Código: PR-HSE-20

VALIDACION DE CONDICIONES DE SALUD COMO MEDIDA PREVENTIVA ANTE EL COVID 19

Fecha: 20 de abril de 2020
Versión: 01

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre y apellido del trabajador : Edad : Cargo : SUPERVISOR CIVIL Codigo:
JHON FERNEY OQUENDO C1
Tipo de Inspección Diaria: ( x ) Semanal: ( ) Mensual:
SEMANA DEL AL DEL MES DE DEL AÑO 2020
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
ITEM CARACTERÍSTICAS
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

¿En los últimos catorce (14) días ha estado en

1 algún país con casos confirmados de COVID-19
diferente a Colombia?? A donde_____________

¿Estuvo en contacto con alguien que haya

2 viajado en los últimos catorce (14) días a algún
país con casos confirmados?

¿Ha estado en contacto con algún caso

3 confirmado de COVID-19 en los últimos catorce
días?
¿Ha estado en contacto con algún caso
4 considerado probable de COVID-19 en los
últimos catorce días?

5
¿En los últimos catorce días ha presentado
Fiebre cuantificada mayor 38° C ?
6
¿En los últimos catorce días ha presentado Tos
Seca ?

7
¿En los últimos catorce días ha presentado
Dificultad para respirar ?

8
¿En los últimos catorce días ha
presentadoMalestar general?

9
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
FIEBRE

10
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
TOS SECA

11
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
DIFICULTA PARA RESPIRAR

12
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
MALESTAR GENERAL

13
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
CONGESTION NASAL-FLUJO NASAL

14
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
DOLOR DE GARGANTA

15
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
CONSULTO AL SERVICIO MEDICO

16
Registro de Temperatura diaria al Iniclar
la Jornada laboral

16
Registro de Temperatura diaria al Finalizar
la Jornada laboral

FIRMA DEL TRABAJADOR

Yo __________________________________________ identificado con CC: _________________, trabajador de la Empresa DIATECO S.A.S, declaro que las
respuestas anteriores son verdaderas y confiables. Soy consciente del compromiso legal que adquiero al ocultar o dar información incompleta sobre mi estado de
salud actual.

Firma: ____________________________

Teniendo en cuenta las recomendaciones vigentes emitidas

desde el Comité de Respuesta a COVID-19, se autoriza, ingreso
a las instalaciones.
Ingreso autorizado/rechazado por:

____________________________ Firma:

Criterios para autorización/rechazo de ingreso a las instalaciones:

1. Si la totalidad de respuestas a las seis preguntas es No el trabajador puede ingresar a las instalaciones.
2. Si la respuesta en cualquiera de las seis preguntas en Si, no se debe autorizar el ingreso a las instalaciones y deberá notificarse el caso de manera inmediata a la línea 01 8000 915556, donde se darán las recomendaciones sobre las medidas
que debe acoger el trabajador.
3. Estos criterios aplican tanto para trabajadores directos de Ecopetrol, como para trabajadores de empresas contratistas. En este último caso, cuando el trabajador no cumpla los criterios para ingresar a las instalaciones, se notificará lo
correspondiente al administrador del contrato, quien debe trasladar la información a la Empresa que corresponda, para que esta última aplique las medidas definidas en su respectivo plan de respuesta a la emergencia sanitaria.
 Código: PR-HSE-20
VALIDACION DE CONDICIONES DE SALUD COMO MEDIDA PREVENTIVA ANTE EL COVID 19
Fecha: 20 de abril de 2020
Versión: 01

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre y apellido del trabajador : Edad : Cargo : OBRERO Codigo:
STIVEN VASQUES ROBLES 35
Tipo de Inspección Diaria: ( x ) Semanal: ( ) Mensual:
SEMANA DEL AL DEL MES DE DEL AÑO 2020
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
ITEM CARACTERÍSTICAS
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

¿En los últimos catorce (14) días ha estado en

1 algún país con casos confirmados de COVID-19
diferente a Colombia?? A donde_____________

¿Estuvo en contacto con alguien que haya

2 viajado en los últimos catorce (14) días a algún
país con casos confirmados?

¿Ha estado en contacto con algún caso

3 confirmado de COVID-19 en los últimos catorce
días?
¿Ha estado en contacto con algún caso
4 considerado probable de COVID-19 en los
últimos catorce días?

5
¿En los últimos catorce días ha presentado
Fiebre cuantificada mayor 38° C ?
6
¿En los últimos catorce días ha presentado Tos
Seca ?

7
¿En los últimos catorce días ha presentado
Dificultad para respirar ?

8
¿En los últimos catorce días ha
presentadoMalestar general?

9
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
FIEBRE

10
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
TOS SECA

11
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
DIFICULTA PARA RESPIRAR

12
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
MALESTAR GENERAL

13
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
CONGESTION NASAL-FLUJO NASAL

14
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
DOLOR DE GARGANTA

15
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
CONSULTO AL SERVICIO MEDICO

16
Registro de Temperatura diaria al Iniclar
la Jornada laboral

16
Registro de Temperatura diaria al Finalizar
la Jornada laboral

FIRMA DEL TRABAJADOR

Yo __________________________________________ identificado con CC: _________________, trabajador de la Empresa DIATECO S.A.S, declaro que las
respuestas anteriores son verdaderas y confiables. Soy consciente del compromiso legal que adquiero al ocultar o dar información incompleta sobre mi estado de
salud actual.

Firma: ____________________________

Teniendo en cuenta las recomendaciones vigentes emitidas

desde el Comité de Respuesta a COVID-19, se autoriza, ingreso
a las instalaciones.
Ingreso autorizado/rechazado por:

____________________________ Firma:

Criterios para autorización/rechazo de ingreso a las instalaciones:

1. Si la totalidad de respuestas a las seis preguntas es No el trabajador puede ingresar a las instalaciones.
2. Si la respuesta en cualquiera de las seis preguntas en Si, no se debe autorizar el ingreso a las instalaciones y deberá notificarse el caso de manera inmediata a la línea 01 8000 915556, donde se darán las recomendaciones sobre las medidas
que debe acoger el trabajador.
3. Estos criterios aplican tanto para trabajadores directos de Ecopetrol, como para trabajadores de empresas contratistas. En este último caso, cuando el trabajador no cumpla los criterios para ingresar a las instalaciones, se notificará lo
correspondiente al administrador del contrato, quien debe trasladar la información a la Empresa que corresponda, para que esta última aplique las medidas definidas en su respectivo plan de respuesta a la emergencia sanitaria.
 Código: PR-HSE-20
VALIDACION DE CONDICIONES DE SALUD COMO MEDIDA PREVENTIVA ANTE EL COVID 19
Fecha: 20 de abril de 2020
Versión: 01

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre y apellido del trabajador : Edad : Cargo : OBRERO Codigo:
WILLINTONG OROZCO YEPEZ 36
Tipo de Inspección Diaria: ( x ) Semanal: ( ) Mensual:
SEMANA DEL AL DEL MES DE DEL AÑO 2020
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
ITEM CARACTERÍSTICAS
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

¿En los últimos catorce (14) días ha estado en

1 algún país con casos confirmados de COVID-19
diferente a Colombia?? A donde_____________

¿Estuvo en contacto con alguien que haya

2 viajado en los últimos catorce (14) días a algún
país con casos confirmados?

¿Ha estado en contacto con algún caso

3 confirmado de COVID-19 en los últimos catorce
días?
¿Ha estado en contacto con algún caso
4 considerado probable de COVID-19 en los
últimos catorce días?

5
¿En los últimos catorce días ha presentado
Fiebre cuantificada mayor 38° C ?
6
¿En los últimos catorce días ha presentado Tos
Seca ?

7
¿En los últimos catorce días ha presentado
Dificultad para respirar ?

8
¿En los últimos catorce días ha
presentadoMalestar general?

9
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
FIEBRE

10
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
TOS SECA

11
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
DIFICULTA PARA RESPIRAR

12
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
MALESTAR GENERAL

13
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
CONGESTION NASAL-FLUJO NASAL

14
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
DOLOR DE GARGANTA

15
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
CONSULTO AL SERVICIO MEDICO

16
Registro de Temperatura diaria al Iniclar
la Jornada laboral

16
Registro de Temperatura diaria al Finalizar
la Jornada laboral

FIRMA DEL TRABAJADOR

Yo __________________________________________ identificado con CC: _________________, trabajador de la Empresa DIATECO S.A.S, declaro que las
respuestas anteriores son verdaderas y confiables. Soy consciente del compromiso legal que adquiero al ocultar o dar información incompleta sobre mi estado de
salud actual.

Firma: ____________________________

Teniendo en cuenta las recomendaciones vigentes emitidas

desde el Comité de Respuesta a COVID-19, se autoriza, ingreso
a las instalaciones.
Ingreso autorizado/rechazado por:

____________________________ Firma:

Criterios para autorización/rechazo de ingreso a las instalaciones:

1. Si la totalidad de respuestas a las seis preguntas es No el trabajador puede ingresar a las instalaciones.
2. Si la respuesta en cualquiera de las seis preguntas en Si, no se debe autorizar el ingreso a las instalaciones y deberá notificarse el caso de manera inmediata a la línea 01 8000 915556, donde se darán las recomendaciones sobre las medidas
que debe acoger el trabajador.
3. Estos criterios aplican tanto para trabajadores directos de Ecopetrol, como para trabajadores de empresas contratistas. En este último caso, cuando el trabajador no cumpla los criterios para ingresar a las instalaciones, se notificará lo
correspondiente al administrador del contrato, quien debe trasladar la información a la Empresa que corresponda, para que esta última aplique las medidas definidas en su respectivo plan de respuesta a la emergencia sanitaria.
 Código: PR-HSE-20
VALIDACION DE CONDICIONES DE SALUD COMO MEDIDA PREVENTIVA ANTE EL COVID 19
Fecha: 20 de abril de 2020
Versión: 01

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre y apellido del trabajador : Edad : Cargo : OBRERO Codigo:
NAPOLEON DE LA ROSA FLOREZ 37

Tipo de Inspección Diaria: ( x ) Semanal: ( ) Mensual:

SEMANA DEL AL DEL MES DE DEL AÑO 2020
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
ITEM CARACTERÍSTICAS
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

¿En los últimos catorce (14) días ha estado en

1 algún país con casos confirmados de COVID-19
diferente a Colombia?? A donde_____________

¿Estuvo en contacto con alguien que haya

2 viajado en los últimos catorce (14) días a algún
país con casos confirmados?

¿Ha estado en contacto con algún caso

3 confirmado de COVID-19 en los últimos catorce
días?
¿Ha estado en contacto con algún caso
4 considerado probable de COVID-19 en los
últimos catorce días?

5
¿En los últimos catorce días ha presentado
Fiebre cuantificada mayor 38° C ?
6
¿En los últimos catorce días ha presentado Tos
Seca ?

7
¿En los últimos catorce días ha presentado
Dificultad para respirar ?

8
¿En los últimos catorce días ha
presentadoMalestar general?

9
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
FIEBRE

10
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
TOS SECA

11
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
DIFICULTA PARA RESPIRAR

12
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
MALESTAR GENERAL

13
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
CONGESTION NASAL-FLUJO NASAL

14
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
DOLOR DE GARGANTA

15
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
CONSULTO AL SERVICIO MEDICO

16
Registro de Temperatura diaria al Iniclar
la Jornada laboral

16
Registro de Temperatura diaria al Finalizar
la Jornada laboral

FIRMA DEL TRABAJADOR

Yo __________________________________________ identificado con CC: _________________, trabajador de la Empresa DIATECO S.A.S, declaro que las
respuestas anteriores son verdaderas y confiables. Soy consciente del compromiso legal que adquiero al ocultar o dar información incompleta sobre mi estado de
salud actual.

Firma: ____________________________

Teniendo en cuenta las recomendaciones vigentes emitidas

desde el Comité de Respuesta a COVID-19, se autoriza, ingreso
a las instalaciones.
Ingreso autorizado/rechazado por:

____________________________ Firma:

Criterios para autorización/rechazo de ingreso a las instalaciones:

1. Si la totalidad de respuestas a las seis preguntas es No el trabajador puede ingresar a las instalaciones.
2. Si la respuesta en cualquiera de las seis preguntas en Si, no se debe autorizar el ingreso a las instalaciones y deberá notificarse el caso de manera inmediata a la línea 01 8000 915556, donde se darán las recomendaciones sobre las medidas
que debe acoger el trabajador.
3. Estos criterios aplican tanto para trabajadores directos de Ecopetrol, como para trabajadores de empresas contratistas. En este último caso, cuando el trabajador no cumpla los criterios para ingresar a las instalaciones, se notificará lo
correspondiente al administrador del contrato, quien debe trasladar la información a la Empresa que corresponda, para que esta última aplique las medidas definidas en su respectivo plan de respuesta a la emergencia sanitaria.
 Código: PR-HSE-20
VALIDACION DE CONDICIONES DE SALUD COMO MEDIDA PREVENTIVA ANTE EL COVID 19
Fecha: 20 de abril de 2020
Versión: 01

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre y apellido del trabajador : Edad : Cargo : OBRERO Codigo:
LEONIDAS ARCINIEGAS OLIVEROS 38
Tipo de Inspección Diaria: ( x ) Semanal: ( ) Mensual:
SEMANA DEL AL DEL MES DE DEL AÑO 2020
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
ITEM CARACTERÍSTICAS
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

¿En los últimos catorce (14) días ha estado en

1 algún país con casos confirmados de COVID-19
diferente a Colombia?? A donde_____________

¿Estuvo en contacto con alguien que haya

2 viajado en los últimos catorce (14) días a algún
país con casos confirmados?

¿Ha estado en contacto con algún caso

3 confirmado de COVID-19 en los últimos catorce
días?
¿Ha estado en contacto con algún caso
4 considerado probable de COVID-19 en los
últimos catorce días?

5
¿En los últimos catorce días ha presentado
Fiebre cuantificada mayor 38° C ?
6
¿En los últimos catorce días ha presentado Tos
Seca ?

7
¿En los últimos catorce días ha presentado
Dificultad para respirar ?

8
¿En los últimos catorce días ha
presentadoMalestar general?

9
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
FIEBRE

10
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
TOS SECA

11
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
DIFICULTA PARA RESPIRAR

12
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
MALESTAR GENERAL

13
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
CONGESTION NASAL-FLUJO NASAL

14
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
DOLOR DE GARGANTA

15
¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
CONSULTO AL SERVICIO MEDICO

16
Registro de Temperatura diaria al Iniclar
la Jornada laboral

16
Registro de Temperatura diaria al Finalizar
la Jornada laboral

FIRMA DEL TRABAJADOR

Yo __________________________________________ identificado con CC: _________________, trabajador de la Empresa DIATECO S.A.S, declaro que las
respuestas anteriores son verdaderas y confiables. Soy consciente del compromiso legal que adquiero al ocultar o dar información incompleta sobre mi estado de
salud actual.

Firma: ____________________________

Teniendo en cuenta las recomendaciones vigentes emitidas

desde el Comité de Respuesta a COVID-19, se autoriza, ingreso
a las instalaciones.
Ingreso autorizado/rechazado por:

____________________________ Firma:

Criterios para autorización/rechazo de ingreso a las instalaciones:

1. Si la totalidad de respuestas a las seis preguntas es No el trabajador puede ingresar a las instalaciones.
2. Si la respuesta en cualquiera de las seis preguntas en Si, no se debe autorizar el ingreso a las instalaciones y deberá notificarse el caso de manera inmediata a la línea 01 8000 915556, donde se darán las recomendaciones sobre las medidas
que debe acoger el trabajador.
3. Estos criterios aplican tanto para trabajadores directos de Ecopetrol, como para trabajadores de empresas contratistas. En este último caso, cuando el trabajador no cumpla los criterios para ingresar a las instalaciones, se notificará lo
correspondiente al administrador del contrato, quien debe trasladar la información a la Empresa que corresponda, para que esta última aplique las medidas definidas en su respectivo plan de respuesta a la emergencia sanitaria.