Código:

EXPERTTA SALUD PA-RH-F-0020

DECLARACIONES JURADAS Versión: 01

Fecha Emisión:
05/06/2020

CUENTA BANCARIA DE HABERES Y CTS

Por el presente documento, yo _______________________________________________________, identificado(a) con

DNI Nº ____________________________________, autorizo a mi empleador a:

1.- Efectuar los depósitos correspondientes a mis haberes en el banco:

a) Banco de Crédito del Perú

b) APERTURAR (SOLO BCP)

De contar con otra cuenta bancaria, el pago debe realizarse en:

_____________________________________________________________________

(*) Se debe adjuntar tu Boucher o contrato señalando el número de cuenta y código interbancario.

2.- Efectuar la apertura y posteriormente depósitos correspondientes de mi CTS en la entidad:

C) APERTURAR (SOLO BCP)

IMPORTANTE: Indicar a la entidad financiera el RUC de la compañía para la apertura de tus cuentas.

Atentamente,

_______ de __________________ de 20_____

_____________________________

FIRMA

1
 Código:
EXPERTTA SALUD PA-RH-F-0020

DECLARACIONES JURADAS Versión: 01

Fecha Emisión:
05/06/2020

CONVENIO DE BOLETA ELECTRONICA

De conformidad con el Decreto Legislativo Nº 1310, que faculta a todas las empresas a reemplazar la documentación
física por digital, la entrega de la boleta de pago se efectúa a través del empleo de tecnologías de la información y
comunicación, tales como Intranet, correo electrónico u otros de similar naturaleza.

Presento mi correo electrónico personal y manifiesto mi conformidad al presente envió:

 Nombre: ___________________________________________________________

 DNI: ______________________________________________________________

 Correo Electrónico Personal: __________________________________________

________ de ________________________ de 20 ________

_____________________________

FIRMA

2
 Código:
EXPERTTA SALUD PA-RH-F-0020

DECLARACIONES JURADAS Versión: 01

Fecha Emisión:
05/06/2020

DECLARACION JURADA DE QUINTA CATEGORIA

Yo, _____________________________________________________, identificado con DNI Nº __________________,

declaro bajo juramento que durante el periodo de _____________ del año ________________no he percibido ingreso
alguno por concepto de Renta de Quinta Categoría, así como tampoco se me ha efectuado ninguna retención por el
impuesto del mismo concepto, siendo por lo tanto, a partir del __________________ (fecha de mi ingreso), que
empiezan mis ingresos y retenciones correspondientes al presente año.

______ de ___________________de 20 ______

__________________________

FIRMA

3
 Código:
EXPERTTA SALUD PA-RH-F-0020

DECLARACIONES JURADAS Versión: 01

Fecha Emisión:
05/06/2020

DECLARACION JURADA DE PARENTESCO

Por medio del presente yo, _________________________________________________________, identificado (a) con

DNI Nº _____________________, manifiesto con carácter de declaración jurada, lo siguiente:

1. No tengo vínculo de parentesco (hasta de cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad) con algún
colaborador de (empresa)
Si lo tuviese, el nombre de mi pariente es ___________________________________
______________________y el parentesco es de _____________________________.

2. No tengo vinculo de parentesco (hasta de segundo grado de consanguinidad o segundo de afinidad) o laboral
con algún proveedor de (empresa)
Si lo tuviese, el nombre de mi proveedor es _________________________________
______________________y el parentesco es de _____________________________.

3. No presento vínculo de parentesco con funcionarios públicos (hasta cuarto grado de consanguinidad o segundo
de afinidad). Si lo tuviese, el nombre de mi pariente es
__________________________________________________ y el parentesco es de
_____________________________.

Manifiesto que los datos en la presente Declaración Jurada, son verdaderos, y sometiéndome a las consecuencias
civiles y penales que se deriven en caso la información consignada sea falsa.

______ de ___________________de 20 ______

__________________________

FIRMA

4
 Código:
EXPERTTA SALUD PA-RH-F-0020

DECLARACIONES JURADAS Versión: 01

Fecha Emisión:
05/06/2020

DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES

Por medio de la presente, yo__________________________________________, identificado con DNI Nº

________________, manifiesto con carácter de Declaración Jurada no tener antecedentes penales, judiciales o
policiales registrados a mi nombre.

Realizo la presente declaración jurada manifiesto que la información brindada es verdadera por lo tanto autorizo la
verificación de lo declarado, En caso la información sea falsa, declaro haber incurrido en el delito contra fe pública,
falsificación de documentos – Art427º del Código Penal, concordante con el Art IV inciso 1.7 Principio de Presunción de
Veracidad” del título Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo Central, Ley Nº 27444.

Que, ante cualquier cambio que se produzca en la información proporcionada posterior al inicio de la relación laboral
será comunicado de forma inmediata a la empresa.

______ de ___________________de 20 ______

__________________________

FIRMA

5
 Código:
EXPERTTA SALUD PA-RH-F-0020

DECLARACIONES JURADAS Versión: 01

Fecha Emisión:
05/06/2020

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

(Ley Nº 28882, Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria)

Yo, ______________________________________________________________, identificado (a) con DNI Nº

__________________, en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº
28882 Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria, en el Artículo 1º señala que declaro bajo juramento que mi
domicilio actual se encuentra ubicado en: ____________________________________________________________.

Que, la presente declaración jurada manifiesto que la información brindada es verdadera por lo tanto autorizo la
verificación de lo declarado, En caso la información sea falsa, declaro haber incurrido en el delito contra fe pública,
falsificación de documentos – Art427º del Código Penal, concordante con el Art IV inciso 1.7 Principio de Presunción de
Veracidad” del título Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo Central, Ley Nº 27444.

Que, ante cualquier cambio que se produzca en la información proporcionada posterior al inicio de la relación laboral
será comunicado de forma inmediata a la empresa.

______ de ___________________de 20 ______

__________________________

FIRMA

6
 Código:
EXPERTTA SALUD PA-RH-F-0020

DECLARACIONES JURADAS Versión: 01

Fecha Emisión:
05/06/2020

CARGO POLITICA DE USO DE INTERNET Y REDES SOCIALES

Por medio de la presente, yo_____________________________________________, identificado (a) con DNI N°

_____________________, mediante la presente dejo expresa constancia que he recibido, leído y comprendido los
alcances de las políticas de uso de internet y redes sociales de la (empresa)

Por lo que, afirmo mi compromiso de cumplirlo y reconozco que la omisión o incumplimiento de los antes mencionado
constituye una falta grave conforme a lo señalado en el Reglamento de Trabajo Interno (RIT), por lo cual asumo las
consecuencias que se deriven de su incumplimiento.

______ de ___________________de 20 ______

__________________________

FIRMA

7
 Código:
EXPERTTA SALUD PA-RH-F-0020

DECLARACIONES JURADAS Versión: 01

Fecha Emisión:
05/06/2020

CARGO DE RECEPCION DEL REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN

EL TRABAJO Y RECOMENDACIONES DE SST

Por el presente, yo_____________________________________________________, identificado(a) con DNI

N°____________________, dejo expresa constancia que he recibido, leído y comprendido lo establecido en el
Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo (SST). Me comprometo a cumplir y participar en la
implementación de las actividades, programas, planes, reglamentos y normas de seguridad y salud en el trabajo de
(empresa)

Asimismo, dejo expresa constancia de haber recibido las recomendaciones de seguridad y salud en el trabajo para mi
puesto de trabajo, documento entregado por (empresa) donde se señala las recomendaciones parea que, a través de
mis actos y conductas, pueda realizarse mis actividades de manera segura y saludable.

Por lo que, afirmo mi compromiso de cumplirlo y reconozco que la omisión o incumplimiento de los antes mencionado
constituye una falta grave conforme a lo señalado en el Reglamento de Trabajo Interno (RIT), por lo cual asumo las
consecuencias que se deriven de su incumplimiento.

______ de ___________________de 20 ______

__________________________

FIRMA

8
 Código:
EXPERTTA SALUD PA-RH-F-0020

DECLARACIONES JURADAS Versión: 01

Fecha Emisión:
05/06/2020

CARGO DE INFORMACION DE REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO Y MOF

Por medio de la presente, yo________________________________________________, identificado (a) con DNI N°

__________________, dejo constancia que he recibido, leído y comprometido los alcances del Reglamento Interno de
Trabajo.

Por lo tanto dejo constancia expresa de haber sido informado sobre los alcances del Manual de Organización y
Funciones (MOF), al cual tengo acceso y puedo visualizar en:

(link del manual)

Por lo que, afirmo mi compromiso de cumplirlo y reconozco que la omisión o incumplimiento de los antes mencionado
constituye una falta grave conforme a lo señalado en el Reglamento de Trabajo Interno (RIT), por lo cual asumo las
consecuencias que se deriven de su incumplimiento.

______ de ___________________de 20 ______

__________________________

FIRMA

9
 Código:
EXPERTTA SALUD PA-RH-F-0020

DECLARACIONES JURADAS Versión: 01

Fecha Emisión:
05/06/2020

DECLARACION DE CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

1. A través del presente documento, EXPERTTA SALUD , con RUC N° 20602059261, con domicilio en Av. Arica 628
Dpto. 403, distrito de Miraflores, provincia y departamento de Lima, en cumplimiento por lo estipulado en la ley
N°29733; Ley de Protección de Datos Personales, (en adelante la “ley”), y su Reglamento aprobado mediante decreto
Supremo N° 003-2013-JUS (en adelante, el “Reglamento”), requiere la aceptación de los trabajadores que presten
servicios a favor de EXPERTTA, para el tratamiento de sus datos personales.

2. En razón de lo mencionado en el párrafo anterior, se le comunica que, con la firma del presente documento, usted presta
su consentimiento de manera libre, previa, inequívoca y expresa a EXPERTTA para que esta pueda recopilar, organizar,
almacenar y dar tratamiento a la información que usted le proporcione del contrato por locación de servicio (en adelante
la “información”), siempre que este tratamiento sea realizado bajo las finalidades establecidas en este documento.

3. La información que usted brindará y que EXPERTTA recopilará, se encontrará en un Banco de Datos Personales
denominado “BANCO DE DATOS PERSONALES EXPERTTA”, siendo responsable deL Banco de Datos del Personal
la señorita Yasbel Astrid Chavez Hidalgo, identificada con DNI N° 73655718. Es importante manifestarle que,
EXPERTTA ha adoptado las medidas de seguridad legales, técnicas y organizativas necesarias para evitar la pérdida, mal
uso, alteración, acceso no autorizado y robo de los datos personales. En virtud del principio de información, se les
notificara en caso exista algún cambio de responsable.

4. Los datos recopilados en el indicado banco de datos personales son los siguientes: Nombre y apellidos, fecha de
nacimiento, documento de identidad o carne de extranjería; huella digital; nacionalidad, sexo; domicilio; teléfonos;
imagen; voz; correo electrónico; datos académicos y profesionales; datos bancarios; ingresos económicos; información
tributaria; planes de pensión, datos que usted adjunte en su hoja de vida (curriculum vitae); seguros contratados; datos de
contacto.

5. EXPERTTA, le informa que la recopilación, organización, tratamiento de sus datos tiene como finalidad:

a) Tener información académica y profesional actualizada sobre el personal que presta servicios a favor de
EXPERTTA.
b) Contar con la información necesaria a fin de realizar la correspondiente publicidad de nuestros profesionales
colaboradores en nuestra página web, brochure institucional, trabajadores y clientes de EXPERTTA, entre otros.
c) Llevar un registro con los datos necesarios que hagan identificables al profesional colaborador dentro de nuestra
empresa para efectos del pago de honorarios profesionales.
d) Contar con los datos que hagan posible que EXPERTTA, cumpla con la normatividad legal nacional vigente.
e) Contar con información suficiente que permita el normal desarrollo de actividades de EXPERTTA y que haga
posible el cumplimiento de sus fines.

6. La información contenida en los bancos de datos personales es de uso interno como parte de las labores de
administración. Los datos personales que usted proporcione y que sean recopilados serán conservados, tratados y/o
transferidos por EXPERTTA según los fines señalados por un periodo de tiempo indeterminado o superior a 1 año. Todo
tratamiento de su información será realizado bajo las medidas de seguridad establecidas por la organización, y con
respecto a la normatividad vigente de Protección de Datos Personales.

7. Sus datos personales relativos a la información tributaria y contables serán transferidos a nivel nacional a la SUNAT.
Asimismo, sus datos generales serán transferidos a clínicas u hospitales cuando hagan uso del seguro controlado.

10
 Código:
EXPERTTA SALUD PA-RH-F-0020

DECLARACIONES JURADAS Versión: 01

Fecha Emisión:
05/06/2020

Además, cabe señalar que la señorita Yasbel Astrid Chavez Hidalgo, identificado con DNI N° 73655718, quien presta
servicios contables a favor de EXPERTTA podrá tratar información tributaria y contable cuando sea requerida.

8. Por motivos de seguridad de la información, el departamento de informática de EXPERTTA, tiene por política utilizar un
sistema (este sistema puede ser modificado por otro) para salvaguardar la información en los correos electrónicos
corporativos y documentos elaborados.

9. Respecto al sistema de publicidad y marketing de EXPERTTA, es de nuestro legítimo interés que nuestros clientes
tengan conocimiento del personal independiente que trabaja en nuestra institución. Por lo tanto, resulta imperativo
colocar en el sitio web información general (nombres, apellidos, imagen y cargo) información relativa a los logros
académicos y profesionales a fin de que los clientes verifiquen y se cercioren del nivel de profesionales que prestan
servicio a favor de EXPERTTA.

TRATAMIENTO SI NO
AUTORIZO AUTORIZO
Autorizo a EXPERTTA a utilizar mi imagen en su sitio web

Autorizo a EXPERTTA a utilizar mi nombre, apellido, cargo,

imagen y voz para que puedan utilizar esos datos en sus redes
sociales como: Facebook, Twitter y Linkedln entre otras; con
la finalidad de informar a sus clientes respecto a las
actividades profesionales.
Autorizo a EXPERTTA a colocar en los afiches, boletines mi
imagen.

RESPECTO AL EJERCICIO DE SUS DERECHOS ARCO (Acceso, Rectificación, Cancelación, Oposición)

10. Los datos personales que Usted proporcione serán conservados, tratados y transferidos por EXPERTTA, según los fines
señalados por un tiempo indeterminado, inclusive después de culminado las prestaciones. Todo tratamiento de su
información será realizado bajo las medidas de seguridad establecidas por la empresa, y con respeto a la normatividad
vigente de Protección de Datos Personales.

11. Usted puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición respecto de su información
dirigiéndose a EXPERTTA, mediante alguna de las siguientes formas:

a) De forma presencial en su oficina principal ubicada en Av. Arica N° 628, distrito de Miraflores, provincia y
departamento de Lima, en el horario de 8 am a 6 pm, de Lunes a Viernes y sábados de 8 am a 2 pm .
b) A través del correo electrónico recursos.humanos@expertta.com.pe para consultar los requisitos que se cumplir para
ejercer correctamente sus derechos y para consultar el estado de su solicitud, en caso está ya se encuentre en trámite.

11
 Código:
EXPERTTA SALUD PA-RH-F-0020

DECLARACIONES JURADAS Versión: 01

Fecha Emisión:
05/06/2020

12. El ejercicio de los derechos antes mencionados será realizado bajo el procedimiento establecido por EXPERTTA, y que
usted declara conocer. EXPERTTA contará con los plazos establecidos por la ley para pedir la subsanación de
documentos y también para emitir una respuesta a las peticiones que reciba.

13. Usted declara expresamente que no podrá cancelar u oponerse a tratamientos que sean estrictamente necesarios para
llevar el proceso del contrato de inicio o incremento de actividad. Sin embargo, en caso el tratamiento de sus datos
personales exceda las finalidades establecidas en el presente documento y las inherentes a la colaboración profesional,
EXPERTTA le garantiza que podrá ejercer a cabalidad los derechos que la norma atribuye, cumplirá con los mismos.

14. Usted reconoce que ha sido información de forma precisa, expresa e indubitable respecto a la utilización de la
información solicitada por EXPERTTA, para que este pueda almacenar y dar tratamiento a sus datos personales siempre
que este sea realizado bajo los términos establecidos en el presente documento, por lo que manifiesta su consentimiento
de acuerdo con lo señalado a lo largo del presente consentimiento escrito.

Fecha: _____________________

Nombre:_____________________________________

D.N.I./C.E.:___________________________________

FIRMA:______________________________________ Huella Digital

ELECCIONES DEL SISTEMA DE PENSIONES Y CARGO DEL BOLETIN

Por medio de la presente, yo_____________________________________________, identificado (a) con DNI

Nº_________________, con fecha de ingreso____________, acepto haber recibido el boletín sobre sistemas
pensionarios.

Indica donde te encuentras afiliado actualmente:

AFP ONP

 Si te encuentras afiliado a una AFP, indica el nombre: ____________________

En caso sea tu primer trabajo en planilla:

Marque con una X en el sistema de pensiones que eliges:

 Sistema Nacional de Pensiones (ONP)

12
 Código:
EXPERTTA SALUD PA-RH-F-0020

DECLARACIONES JURADAS Versión: 01

Fecha Emisión:
05/06/2020

 Sistema Privado de Pensiones (AFP PRIMA)

________ de ____________________________ de 20 _________

___________________________

FIRMA

ENTREGA DE FOTOCHECK

Mediante el presente documento yo, Sr(a)__________________________________________ identificado(a) con el

DNI/CE N°_________________, con fecha de ingreso__________________, acepto haber recibido el fotocheck
proporcionado por la empresa Expertta Salud SAC. Por lo cual esta obligado a portar el fotocheck en un lugar visible al
ingresar, permanecer y desplazarse en las instalaciones de la empresa. Mientras que el personal asistencial de la
empresa deberá identificarse con el fotocheck al iniciar cualquier consulta y/0 atención con el paciente en domicilio.

En caso de perdida del fotocheck o deterioro acercarse al área de RRHH, así mismo tener en cuenta que es un
documento no transferible.

13
 Código:
EXPERTTA SALUD PA-RH-F-0020

DECLARACIONES JURADAS Versión: 01

Fecha Emisión:
05/06/2020

________ de ____________________________ de 20 _________

___________________________

FIRMA

14