Versión.

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Código: R-SST-07
SISTEMA DE GESTION EN SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO Fecha de elaboración: 13/04/2022
Fecha de revisión:4/05/2022
FORMULARIO DE DECLARACION DE SALUD Página 1 de 1

Nombres y Apellidos: Marlon Zambrano

Fecha de Nacimiento: 20 de Enero de 1990

Temperatura: 36° Número de Cédula: 220033990-7

Celular: 0993726562 Teléfono fijo: No

Dirección de residencia: Barrio Guadalupe Larriva

A qué países o regiones ha viajado en los últimos 14 días el empleado.

Si existe dicha situación, especifique el lugar, la fecha, la ruta, los medios de transporte (incluye número de vuelo si se
aplica).

NO

A qué países o regiones ha viajado en los últimos 14 días el miembro de la familia (con quien convive).

NO
A qué países o regiones ha viajado en los últimos 14 días el personal con quien tiene contacto cercano.

NO
¿En los tres últimos días, ha presentado algún síntoma, como malestar general, fiebre, tos o dificultad respiratoria?

NO
¿Ha estado en contacto con personas infectadas de Covid-19?
Si existe la situación, aclarar cuándo, dónde y las medidas preventivas tomadas.

NO

Yo declaro que esta declaración es verdadera, en caso de demostrarse información falsa, me acogeré a las medidas
disciplinarias de la Compañía.

Firma:

Fecha: 01 DE NOVIEMBRE DE 2022

Rodrigo de Triana 279 y Orellana Telfs.: 022527119

Quito - Ecuador