Trastornos Inmunitarios Orales

De misapuntes

TEMA 25.- TRASTORNOS INMUNITARIOS

Contenido
1 Introducción
2 Estomatitis Aftosa Recidivante
2.1 Concepto y epidemiología
2.2 Patogénesis y patología
2.3 Clínica
2.4 Formas Clínicas
3 Trastornos Mucosos Y Cutáneos
3.1 Eritema Multiforme
3.1.1 Concepto y Epidemiología
3.1.2 Etiopatogénesis y patología
3.1.3 Clínica. Formas menor y mayor
3.1.4 Criterios diagnósticos
3.1.5 Tratamiento
3.2 Pénfigos: Manifestaciones Orales
3.2.1 Concepto, Clasificación y Epidemiología
3.2.2 Etiopatogénesis y patología del PV
3.2.3 Clínica
3.2.4 Diagnóstico. Criterios clínicos
3.2.5 Tratamiento
3.3 Penfigoide de las Mucosas
3.3.1 Concepto, clasificación y epidemiología
3.3.2 Clínica
3.3.3 Diagnóstico
3.3.4 Tratamiento
3.4 Liquen Plano Oral
3.4.1 Concepto y Epidemiología
3.4.2 Clínica
3.4.3 Diagnóstico
3.4.4 Anatomía Patológica
3.4.5 Tratamiento
 3.4.6 Reacciones Liquenoides por fármacos
3.5 Epidermolisis Ampollosa
3.5.1 Concepto y epidemiología
3.5.2 Clínica
3.5.3 Tratamiento
3.6 Lupus Eritematoso
3.6.1 Concepto y Epidemiología
3.6.2 Etiopatogénesis
3.6.3 Clínica
3.6.4 Tratamiento
3.7 Esclerosis Sistémica Progresiva
4 Reacciones Alérgicas
4.1 Estomatitis de Contacto
4.2 Angioedema
5 Reacciones de Posible Origen Inmunitario
5.1 Queilitis Glandular
5.2 Granulomatosis Orofacial
5.3 Sarcoidosis
6 Vídeos
7 Referencias

Introducción
La mucosa de la vía aerodigestiva superior y en particular la mucosa de la cavidad oral,
recubre las paredes de las cavidades y espacios anatómicos que conforman esa parte de la
boca, tapizando tanto las estructuras blandas como los huesos maxilares, incluyendo los
rebordes óseos que soportan los órganos dentarios (rebordes alveolares). Su coloración
normal oscila desde el rosado pálido al rosado grisáceo.

Las mucosas que recubren los rebordes alveolares y el paladar duro tienen un color rosado
pálido y una superficie típicamente en "piel de naranja", mientras que el resto de las
mucosas de recubrimiento de los labios, mejillas, piso de la boca, velo palatino y faringe,
pueden tener un color más oscuro –que puede dejar ver por transparencia algunos capilares
sanguíneos subyacentes–, y una superficie lisa, brillante y húmeda. Por su parte, la mucosa
que recubre el dorso de la lengua, de características fisiológicas bastante más especializadas
(con funciones gustativa y sensorial), tiene un color rosado pálido y una superficie áspera
característica, producto de la presencia de las papilas gustatorias que la recubren
(fungiformes, filiformes y caliciformes).
Múltiples factores locales y sistémicos pueden afectar el epitelio de la mucosa
aerodigestiva, en especial las mucosas orales, alterando sus características clínicas y
microscópicas.

Entre los trastornos que se pueden producir en la cavidad oral encontramos una serie de
enfermedades que se consideran de origen inmunitario, aunque en el futuro podrían
identificarse agentes etiológicos específicos de tipo infeccioso para algunas o la totalidad de
ellas. Sean cuales sean los agentes desencadenantes, son las interacciones del sistema
inmunitario, que protege y repara el organismo, las que contribuyen principalmente a la
magnitud del proceso patológico. Todas ellas tienen en común el predominio del
componente celular de la respuesta inmune, principalmente linfocitos. Cuando la
enfermedad afecta en mayor medida al epitelio superficial, se caracteriza por un aumento
significativo del número de células de Langerhans, que son la parte integral del componente
celular del sistema inmunitario intraepitelial. Su misión es iniciar una cascada de respuestas
inmunitarias humorales y celulares. En muchas de estas enfermedades pueden hallarse
anticuerpos circulantes frente al epitelio normal de la piel y las mucosas, lo cual constituye
un nuevo dato indicativo de enfermedad inmunitaria. Estos hallazgos han instigado la
búsqueda de agentes exógenos capaces de atravesar la piel y las barreras mucosas,
estimulando las células de Langerhans y alterando los determinantes antigénicos normales
hasta el punto de producirse anticuerpos contra los propios tejidos del organismo. A pesar
de que no existe la total seguridad de que las enfermedades que se expondrán a
continuación sean totalmente de origen inmunitario está claro que en su comportamiento
clínico la respuesta inmunológica del individuo afectado está ciertamente comprometida.

Estomatitis Aftosa Recidivante

Concepto y epidemiología
La palabra Afta, término utilizado por la escuela Hipocrática y por Celso, procede del griego
Aphtay que significa “quemadura”. Estas lesiones extraordinariamente frecuentes consisten
en úlceras pequeñas (en general, de diámetro inferior a 5 mm), dolorosas y planas, sólo
precedidas de un pequeño eritema de etiología desconocida, que parece una quemadura de
la mucosa, como un pequeño cráter poco profundo de fondo blanquecino. Se define como
“una pérdida de sustancia de la mucosa, aguda, inicialmente necrótica, dolorosa y
recidivante”. Pueden ser únicas o formar grupos en la mucosa oral no queratinizada, en
especial en el paladar blando, la mucosa bucolabial, el suelo de la boca y los bordes
laterales de la lengua.
Se calcula que aproximadamente afecta a casi un 20% de la población general en algún
momento de la vida. Afecta más a la mujer que al varón (3 a 1) y es habitual en niños,
adolescentes y jóvenes. Los brotes se inician generalmente antes de los 20 años y es más
prevalente en sujetos de nivel socioeconómico alto y en estudiantes en época de exámenes.
A menudo parecen desencadenadas por el estrés, la fiebre, la ingestión de determinados
alimentos o la activación de una enfermedad inflamatoria intestinal. En los pacientes que no
están inmunodeprimidos ni tienen infecciones víricas conocidas, como por el virus herpes,
se sospecha una base autoinmunitaria.

Las Úlceras aftosas son lesiones auto limitadas que suelen ceder en pocas semanas, pero
que pueden recidivar en el mismo sitio o en lugares diferentes de la cavidad oral. Los
episodios frecuentes (cuatro o más veces al año) reciben el nombre de Estomatitis aftosa
recidivante. Suelen diagnosticarse a partir de signos y síntomas clínicos, puesto que no
existen pruebas de laboratorio fiables. Durante una breve fase preulcerosa se observa un
sutil cambio microscópico que, a veces, resulta útil. Una vez producida la ulceración, los
cambios tisulares son inespecíficos y similares a los de úlceras secundarias a muchas otras
causas.

Existen distintas formas clínicas dentro de la EAR:

Estomatitis aftosa menor (afta menor).

Estomatitis aftosa mayor (afta mayor).

Úlceras herpetiformes.

También se puede ver asociada a trastornos gastrointestinales crónicos y a otros trastornos

sistémicos, entre los que destaca Síndrome de Behçet, y en algunas enfermedades
sistémicas aparecen aftas.

Patogénesis y patología
Desconocemos la etiología pero sabemos que existe un terreno predispuesto porque es
frecuente que haya una historia familiar. Los datos parecen inclinarse por una herencia
poligenética. También intervienen otra serie de factores como los traumatismos, y en la
patogénesis participan una serie de procesos de base inmunológica que dan como
consecuencia un fenómeno de citotoxicidad probablemente dependiente de anticuerpos. El
resultado final es una úlcera que reparará en unos días para volver a aparecer en el mismo o
en otro lugar cuando todo el proceso vuelva a desencadenarse.
La participación de microorganismos (virus del herpes simple tipo 1 o adenovirus) en el
desarrollo de esta enfermedad ha sido investigada sin resultados claramente positivos. Una
vez desarrollada la úlcera, ésta se sobre infecta por flora bacteriana oral inespecífica y ello
contribuye a incrementar el tiempo de evolución y dolor. Hay ciertas características
sistémicas, adquiridas o no, que predisponen a la aparición de aftas orales. Han sido
descritos el déficit de vitamina B12 y hierro, alteraciones hormonales, intolerancia al gluten,
determinadas enfermedades como el SIDA, neutropenia cíclica, colitis ulcerosa, enfermedad
de Crohn.

El cese del hábito de fumar se ha relacionado con el desencadenamiento de aftas, ya que la

queratinización local de la mucosa oral es un factor que de alguna manera protege de las
aftas, y en los pacientes fumadores se produce un incremento de la capa córnea.

Clínica
Aparece en un lugar de la mucosa, generalmente no masticatoria, un pequeño eritema con
sensación de quemazón a modo de pródromos. A continuación se observa un pequeño punto
blanquecino que no es más que la úlcera que se está iniciando, cubierta por una
pseudomembrana. La úlcera, dolorosa, se va haciendo más grande hasta que alcanza un
diámetro máximo que puede ser de pocos milímetros a más de un centímetro. A los pocos
días la lesión repara para volver a recurrir al cabo del tiempo en el mismo lugar de la
mucosa o en otro distinto. Las principales características de las aftas orales son las
siguientes:

1. Suelen asentar sobre mucosa no masticatoria (epitelio no queratinizado).

2. Toda afta duele estando generalmente relacionada la intensidad de este síntoma con el
tamaño y profundidad de la lesión.
3. El carácter recidivante es también una característica esencial.

Formas Clínicas
Estomatitis Aftosa Menor: Pequeñas úlceras superficiales y dolorosas de la mucosa
oral glandular que aparecen con cierta frecuencia y episódicamente en brotes de una a
cinco lesiones.

Es la forma clínica de casi todas las lesiones de la EAR (75-85%). Las otras formas,
Estomatitis recidivante mayor y Herpetiforme, se manifiestan en conjunto en menos
del 5% de las ocasiones. Aparecen en episodios, con menos de 5 úlceras a la vez.
Durante un ataque pueden seguir apareciendo lesiones durante un período de 3 a 4
semanas, durando cada una de ellas entre 10 y 14 días.
Las úlceras aparecen sobre todo en la mucosa labial, lengua, mucosa yugal y suelo de
la boca, respetando habitualmente las encías y el paladar duro, aunque no siempre. Las
lesiones son redondas, pero pueden ser elípticas si se localizan en una cresta o pliegue
lingual. Los pacientes se quejan de dolor desproporcionadamente intenso para el
tamaño de la lesión.

Anatomía Patológica
Durante la fase preulcerosa pueden observarse discretos cambios tisulares que
consisten en un ligero infiltrado de linfocitos T4 concentrado en zonas
perivasculares del tejido submucoso. Más tarde se observan linfocitos T en el
epitelio, con vacuolización y necrosis de algunas células epiteliales y, finalmente,
con desintegración y ulceración del epitelio. La superficie de la úlcera está
recubierta por un exudado fibrinopurulento y una zona de tejido de granulación,
con abundantes neutrófilos, macrófagos y células plasmáticas, pero escasos
mastocitos y eosinófilos. Durante la fase de cicatrización se produce una
transformación normal del tejido de granulación en tejido fibroso, con emigración
epitelial sobre la superficie.

Tratamiento
Dado que no existe tratamiento para prevenir la predisposición a futuros ataques,
los tratamientos se dirigen a reducir la intensidad y duración de cada episodio. El
tratamiento más eficaz es la aplicación de corticoides tópicos, especialmente los
de mayor potencia, en forma de gel o crema. En los casos graves y persistentes es
eficaz la administración de esteroides sistémicos durante 1 semana.

Estomatitis aftosa mayor: Representan un 10-15% de las aftas. Consiste en una o dos
grandes úlceras superficiales dolorosas, poco frecuentes, situadas generalmente en la
mucosa labial y el paladar blando.

Es la segunda forma más frecuente de EAR. Antiguamente se conocía como

“periadenitis mucosa necrótica recidivante”, lo que refleja la propensión de las
lesiones a aparecer sobre áreas de mucosa con gran cantidad de glándulas salivales
menores. En este caso las lesiones son más grandes, oscilando entre 5 y 20 mm o más
de tamaño. Se suelen encontrar en mucosa labial y paladar blando. Las lesiones son
crateriformes, más profundas que las de la estomatitis aftosa menor y duran hasta 6
semanas. El dolor es importante y dificulta la alimentación, además pueden infectarse
secundariamente con organismos bacterianos y hongos.

Anatomía Patológica
La inflamación se extiende en profundidad hacia el tejido conjuntivo y se forma
un gran infiltrado linfocitario perivascular. La superficie de la úlcera está cubierta
por un exudado fibrinopurulento sobre tejido de granulación.
Tratamiento
Suele exigir el uso combinado de corticoides tópicos y sistémicos a corto plazo.
Pueden añadirse colutorios antimicrobianos para reducir o prevenir la infección
secundaria.

Úlceras herpetiformes: Pequeñas úlceras superficiales dolorosas, múltiples y raras

que aparecen en episodios de duración prolongada y afectan mucosas glandulares y
queratinizadas.

Representan la forma clínica menos frecuente de la EAR y la pero diagnosticada, ya

que a menudo se confunden con infecciones primarias producidas por el virus del
herpes simple. Cada brote suele estar constituido por numerosas úlceras (entre 10 y
100) y muy pequeñas (3 a 6 mm de diámetro). Curan en poco más de una semana y no
suelen dejar cicatrices a no ser que múltiples lesiones confluyan formando una gran
úlcera. Aunque la mayoría de las lesiones afectan casi exclusivamente a mucosa
glandular, también pueden aparecer en algunas superficies queratinizantes.

Histopatología: El frotis citológico no muestra los efectos citopáticos de las

infecciones virales ni hay células epiteliales multinucleadas.

Tratamiento: El empleo de corticoides sistémicos suele ser el único método eficaz.

Síndrome de Behçet: Trastorno sistémico de origen desconocido consistente en

múltiples lesiones similares a aftas oculares, ano, genitales y orales. Con frecuencia
existe afectación del SNC y artralgias.

Es un trastorno poco frecuente y muy complejo, de origen desconocido. El mecanismo

de producción de las úlceras se basa principalmente en una reacción citolítica mediada
por anticuerpos e inmunocomplejos. Se producen fenómenos de vasculitis con afección
de capilares y vénulas, existiendo varios órganos diana implicados. Una característica
llamativa es la presencia de úlceras intraorales idénticas a las de la Estomatitis aftosa
menor, junto con lesiones similares en el área genital. Otras manifestaciones frecuentes
son artralgias, tromboflebitis, afectación del SNC y lesiones cutáneas maculares y
pustulosas.

Anatomía Patológica
las paredes de los vasos sanguíneos presentan infiltrados de células inflamatorias
que originan una vasculitis grave que parece destruir las paredes vasculares.

Tratamiento
Corticoides sistémicos para aliviar los síntomas y prevenir lesiones oculares
graves. En los casos más extremos se han utilizado eficazmente colchicina,
 dapsona, talidomida y otros inmunosupresores. El uso de azatioprina en los
estadios iniciales mejora el pronóstico a largo plazo.

Trastornos Mucosos Y Cutáneos

Eritema Multiforme
Concepto y Epidemiología

El Eritema multiforme (EM), denominado también Eritema exudativo multiforme o

polimorfo, puede entenderse como una enfermedad inflamatoria mucocutánea aguda,
polimorfa y autolimitada. Puede afectar solamente a la mucosa oral, a la piel, a varias
mucosas al mismo tiempo o a la piel y mucosas. Ocasionalmente existe afectación
sistémica. En el 70%-90% de los casos hay afectación oral. Entre las formas de
manifestación podemos distinguir 2 grupos: Las formas leves y las formas severas. La
forma leve de localización oral o dermatológica con tendencia a recidivar se denomina EM
menor, forma leve de Hebra o simplemente Eritema multiforme. Se relaciona con la
infección por el virus del herpes simple. La forma grave recibe el nombre de EM mayor y
se asimila normalmente al denominado Síndrome de Stevens y Johnson. Se relaciona
frecuentemente con la ingesta de medicamentos. Se trata de enfermedades que afectan más
a niños o adolescentes y a adultos jóvenes sanos entre 20 y 40 años. Afecta algo más a los
varones, en especial las formas severas, pero las formas de presentación más frecuentes
corresponden a las leves. Se han descrito casos de EM menores en niños incluso en relación
con estaciones del año.

Etiopatogénesis y patología

Los factores precipitantes más frecuentes son: 1) Infecciones como herpes simple,
neumonía por micoplasma e histoplasmosis. 2) Fármacos, especialmente sulfamidas,
penicilina, fenitoína, barbitúricos, yoduros y salicilatos. 3) Trastornos gastrointestinales
como enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, y 4) Otros procesos como neoplasias
malignas, radioterapia y vacunas recientes. Existen casos en los que no se puede identificar
ningún factor precipitante.

Clínica. Formas menor y mayor

Las formas clínicas vienen determinadas por la extensión y duración de las lesiones así
como por los órganos diana implicados.
Formas Leves: EM Menor. Las lesiones son leves y suelen estar limitadas a la
mucosa oral o piel. Antes de aparecer las lesiones existe un periodo prodrómico de 3 a
7 días durante el cual los pacientes sufren cefaleas, fiebre y malestar general.
Seguidamente aparece la clásica lesión cutánea, descrita como “diana” (lesión de
menos de 3cm con dos anillos edematosos palpables alrededor de un disco central).
Suelen relacionarse con infección por virus del herpes simple.

En la mucosa oral las zonas más frecuentes de localización son los labios, mucosas
yugales, lengua, encías y paladar. Vemos máculas, pápulas, ampollas y necrosis que
producen dolor y dificultan la ingesta.

En la piel las lesiones suelen ser bilaterales y simétricas en cara y extremidades:

Manos, muñecas y tobillos. En alguna ocasión se extienden al tronco.

La enfermedad es autolimitada y después de un cenit de lesiones comienza la

reparación y regresión. A las tres semanas del inicio se ha producido normalmente una
restitutio ad integrum.

Formas Graves: EM Mayor. El comienzo casi siempre es agudo con fiebre, malestar
general y fotofobia a modo de pródromos. Hay gran afección de la mucosa oral,
lesiones graves en otras mucosas con alteraciones oculares importantes, repercusión
sistémica manifiesta con alteraciones viscerales y malestar general. Pueden afectarse
además de la mucosa oral la genital, ocular, laríngea y esofágica. Cura en unas 6
semanas pero pueden quedar secuelas. Aparecen grandes ampollas en la piel y las
mucosas; las ampollas se rompen rápidamente, produciendo pseudomembranas
blanquecinas en las mucosas y lesiones rojizas oscuras con costras en las superficies
cutáneas secas (especialmente llamativas en los labios). Presentan un signo de
Nikolsky positivo.

Anatomía Patológica
Uno de los hallazgos más habituales es el edema intercelular e intracelular del
epitelio, con formación focal de microvesículas. A veces el edema hace que se
forme un coágulo amorfo eosinófilo dentro del epitelio que se ha descrito como
distrofia del mucopolisacárido de la queratina. Es frecuente la emigración de
células mononucleares y polimorfonucleares a todas las capas del epitelio. Hay
una importante vasodilatación.

Síndrome de Stevens-Johnson: Suele aparecer tras tomar fármacos. Ocurre un

pródromo en el 30% de los casos, con odinofagia, cefaleas, fiebre, mialgia, rash,
neumonía, nefritis y miocarditis. Se produce una afectación de amplias zonas del
cuerpo, destacando la cavidad oral (siempre afecta a la boca), ojos (gran afectación),
faringe, laringe, esófago, piel y genitales. Posteriormente pueden desarrollar un
Síndrome de Sjögren.
Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa fundamentalmente en criterios clínicos no patognomónicos. Ante la

sospecha de EM, en primer lugar debe definirse si se trata de una enfermedad ampollar o de
una enfermedad ulcerativa no ampollar, buscando los techos espontáneos de las ampollas
íntegras o rotas o provocando el fenómeno descamativo con el dedo enguantado, con un
instrumento romo o con una erina. Si hemos descubierto la ampolla, realizaremos el
diagnóstico diferencial entre los distintos grupos de enfermedades ampollares de la mucosa
oral. Es muy importante para el clínico establecer si se trata de una forma leve de EM o de
una forma grave. El pronóstico es distinto y el tratamiento depende de esta diferenciación.

Podemos hablar de unos criterios diagnósticos primarios basados en el estudio de las

lesiones elementales macroscópicas y microscópicas. Los criterios clínicos más relevantes
son: brote en crisis, descamación como “quemadura” y carácter autolimitado. Los criterios
histopatológicos más relevantes son: ampollas epiteliales y subepiteliales, queratinocitos
necróticos, congestión vascular, edema e infiltrado perivascular.

Tratamiento

El tratamiento debe ser precoz y si se identifican factores precipitantes como fármacos o

infecciones, debemos suprimirlos o tratarlos. Si los episodios ocurren tras ataques de herpes
resulta útil el tratamiento profiláctico del herpes con aciclovir.

El tratamiento en los casos leves es sintomático y consiste en antihistamínicos, analgésicos

y antipiréticos, junto con enjuagues orales o esteroides tópicos.

Las formas menores pueden responder bien a los corticosteroides locales, si bien los
corticosteroides sistémicos son de gran utilidad.

Pénfigos: Manifestaciones Orales

Concepto, Clasificación y Epidemiología

La palabra Pénfigo procede del griego penphix, que significa ampolla. Bajo ese nombre se
nomina un grupo de enfermedades ampollares mucocutáneas, poco comunes, de base
autoinmunitaria y de curso crónico que evolucionan a brotes impredecibles de actividad. Se
distinguen dos formas: el Pénfigo vulgar, con su variante el Pénfigo vegetante, y el Pénfigo
foliáceo, con su variante el Pénfigo eritematoso. Otros tipos de pénfigos descritos en los
últimos años son el pénfigo a IgA y el paraneoplásico. Aunque es mucho menos frecuente
que el PV, cabe una mención especial por la gran frecuencia e intensidad con que se
manifiesta en la cavidad oral. Fue descrito inicialmente por Anhalt y colaboradores en 1990
separándolo del pénfigo como una enfermedad autoinmune causada por una alteración
linfoproliferativa subyacente. Aproximadamente dos tercios de los casos de pénfigos
paraneoplásicos ocurren en pacientes donde ya se tenía conocimiento de una neoplasia, en
un 84 % de los cuales se trata de neoplasias hematológicas.

El Pénfigo vulgar es el más común, representa el 80% de todos los pénfigos. Tiene una
incidencia de 0.5-3.2 por 100.000 habitantes y año, no predomina en un sexo más que en
otro y la mayor prevalencia se da en la cuarta y quinta década de la vida. Los lugares más
frecuentes de localización son encías y paladar, labios y mucosas yugales, lengua y suelo de
la boca.

Etiopatogénesis y patología del PV

La causa de esta enfermedad permanece desconocida. Pueden existir unos factores

genéticos predisponentes y ocasionalmente factores inductores. En cualquier caso, son las
alteraciones inmunológicas las principales responsables de esta enfermedad.

Clínica

Afecta a sujetos entre 40 y 60 años, aunque puede verse en jóvenes y en ancianos.

Comienza de manera insidiosa, normalmente con lesiones localizadas en la mucosa oral que
con el tiempo se irán extendiendo a otras regiones de la mucosa y la piel. Las primeras
ampollas se han denominado “chancro de inoculación”. El estado general puede
deteriorarse progresivamente y, si la enfermedad no se trata, puede terminar con la vida del
enfermo.

Anatomía Patológica: el aspecto macroscópico del PV muestra un epitelio de grosor normal

y con crestas normales. En el tejido conjuntivo subyacente se observa una leve inflamación.
La capa de células basales se encuentra intacta, pero las células de la capa suprabasal están
separadas (acantólisis), flotando libremente en un espacio intraepitelial lleno de líquido.
Estas células pierden su forma poligonal y se hacen redondeadas con menos citoplasma
visible alrededor del núcleo. Esto confiere a las células un aspecto maligno en la citología.
A estas células se les ha dado el nombre de células de Tzanck.

Diagnóstico. Criterios clínicos

Curso crónico a brotes.

Ampollas sobre “piel o mucosa sana”. Erosiones “color carne fresca”.
Descamación en hojas sin sangrado.
Signo de Nikolsky positivo.
 Escozor, prurito y quemazón.

Tratamiento

Debe ser agresivo y requiere dosis altas y prolongadas de prednisolona, que oscilan entre
150 y 360 mg diarios durante 6 a 10 semanas. Dado que los efectos secundarios pueden ser
graves, dicha dosis suele reducirse tras un periodo inicial, asociándose con otros fármacos
inmunosupresores no esteroideos, como la azatioprina. En la mayoría de los casos la
enfermedad remite y la dosis se reduce o incluso se suspende durante un tiempo.

Penfigoide de las Mucosas

Concepto, clasificación y epidemiología

Son enfermedades ampollares autoinmunitarias mucocutáneas crónicas, de carácter

benigno, que cursan con ausencia histológica de acantólisis. Se pueden dividir en 2 grupos,
el Penfigoide cicatrizal y el Penfigoide ampollar. El primero es propio de mucosas y el
segundo cursa con lesiones predominantemente en piel. Se trata de una enfermedad que
afecta a la unión epitelioconectiva y que cursa con la formación de ampollas subepiteliales,
cuyo origen está relacionado con un desorden autoinmunitario. El Penfigoide cicatrizal
suele observarse en el adulto de alrededor de 60 años, con predominio de afección de las
mujeres sobre los hombres. Además del PC y el PA existe otro grupo denominado
Penfigoide de las mucosas.

Clínica

Dentro de la cavidad oral las lesiones del penfigoide de las mucosas aparecen primero en las
encías fijas y libres, en forma de áreas irregulares de eritema, asociadas a pérdida de
punteado visible. Con menor frecuencia aparecen en la lengua y las mucosas labial y bucal.
Mientras las lesiones afectan a la encía, pequeñas irritaciones como el cepillado dental
provocan una separación entre el epitelio y el tejido conjuntivo, formándose ampollas llenas
de sangre o quedando expuesto el tejido conjuntivo (descamación). Bajo una prótesis dental,
el tejido aparecerá como un área generalizada de eritema y erosión. Una prueba que puede
realizarse en este caso consiste en frotar o presionar el tejido con un instrumento romo o una
gasa y observar si se forma una ampolla en los siguientes 1 o 2 minutos, en cuyo caso nos
indica signo de Nikolsky positivo.

Si no se tratan, las lesiones afectarán progresivamente a la mucosa bucal, el paladar y el

suelo de la boca.
Anatomía Patológica: adelgazamiento del epitelio, con atenuación de las crestas. La
separación se produce a nivel de la membrana basal, dejando un tejido conjuntivo con un
infiltrado difuso de linfocitos, algunas células plasmáticas y escasos eosinófilos. En el tejido
conjuntivo subyacente se observa una vasodilatación llamativa.

Diagnóstico

Es necesario estudiar muestras tisulares con microscopio óptico e inmunofluorescencia

directa. En el PM la separación se produce a nivel de la membrana basal, ya que el antígeno
diana se localiza en la zona de la lámina lúcida de la membrana basal.

Tratamiento

Los pacientes se tratan con una combinación de corticoides sistémicos y tópicos. El

tratamiento de las lesiones precoces, sobre todo si se limitan a una zona pequeña de las
encías, previene la progresión de la enfermedad.

Liquen Plano Oral

Concepto y Epidemiología

Es una enfermedad cutánea frecuente en la cavidad oral, donde se manifiesta en forma de

lesiones reticulares blandas, placas o lesiones erosivas con gran respuesta de linfocitos T en
el tejido conjuntivo subyacente e inmediato. Actualmente no se conoce el agente causal que
inicia el LP. Parece existir un mecanismo que activa la respuesta inmune celular regional y
otro para la respuesta del linfocito T que destruye, finalmente, la capa más profunda de
queratinocitos. No se conocen los factores iniciadores del primer mecanismo, pero se cree
que puede tratarse de un antígeno externo que penetra en las células superficiales para
estimular a las células de Langerhans dendríticas intraepiteliales, activando así la respuesta
inmune celular regional. Los linfocitos T CD4 y CD8 expresan ligandos integrados y un
antígeno -1 asociado a la función del leucocito que son guiados por los queratinocitos a
través de los vasos submucosos hacia la membrana basal, expresando moléculas
intracelulares de adhesión bajo la influencia de factores quimiotácticos epiteliales. Estos
queratinocitos parecen también capaces de expresar moléculas II del complejo de
histocompatibilidad que se unen a las moléculas receptoras de los linfocitos T y liberan
citocinas, entre ellas las perforinas que producen la apoptosis de las células epiteliales
basales y parabasales.

Clínica
Existen tres formas clínicas distintas de presentación: 1) Reticular, 2) Erosiva y 3) en
Placas. Es frecuente la combinación de las formas reticular y erosiva. El LP en Placas suele
aparecer aislado y se parece más a otros tipos de leucoplasia. El LP oral afecta a hombres y
mujeres de 30 a 70 años y raramente a niños y adolescentes.

LP Reticular: Es difícil de diagnosticar gracias a su patrón único y diferenciado.

Consiste en líneas blanquecinas elevadas y finas, conectadas formando arcos, que dan
lugar a un patrón reticular o en encaje sobre un fondo eritematoso. Las líneas
blanquecinas se denominan estrías de Wickham.

LP Erosivo: Aparece como una mezcla de áreas pseudomembranosas eritematosas y

blanquecinas. Con frecuencia, la unión entre las áreas erosivas y la mucosa normal
muestra un tenue tinte blanquecino que simula estrías radiales. Los pacientes se quejan
de irritación oral y molestias al tomar alimentos fríos y calientes.

LP en Placas: Se manifiesta por una zona blanquecina aplanada o sobreelevada en la

mucosa oral y es indistinguible de otras leucoplasias focales. Su localización más
frecuente es sobre la lengua.

Diagnóstico

Se diagnostica a menudo a partir de información exclusivamente clínica, especialmente en

el caso de LP reticular con las estrías de Wickham. Las otras dos variantes requieren
siempre estudios de laboratorio, ya que pueden remedar clínicamente numerosas lesiones
mucosas, incluidas neoplasias malignas. Es necesaria una biopsia incisional para estudio
histológico e inmunofluorescencia directa.

Anatomía Patológica

LP Reticular: Áreas focales de hiperplasia epitelial en cuya superficie existe una

gruesa capa de paraqueratina. El estrato de células espinosas suele estar engrosado con
crestas epiteliales cortas y puntiagudas.

LP Erosivo: Epitelio adelgazado con áreas de pérdida completa de crestas epiteliales y

un denso infiltrado de linfocitos T que oculta la membrana basal y se extiende hasta las
capas medias y superiores del epitelio. Se observa licuefacción de la membrana basal y
vacuolización y destrucción de las células basales.

LP en Placas: Hiperortoqueratosis o hiperparaqueratosis generalizada, combinada con

acantosis. Puede existir una pérdida de crestas en el límite entre epitelio y tejido
conjuntivo.
Tratamiento

El objetivo del tratamiento en el liquen plano es controlar los diferentes brotes existentes, ya
que normalmente no se puede conseguir la resolución ad integrum del paciente.

Son varias las posibilidades de tratamiento, tanto entre los pacientes como debido a las
fluctuaciones que experimenta la enfermedad. El LP erosivo, la forma más grave, suele
tratarse y responde bien a corticoides tópicos, sistémicos o ambos. En los casos más graves
y difusos suele aplicarse una dosis inicial alta de prednisona, que se va rebajando a lo largo
de 1 semana, o aplicando el tratamiento en días alternos.

Reacciones Liquenoides por fármacos

Presencia de lesiones similares a las del LP erosivo, principalmente en la mucosa bucal,

asociadas por la ingesta de algunos tipos de fármacos: Antibióticos, antihipertensivos,
antimaláricos, diuréticos, compuestos de oro, antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Clínica : Lesiones localizadas generalmente en la mucosa bucal posterior. Dolorosas.

Histopatología : Similar al LP erosionado

El diagnóstico se confirma al comprobar que al retirar la medicación se resuelve la lesión

Epidermolisis Ampollosa
Concepto y epidemiología

Es un trastorno descamativo generalizado de la piel y las mucosas que produce

cicatrización, retracciones y defectos dentarios asociados, y que se manifiesta en tres formas
hereditarias principales en los niños y una forma adquirida en los adultos. Presenta la
separación entre el epitelio y el tejido conjuntivo subyacente, y la formación de grandes
ampollas que forman cicatrices extensas. Los 3 tipos hereditarios principales de EA son:

1. Epidermólisis Ampollosa Simple (EAS), en la que se produce una separación

intraepitelial debido a la citólisis de la capa basal o de células intermedias. Defecto
estructural en proteínas de unión.
2. 'Epidermólisis Ampollosa de la Unión (EAU), en la cual la separación tiene lugar en
la membrana basal, a nivel de los filamentos de anclaje contenidos en la lámina lúcida
de la membrana.
3. Epidermólisis Ampollosa Distrófica (EAD), en la cual la separación se produce a
nivel de las fibrillas de anclaje del colágeno tipo VII localizadas bajo la lámina densa
de la membrana basal.
Clínica

La EAS es una forma leve de EA que sigue un patrón hereditario autosómico dominante.
Las lesiones aparecen en zonas de roce o traumatismo y suelen afectar a las manos, los pies
y el cuello, y en ocasiones a las rodillas y a los codos. Los dientes no se ven afectados.

La EAU es una forma grave de EA heredada como rasgo autosómico recesivo. Son
frecuentes las ampollas hemorrágicas y la pérdida de las uñas, así como grandes ampollas
en la cara, el tronco y las extremidades, con cicatrización y atrofia generalizada. En el
interior de la cavidad oral se observan grandes ampollas hemorrágicas y frágiles localizadas
en el paladar y lesiones hemorrágicas granulares y costrosas en localización perioral y
perinasal. Los dientes erupcionados presentan un esmalte hipoplásico que desarrolla caries.

La EAD presenta formas dominante y recesiva; el fenotipo recesivo condiciona

manifestaciones más graves de la enfermedad. Las lesiones aparecen al nacer en zonas de
presión como espalda, codos, nalgas y dedos. Las ampollas se rompen, formándose úlceras
dolorosas. Los adolescentes y adultos suelen carecer de uñas en pies y manos. La piel puede
estar despigmentada y puede verse afectado el pelo. La erupción dental se retrasa y el
esmalte es hipoplásico.

La EA adquirida es una forma no hereditaria que se manifiesta en el adulto y se ha

asociado con mieloma múltiple, diabetes mellitus, amiloidosis, tuberculosis, y enfermedad
de Crohn. Existen ampollas inducidas por traumatismos o por el roce en rodillas, codos y
cara dorsal de las manos y los pies.

Tratamiento

Dado que las formas hereditarias no son trastornos inmunitarios ni inflamatorios no existe
ningún tratamiento específico. Para reducir la morbilidad es útil el uso de técnicas
meticulosas de reparación de la herida, la prevención de infecciones y el uso de fenitoína.
En caso de dificultad de apertura oral y estenosis esofágica es necesario el soporte
nutricional del paciente.

Lupus Eritematoso
Concepto y Epidemiología

Es un trastorno inflamatorio crónico de la piel, el tejido conjuntivo y órganos internos

específicos, asociado con anticuerpos circulantes frente al ADN y otras proteínas nucleares
y asociadas al ARN, causante de lesiones redondas blancuzcas en la mucosa bucal y
erupciones eritematosas en la piel expuesta al sol. Afecta a casi un millón de personas en
todo el mundo. Las mujeres padecen la enfermedad nueve veces más que los hombres; suele
aparecer en la infancia, es insidiosa y no se ha diagnosticado durante años por su parecido
con varias entidades menores.

La prevalencia del LES varía según países: en Norteamérica y norte de Europa aparece en
40/100.000 habitantes. Es una enfermedad grave, y aunque el pronóstico ha mejorado
mucho en las últimas décadas, estos pacientes tienen una tasa de mortalidad tres veces
mayor que la población general.

Etiopatogénesis

La patogenia del LE se considera multifactorial y desencadenada por una combinación de

factores genéticos, ambientales y hormonales. Entre los factores ambientales se encuentran
la infección viral, luz ultravioleta y medicamentos. Todo indica que es una alteración de del
sistema inmunitario la responsable de los cambios destructivos que afectan a las células
basales, la membrana basal, el colágeno y el tejido vascular.

Clínica

Presenta tres formas clínicas según la gravedad y distribución de la afectación. La forma

más leve, Lupus eritematoso discoide, es crónica y limitada a la piel expuesta de cara, el
cuero cabelludo y los pabellones auriculares, aunque también afecta a la mucosa oral. La
forma intermedia, Lupus eritematoso cutáneo subagudo, tiene mayor extensión y afecta a
la cabeza y el cuello, al tronco superior y a las superficies extensoras de los brazos. La
forma más grave, Lupus eritematoso sistémico, afecta fundamentalmente a órganos
internos, especialmente los riñones. Periódicamente aparecen erupciones cutáneas en la
mitad superior del tronco y en la cara.

Anatomía Patológica: Las características microscópicas son muy similares a las observadas
en el liquen plano. El antígeno diana parece localizarse en las capas basal y parabasal del
epitelio, donde se acumula un gran número de linfocitos T y degeneran las células. Es
frecuente el aumento de grosor de la membrana basal y la atrofia epitelial con pérdida de
formación de crestas interpapilares.

Tratamiento

Corticoides tópicos, antimaláricos y sulfonas. Las formas más graves requieren corticoides
o combinaciones de corticoides y fármacos inmunosupresores como ciclofosfamida y
azatioprina. Las lesiones orales pueden ser refractarias al tratamiento tópico, requiriendo
corticoides sistémicos para el alivio de los síntomas.

Es importante evitar los factores desencadenantes del brote como calor, algunos fármacos o
la luz solar; es fundamental el empleo de fotoprotectores.

Esclerosis Sistémica Progresiva

Es un trastorno generalizado caracterizado por la sustitución del tejido conjuntivo normal
por haces de colágeno denso, con fibrosis, pérdida de movilidad y alteración de funciones
orgánicas. La enfermedad tiene tres formas principales:

1. Forma difusa, con afectación generalizada de las superficies corporales y órganos

viscerales.
2. Como parte del síndrome CREST, que consiste en calcinosis, síndrome de Reynaud,
estenosis del esófago, esclerodactilia y telangiectasias cutáneas.
3. Forma localizada, que puede manifestarse como uno de los tres subtipos clínicos
denominados: morfea, lineal o en golpe de sable. Afecta fundamentalmente a mujeres
y aparece inicialmente en personas de mediana edad.

El principal problema oral es la restricción progresiva de la apertura de la boca y la pérdida

de producción de saliva, que provoca xerostomía, con sus complicaciones asociadas. Otros
hallazgos son induración generalizada del tejido mucoso, alteración de la función lingual y
alteración del componente fibroso de las encías, con periodontitis avanzada. Los síntomas
de alteración de la articulación temporomandibular son chasquidos, crepitación y dolor. No
existe tratamiento para detener completamente el proceso patológico, y los corticoides
sistémicos disminuyen la velocidad de progresión.

Reacciones Alérgicas
Estomatitis de Contacto
La hipersensibilidad a alergénos es frecuente en la cavidad oral. Dado que algunos de los
alergénos más frecuentes son alimentos, los pacientes sensibilizados ante ellos presentarán
reacciones mucosas poco después del contacto. Los alimentos más habituales son frutos
secos, mariscos, canela, frutas y algunas hortalizas. Otros alergénos son de naturaleza
química (haptenos) y deben conjugarse con proteínas para convertirse en alergénos eficaces;
así como resinas y metales protésicos, y otros materiales odontológicos tales como los
empleados para impresiones o pastas dentífricas.
En este proceso colaboran las células intraepiteliales de Langerhans, en las cuales el
hapteno se convierte en un antígeno competente y es presentado a los linfocitos T para que
se sensibilicen y produzcan IgE con receptores específicos. Un tipo frecuente de alergénos
son los fármacos y otras medicaciones. En la sangre, los alérgenos pueden sensibilizar
células inmunitarias de todo el organismo, produciendo vasodilatación y edema,
potencialmente mortales, en las vías aéreas y otros órganos. Cuando es grave se denomina
shock anafiláctico.

La reacción habitual de la mucosa oral ante la presencia de un alergéno sensibilizante es el

eritema y el edema. Si resulta afectada la encía, el tejido adquiere un color rojo intenso.

Angioedema
Tumefacción rápida y recidivante de labios y estructuras adyacentes en pacientes
susceptibles, tras el contacto con alérgenos, fármacos antiinflamatorios o por exposición a
los elementos. El angioedema es una presentación clínica común a un grupo de patologías
alérgicas de diversa etiología.

En la región oral el angioedema se suele desarrollar con rapidez en forma de tumefacción

regional indolora de los labios, las mejillas o la lengua. Es peligroso cuando afecta a
estructuras anatómicas más posteriores, ya que puede comprometer la vía aérea, dando lugar
a una urgencia médica. Al cesar el contacto con el alérgeno, la tumefacción cede
rápidamente por sí sola, generalmente en 24 a 48 horas. Las dos formas básicas son:

Angioedema adquirido: El más frecuente y a menudo se debe a ingesta de

medicamentos.
Angioedema hereditario: Forma rara que se hereda de forma autosómica dominante.

Reacciones de Posible Origen Inmunitario

Queilitis Glandular
Es un aumento de tamaño del labio inferior debido a inflamación crónica de las glándulas
salivales menores y distensión de las estructuras ductales excretoras. Se le han atribuido
múltiples factores etiológicos, pero los factores desencadenantes básicos son todavía
desconocidos. Afecta generalmente a hombres de edad media y avanzada. El tamaño del
labio aumenta considerablemente y se evierte, quedando expuesta la mucosa labial al sol y
los elementos atmosféricos. Las superficies expuestas están secas y pálidas, y contienen
múltiples nodulitos rojizos.
Anatomía Patológica: Los conductos de las glándulas suelen tener mucina condensada con
sustitución de los acinos por tejido fibroso, linfocitos y células plasmáticas.

Tratamiento: Cirugía, en forma de bermellectomía.

Granulomatosis Orofacial
Término que describe un grupo de condiciones orales de diversa etiología pero que
presentan una característica microscópica similar, que es la presencia de granulomas no
caesificantes. El espectro de granulomatosis orofaciales incluye pacientes con
manifestaciones orales de la Enfermedad de Crohn, la entidad oral localizada de la queilitis
granulomatosa y una serie de hallazgos fisiopatológicos denominados Síndrome de
Melkersson Rosenthal.

1. Enfermedad de Crohn: Es un proceso inflamatorio crónico del tracto gastrointestinal

que puede afectar a cualquier zona entre la boca y el ano. Se caracteriza por la
presencia de grandes zonas discontinuas de tejido normal entre áreas de abscesos,
granulomas, fibrosis y fístulas. En la boca el área que se afecta más frecuentemente es
la mucosa bucal, donde muestra un patrón adoquinado.
2. Queilitis granulomatosa: Aumento de tamaño de, recidivante o persistente, del labio,
consistente en granulomas no caesificantes, edema generalizado y cambios vasculares.
En personas de edad media (25 años) y más frecuente en las personas de raza negra.

Sarcoidosis
Enfermedad crónica que afecta a la piel, mucosas, glándulas salivales, pulmones y otros
órganos: consiste en múltiples granulomas epitelioides no caesificantes y fibrosis de los
tejidos adyacentes. Actualmente su etiología es desconocida, algunos grupos étnicos son
más susceptibles que otros, y el complejo mayor de histocompatibilidad del paciente es
importante; se han descrito múltiples posibles factores desencadenantes; factores
infecciosos (tuberculosis, micosis, Epstein Barr, rubeola, etc), factores ocupacionales y
ambientales (berilio, circonio, magnesio, talco, polen de pino, etc) y factores genéticos.

Es frecuente en la población negra del Caribe, Puerto Rico y África. Los síntomas son
generalmente inespecíficos; los pacientes refieren cansancio generalizado y dificultad para
respirar. Los pulmones parecen afectarse inicialmente. Muchos pacientes presentan nódulos
cutáneos eritematosos múltiples y tumefacción de las glándulas parótidas y
submandibulares. Las lesiones orales se manifiesta por un aumento de tamaño difuso de la
submucosa o nódulos firmes locales. La ulceración es rara y las lesiones suelen ser
totalmente asintomáticas.
Anatomía Patológica: El tejido contiene numerosos granulomas que forman un patrón
nodular. Cada granuloma consiste en un acúmulo de macrófagos epitelioides y células
gigantes multinucleadas.

Tratamiento: Corticoides. También inmunosupresores, solos o combinados con otros

tratamientos. El pronóstico es bueno en casi todos los tratados.

La evolución espontánea de la sarcoidosis salival es habitualmente favorable,

produciéndose una regresión o desaparición de la misma.

Vídeos
1. Osmosis: Sjogren's syndrome (https://youtu.be/79mcjBzQghI)
2. Osmosis: Erythema multiforme (https://youtu.be/Bpw_jjttPMk)

Referencias
1. J. Philip Sapp, Lewis R. Eversole, George P. Wysocki: Patología Oral y Maxilofacial
Contemporaánea. 2ª edición, Elsevier, 2005. ISBN 9788481747898
2. Ambrosio Bermejo Fenoll: Medicina Bucal Volumne I. Enfermedades mucocutáneas y
de las glándulas salivales. Editorial Síntesis, 2000. ISBN 9788477385578
3. Kumar, Cotran, Robbins: Patología Humana. 7ª edición, Elsevier, 2004 ISBN
9788480869942
4. José V. Bagán, Crispian Scully. Medicina y Patología Oral. Medicina Oral, S.L.
Valencia, Septiembre 2006. ISBN 8461127579

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