FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA.

TEMA:

PAE- Sepsis
Integrantes:

Olaya Alamo, Cindy Elizbeth.

Ancajima Chero Keyla Nicole.

Maza Chinguel Lucecita.

Socola Marcelo Cielo.

Calle Yangua Anabella.

DOCENTE:

Lic. Silvia Vanessa Panta Cossio.

CURSO:

Cuidado de enfermería en salud del RN, niño y adolescente II.

 CASO CLÍNICO

● RNAT DE 24 HRS DE NACIDO PARTO EUTÓCICO, LA CLARO APGAR 9/9, MADRE CON
ANTECEDENTE DE RPM> 18 HRS E ITU EN III TRIMESTRE DE GESTACIÓN ,MINUTOS
PRESENTA DISTRÉS RESPIRATORIO QUE RESUELVE ESPONTÁNEAMENTE. MAMA con factor
Rh+O DESPUÉS DEL NACIMIENTO ENFERMERÍA NO REPORTA INTERCURRENCIAS DURANTE
LA NOCHE, MADRE REFIERE BUENA SUCCIÓN, EL BEBE HA REALIZADO ORINA Y
DEPOSICIONES
● AL EXAMEN FÍSICO: DORMIDA, ACTIVA, VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE.
● -PIEL: ICTERICIA EN CARA, TÓRAX Y ABDOMEN, normotérmico. AP RESP. MV CONSERVADO
CON RUIDOS TRANSMITIDOS
● -CV ROR, NO SOPLOS RESIONA HERNIA UMBILICAL DE TAMAÑO MEDIANO DE 3-4CM DE
DIÁMETRO, RHA+, GLOBULOSO VIGIL, CON REFLEJOS ARCAICOS PRESENTES, NO SIGNOS
DE FOCALIZACIÓN SNC VIGIL
● 10:00 AM: RESULTADOS DE EXAMEN DE LABORATORIO
● LEUCOCITOS 17.99 MB 12.9 PLAQUETAS 237 SEGMENTADOS 68.4 HMG LEUCOCITOS

PATRONES FUNCIONALES

Percepción manejo y salud PRESENTA DISTRÉS RESPIRATORIO QUE RESUELVE

ESPONTÁNEAMENTE

ICTERICIA EN CARA, TÓRAX Y ABDOMEN

VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE

HERNIA UMBILICAL DE TAMAÑO MEDIANO DE 3-4CM DE

DIÁMETRO

nutricional- metabólico BUENA SUCCIÓN, ICTERICIA EN CARA, TÓRAX Y

ABDOMEN

eliminación EL BEBE HA REALIZADO ORINA Y DEPOSICIONES.

actividad y ejercicio DISTRÉS RESPIRATORIO

sueño- descanso DORMIDA, ACTIVA

cognitivo -perceptual

autopercepción - autoconcepto

rol - relaciones

sexualidad - reproducción

adaptación -tolerancia al estrés

valores y creencias.

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS.

● 00032 -Patron respiratorio ineficaz R/C inflamación pulmonar s/a invasión de agentes patógenos en
tracto bronquial E/P distrés respiratorio ,taquipnea .
● 00007 -Hipertermia R/C alteración de los mecanismos reguladores de la temperatura: hipotálamo,
secundario a : activación del sistema inmunitario E/P piel caliente al tacto y frecuencia cardiaca alterada
(taquicardia).
● 00027-Déficit de volumen de líquidos R/C alteración del mecanismo regulador, daño tisular
incremento de la permeabilidad vascular E/P pérdida de peso y membranas secas.
 PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
GRUPO DE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS Problema Factor Evidenciado
DATOS LITERATURA DATOS relacionado por
SIGNIFICATIVO (características
S POR definitorias)
DOMINIOS

00032 -Patron
Los trastornos del patrón respiratorio son respiratorio
patrones respiratorios anormales, a menudo
Dominio 4 :
Reservas de energía ineficaz R/C E/P distrés
Actividad/Reposo relacionados con el exceso de respiración y con 00032 -Patrón
disminuidas, resultando en respirar más de lo que el cuerpo necesita. inflamación respiratorio
incapacidad para mantener la Pueden ir desde el simple uso de los músculos respiratorio
clase 4 respiración independiente y pulmonar s/a ,taquipnea .
incorrectos, la respiración sólo desde la parte ineficaz
adecuada para sustentación superior del pecho, la respiración bucal, la invasión de
de la vida” frecuencia respiratoria rápida, los grandes
agentes patógenos
volúmenes tidales y el síndrome de
hiperventilación en el extremo de la escala. en tracto bronquial

00007 -
Es la elevación de la
temperatura corporal, mayor Es el aumento de la temperatura interna >40 °C Hipertermia R/C E/P piel caliente
a los valores normales a consecuencia de una mayor producción del
alteración de los al tacto y
DOMINIO: 2 causado muchas veces por calor, o de una reducción de su pérdida, sin que
procesos infecciosos. se produzca un ajuste del centro 00007 - mecanismos frecuencia
Nutrición
termorregulador. La fiebre es un aumento de la Hipertermia cardiaca
CLASE: 5 reguladores de la
La fiebre no es una temperatura corporal condicionado por un ajuste
Hidratación. enfermedad y, lejos de ser un del centro termorregulador a un nivel superior, temperatura: alterada
enemigo, es una parte conservando los mecanismos fisiológicos de (taquicardia)
importante de las defensas hipotálamo,
regulación de la temperatura (de producción y
del cuerpo contra la infección. reducción del calor). secundario a :
Muchas personas presentan
 fiebre alta con enfermedades activación del
virales menores. Aunque una
sistema inmunitario
fiebre sea para nosotros un
signo de que se podría estar
presentando una batalla en el
cuerpo, dicha fiebre está
luchando a favor de la
persona y no en contra.

La mayoría de las bacterias y

virus que causan las
infecciones en los humanos
prosperan mejor a 37° C, de
tal manera que elevar la
temperatura unos cuantos
grados
Debido a que el agua cruza las membranas
plasmáticas en el cuerpo mediante ósmosis 00027-Déficit de
pasiva, la pérdida del catión extracelular principal
La depleción de volumen, o (sodio) rápidamente resulta en la pérdida de volumen de
contracción del volumen del agua del líquido extracelular (LEC), así como de líquidos R/C E/P pérdida de
líquido extracelular, se los espacios intracelulares (LIC). De esta
DOMINIO:11 produce como resultado de la manera, la pérdida de sodio siempre estimula la 00027-Déficit de alteración del peso y
pérdida del contenido pérdida de agua. No obstante y en función de
CLASE: 6 volumen de mecanismo membranas
corporal total de sodio. Sus numerosos factores, la concentración sérica de
Termorregulación causas incluyen vómitos, líquidos regulador, daño secas.
Na puede ser elevada, baja o normal en un
sudoración excesiva, diarrea, paciente con depleción de volumen (a pesar de tisular incremento
quemaduras, consumo de la disminución del contenido corporal total de
diuréticos e insuficiencia Na). de la permeabilidad
renal.
vascular

I. EJECUCIÓN
 DIAGNÓSTICO NOC NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE
S DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN.
ENFERMERÍA GENERAL Y
(PRIORIZADOS ESPECÍFICOS
)
Dominio 4 : DOMINIO II- Salud Dominio: fisiológico complejo 1- Facilita las maniobras para el intercambio de gases y Puntuación
Actividad/Repos fisiológica de esta manera evita las complicaciones que surgen de la diana:
o Clase: K control respiratorio 1. Grave.
falta de ella.
Patrón Clase: E Intervenciones: 2. Sustancia
respiratorio Cardiopulmonar 2- La ventilación en posición prona es una estrategia l.
ineficaz R/C Ayuda a la ventilación 3390 segura y disminuye la mortalidad en los pacientes con 3. Moderado
inflamación Resultados: compromiso severo de la oxigenación. .
pulmonar s/a Actividades:
3- La auscultación pulmonar permite evaluar los ruidos 4. Leve.
invasión de 0403- Estado - Mantener una vía aérea permeable. generados en la vía aérea a través del flujo del aire, que 5. Ninguno.
agentes respiratorio:ventilaci
patógenos en - Colocar al paciente en forma que se se manifiestan con una frecuencia y una amplitud
ón. Mantener a: 2
tracto bronquial minimicen los esfuerzos determinada que se integra con otros elementos clínicos. Aumentar a: 5
E/P distrés respiratorios.
Indicadores: 4- La monitorización respiratoria consistirá en la reunión y
respiratorio - Auscultar los ruidos respiratorios
,taquipnea . observando las zonas de ausencia o análisis de datos de un paciente para asegurar la
● 040309 utilización permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio
disminución ventilación.
de los gaseoso, es decir, para evitar el fracaso de la función
- Controlar estrictamente es estado
respiratorio y de oxigenación respiratoria o insuficiencia respiratoria.
músculos
respiratorios. Oxigenoterapia 3320 5- La humidificación es valiosa por dos razones
principales,una es evitar que el oxígeno entre seco a la
● 040310 ruidos Actividades: vía respiratoria del paciente y cause irritaciones.

respiratorios - Preparar el equipo de oxígeno y 6- La oxigenoterapia es una herramienta fundamental

patológicos. administrar a través de un sistema para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, tanto
calefactado y humidificado. aguda como crónica.
● 040311 retracción - Administrar oxígeno suplementario
torácica. según preinscripciones. 7- La administración de oxígeno a altas concentraciones
- Controlar la eficacia de la
(superiores al 80%) durante más de 24 horas provoca
● 040329 Expansión oxigenoterapia.
torácica asimétrica. desnitrogenación de los alvéolos, que puede originar .
 DIAGNÓSTICOS NOC CRITERIO DE
DE ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) Y ESPECÍFICOS INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
Dominio II: Salud Dominio: 2 Fisiológico ● El peso del bebe es muy importante para saber Puntuación diana:
DOMINIO: 2 fisiológica. Complejo. si perdió peso o si gano paso . 1. Inadecuado.
Nutrición Clase K: Digestión y Clase: N control de la ● Mantener una adecuada hidratación ayuda a 2. Ligeramente
nutrición. perfusión tisular. garantizar el buen funcionamiento de sus órganos adecuado.
CLASE: 5
Resultados: NIC: Manejo de líquidos. y sistemas, así como a prevenir problemas de 3. Moderadame
Hidratación. 1000 Establecimiento de ● Pesar a diario y controlar la
DIAGNÓSTICO: salud relacionados con la deshidratación, como la nte
la lactancia materna: evolución. adecuado.
Déficit de volumen lactante. fiebre, el estreñimiento y los trastornos del
● Controlar el peso de pañales, equilibrio electrolítico. 4. Sustancialme
de líquidos r/c
según corresponda. ● Es importante monitorear el estado nutricional del nte
alteración del Indicadores adecuado.
bebé porque la nutrición adecuada es
mecanismo ● Vigilar el estado de hidratación 5. Completame
● 100006 Amamanta fundamental para su salud general.
regulador, daño (mucosas húmedas, pulso ● Es importante realizar el BH para saber la pérdida nte
durante un mínimo de
tisular incremento de adecuado y presión arterial), de líquidos del bebe . adecuado.
5 a 10 minutos por
la permeabilidad pecho. según corresponda. ● Es importante monitorizar el pañal del bebe para Mantener a: 2
vascular e/p pérdida
● Controlar los resultados de saber los ingresos y egresos del bebe , al realizar Aumentar a: 5
de peso y ● 100008 Micciones al el BH .
laboratorio relevantes.
membranas secas. día apropiadas para la
edad. ● Monitorizar el estado nutricional.

● 100009 Deposiciones ● Realizar balance hídrico.

sueltas, amarillentas y ● Monitorizar si hay una
grumosas al día sobrecarga/retención de
apropiadas para la líquidos.
edad.
● Administrar líquidos I.V a
● 100010 Aumento de temperatura ambiente.
peso adecuado para
su edad.
DIAGNÓSTICOS NOC NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE
DE OBJETIVOS GENERAL Y INTERVENCIONES DE EVALUACIÓN.
ENFERMERÍA ESPECÍFICOS ENFERMERÍA
(PRIORIZADOS)

DOMINIO:11 DOMINIO II: Salud DOMINIO: 2. Fisiológico: ● La temperatura adecuada para un recién Puntuación diana:
CLASE: 6 fisiológica. Complejo nacido debe mantenerse en un rango de 36 a 1. Gravemente
Termorregulación CLASE G: Líquidos y CLASE: M. Termorregulación. comprometido.
37°C, cuando se mide en la axila. Es crucial
2. Sustancialment
CÓDIGO: 00274 electrolitos. INTERVENCIONES: para el buen funcionamiento de su organismo
e
DIAGNÓSTICO: RESULTADOS: ● 3900 regulación de la que el recién nacido mantenga una
comprometido.
0602 Hidratación. temperatura. temperatura corporal estable.
3. Moderadamente
Hipertermia R/C INDICADORES: ● Por lo general, los niños que reciben
ACTIVIDADES: comprometido.
alteración de los 060201- Turgencia fototerapia tienden a desarrollar una
● Vigilar la temperatura del 4. Levemente
mecanismos cutánea. temperatura corporal elevada.
recién nacido hasta que se comprometido.
reguladores de la 060202- Membranas ● Observando y registrando los signos y
estabilice. 5. No
temperatura: mucosas húmedas. síntomas de hipotermia e hipertermia es
● Observar el color y la comprometido.
hipotálamo, 060217- Perfusión tisular. fundamental para identificarlos precozmente y
temperatura de la piel.
secundario a : administrar tratamientos efectivos. Entre los
● Observar y registrar si hay Mantener a: 2
activación del signos de hipotermia: cuerpo frío al tacto,
signos y síntomas de Aumentar a: 5
sistema cianosis respiraciones irregulares, apnea,
hipotermia e hipertermia.
inmunitario. intolerancia a la bradicardia. Y signos de
hipertermia: Taquipnea, apnea, taquicardia
hipotensión, irritabilidad, alimentación
irregular, letargia, llanto débil o ausente.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
1. Afuso M, Chumacero Ortiz J. Manteniendo la permeabilidad de la vía aérea. Acta médica perú [Internet]. 2010 [cited 2024 Feb
17];27(4):270–80. Available from: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172010000400011
2. Mora-Arteaga JA, Bernal-Ramírez OJ, Rodríguez SJ. Efecto de la ventilación mecánica en posición prona en pacientes con síndrome
de dificultad respiratoria aguda. Una revisión sistemática y metanálisis. Med Intensiva [Internet]. 2015 [cited 2024 Feb 17];39(6):352–
65. Available from: https://www.medintensiva.org/es-efecto-ventilacion-mecanica-posicion-prona-
3. Hipertermia [Internet]. Empendium.com. [citado el 1 de marzo de 2024]. Disponible en:
https://empendium.com/manualmibe/compendio/chapter/B34.III.23.18.
4. Trastorno del patrón respiratorio - Long COVID Physio [Internet]. Long COVID Physio (COVID Persistente Fisio). [citado el 1 de marzo
de 2024]. Disponible en: https://es.longcovid.physio/breathing-pattern-disorders
5. Lewis JL III. Depleción de volumen [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado el 1 de marzo de 2024]. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/trastornos-endocrinol%C3%B3gicos-y-metab%C3%B3licos/metabolismo-
h%C3%ADdrico/depleci%C3%B3n-de-volumen