Código: PM-0312-9

Versión: 00
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DE FONOAUDIOLOGIA Fecha: 19/07/2022

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FECHA: _________________ HORA: _______________ MUNICIPIO: ___________________

NOMBRE DEL PACIENTE

TIPO DE IDENTIFICACION NUMERO

el Fonoaudiólogo participa en la rehabilitación de los trastornos del lenguaje, habla y voz de etiología
audiógena, integrando equipos interdisciplinarios que incluyen a profesionales de la salud y educación.

RIESGOS

 Dificultades para comprender palabras frases o tipos específicos de palabras, tales como términos
espaciales.
 Las deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo interfieren significativamente en el rendimiento
académico o laboral, o en la comunicación social.
 No se cumplen los criterios de trastorno generalizados del desarrollo.
 Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla o privación ambiental, las deficiencias del
lenguaje exceden de las habitualmente asociadas a estos problemas.
Como aparece al lado de mi firma CERTIFICO Y AUTORIZO al personal de MECAS SALUD DOMICILIARIA
SAS que me ha informado de todos los beneficios y riesgos descritos en el presente consentimiento conforme
a la evidencia científica, o las posibles alternativas del mismo; que puedo revocar mi consentimiento en
cualquier momento. He comprendido la información recibida y he podido formular todas las preguntas que he
creído oportunas.

Nombre Del Paciente: Documento de Identificación: _______

Firma o Huella:

Declaración del familiar, acompañante o representante legal, de que han recibido la información

Nombre: __________________________Firma: ____________________________C.C: ____________

Declaró que he informado debidamente al paciente y ha aceptado la realización del procedimiento

Nombre: Firma:

C.C Y SELLO: