Capítulo 4 - Introducción A Los Diseños Epidemiológicos

Universidad
Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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Epidemiología y estadística en salud pública
Capítulo 4: Introducción a los diseños epidemiológicos
Antonio R. Villa Romero; Nelly Y. Alvarado León; Elisa Gayol Pérez; María Eugenia Payán Fierro
Introducción
El método epidemiológico —descrito en el capítulo 1— está sustentado en los diferentes diseños o estudios epidemiológicos que dan lugar a la
evidencia científica de información para su uso en Salud Pública. La evidencia de solidez científica en un estudio epidemiológico se refiere a la
capacidad que tiene para generar o probar una hipótesis etiológica en el establecimiento de una asociación causaefecto. Es decir, la solidez científica
representa la medida con la cual se puede confiar en que un determinado factor de riesgo esté asociado con la probabilidad de que se desarrolle una
enfermedad específica.
Dicho método epidemiológico puede ser representado como una pirámide conformada por tres estratos (figura 41). La base, en el nivel inferior y con
la mayor cantidad de estudios, está conformada por la Epidemiología descriptiva. El estrato medio, donde se encuentra la mayor parte de los
estudios observacionales, se define como Epidemiología analítica. Finalmente, la cúspide de la pirámide está formada por la Epidemiología
experimental —que si bien podría ser considerada dentro de la Epidemiología analítica, tiene sus propias peculiaridades—, misma que está
integrada por un número reducido de estudios epidemiológicos.
Figura 41
Pirámide del método epidemiológico y su relación con la solidez científica.
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Capítulo 4: Introducción a los diseños epidemiológicos, Antonio R. Villa Romero; Nelly Y. Alvarado León; Elisa Gayol Pérez; María Eugenia Payán
Fierro
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experimental —que si bien podría ser considerada dentro de la Epidemiología analítica, tiene sus propias peculiaridades—, misma que está
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integrada por un número reducido de estudios epidemiológicos.
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Figura 41
Pirámide del método epidemiológico y su relación con la solidez científica.
Desde el punto de vista científico, la mayor evidencia metodológica para aportar información sólida en cuanto a conclusiones que puedan llevar a
establecer una relación entre factores de exposición o determinantes y la presencia de enfermedad, está dada por los estudios de la Epidemiología
experimental. La Epidemiología analítica puede dar pauta en el establecimiento de esas relaciones; sin embargo, está limitada por el tipo de estudios
observacionales sujetos a diferentes tipos de sesgos. Por su lado, la Epidemiología descriptiva tiene entre sus fines sugerir planteamientos de
hipótesis posibles que puedan llevar, a través de otros estudios, al origen y explicación de los determinantes de la enfermedad.
Clasificación de los estudios epidemiológicos
Los estudios epidemiológicos, desde su origen, han sido clasificados de acuerdo con diferentes criterios; por esta razón, a lo largo del tiempo se han
realizado diversos esfuerzos para lograr una clasificación única que incluya a satisfacción todas las características que los definen. No obstante, esto
aún no ha sido posible alcanzarlo.
A pesar de lo anterior, existe acuerdo respecto a dividirlos como observacionales y experimentales (figura 42). La diferencia esencial entre ellos
consiste en que en los diseños experimentales las condiciones bajo las cuales se lleva a cabo el estudio están controladas por los investigadores,
mientras que en los observacionales no existe dicha posibilidad. En los estudios experimentales, los investigadores crean las condiciones bajo las
cuales se realizará la investigación, de modo que tienen la posibilidad de decidir quiénes serán sometidos a una intervención específica, por cuánto
tiempo y en qué cantidad, y después medir el impacto de dicha intervención. En contraparte, los estudios observacionales sólo dan la posibilidad de
documentar, según el diseño, el pasado, el presente o el futuro de la enfermedad y la exposición.
Figura 42
Clasificación de los estudios epidemiológicos en observacionales y experimentales.
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Los diferentes estudios observacionales y experimentales que dan pauta al método epidemiológico pueden ser ubicados dentro de la pirámide del
documentar, según el diseño, el pasado, el presente o el futuro de la enfermedad y la exposición.
Figura 42
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Clasificación de los estudios epidemiológicos en observacionales y experimentales.
Los diferentes estudios observacionales y experimentales que dan pauta al método epidemiológico pueden ser ubicados dentro de la pirámide del
método epidemiológico, como se muestra en la figura 43.
Figura 43
Ubicación de los diferentes estudios epidemiológicos dentro de la pirámide del método epidemiológico.
Note que el estudio transversal aparece en el estrato de la Epidemiología descriptiva y también en el de la Epidemiología analítica, lo cual es una
característica particular de ese diseño que permite la posibilidad de aportar información en ambas categorías.
Otros ejes de clasificación de los estudios epidemiológicos
Temporalidad
Uno de los intentos por clasificar a los estudios epidemiológicos llevó a la definición de la temporalidad. Según esta característica, los estudios
epidemiológicos pudieran estar definidos según la secuencia que existe en el tiempo entre la fecha en la que se realiza el estudio mismo y la fecha en
la que ocurrieron tanto la exposición como el resultado de ésta (p. ej., factor de riesgo → enfermedad).
Si la exposición a un factor de riesgo ya ha sucedido, se ha logrado identificar en el grupo que será estudiado y se espera observar más tarde el
resultado de dicha exposición, entonces se está definiendo un estudio prospectivo. Bajo esta denominación quedan comprendidos los estudios de
cohorte, ensayos comunitarios y ensayos clínicos.
Los estudios prospectivos inician con personas libres de la enfermedad (es decir, sin resultado); sin embargo, la variación en la exposición al factor de
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riesgo en estudio en uno o más grupos de personas, marca la pauta para seguirlos y observar la frecuencia con la que aparece el resultado en ellos (p.
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ej., la incidencia de enfermedad).
la que ocurrieron tanto la exposición como el resultado de ésta (p. ej., factor de riesgo → enfermedad).
Si la exposición a un factor de riesgo ya ha sucedido, se ha logrado identificar en el grupo que será estudiado y se espera observar más tarde el
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resultado de dicha exposición, entonces se está definiendo un estudio prospectivo. Bajo esta denominación quedan comprendidos los estudios de
cohorte, ensayos comunitarios y ensayos clínicos.
Los estudios prospectivos inician con personas libres de la enfermedad (es decir, sin resultado); sin embargo, la variación en la exposición al factor de
riesgo en estudio en uno o más grupos de personas, marca la pauta para seguirlos y observar la frecuencia con la que aparece el resultado en ellos (p.
ej., la incidencia de enfermedad).
En contraposición, se encuentra el denominado estudio retrospectivo si ya ha ocurrido el resultado o desenlace y es posible identificarlo en un
grupo de personas. Con esta característica se distingue a la mayor parte de los estudios transversales y a los estudios de casoscontroles. Para ilustrar
esta cualidad, se puede señalar que en ocasiones podría resultar relativamente más fácil identificar a los individuos que tienen o no una enfermedad
ya diagnosticada o reconocida, y a partir de ahí tratar de recabar información sobre la historia de exposición a uno o más factores de riesgo en ellos.
La observación fundamental consiste en comparar la frecuencia del antecedente de exposición o determinante en el grupo de personas con el
resultado en contraste con las personas sin el resultado o enfermedad.
Cuando se combinan componentes históricos respecto al antecedente de exposición junto con seguimiento hacia el futuro de la población en estudio
para observar la aparición de la enfermedad, se enmarca al estudio ambispectivo o histórico prospectivo.
La temporalidad por sí misma no ha sido un criterio lo bastante satisfactorio para lograr explicar y clasificar la variedad de estudios epidemiológicos.
Direccionalidad
La direccionalidad se refiere al orden o secuencia con la cual la exposición al factor de riesgo o determinante y su efecto (es decir, el resultado) son
investigados. Por ejemplo, el abordaje que consiste en explorar primero la exposición para medir posteriormente su resultado, se podría denominar
progresivo. Aquí quedarían incluidos los estudios de cohorte, ensayos comunitarios y ensayos clínicos. Si, por el contrario, primero se hace la
identificación del resultado para medir después la exposición al factor de riesgo, sería regresivo. El mejor ejemplo en esta denominación es el
estudio de casoscontroles. En otros estudios, la recopilación de información de exposición y del resultado se puede hacer al mismo tiempo
(simultáneo), tal como sucede en el estudio transversal o en los estudios ecológicos. Así, la direccionalidad se refiere a si el estudio se lleva a cabo a
partir de exposición o de la enfermedad (o resultado).
El criterio de direccionalidad tampoco ha sido completamente satisfactorio para clasificar y explicar los estudios epidemiológicos.
Grupos de comparación
Otra forma alterna de clasificar los estudios epidemiológicos es según el número de grupos que se construyen desde el diseño mismo y que sirven
más tarde para fines de contraste. Hay diseños que sólo tienen una población o muestra y cuya utilidad radica en la descripción de sus características
clínicas, demográficas, socioeconómicas, epidemiológicas, etc. Otros estudios, a pesar de comprender sólo a una población, ésta se subdivide en
subgrupos para establecer comparaciones o contrastes, y derivar de esa manera inferencias acerca de la frecuencia de enfermedad entre ellos. Otros
más son estudios que representan desde su diseño la caracterización de grupos distintos de comparación claramente definidos para después analizar
diferencias en cuanto a la presencia de enfermedad o antecedente de exposición.
Grupo único.
a. Series de casos.
b. Estudios ecológicos de tendencias (un solo grupo observado a través del tiempo).
Grupo único con subdivisión.
a. Estudios ecológicos exploratorios (una sola población subdividida en “n” grupos geográficos).
b. Estudios transversales (muestra única subdividida en subgrupos poblacionales, como sexo, grupo de edad o entidad de residencia).
c. Cohorte única (grupo de personas que comparten una característica en común y que son seguidos en el tiempo).
Grupos de comparación. Page 4 / 6
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a. Estudio de casoscontroles.
Grupo único con subdivisión.
a. Estudios ecológicos exploratorios (una sola población subdividida en “n” grupos geográficos). Access Provided by:
b. Estudios transversales (muestra única subdividida en subgrupos poblacionales, como sexo, grupo de edad o entidad de residencia).
c. Cohorte única (grupo de personas que comparten una característica en común y que son seguidos en el tiempo).
Grupos de comparación.
a. Estudio de casoscontroles.
b. Estudio de cohorte con cohorte de expuestos y cohorte de no expuestos.
c. Ensayo comunitario.
d. Ensayo clínico controlado.
Mediciones en el tiempo
Otro eje de clasificación de los diseños epidemiológicos queda establecido en función del número de mediciones en el tiempo que puedan ser
realizadas. Así, un estudio transversal exigirá una sola medición bajo la cual se tratará de identificar tanto la enfermedad como la(s) exposición(es).
Equivaldría a la toma de una “fotografía” del escenario donde se busca estudiar el problema de salud.
En contraparte, un estudio longitudinal llevará a la medición repetida en el tiempo tanto de exposición como de enfermedad. Bajo esta alternativa es
factible imaginar la repetición de varios estudios transversales en distintos puntos en el tiempo, por lo que una característica fundamental es la
comparación de hechos (exposición y/o enfermedad) entre distintos momentos en una línea del tiempo. En analogía, un estudio longitudinal equivale
a la “película” del estudio del problema de salud.
Tipo de fuente de datos
Los estudios epidemiológicos pueden ser clasificados por el tipo de fuente de donde se obtienen o derivan los datos para análisis. De acuerdo con
ello, los estudios basados en fuentes primarias serán aquellos diseñados ex profeso; es decir, la información necesaria para conformar dicho
estudio será obtenida de primera mano diseñando estrategias de recolección de información mediante cuestionarios, mediciones intencionales,
pruebas de laboratorio o imagen, etc. De tal forma, que tanto la exposición como la enfermedad serán definidas bajo criterios explícitos en el estudio.
Figura 44
Relación de un estudio transversal y uno longitudinal en función de la línea del tiempo.
En contraparte, los estudios basados en fuentes secundarias se remiten a recabar datos originados por propósitos distintos a los del estudio bajo
conducción. Una fuente de datos secundaria muy útil para fines de diseños de estudio ecológicos es aquella que se obtiene a partir de las estadísticas
oficiales de mortalidad basadas en el certificado médico de defunción. A partir de esta fuente secundaria se pueden construir tendencias temporales
para mortalidad general, mortalidad por causas específicas en diferentes años, e incluso establecer un contraste geográfico, por ejemplo, la
comparación entre entidades federativas.
Conclusión
De tal forma, existe ventaja y conveniencia en designar a los diferentes estudios epidemiológicos por la denominación convencional señalada en la
figura 42 (esto es, estudios de caso y series de casos, estudios ecológicos, estudios transversales, estudios de casoscontroles, estudios de cohorte,
ensayos comunitarios y ensayos clínicos), ya que la naturaleza misma del estudio le confiere características particulares y bien diferenciadas de otros.
Se recomienda evitar en todo lo posible el empleo de adjetivos derivados, por ejemplo, de la temporalidad, la direccionalidad, la comparación de
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grupos o la medición en el tiempo, ya que éstos, al no tener aceptación universal, pueden designar de manera redundante al diseño o confundir
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innecesariamente las características del mismo.
Conclusión
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De tal forma, existe ventaja y conveniencia en designar a los diferentes estudios epidemiológicos por la denominación convencional señalada en la
figura 42 (esto es, estudios de caso y series de casos, estudios ecológicos, estudios transversales, estudios de casoscontroles, estudios de cohorte,
ensayos comunitarios y ensayos clínicos), ya que la naturaleza misma del estudio le confiere características particulares y bien diferenciadas de otros.
Se recomienda evitar en todo lo posible el empleo de adjetivos derivados, por ejemplo, de la temporalidad, la direccionalidad, la comparación de
grupos o la medición en el tiempo, ya que éstos, al no tener aceptación universal, pueden designar de manera redundante al diseño o confundir
innecesariamente las características del mismo.
Bibliografía
Argimon PJ, Jiménez VJ. Clasificación de los tipos de estudio. En: Argimon PJ, Jiménez VJ. Métodos de investigación clínica y epidemiológica . 2a ed.
Madrid: Elsevier España, S.A. 29–32. 2000.
Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic research: principles and quantitative methods. Lifetime Learning Publications . Belmont,
1982.
Kramer MS, Boivin JF. Toward an “unconfounded” classification of epidemiologic research design. J Chron Dis; 40:683–688. 1987.
Villa AR, Mata MP: El método epidemiológico. En: Méndez SN, Villa RA, Uribe EM. Métodos clínicos y epidemiológicos de investigación médica .
México: Elsevier Masson Doyma México, S. A. 69–76. 2006.
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