UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia

Sistema Universidad Abierta y Educación a Distancia
Enfermería Clínica

Unidad 3. El Proceso del Cuidado de las Necesidades Básicas

con Alteraciones

1ª Fase: Valoración
Nombre del Profesional de Enfermería:
GUADALUPE XOCHITL PEREZ NOYA

Formato de Valoración de las necesidades básicas

I. DATOS DEMOGRÁFICOS

Nombre: __RODRIGO VELÁZQUEZ ESTUDILLO______________________________

Sexo: _Masculino_________ Fecha de Revisión 4-noviembre 2018______ Hora: 14:00
Escolaridad: ____Prepartoria____________________ Religión:_____Catolica_______
Domicilio: Camino a las Águilas manzana 29 lote 26 vivienda 10-D Cofradia 3 Lomas de San Miguel
Teléfono: _58965730_________________
Diagnósticos Médicos: Insuficiencia venosa periferica (varices bilaterales)___________
Institución donde labora: Grupo pepsico_______________________________________
Fecha de nacimiento: _22 de Enero de 1973___________________________________

II. FAMILIA

Qué problemas de salud ha tenido usted o su pareja últimamente:

Insuficiencia venosa (varices) ________________________________________________
Características de la vivienda: Propia: Rentada:
Tipo de construcción: _____ Ladrillo y cemento __________________________________
Servicios intradomiciliarios: Cableado eléctrico, agua potable , teléfono, internet, drenaje,_
servicios públicos, recolección de basura todos los días ____________________________
Disposición de excretas: _____ drenaje __ Descripción de la vivienda:
Cuenta con dos niveles, 4 recamaras, dos baños, sala, cocina, comedor, zotehuela, cochera.
¿Quién aporta los ingresos económicos de la familia?:Esposa, esposo y los 2 hijos ____ __
Medios de transporte que usa: _auto propio, taxi.__________________________________
¿cuánto tiempo haces de su casa a la próxima Institución de Salud? ___________________
___10 minutos______________________________________________________________
 Descripción de la familia, incluyendo los antecedentes de salud y edad de cada
uno de los parientes y las relaciones afectivas de la familia nuclear.

NOMBRE EDAD SEXO ESCOLARIDAD PARENTESCO ENFERMEDADES

GUADALUPE 47 F Licenciatura Esposa Ninguna
JOVANI 25 M Preparatoria Hijo Ninguna
ALEJANDRA 25 F Preparatoria Hija Ninguna
JOSUE 23 M Secundaria Yerno Ninguna
OLIVER 9 M Primaria Nieto Ninguna
VIANNEY 5 F Pre-escolar Nieta Retraso en el desarrollo
Psicomotor
XIMENA 4 F Pre-escolar Nieta Ninguna

III. ORIENTACIÓN (en caso de abordar al paciente hospitalizado)

No
a) Al momento de Entrar al Hospital: NO SI recuerda
Las instalaciones a la entrada están adecuadas a las necesidades de mi
paciente
El personal de vigilancia proporciona indicaciones con respeto
Han recibido las indicaciones claras para el internamiento
El médico tratante se identificó por su nombre
El personal de enfermería se presentó e identificó por su nombre
Siempre sabía dónde se encontraba y podía localizar al personal de
enfermería
El personal de enfermería me escuchaba y respondía mis preguntas
satisfactoriamente.

b) Orientación en la hospitalización. ¿Se han explicado los siguientes aspectos? Horario

de visita: Sí __ No ___ Salas de espera: Sí ___ No ___ Normas sobre barandales de
camas y cunas: Sí ___ No ___ Permanece en el servicio: Sí ___ No ___ Informes
sobre su estado de salud: Si ___ No __ Horario de cafetería: Sí ___ No ___ Servicio
religioso: S ___ No _____
c) Restricciones de visita:
__________________________________________________________
 IV. VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS
1. OXIGENACIÓN
Signos Vitales: Tensión Arterial _120/80_ Frecuencia cardíaca _60_ Pulso:_60 Regular: _____
Irregular: _x Respiración: _18__ Regular: __x___ Irregular ______ Llenado capilar:
_______ Instantáneo _________
Ruidos Respiratorios:
Normales: Vesicular _ Presente __________ Bronco vesicular: ____________
Anormales: _____ Estertores: _____ Sibilancias: _____ Roce pleural: ___
Fumas: No___ Si: __x_ Número de cigarros al día: ______1____________
Suplemento de O2: Nebulizador: _________O2, Catéter nasal: ______
Ventilación mecánica: No__x_ Invasiva____, No Invasiva: ______ Número de Cánula:
______Secreciones bronquiales: No:______ Si:______Características
Físicas:_____________________________ Tubo traqueal: _____ Cavidad oral nasal
_______
Coloración de la piel: Palidez: _______ Cianosis central: _______ Cianosis periférica:
_________ Turgente: _____________

2. ALIMENTACIÓN
Peso: _________95___ Kg Talla: _____1.80______ Ms. Pm Abdominal:_110 cm
Pm Braquial: ______ I.M.C.__29.3________ Glucemia Capilar: ___80______
Los horarios de la comida son regulares: __No__________________________
¿Cuál es el horario? Desayuno: __8:00 a.m.______ horas, Comida: ____19:00_
horas. Cena: ____23:00____ horas. Lugar preferido para comer es: _Hogar___
¿cuáles son los alimentos preferidos? _____ Frutas y pan
¿Qué alimentos rechaza? ______higado_______________________________
Conoces los cuatro grupos básicos de alimentos: __si_____________________
Tienes alguna dieta especial: No: _____x___ Si: ___________ ¿Cuál? ______
_______________________________________________________________
Tienes alergia a algún alimento: No__x__ Sí ______ ¿Cuáles? ____________
Tus emociones interfieren en la alimentación o digestión: No, ¿Cuáles? __si cuando estoy
triste me siento inapetente._________________

Número de días que consumes estos alimentos por semana

Grupo de alimentos
Desayuno Comida Cena
Pollo/ Huevo x x
Carne x x
Pescado x
Cereales
Vegetales y x
legumbres
Frutas x x x
Leche x x

¿Cuáles son sus bebidas preferidas? _____Agua de frutas___________________________

¿Qué cantidad de líquidos consumo al día? _______de 2-3 litros ____________________
¿Cuántos vasos de agua natural, consume al día? _________2-3 litros_________________
¿Cuántos mililitros de refrescos y jugos artificiales consume a la semana? Nunca___ <100
ml_____ 101 – 500ml___ 501 – 1000ml_X___ >1000ml_____
Otros:
 3. ELIMINACIÓN
Eliminación urinaria:
Número de veces al día que orina ___6__
Anuria: ____ Oliguria: ______ Polaquiuria: _______ Disuria: __________
Tenesmo: _______ Incontinencia: ___________ Nicturia: ______________
Características físicas: color_Ambar clara_____ Hematuria_____ Poliúrica:
Otro: ______________ Uso de diurético: No __ Si___ ¿Cuál? ________
Suplencia parcial: ¿Necesita acompañante para ir al baño? ___no_________
Proporcionar cómodo/orinal: _______ Pañal: _________
Suplencia total: No: __ Si: ___ Sonda Vesical: ____ Diálisis Peritoneal: ___
Hemodiálisis: _____________

Eliminación intestinal:
Tienes problemas para evacuar: No__x_____ Si_______ Padeces estreñimiento: ______
Diarrea: ______ Parásitos: ______ Pastosa: ______
¿Qué hace para remediarlo? ___________
Describa las características de las heces: Formadas, blandas, color café fétidas.

Habitualmente la sudoración es:

Escasa: ____________ Abundante: ____x______ Poca: ___________
Describa la región anatómica en la que suda con mayor frecuencia Espalda.
Exclusivo sexo Femenino:
F. U. M. ___________ ¿Cómo es su periodo? _______________________
Describa algunas características de su sangrado: ____________________

4. MOVIMIENTO Y POSTURA

Eres diestro o zurdo: __diestro_______ Usas algún dispositivo ortopédico: No__x__ Si: ____
¿Cuál? Bastón: ____ Muletas: ____ Andadera: _____ Plantilla: ______
Describa brevemente, ¿cuál qué actividades realiza diario de manera general?
Me levanto a las 5:30 de la mañana, realizo baño, salgo a trabajar tomo el desayuno a las 8:00
A.M., continuó trabajando hasta las 18 horas me dirijo a casa y llego a comer
aproximadamente a las 19:00 horas a veces dos horas más tarde, me dispongo a descansar
aproximadamente a las 23:00 horas duermo hasta las 5:30 del siguiente dia.
___________________________________________________________
¿Cuántas horas al día permanece de pie? ___12 horas_________________
¿Cuántas horas al día permanece sentado? ____2_____________________
¿Práctica algún ejercicio? No: _____ Si: _x___ ¿Cuál y con qué frecuencia lo practica? _____
natacion 3 veces a la semana____________________________________
Describe la forma en que acostumbras a estar sentado: _________________
________De frente______________________________________________
Describe la forma en que se mantiene de pie: _________________________
_______Erguido sin apoyo________________________________________
 5. DESCANSO Y SUEÑO

¿Cuántas horas duerme al día?: __de 5 a 6 hrs. ¿Qué actividad realiza antes de dormir? _
_ver televisión ¿A qué hora te acuestas? ____23:00 hrs_____ ¿Cuál es la posición que
favorece su sueño? _______________decuvito ventral __________________
¿Despierta por las noches? No __x____ Si______ ¿Por qué? _____________
______________________________________________________________
¿Sus horas de sueño, son reparadoras? Si: ____________ No: ___x_______
Duerme siesta: No: _x____ Si: ______ ¿En qué horario? ________________

¿Qué actividad realiza para descansar? ______________________________

_______________ninguna________________________________________

6. ELEGIR LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE

¿Cuáles son las prendas de ropa de su preferencia? _Deportivas___________
¿Qué significa para ti el uso de la ropa que te gusta? ____________________
___________Comodidad___________________________________________
¿Tiene algún problema para vestirse o desvestirse? _____________________
____________N0_________________________________________________

7. TERMORREGULACIÓN
Temperatura corporal: ______36.5___°C Cuando tiene fiebre, ¿cómo la controlan?
____________medicamento______________________________________
_____________________________________________________________
¿Cómo consideras el ambiente de tu casa?
Caluroso: ____________ Templado: _____x_______ Fría: ______________

8. MANTENER EL CUERPO LIMPIO Y BIEN ARREGLADO

¿Con que frecuencia te bañas? ___Diario______________________________
¿Con qué frecuencia te realizas lavado y/o higiene de manos? _____________
_______________________muy seguido _____________________________
¿Con qué frecuencia te cepillas los dientes? __2 veces al día ______________
¿Cuántas veces al año acudes al dentista? ___1- 3 veces al año____________
Tienes prótesis dental: No ___x__ Si _____ ¿Cuál? ______________________
Describa las características de la piel? _hidratada, turgente.________________
 9. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
Actualmente, ¿padece de alguna enfermedad? No: _____ Si: __X___ ¿Cuál?
______Varices_____________ ¿Qué piensa de su enfermedad? ___________
____Esta preocupado__ ¿Qué enfermedades has padecido? bradicardia sinusal por por
practicar deportes de alto rendimiento.______________________________________
¿Has consultado a otras personas diferentes a los médicos? No__X__ Si_____ ¿cuál?
___________________ ¿Eres alérgico a algún medicamento?: No ____ Si: _X_____
Describa, cuál o cuáles: __Naproxen________________________________
¿Toma medicamentos? No_X_ Si_¿Qué medicamentos toma y con qué frecuencia lo hace?
___________________________________________
¿Cuenta con cartilla de vacunación, de acuerdo a su edad? ____Si___________
¿Cuenta con esquema completo de vacunación, de acuerdo a su edad? __No__
¿Con qué frecuencia se realiza sus estudios de Detección oportuna de Cáncer?
____ninguno___________________________________________________
¿Qué cambios importantes ha habido en tu familia, como cambio de domicilio:
____ninguno____________________________________________________
¿Cómo te has sentido con esos problemas? ___________________________
_____ninguno___________________________________________________
¿Tienes alguna preocupación? ____________si________________________
¿Cómo sientes tu cuerpo cuando estás enfermo? __Adolorido, cansado, con calambres.

10. COMUNICACIÓN
¿Cuánto tiempo tienes viviendo en la localidad? _______15 años___________
________________________ ¿Con quiénes vive? ___Mi familia___________

Tienes dificultad para oír: ___No______ Ver: ___Si____ Usas lentes: _Si____ ¿qué haces si
tienes una alergia? __ acudir al medico_________________________________
¿Qué hace si tienes diarrea, gripa o alguna enfermedad? ____ acudir al médico _
¿Con quién acudes si tienes algún problema? ___con el médico ¿Cuando pides ayuda a
alguien, ¿cómo te sientes? ___confiado ¿Aceptas la ayuda de los demás? __Si________
¿Cómo te llaman en la familia? __Papa___ ¿Cómo te llaman tus amigos? ___Rodrigo_
Perteneces a un grupo: __Si_______ ¿Cuál? ___MEC movimiento de encuentros conyugales.
___________________________________________________

11. RELIGIOSIDAD

¿Qué religión practica? ______Catolica____________________________________

¿Qué actividades realiza para cumplir con su religiosidad? participar con el grupo de MEC_
¿Qué piensas sobre la muerte? ___Es el final de la vida____________________________
¿Para ti qué es la enfermedad? ___ausencia de salud_____________________________
 12. APRENDIZAJE
¿Cuál es tu ocupación? Chofer vendedor____ ¿Has estado hospitalizado antes?
_________Si________________________________________________

¿Qué actividades de autocuidado realiza para mantener su salud? _________

Actividad fisica (natacion)__________________________________________

¿Con qué frecuencia acude al médico? Solo cuando estoy enfermo_________

13 RECREACIÓN
¿Cuál es su actividad preferida? _correr_y jugar futbol___________________
¿Con qué frecuencia realiza esta actividad? ____muy poca_______________
¿Qué te gusta coleccionar? _______No_______________________________
¿Tiene mascotas en su casa? No: __X___ Si: _____ ¿Cuál? ______________
¿Cuántas veces a la semana sales con tus amigos? _Una________________
¿Qué lugares le gusta frecuentar? ______Ninguno______________________
¿Cuántas horas ves la televisión al día? __de 2 a 3______________________
¿Cuáles son tus programas favoritos? ____Deportes y Noticias_____________

14. REALIZACIÓN
Dé todo lo que has hecho en la vida, ¿qué le ha causado más satisfacción?
Casarme y ser Padre de familia_____________________________________.
¿En qué trabaja? Vendedor y chofer_________________________________
¿Qué hace en su trabajo? ___Ventas________________________________
______________________________________________________________
El trabajo que realiza, ¿logra satisfacer sus necesidades o ambiciones? Si___
¿Qué otra actividad le gustaría realizar para lograr sus objetivos de vida? _
Estudiar licenciatura en administración contaduría.______________________