FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

ESTRUCTURA DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

DESCRIPCIÓN DEL CASO:
A. Datos generales
− Nombres y apellidos: No dice
− Edad: 45
− Sexo: Femenino
− Estado civil: Casada
− Ocupación: Trabaja en el mercado
− Domicilio: No dice

B. Antecedentes

− Personales: Niega antecedente de tuberculosis, hipertensión y diabetes

− Familiares: No dice

C. Situación actual: Qué le ocurre, desde cuándo, cómo es, dónde se localiza. Factores
precipitantes que alivian o agravan el problema, etc.

Sensación de dificultad para respirar, refiere que está así desde la mañana,
presenta tos con expectoración desde hace 3 días, fiebre de 38,7°C desde hace 4
días, refiere también que tuvo dolor muscular y articular general.

D. Diagnóstico médico

Covid 19

E. Tratamiento médico

Se administran antipiréticos y corticoides intravenosos, se inicia dosis de

azitromicina 500 mg vía oral, oxígeno por cánula binasal a 3 litros por minuto
 1. ETAPA: Valoración
1.1. Identificar datos significativos

Datos significativos
PATRONES FUNCIONALES
Subjetivos Objetivos
● La paciente refiere uso ● Su hijo presentó resfrío y
PATRÓN 1: PERCEPCIÓN – MANEJO de mascarilla, guantes, síntomas similares hace 1
DE LA SALUD lentes, mameluco y semana
alcohol gel en la
atención del cliente ,
desinfección del dinero
que recibe de sus clientes
NO REFIERE ● No cuentan con agua
PATRÓN 2: NUTRICIONAL – potable
METABÓLICO ● T: 38.7°C
● Glucemia 185 mg/dl
(HIPERGLUCEMIA /
DIABETES)
NO REFIERE NO REFIERE
PATRÓN 3: ELIMINACIÓN
● Dificultad para ●
FR: 28 X minuto
PATRÓN 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO (TAQUIPNEA)
respirar
● PA: 130/80 mmhg (
HIPERTENSIÓN )
● Presenta tos con
expectoración
● oxígeno por cánula
binasal a 3 litros por
minuto
● Dolor muscular y articular
○ Infiltración en
ambos campos
pulmonares
PATRÓN 5: SUEÑO DESCANSO NO REFIERE NO REFIERE
PATRÓN 6: COGNITIVO – NO REFIERE NO REFIERE
PERCEPTUAL
PATRÓN 7 : AUTOPERCEPCIÓN – NO REFIERE NO REFIERE
AUTOCONCEPTO
PATRÓN 8 : ROL/RELACIONES NO REFIERE NO REFIERE

PATRÓN 9: SEXUALIDAD - NO REFIERE NO REFIERE

REPRODUCCIÓN
PATRÓN 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS NO REFIERE NO REFIERE

PATRÓN 11: VALORES – CREENCIAS NO REFIERE

NO REFIERE
 1.2. Análisis e interpretación de datos claves (datos subjetivos y objetivos)

DATO Conocimiento Información

Temperatura 38,7 °C. La temperatura normal del cuerpo es un equilibrio entre producción
y pérdida de calor. El hipotálamo, también llamado el termostato (HIPERTERMIA)
del cuerpo, es el área del cerebro que controla este equilibrio.
Cuando el sistema inmunitario responde a una enfermedad, el
hipotálamo puede aumentar la temperatura corporal. Esto
desencadena procesos complejos que producen más calor y
limitan su pérdida de manera que va elevando la temperatura por
encima del rango normal que es 36,5 °C y se presentan síntomas
como: dolor de cabeza, dolores musculares generalizados, o más
localizados en la región lumbar, dolores articulares y somnolencia.
(1)

FR: 28 X minuto (TAQUIPNEA)

La frecuencia respiratoria es el número de respiraciones que
alguien realiza cada minuto. Es uno de los principales signos
vitales, junto con la presión arterial, el pulso y la temperatura.La
frecuencia respiratoria normal de los adultos saludables es de entre
12 y 20 respiraciones por minuto.Las frecuencias respiratorias
inferiores a 12 o superiores a 20 pueden significar una alteración
de los procesos respiratorios normales.(2)

Glucemia 185 mg/dl (HIPERGLUCEMIA /

Los niveles de glucosa en la sangre varían, según el estado de DIABETES)
salud de una persona y si ha comido. Las personas sin diabetes
suelen tener entre 72 y 140 miligramos de glucosa por 1 decilitro
de sangre.Las personas que tienen diabetes tienden a tener
niveles de glucosa o azúcar en sangre ligeramente más altos,
alrededor de 80-180 miligramos por decilitro (mg/dL).(3)

PA: 130/80 mmhg (HIPERTENSIÓN )

La presión arterial se define como la fuerza que ejerce la sangre
contra las paredes de los vasos sanguíneos. Esta presión depende
del trabajo que realiza el corazón y de la resistencia de los vasos
sanguíneos.La presión arterial normal es de 120/80 mm de
mercurio (mm Hg), pero la hipertensión es superior a 130/80 mm
Hg.(4)
 2. ETAPA: Diagnóstico

2.1. Agrupación de datos (la cantidad de datos que agrupará depende de la condición clínica del
paciente)

Temperatura FR: 28 X Glucemia 185 mg/dl PA: 130/80 mmhg

38,7 °C. minuto (HIPERGLUCEMIA (HIPERTENSIÓN )
(TAQUIPNEA) / DIABETES)
Disnea
Covid 19

2.2. Identificación del problema

Datos Problema
La temperatura corporal normal para un adulto es de alrededor de (37 °C), pero la temperatura corporal
de referencia de cada persona es ligeramente diferente y podría ser consistentemente un poco más
alta o más baja.(5)
Temperatura 38,7 °C. La hipertermia se refiere a un grupo de condiciones relacionadas con el calor caracterizadas por una
temperatura corporal anormalmente alta las personas con algún nivel de hipertermia tienen una
HIPERTERMIA temperatura corporal de más de (38 °C).(6)

Taquipnea es un término médico que se refiere a la respiración rápida y superficial que resulta

FR: 28 X minuto de la falta de oxígeno o del exceso de dióxido de carbono en el cuerpo.La taquipnea implica una
(TAQUIPNEA) respiración superficial y rápida. Los adultos suelen tomar de 12 a 20 respiraciones por minuto. La
taquipnea ocurre cuando una persona toma más de 20 respiraciones por minuto.(7)

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero:
Hipertermia r/c enfermedad COVID 19 e/p dolor muscular y articular general, temperatura 38,7°C.

Dominio: 11 Clase: 6
Seguridad / protección
Termorregulación
2.2. Identificación del problema

Datos Problema
Los niveles de glucosa en la sangre varían, según el estado de
salud de una persona y si ha comido. Las personas sin diabetes
Glucemia 185 mg/dl
suelen tener entre 72 y 140 miligramos de glucosa por 1 decilitro
(HIPERGLUCEMIA / de sangre. Hiperglucemia: Conocido como nivel alto de azúcar en
DIABETES) la sangre: Más de 180 mg/dL.(3)

La hipertensión es una forma alternativa de denominar a la

presión arterial elevada. Puede derivar en complicaciones graves
e incrementar el riesgo de sufrir una cardiopatía, un accidente
PA: 130/80 mmhg cerebrovascular y la muerte.(4)
(HIPERTENSIÓN ) La medición de la presión arterial consta de dos partes:
Presión sistólica: esta es la presión arterial al contraerse el
corazón.
Presión diastólica: esta es la presión arterial entre latidos.
Hipertensión en Etapa 1: 130–139/80–89 mm Hg.(8)

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Conocimientos deficientes R/C el proceso de su enfermedad tratamiento y medidas

preventivas E/P tiene diabetes Glucemia 185 mg/dl e hipertensión , PA: 130/80 mmhg .

Dominio: 5 Clase: 4

Metabolismo
Percepción / Cognición
2.2. Identificación del problema

Datos Problema

FR: 28 x Paciente con diagnóstico de covid 19 presenta una dificultad para

minuto(TAQUIPNEA) respirar, se encuentra taquipneico. La dificultad respiratoria es
Disnea una afección que involucra una sensación de dificultad o
Covid 19 incomodidad al respirar o la sensación de no estar recibiendo
suficiente aire eso ocasiona que la persona no pueda realizar
actividad que le genere esfuerzo porque agravaría su cuadro.

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero:

Disminución de la tolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre el aporte y la demanda

de oxígeno E/P disnea,taquipnea de 28 rps x min, diagnostico de covid 19

Dominio: 4 Clase: 2 (00298)

 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:

DIAGNÓSTICO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

ENFERMERO
Código: 00007 Dominio NOC II: Salud fisiológica Puntuación Diana
Dominio: 11 Clase NOC: I-Regulación Escala de Medición
metabólica

Clase: 6 Resultado Indicador Mantener Aume Evalua

a ntar a ción
(qued
a en)
Hipertermia r/c enfermedad DOMINIO II:
COVID 19 e/p dolor muscular y 1. Gravemente
salud fisiológica -
articular general, temperatura
080001 comprometido: Tem
38,7°C.
CLASE: I- Temperatura 2. Sustancialmente 2 4 perat
Regulación cutánea comprometido: ura
metabólica aumentada. norm
3. Moderadamente
al.
Código: 0800 comprometido:
Termorregulación 4. Levemente
080019 comprometido: -T°
Hipertermia 5. No comprometido: 2 4 36,5
°C

080013 2 4 -FR:
Frecuencia es de
respiratoria 20
por
minu
to.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN: 3902: Regulación de la temperatura INTERVENCIÓN: 3786: Tratamiento de la hipertermia
Dominio 2 : Fisiológico: complejo Dominio 2 : Fisiológico: complejo
Clase: M-Termorregulación Clase: M-Termorregulación

Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico

-Comprobar la temperatura
cada dos horas, según
corresponda.
-La monitorización de la
temperatura corporal es
imprescindible para facilitar el
mantenimiento de la
normotermia del paciente así
mismo para detectar a tiempo
la aparición y de esa manera
evitar una posible hipotermia
no intencionada.
-Interrumpir la actividad
física.
-Monitorizar los signos
vitales.
-Aplicar métodos de
enfriamiento externo(p.
ej.; bolsas de hielo en el
-Observar el color y la
temperatura de la piel.
-Controlar la presión arterial,
el pulso y la respiración, según
corresponda.
-Administrar medicamentos
antipiréticos, si está indicado.
cuello,en el tórax, en el
abdomen, el cuero
cabelludo y las axilas, así
como una manta de
enfriamiento en la ingle),
según corresponda.
- Monitorizar la presencia
de anomalías del estado
mental(p.ej.; confusión,
comportamiento extraño,
ansiedad, pérdida de
coordinación, agitación,
crisis comiciales y coma).
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA:10/09/2022 APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: 45 Historia
clínica:
DIAGNÓSTICO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERO
Código:00126 Dominio NOC IV: Conocimiento y Puntuación Diana
conducta de Salud Escala de Medición
Dominio: V Clase NOC: GG Conocimiento
sobre su condición de salud

Clase: 4 Resultado Indicador Mantener Aume Evalua

a ntar a ción
(qued
a en)
DOMINIO IV:
Conocimientos deficientes Conocimiento y 183715 1. Gravemente
R/C el proceso de su conducta de Importancia de comprometido:
enfermedad tratamiento y Salud mantener 2. Sustancialmente 3 5 5
medidas preventivas E/P tiene visitas de comprometido:
diabetes Glucemia 185 mg/dl CLASE: seguimiento
GG 3. Moderadamente
e hipertensión , PA: 130/80
mmhg . Conocimiento 183709 comprometido:
sobre su Uso correcto 4. Levemente
condición de de la comprometido:
salud medicación 5. No comprometido: 3 5 5
prescrita
Código:
183703
1837
Objetivo de 3 5 5
presión arterial

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN: (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad (5602) INTERVENCIÓN: 4162: Manejo de la hiperglucemia
Dominio 3 :Conductual Dominio 2 : Fisiológico: complejo
Clase: S- Educación de los pacientes Clase: N- Control de la perfusión tisular

Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico

● Evaluar el nivel actual de
conocimientos del paciente
relacionado con el proceso
de enfermedad específico.
● Describir los signos y
síntomas comunes de esta
enfermedad según
corresponda.
● Comentar los cambios en el
estilo de vida que pueden ser
necesarios para evitar
● La información clínica que se
proporciona al paciente o
usuario de un servicio de salud
puede contribuir al mejor
desarrollo del proceso
asistencial, mejorar la relación
entre los sanitarios y aquél y,
por tanto, influir en la calidad
del servicio.(9)
● La relación entre el médico y el
paciente, la formación y
● En el momento del
●Vigilar la glucemia si
está indicado.
●Comprobar la
gasometría arterial y
los niveles de
electrolitos y
Betahidroxibutirato
según disponibilidad.
●Instruir al paciente y a
sus allegados en la
prevención
reconocimiento y
ingreso es
imprescindible realizar
una valoración
adecuada del paciente
diabético, tanto del
control glucémico como
de las complicaciones a
otros órganos; se
pueden encontrar dos
situaciones: diabetes
descompensada o
compensada.(12)

complicaciones y controlar el
proceso de esta enfermedad.
● El profesional de enfermería en las
actualización del profesional de la
salud y la disposición positiva e
implicación por parte del paciente
en el proceso, son las variables
que determinan la valoración
adecuada de los signos y síntomas
del paciente.(10)
diferentes situaciones de enfermería se
relaciona con pacientes y familiares,
fundamentalmente a través de la
comunicación, donde aplica diferentes
elementos y se debe informar los
cambios que sucederán durante su
proceso en la enfermedad.(11)
● Proporciona información sobre la
actuación ante la
gravedad y evolución de
hiperglucemia
padecimientos previamente
●Monitorizar la presión
conocidos que involucran
arterial ortostática y el
anormalidades en el intercambio
pulso si está indicado.
gaseoso.(13)
●Administrar insulina
● Conocimientos básicos sobre la
según prescripción.
enfermedad La ingesta de azúcar
como causa de diabetes, falta de
insulina como causa de diabetes,
participación de los riñones en
● la etiología de la diabetes, producción
de insulina, herencia en los hijos de
padres diabéticos,(13)
● El monitoreo ambulatorio de la
presión arterial ha permitido
encontrar un grupo de nuevos
parámetros y nuevas concepciones
acerca de la hipertensión arterial.Si el
médico le indicó que realice la
medición de hipotensión ortostática,
proceda de la siguiente forma:Al
despertarse, sin levantarse de la
cama, realice una medición manual
presionando la tecla START/QUIT .
Anote la hora a la que realizó esta
medición. Levántese y a los 5 min
después de haberse incorporado(14)
● La insulina es el medicamento más
antiguo disponible en la actualidad
para el tratamiento de la diabetes y
con el que existe mayor experiencia
clínica.También es el fármaco más
eficaz para disminuir la glucemia, ya
que cuando se usa a la dosis
adecuada, puede disminuir el nivel de
hemoglobina glucosilada (HbA1c),
para llevarla al objetivo
terapéutico.(15)
REFERENCIAS

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