CÓDIGO: FO-CMI-01

REGISTRO MÉDICO VERSIÓN: 01

FECHA DE
21/03/2014
EMISIÓN:

Información Personal
Nombre:  Gustavo Aguilar Dominguez
Dirección: Santa rosa #42
Ciudad: Guadalupe Estado: Zacatecas Código Postal:  986
00
Fecha de Nacimiento: 15-01-1987 NSS: 34048708795
Ocupación: Inventory Maintenance Planner Empresa: Sandvik

Familiares
Familiares:  Zereth Acosta Huerta Relación: Esposa
Dirección: Santa rosa # 42
Ciudad: Guadalupe Estado: Zacatecas Código Postal:  98
60
0
Número de teléfono: 4922323693

Cuestionario Médico
Historial clínico:  

Medicamentos:

¿Actualmente tiene o ha tenido alguna lesión o enfermedad?   Sí [ ] No   [ ]  

Si la respuesta es sí, ¿qué?

Alergias:
Los últimos viajes / Exposición: 

Acuerdo

Yo _Gustavo Aguilar Dominguez___, doy testimonio de que la información anterior es auténtica y que no estoy tratando de
ocultar deliberadamente ninguna lesión o enfermedad. 
Firma:  Fecha:

Yo _______________________________ (nombre en letra de molde) estoy de acuerdo en que se me ha explicado y entiendo

plenamente la declaración de políticas y directrices que se describen en la orientación de seguridad. Estoy de acuerdo en que
soy responsable de cumplir con todas las políticas del sitio, procedimientos y directrices y que el no hacerlo puede resultar en
una acción disciplinaria o hasta la terminación de contrato.  
Empresa:

Orientación de seguridad-Acuerdo de conocimiento

Yo _______________________________ (nombre en letra de molde) estoy de acuerdo en que se me ha explicado y entiendo
plenamente la declaración de políticas y directrices que se describen en la orientación de seguridad. Estoy de acuerdo en que
soy responsable de cumplir con todas las políticas del sitio, procedimientos y directrices y que el no hacerlo puede resultar en
una acción disciplinaria hasta e incluyendo terminación.  
Empresa:
Política / Reglamento Iniciales
Políticas en Materia de Seguridad y Salud
Políticas de Medio Ambiente
Políticas de Drogas y Alcohol
Funciones y Responsabilidades de Seguridad
Regulaciones de Seguridad del Sitio: áreas subterráneas y Protocolo de voladura
Protocolo del Auto rescatador
Protocolo de Emergencia
Protocolo WHMIS / MSDS

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 CÓDIGO: FO-CMI-01

REGISTRO MÉDICO VERSIÓN: 01

FECHA DE
21/03/2014
EMISIÓN:

   
Firma: __________________________________ Fecha:_____________________________

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