinética  El Cutimed Gel es de alta viscosidad, lo que facilita su aplicación, ya que

permanece en el lugar de aplicación sin gotear, incluso si se aplica
verticalmente. Es transparente, estable químicamente, e inerte y permite
eliminar el tejido necrótico y/o esfacelado, preparando el lecho de la herida

19
 Cuidados de  Vigilar la piel si no tiene alguna reacción alérgica.
 Hidratación al paciente con la finalidad que no exista resequedad en la piel.
enfermería
 Mantener protegida las lesiones ya que puede existir infecciones.
 Vigilar si existe humedad, cambiar de apósitos para evitar irritaciones y así
lograr una curación rápida.
 Utilizar una almohada en el paciente en la parte de las lesiones con la
finalidad de evitar contacto entre las prominencias óseas.
 Explicar al paciente que fármaco se le va a colocar paraqué tenga
conocimiento del mismo.
 Vigilar si existe resequedad en la piel, o alrededor donde este cubierto
colocar vaselina simple o alguna crema hidratante, para evitar escamas de
piel.
 Indicar a los familiares del paciente en caso de humedad en el aposito cual es
la manera correcta de cambiar.
Razón para La razón por la cual se administra el cutimed es para la adherencia y la eliminación
de bacterias u otro microorganismo de heridas exudativas, contaminadas o infectadas
administrar el
(16).
fármaco

Óxido de zinc

Nombre Óxido de zinc Grupo  Antimicótico tópico

comercial farmacológico

Mecanismo de  El óxido de zinc es un es un protector de la piel; tiene acción astringente

moderada sobre la piel; actúa coagulando las proteínas. También tiene ligeras
acción
propiedades antisépticas. El talco se utiliza para aliviar irritaciones y prevenir
excoriaciones.
Presentación  Pomada al 10% de Vías de  Tópico
óxido de zinc en
administración
tubo.

20
 Indicaciones  Está indicado en quemaduras leves, raspones, sedante del ardor y del prurito
en eccemas, eritrodermias, rozadura por pañal. Prevención de maceraciones.

Contraindicacion  Limpiar la piel antes de aplicar la pomada.

 No aplicar sobre lesiones exudativas y/o sobre infectadas.
es
 Embarazo: sin contraindicaciones.
 Lactancia: sin contraindicaciones.
 No aplicar en los senos (17).
Efectos  Fiebre, escalofríos.
 Tos.
secundarios
 Diarrea.
 Irritación en boca y garganta.
 Náuseas y vómitos.
 Dolor de estómago.
 Piel y ojos de color amarillo.
Farmacocinética  La administración de óxido de zinc propuesta produce concentraciones
elevadas de zinc en plasma, hígado y riñones. El zinc se elimina
principalmente por heces y minoritariamente por orina. Existe un mecanismo
de regulación homeostática del zinc en el intestino, que permite la
reabsorción del zinc excretado a la luz intestinal.
Cuidados de  Identificación de antecedentes alérgicos y farmacológicos del paciente.
 incidir en la aparición de lesiones de piel como alteraciones respiratorias,
enfermería
circulatorias y metabólicas.
 Indicar al paciente que debe realizar posiciones diferentes al paciente para
evitar más complicaciones.
 Se realiza este procedimiento con la finalidad de retirar restos que se
encuentran en la herida.
 Utilizamos oxido de zinc con la finalidad de rehidratar la herida.
 Utilizamos con la finalidad de disminuir el riesgo de infección.
 Vigilar zonas enrojecidas.
 Mantener piel humeda.
 Realizar rehabilitación física.


21
 Razón para  La razón por la cual se administra este fármaco es propiamente para la
prevención de maceraciones, sedante del ardor y prurito en la piel (18).
administrar el

fármaco

Clorhexidina

Nombre Clorxil Grupo  Grupo de las biguanidas

comercial farmacológico

Mecanismo de  la clorhexidina desestabiliza y penetra las membranas de las células

bacterianas. La clorhexidina precipita el citoplasma e interfiere con la función
acción
de la membrana, inhibiendo la utilización de oxígeno, lo que ocasiona una
disminución de los niveles de ATP y la muerte celular.
Presentación  Solución Vías de  Tópico
concentrada al 5%
administración
de gluconato de
clorhexidina,
equivalente a 2,8%
de clorhexidina.
Indicaciones  Antisepsia de las heridas, las quemaduras superficiales y no extensas.

Contraindicacion  Nunca usar la solución pura.

 No poner en contacto con las cavidades naturales, los ojos (riesgo de lesión
es
corneal), el tejido cerebral y las meninges, el oído medio (riesgo de sordera
en caso de tímpano perforado).
 No utilizar con jabón ni con un antiséptico de tipo diferente, p. ej. povidona
yodada (incompatibilidad).
 Puede provocar: irritación de la piel y las mucosas; raramente reacciones
alérgicas.
 Evitar la utilización sobre las mucosas, especialmente genitales.
 No utilizar tapones de corcho (disminución de la actividad antibacteriana de
la clorhexidina).

22
 Efectos Comezón o ronchas, Sarpullido, enrojecimiento, quemazón, comezón o hinchazón
nuevos o que empeoran en la zona donde se aplicó el medicamento (19).
secundarios

Farmacocinética  La absorción de la Clorhexidina a través de la piel es mínima. En el caso de

que se produzca una absorción sistémica, la eliminación se produce a través
de la bilis o a nivel renal, sin que medie ningún metabolismo previo. La
absorción digestiva es prácticamente nula, (alrededor del 90% de la dosis
ingerida se excreta sin alteraciones en las heces). La actividad antibacteriana
de la Clorhexidina en la piel, persiste durante varias horas después de su
aplicación.
Cuidados de  La higiene con clorhexidina ayuda a reducir la posibilidad de alguna otra
contaminación en la piel.
enfermería
 Informar al paciente en caso de presentar alguna reacción como quemazón o
prurito acudir al médico.
 En caso que el paciente necesite este tipo de medicamento el medico deberá
dar la cantidad indicada para así evitar irritaciones de la piel.
 Indicar al paciente cual es la forma correcta de limpiar y cuidar la piel antes y
después de aplicar el tratamiento.
 Aconsejar que el medicamento debe ser utilizado solamente en la piel, deberá
tener cuidado que caiga en ojos, nariz o boca.
 Indicar que no debe ser utilizado en áreas genitales, si entra en contacto
enjaguar inmediatamente.
 Recomendar que no utilice este medicamento para tratar la piel que no ha
sido revisado por el médico (20).
Razón para  La razón por la cual se aplica el jabón de clorhexidina es porque ha sido ser
útil en la prevención de infecciones asociadas a la atención en salud,
administrar el
debido a su amplio espectro antiséptico, su eficacia y su margen de
fármaco
seguridad.

23
CAPITULO IV: RESULTADO DE LA INVESTIGACIÓN
Descripción y argumentación teórica de resultados

Reportes de enfermería

26/05/2021

Paciente de 68 años de edad con diagnóstico de ulcera sacra región derecha grado III
durante la mañana el usuario se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona, a la
valoración se encuentra tranquilo, refiere que presenta prurito alrededor de la herida,
facies rubicundas, mucosas orales húmedas, abdomen globuloso sin dolor a la
palpación, se encuentra colocado una colostomía y Cistostomia, en la región sacra se le
realizó curación de ulcera grado III, al momento se observa la piel humeda, apósitos con
presencia de tejido esfacelado (capa viscosa, de color amarillo o blanquecino). sin
presencia de secreción hemática, se le procedió a lavar con jabón de clorhexidina y agua
destilada, donde se le fue sacando todos los restos de la piel, una vez terminado ese
proceso se le seco la herida paraqué no quede humedecida y se colocó el cutimed
sorbact gel dentro de la herida junto con gasas esteriles, de igual forma se le coloco
alrededor de toda la ulcera el gel del cutimed, finalmente se cubrió toda la herida con
gasas esteriles y fixomull, alrededor le colocamos vaselina simple con la finalidad que
hidrate la piel.

02/06/2021

Paciente de 68 años de edad con diagnóstico de ulcera sacra región derecha grado III
durante la mañana el usuario se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona,
refiere que presenta prurito alrededor de la herida pero en disminución a la anterior, a la
valoración se encuentra tranquilo, facies rubicundas, mucosas orales húmedas,
abdomen globuloso sin dolor a la palpación, se encuentra colocado una colostomía y
Cistostomia, en la región sacra le realizo curación de ulcera grado III, donde se pudo
observar la piel mucho más conservada, apósitos todavía presentaban tejido esfacelado
(capa viscosa, de color amarillo o blanquecino), pero mucho menores a la anterior
curación, sin presencia de secreciones hemáticas. se le procedió a lavar con el jabón
clorhexidina y agua destilada, donde se le fueron sacando los pequeños restos de fibrina
de la piel, luego se procedió a colocar el cutimed sorbact gel dentro de la herida junto
con gasas esteriles, de igual forma se le colocó alrededor de la herida el gel del cutimed
se cubrió con gasas esteriles y fixomull, al igual que se colocó la vaselina simple

24
alrededor de su piel. Finalmente, nos comentó que el médico le había manifestado que,
si la herida sigue teniendo un avance mucho mejor en la curación, estaría listo para un
proceso de injerto en la zona afectada.

09/06/2021

Paciente de 68 años de edad con diagnóstico de ulcera sacra región derecha grado III
durante la mañana el usuario se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona, a la
valoración se encuentra tranquilo, facies rubicundas, mucosas orales húmedas, abdomen
globuloso sin dolor a la palpación, se encuentra colocado una colostomía y Cistostomia.
En la región sacra se le realizo curación donde se pudo observar la piel seca,
conservada, sin presencia de humedad, con presencia de muy poco tejido esfacelado, la
mayoría de tejido se encuentra granulado, sin presencia de secreciones hemáticas, ni
presencia de algunas otras lesiones en la piel. Asimismo, se le realizó la curación con
jabón clorhexidina y agua destilada, donde se le saco los pocos restos que se
encontraban en la herida, se le coloco el cutimed sorbact gel dentro de la herida cubierto
de gasas esteriles, y alrededor de la ulcera se colocó oxido de zinc como un protector
para la piel, se le cubrió con gasas esteriles y fixomull en toda su herida, una vez
cubierto la herida se le coloco vaselina simple para hidratar la piel.

25
CONCLUSIONES
Podemos concluir que las ulceras prácticamente se refiere a los daños de la piel o del
tejido que se produce cuando disminuye la circulación sanguínea debido a la presión en
una zona específica, como bien se ha llegado a conocer las zonas donde más pueden
llegar a tener afecciones es la región sacra, talones, codos, entre otras prominencias
óseas. Durante mi trabajo realizado he logrado comprender los grados y daños que
provocan cada lesión, en este caso la de mi paciente es una ulcera grado III donde esta
extiende por todas las capas superficiales de la piel, del tejido graso, donde la ulcera
aparece como una abertura profunda, pero que no está en daños de huesos o músculos.
Este caso clínico me ha enseñado mucho acerca de cómo se puede llegar a provocar las
ulceras por presión, que riegos y complicaciones pueden tener estas lesiones, he
aprendido que fármacos utilizar en estos tipos de heridas y como realizar una curación,
realmente quedo satisfecha con la evolución que ha tenido el usuario hasta el momento
ha sido muy buena en cuanto a su curación ya que está en la posibilidad de realizarle un
injerto. Finalmente recalco que es sumamente importante realizar de mejor manera las
curaciones o los cuidados de enfermeria a los usuarios sin importar la herida que tengan,
pero si se trata de una ulcera por presión grado III la cual es mucho más compleja pero
no imposible y si existe la responsabilidad tanto de la familia como del personal de
salud lograremos dar una mejor calidad de vida al usuario y así hacerlo que se sienta
satisfecho del trabajo que se le está ofreciendo.

RECOMENDACIONES
 El paciente debe seguir acudiendo a las curaciones con el proposito de no
complicar la herida.
 El personal de salud debe tener el mayor conocimiento para poder realizar la
curación de cada herida.
 Familiares deben ayudar al cuidado del usuario con la finalidad de ver un avance
en la herida.
 Recomendar a familiares realizar cambios de posiciones paraqué no exista
mayor riesgo en la ulcera.

26
Bibliografía
1. Díaz Amador YARA. Protocolo de atención de enfermería como propuesta de intervención
en pacientes. XVIII Congreso de la Sociedad Cubana de Enfermería. 2019 Octubre;
2(2).Disponible en:
http://www.enfermeria2019.sld.cu/index.php/enfermeria/2019/paper/view/544/284

2. Jessica P. Chacón-Mejía AEDCA. INDICADORES CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICOS

ASOCIADOS A ÚLCERAS POR PRESIÓN EN UN HOSPITAL DE LIMA. Facultad de
Medicina Humana URP. 2019 Abril; 19(2). Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/pdf/rfmh/v19n2/a07v19n2.pdf

3. Yovana Flores-Lara JRJJJR. Frecuencia de úlceras por presión y los factores asociados a su
presentación, en pacientes de un hospital nacional de Lima, Perú. Revista Medica Herediana.
2020 Septiembre; 31(3).Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1018-
130X2020000300164&script=sci_arttext&tlng=pt

4. Parra CKA MCOVVBARDSMM. Úlceras por presión en pacientes en un Hospital General

de Zona. Atencion familiar. 2020 Enero; 27(2).Disponible en:
https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=93453

5. Juan Francisco Jiménez García GAMJAB. Efectividad de la enfermera de práctica avanzada

en el cuidado de los pacientes con úlceras por presión en atención primaria. Gerokomos.
2019 Marzo; 30(1).Disponible en:
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2019000100028

6. Enzo Renatto Bazualdo Fiorini AMMBGECC. Manejo quirúrgico de las ulceras por presión.
reciamuc. 2021 Enero; 5(1).Disponible en:
https://www.reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/618

7. Muñoz. BM. "Responsabilizo a los profesionales que no han hecho bien su trabajo".
Vivencias de una persona con úlceras por presión. Index de Enfermería. 2019 Diciembre;
28(2).Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1132-
12962019000100014&script=sci_arttext&tlng=pt

8. Pablo López-Casanova JVSMBP. Prevención de las úlceras por presión y los cambios de
postura. Revisión integrativa de la literatura. Gerokomos. 2018 Junio; 29(2).Disponible en:
https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1134-
928X2018000200092&script=sci_arttext&tlng=pt

9. Williams Reynaldo Siñani Díaz JNCBAMTC. Resultados del tratamiento quirúrgico de

úlceras por presión mediante colgajos locales. Revista Cubana de Cirugía. 2020 Noviembre;
59(3).Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-
74932020000300004&script=sci_arttext&tlng=en

1 Osvaldo J. Patiño O HAAyALB. Úlceras por presión: cómo prevenirlas. Rev. Hosp. Ital.
0. B.Aires. 2018 Julio; 38(1).Disponible en:
http://www.afam.org.ar/textos/04_12_18/materialparapaginawebdiciembre/ulceras_por_presi
on_prevencion.pdf

1 Romero de San Pío MJ, Álvarez Prado C, Fernández Ordoñez. Disminución de la incidencia
1. de úlceras por presión en sacro y talones en pacientes ingresados en cuidados intensivos.
Metas enferm. 2017 Marzo; 20(2).Disponible en:

27
 https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/ibc-161332

1 Mª Jesús Romero de San Pío1 CÁPBFOAGF. Disminución de la incidencia de úlceras por

2. presión en sacro y talones en pacientes ingresados en cuidados intensivos. Metas de
Enfermeria. 2017 Marzo; 20(2).disponible en:
https://www.enfermeria21.com/revistas/metas/articulo/81035/disminucion-de-la-incidencia-
de-ulceras-por-presion-en-sacro-y-talones-en-pacientes-ingresados-en-cuidados-intensivos/

1 Beatriz Romanos Calvo NCC. La escala de Norton modificada por el INSALUD y sus
3. diferencias en la práctica clínica. Gerokomos. 2017 Diciembre; 28(4).Disponible en:
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2017000400194

1 Antonio Ramos ASFRAM. Prevalencia de úlceras por presión en un centro sociosanitario de

4. media-larga estancia. Gerokomos. 2017 Marzo; 24(1).Disponible en:
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2013000100008

1 MARÍA ISABEL PASTOR ORDUÑA FPLS. Consensos sobre el tratamiento de las úlceras
5. en el paciente terminal. Revisión de la literatura. REVISTA DE LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DE HERIDAS. 2020 Junio; 10(2).Disponible en:
https://www.heridasycicatrizacion.es/images/site/2020/02_JUNIO_2020/Revista_completa_S
EHER_10.2_07_07_20_V1.pdf#page=27

1 W G Kleintjes EPKNN. Dominio de los apósitos Cutimed Sorbact. SHORT REPORT. 2019
6. Septiembre; 2(2).Disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Wayne-Kleintjes-
2/publication/336648274_Mastery_of_Cutimed_Sorbact_dressings/links/5fdc7a7ba6fdccdcb
8d897fe/Mastery-of-Cutimed-Sorbact-dressings.pdf
17. I. Ortiz-Vargas MLGCVBCFGL. Cura húmeda de úlceras por presión. Atención en el
ámbito domiciliar. Enfermeria universitaria. 2017 Octubre; 14(4).Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-70632017000400243
18. CASTRO M. Efecto antimicrobiano sobre Streptococcus mutans de sistema adhesivo con
nanopartículas de óxido de zinc y cobre. Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas.
2020 Enero; 39(4).Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0864-
03002020000400011&lng=es&nrm=iso
19. Peris Armero AGCVM. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN EN EL
PACIENTE ENCAMADO: NUEVAS EVIDENCIAS. Revista Cientifica de Enfermeria.
2018 Diciembre;(16).Disponible en:
https://rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/85235/1/RECIEN_16_04.pdf
20. P. Garrido-Benedicto PCQEFTMMCJRRRMC. Efecto de la higiene diaria con
clorhexidina sobre la incidencia de contaminaciones de hemocultivos en el paciente crítico.
Enfermeria Intensiva. 2017 Julio; 28(3).Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-
enfermeria-intensiva-142-resumen-efecto-higiene-diaria-con-clorhexidina-
S1130239916300748

28
 ANEXO I: Mapa conceptual sobre ulceras por presión región sacra grado III

Ulceras por presión región sacra

grado III

Es una ulcera marginal diferenciada, generalmete con

exudado y bordes definidos.perdida total del grosor de
la piel que implica lesion o necrosis del tejido
subcutaneo.

Anatomia y fisiologia Manifestaciones Clasificacion de las

Etilogía ulceras por presión
de la piel clínicas

. la piel es un sistema que puede -Cambios inusuales en el

inspeccionarse por completo sin -Presión, fricción, color o textura de la piel.
necesidad de cirugia, la piel no cizallamiento, humedad,
solo ofrece claves cerca de su edad avanzada, -Hinchazón
porpia salud, sino que refleja el malnutrición. -Dolor
estado de otros sistemas de los grado I: eritema en piel
cuerpos, la piel y sus Eritema, palidez, aumento intacta.
estrucuturaas asociadas orman de exudado. Grado II: ulcera
parte del sistema tegumentario. el superficial como ampolla.
organo cutaneo es un mecanismo
de proteccion que recubre toda la Diagnóstico Grado III: pérdida total
superficie exterior de nuestro del grosor de la piel.
cuerpo.
Grado IV: úlcera que
Tratamiento pentra hasta el musculo e
incluso hasta el hueso y
articulaciones.

-.El diagnóstico de las

Complicaciones úlceras por presion es
Celulitis fundamentalmente
Infecciones óseas y articulares. clinico. se establece por 1. limpieza y curacion
la observacion en la segun lo requiera.
Cáncer exploracion fisica y la 2. alimentacion
Septicemia historia de inmovilidad. adecuada.
3. hidrocoloides

29
Anexo 2: Proceso de atención de enfermeria
VALORACIÓN Paciente de 68 años de edad con diagnóstico de ulcera sacra
región derecha grado III durante la mañana el usuario se
encuentra orientado en tiempo, espacio y persona, a la valoración
se encuentra tranquilo, refiere que presenta prurito alrededor de la
herida, facies rubicundas, mucosas orales húmedas, abdomen
globuloso sin dolor a la palpación, se encuentra colocado una
colostomía y Cistostomia, en la región sacra se le realizó
curación de ulcera grado III, al momento se observa la piel
humeda, apósitos con presencia de tejido esfacelado (capa
viscosa, de color amarillo o blanquecino). sin presencia de
secreción hemática, se le procedió a lavar con jabón de
clorhexidina y agua destilada, donde se le fue sacando todos los
restos de la piel, una vez terminado ese proceso se le seco la
herida paraqué no quede humedecida y se colocó el cutimed
sorbact gel dentro de la herida junto con gasas esteriles, de igual
forma se le coloco alrededor de toda la ulcera el gel del cutimed,
finalmente se cubrió toda la herida con gasas esteriles y fixomull,
alrededor le colocamos vaselina simple con la finalidad que
hidrate la piel.
DIAGNÓSTICO Deterioro de la integridad cutánea R/C factores externos
mecánicos (presión), factores internos: prominencias óseas M/P
destrucción de las capas de la piel.
NOC Curación de la herida: primera intención
NIC  Describir las características de la úlcera a intervalos
regulares, incluyendo tamaño, (anchura, longitud y
profundidad), estadio del l al lV, posición, exudación,
granulación o tejido necrótico y epitelización.
 Monitorizar y controlar el color, la temperatura, el edema,
la humedad y la apariencia de la piel perilesional.
 Mantener la úlcera humedecida para favorecer la
curación.
 Limpiar la úlcera con movimientos circulares del centro a
la periferia, utilizar solución no tóxica de preferencia
solución salina a presión utilizando una aguja calibre 19 y
jeringa de 20 ml o más.
 Cambios de posición frecuentes de preferencia cada 2

30
 horas.
 Aplicar ungüentos en zonas ulceradas para mejorar el
proceso de cicatrización o cierre por segunda intensión.
 Aplicar calor húmedo a la úlcera para mejorar la
perfusión sanguínea y el aporte de oxígeno a la zona.
 Registrar en el formato de registros clínicos de enfermería
cualquier cambio o respuesta que presente el paciente.
 Mantener una correcta higiene corporal con un perfecto
secado.
 Usar jabones que no irriten la piel.
EVALUACIÓN El paciente ha logrado ir evolucionando en cuanto a su herida, él
ha seguido con todas las pautas indicadas paraqué no complique
su lesión y es así como se ha logrado ir avanzado poco a poco en
la curación de su ulcera. Se le administra cutimed gel.

VALORACIÓN Paciente de 68 años de edad con diagnóstico de ulcera sacra

región derecha grado III durante la mañana el usuario se
encuentra orientado en tiempo, espacio y persona, refiere que
presenta prurito alrededor de la herida pero en disminución a la
anterior, a la valoración se encuentra tranquilo, facies
rubicundas, mucosas orales húmedas, abdomen globuloso sin
dolor a la palpación, se encuentra colocado una colostomía y
Cistostomia, en la región sacra le realizo curación de ulcera grado
III, donde se pudo observar la piel mucho más conservada,
apósitos todavía presentaban tejido esfacelado (capa viscosa, de
color amarillo o blanquecino), pero mucho menores a la anterior
curación, sin presencia de secreciones hemáticas. se le procedió a
lavar con el jabón clorhexidina y agua destilada, donde se le
fueron sacando los pequeños restos de fibrina de la piel, luego se
procedió a colocar el cutimed sorbact gel dentro de la herida
junto con gasas esteriles, de igual forma se le colocó alrededor de
la herida el gel del cutimed se cubrió con gasas esteriles y
fixomull, al igual que se colocó la vaselina simple alrededor de su
piel. Finalmente, nos comentó que el médico le había
manifestado que, si la herida sigue teniendo un avance mucho
mejor en la curación, estaría listo para un proceso de injerto en la

31
 zona afectada.
DIAGNÓSTICO Riesgo de infección R/C defensas primarias inadecuadas (rotura
de la piel)
NOC Integridad tisular: piel, membranas y mucosas
NIC  Observar el grado de vulnerabilidad del paciente para
desarrollar una infección en el deterioro cutáneo.
 Limitar el número de visitas si fuera necesario para
disminuir el riesgo de infección.
 Implementar las precauciones universales, enseñárselas al
paciente y familia.
 Comunicar al médico sobre la sospecha del proceso
infeccioso.
 Fomentar y motivar al paciente a que aumente su
movilidad y procure caminar si su capacidad se lo
permite, esto le permitirá generar una mayor cantidad de
oxígeno para sus células.
 Monitorizar el estado y las condiciones de la úlcera para
detectar y prevenir oportunamente signos y síntomas de
infección.
 Para beneficio del paciente, recomendarle al familiar, el
uso de colchón de agua, costalitos de semillas, colocación
de bolsas de gel, fomentos de agua tibia o fría, calor seco,
etc.
 Valorar la presencia de enrojecimiento, calor extremo,
drenaje de la úlcera o membranas mucosas.
 Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario
y reportar los resultados al personal de control de
infecciones nosocomiales.
 Registrar en el formato de registros clínicos de enfermería
cualquier cambio o respuesta que presente el paciente.
EVALUACIÓN El paciente ha evolucionado adecuadamente gracias a las
curaciones realizadas y como no a las enseñanzas que se le ha
indicado realizar para una curación rápida, donde se llegó a
observar su piel integra, seca, sin mal olor, sin signos y síntomas
de una infección, el médico le ha manifestado que esta como para
realizarle un injerto en su ulcera ya que ha logrado tener un buen
avance en su herida. Se le sigue administrando cutimed gel en la
zona afectada.

VALORACIÓN Paciente de 68 años de edad con diagnóstico de ulcera sacra

región derecha grado III durante la mañana el usuario se
encuentra orientado en tiempo, espacio y persona, a la valoración
se encuentra tranquilo, facies rubicundas, mucosas orales
húmedas, abdomen globuloso sin dolor a la palpación, se
encuentra colocado una colostomía y Cistostomia. En la región

32
 sacra se le realizo curación donde se pudo observar la piel seca,
conservada, sin presencia de humedad, con presencia de muy
poco tejido esfacelado, la mayoría de tejido se encuentra
granulado, sin presencia de secreciones hemáticas, ni presencia
de algunas otras lesiones en la piel. Asimismo, se le realizó la
curación con jabón clorhexidina y agua destilada, donde se le
saco los pocos restos que se encontraban en la herida, se le
coloco el cutimed sorbact gel dentro de la herida cubierto de
gasas esteriles, y alrededor de la ulcera se colocó oxido de zinc
como un protector para la piel, se le cubrió con gasas esteriles y
fixomull en toda su herida, una vez cubierto la herida se le coloco
vaselina simple para hidratar la piel.
DIAGNÓSTICO Deterioro de la movilidad física r/c deterioro musculoesquelético,
disminución de la fuerza muscular.
NOC Movilidad
NIC  Vestir al paciente con prendas cómodas.
 Colocar una cama de baja altura, si resulta óptimo.
 Animar al paciente a sentarse en la cama, o silla según
tolere.
 Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario.
 Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y
recreacionales en el desarrollo y ejecución de un
programa de ejercicios, según corresponda.
 Consultar con el fisioterapeuta para determinar la
posición óptima del paciente durante el ejercicio y el
número de veces que debe realizar cada patrón de
movimiento.
 Animar al paciente a participar en los cambios de
posición, según corresponda.
 Proporcionar un colchón firme.
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas,
según el programa específico, según corresponda.
 Colocar en una posición que evite tensiones sobre la
herida, si es el caso.
EVALUACIÓN Mediante la implementación de las actividades mencionadas fue
posible evitar nuevas apariciones de ulcera por presión, de igual
forma a las curaciones realizadas y a la colocación del cutimed
gel y oxido de zinc se ha logrado ver que el paciente ha
evolucionado correctamente en cuanto a su lesión sacra.

33
Anexo III. Elaboración del SOAPIE

FECHA

8 de Junio

del 2021.

REPORTE DE ENFERMERIA

S: Paciente acude a Hospital Ygnacio Monteros para curaciones región sacra ulcera

grado III, refiere que hace 1dia presenta enrojecimiento y comezón en la zona lesionada.

O: Paciente esta consiente, orientado en tiempo espacio y persona, al examen físico

presenta facies pálidas, mucosas orales semihúmedas, cuello y tórax simétrico, abdomen

blando, depresible y sin dolor a la palpación, región sacra presenta eritema y prurito,

donde pudo haberle ocurrido por permanecer horas con la piel húmeda en la parte de la

herida. extremidades superiores simétricas, miembros inferiores posee una pérdida de

tono y fuerza por presentar paraplejia.

A: Deterioro de la integridad cutánea R/C factores externos mecánicos (presión),

factores internos: prominencias óseas M/P destrucción de las capas de la piel.

P: Curación de la herida: primera intención

 Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo
tamaño, (anchura, longitud y profundidad), estadio del l al lV, posición,
exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
 Monitorizar y controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la
apariencia de la piel perilesional.
 Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
 Limpiar la úlcera con movimientos circulares del centro a la periferia, utilizar
solución no tóxica de preferencia solución salina a presión utilizando una aguja
calibre 19 y jeringa de 20 ml o más.
 Cambios de posición frecuentes de preferencia cada 2 horas, observando la
evolución y respuestas humanas del paciente,
 Aplicar ungüentos en zonas ulceradas para mejorar el proceso de cicatrización o
cierre por segunda intensión.
 Aplicar calor húmedo a la úlcera para mejorar la perfusión sanguínea y el aporte
de oxígeno a la zona.
 Registrar en el formato de registros clínicos de enfermería cualquier cambio o
respuesta que presente el paciente.

34
  Mantener una correcta higiene corporal con un perfecto secado.
 Usar jabones que no irriten la piel.
E: Con los cuidados brindados al paciente se ha logrado reestablecer los signos y
síntomas presentados y así evitar mayores complicaciones como quizás crear otra ulcera
o problemas infecciosos.

Anexo IV: fotos de las actividades

Anexo N°1 Anexo N°2

Responsable: Yesica Sarmiento Responsable: Yesica Sarmiento

Actividad: Ulcera durante primera Actividad: Colocación de cutimed
impresión. gel en la herida.
Lugar: Área de consulta externa Lugar: Área de consulta externa

Anexo N°3 Anexo N° 4

Responsable: Yesica Sarmiento Responsable: Yesica Sarmiento

Actividad:
v limpieza de la herida. Actividad: cubriendo herida luego de
procedimiento realizado.
Lugar: Área de consulta externa
Lugar: Área de consulta externa

35
36
37
38