F

A
C
U
LTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE
ODONTOLOGÍA

MODELO DE HISTORIA CLÍNICO

SIMULADO

CURSO:
Odontopediatria 1
DOCENTE:
Dr. Cesar Agusto Chafloque Coronel
INTEGRANTES:

● Zavaleta Vidal Wendy Elar

TRUJILLO / CHIMBOTE – PERÚ

2022-3

HC N°20720

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

1
 I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO:
A) FILIACIÓN: DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
❖ Nombre del Paciente: Loan Yerart Zavaleta Evangelista

❖ Edad: 7 años con 11 meses

❖ Fecha de Nacimiento: 20-02-2015
❖ Sexo: Masculino
❖ Procedencia: Trujillo
❖ Domicilio: calle independencia 2057 Miguel Grau el Porvenir
❖ Teléfono: 977229777
❖ Nº de Hermanos: 3
❖ Orden que ocupa: 3
❖ Nombre del informante y tutor: Blanquita Evangelista Vidal

B) MOTIVO DE LA CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:

Madre del niño refiere:“ presenta caries dental en la pieza 7.4, y 8.4”

C) ANTECEDENTES:
1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIÑO:
1.1. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Alguien de la familia sufre o sufrió de:
Diabetes ( ) Corazón ( ) Hepatitis ( ) Epilepsia ( ) Asma ( )
Alergias ( ) Tuberculosis ( ) Otra enfermedad ( )
Grado de Parentesco:
1.2. ANTECEDENTES DEL NIÑO:
I.2.1 PRENATALES:
La madre durante el embarazo ha tenido:
Sífilis ( ) Varicela ( ) Rubeola ( ) Diabetes ( ) Tuberculosis ( )
Otra enfermedad ( )
1.2.2 POST – NATALES:
1.2.2.1 El parto fue: Normal
1.2.2.2 Presentó alguna anomalía al nacer:
Peso, Talla, Color, Otra: Ninguna
¿Cuál?_ ninguna
anomalia_________________________________________
¿Porque?______sin alteración
aparente_________________________________
1.2.2.3 Lactancia materna ( )
2
 Tiempo: 2 años
Lactancia artificial ( )
Tiempo: 5 años
1.2.2.4 Vacunación completa ( si )
Vacunación incompleta (No)
1.2.2.5 Enfermedades de la infancia:

Poliomielitis ( no ) Enfermedad cardiaca (no)

Tuberculosis ( no ) Enfermedad respiratoria (si)
Asma ( no) Fiebre reumática (no)
Anemia (no ) Hepatitis infecciosa (no)
Convulsiones (no) Alergias (no)
Hemorragias (no) Otras (no )
¿Hace cuánto tiempo?
¿Ha estado hospitalizado alguna vez? (si )
¿Porque? La edad de 2 años y tres meces comio una moneda por accidente y
se quedo en la garganta, por lo cual se le condujo por emergencia al hospital
belén para que procedan a retirarlo el cuerpo extraño.
¿Ha recibido tratamiento con medicación para alguna enfermedad? ( No)
¿Cuál? …………….. ¿Cuánto tiempo? ……………..
El niño ha recibido tratamiento:
Psicológico (No )
Neurológico ( No)
Traumatológico ( No)
Anti infeccioso (No)
Otros tratamientos (No)
1.2.2.6 Conducta Psicosocial: (Castillo)

Receptivo (Si ) Mentalmente impedido (No) Físicamente impedido

( No )
No Receptivo (No ) Física y mentalmente impedido ( No ) Infante ( No )

2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO:

¿Ha tenido visitas anteriores con su dentista? (4 años)

3
¿Qué procedimientos le realizaron?
- Fluorización dental
¿Hace cuánto tiempo?
- Aproximadamente 4 años
¿Ha tenido experiencias desagradables con su dentista? ( no )
¿Cuántas veces al día se cepilla? ( 2 veces )
¿Le sangran las encías al cepillarse? ( no )
¿Ha recibido algún tratamiento preventivo para no tener caries?
Solo las recomendaciones del odontólogo pediátrico que le recomendó cepillarse bien los
dientes.
HÁBITOS:

Respira por la boca ( No ) Interpone la lengua ( No )

Rechina los dientes ( Si ) Usa chupón (No )
Se muerde el labio ( No ) Muerde objetos ( Si )
Succiona el dedo ( No ) Se come la uñas Ocasionalmente (No )
Otros (No presenta ninguno de los hábitos anteriormente descritos. )

RESUMEN DE ANTECEDENTES

Paciente masculino de 7 años acude a la consulta refiriendo dolor en los dientes,

no presenta alteraciones patológicas, no tuvo situaciones desagradables con el
odontólogo, se cepilla los dientes 2 veces al día como mínimo. 

II.- EXAMEN CLÍNICO:

1. FÍSICO GENERAL: ABEG / Normal

4
 Talla: 1.40 m

Peso: 40 kg

A. FUNCIONES VITALES:

P/A: 117/79

FR: 20

Pulso: 80

Tº: 36.5 °C

Alteraciones:

B. ESTADO FÍSICO ELEMENTAL:

Paciente se presenta Lúcido, Orientado en el Tiempo, Espacio y Persona (LOTEP).
Conducta: Receptivo
Personalidad: Extrovertido

Lenguaje: Normal

2. FÍSICO LOCAL O REGIONAL DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO:

A) EXOBUCAL:
CRÁNEO: Braquicéfalo
CARA: Braquiofacial
PERFIL: Recto

VERTICAL: Normal

FACIE: Características

ATM: Normal, sin ruidos, sin dolor.

CUELLO: Corto

B) ENDOBUCAL:

● LABIOS: Delgados y cortos

5
● CARRILOS: Color rosado, húmedos, brillante

● PALADAR DURO: Rosa pálido, rugas palatinas bien definidas.

● PALADAR BLANDO: Rosa pálido, humectado y sin alteraciones

● OROFARINGE: Color rosado

● LENGUA: Color rosa, papilas bien definidas, sin alteraciones.

● PISO DE BOCA: Vascularizado, presenta buena insección del frenillo

● GINGIVA: Estado saludable

● REBORDE ALVEOLAR: Lisa, húmeda, brillante

● SALIVA: Normal

● DIENTES: Sin ninguna alteración ni patologías

HÁBITOS

RELACIONES INTERMAXILARES (Depende el tipo de dentición)

❖ PLANO TERMINAL DERECHA: Recto

❖ PLANO TERMINAL IZQUIERDA: Recto
❖ RELACIÓN MOLAR DERECHA: Clase I
❖ RELACIÓN MOLAR IZQUIERDA: Clase I
❖ RELACIÓN CANINA DERECHA: Clase I
❖ RELACIÓN CANINA IZQUIERDA: Clase I
❖ OVERJET: 1 mm
❖ OVERBITE: 2 mm

DESCRIPCIÓN DE EXAMEN CLÍNICO DE DIENTES

(Piezas dentarias sólo cavitadas)

6
 • Pieza 74: Lesión cariosa cavitada a nivel oclusal de color marrón oscuro
que abarca esmalte y dentina, al curetaje la dentina se encuentra
reblandecida.

✔ Historia del dolor:

✔ Cambio de coloración:
✔ Sensibilidad a la percusión: Horizontal (No )
Vertical (No )
✔ Movilidad: Grado 0
✔

EXAMEN ENDOBUCAL

RELACIONES INTERMAXILARES

PTD: Escalón mesial

RCD: Clase I

7
8
 Overbite: 2 mm
Overjet : 1 mm
Línea media: Centrada
- Tipo III de Baume.

PTI:

Escalón mesial
RCI: Clase I
RMI: Clase I

ODONTOGRAMA

9
III.- ENCUESTA DE DIETA (Día anterior)

  Alimento  GA
Hora  E
7 .00 am Avena con  pan 01

10.00     Manzana                        -
am

12.00 Sopa de fideo de menudencia, arroz con guiso de cabrito y 01

pm maracuya

15.00 Galleta ricks con yougurt 01

pm
18.00 Mazamorra de durazno  01
pm
9.00 pm Cancha de maíz con sal  -

                                       FCCC:        Total  04

10
Índice de Higiene Oral Simplificado ( IHOS )
Greene y Vermillion

RIESGO ESTOMATOLÓGICO
   
Riesgo Riesgo Riesgo
Factores de riesgo Bajo Medio Alto

     
IHOS

        
  CARIES DENTAL
                     
     
FCCH

                                    Riesgo      
Estomatológico

11
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

❖ ESTADO GENERAL
ABESG, LOTEP

❖ ESTADO ESTOMATOLÓGICO

 TEJIDOS BLANDOS: Estado saludable

 TEJIDOS DUROS:
- Surcos y fosas profundas sin caries. 
- Lesiones cariosas en piezas: 74 (OD); 84 (O)
 OCLUSIÓN: Clase I
 RIESGO ESTOMATOLÓGICO: Bajo
 CONDUCTA: Receptiva

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

- Collage fotográfico.
- Encuesta de dieta
- Radiografía panorámica.
- Radiografías periapicales
- Radiografías Bite Wing
- Modelos de estudio.
- Otros

Collage fotográfico.

● Radiografía Panorámica

12
 E.O: 18,28,38,48
E.4: 17, 27, 37, 47
E5: 14, 15, 24, 25, 33, 34, 35, 43, 44, 45 
E.6: 13, 12, 22, 23
E.8: 16, 11, 21, 26
E.9: 36, 32, 31, 41, 42, 46

● Modelos de estudio

Modelos de estudio
13
IV. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

DEL ESTADO DE SALUD GENERAL

Paciente masculino de 7 años con 11 meses Aparentemente buen estado general y lucido
orientado en tiempo espacio persona.

 TEJIDOS BLANDOS:

Estado saludable

TEJIDOS DUROS:

  Surcos y fosas profundas  sanas: 16(O), 26 (O), 36(O), 46 (O)

   Surcos y fosas profundas  con caries: 74 (OD), 84 (O)
  K02: Caries limitada al esmalte piezas: 
  Caries en dentina piezas: 74 (OD), 84 (O)

OCLUSIÓN: Dentición Mixta  Segunda Fase 

Clase I: Diastemas en las pieza 11,21
RIESGO ESTOMATOLÓGICO: Bajo

CONDUCTA: Receptivo

V. PRONÓSTICO
14
Favorable con la colaboración del paciente y tratamiento adecuado.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

 Motivar a los padres y  al niño acerca de la importancia de  higiene

oral. 
    Eliminar lesiones cariosas y restaurar piezas dentarias.

VI. PLAN Y SECUENCIA DEL TRATAMIENTO SUGERIDO

1. FASE SISTÉMICA: No requiere

2. FASE PREVENTIVA:

  Fisioterapia oral:
   Aplicación de pasta dental fluorada de 1000 ppm
   Aplicación de FFA al 1.23%
   Aplicación de Sellantes no invasivos Pzas. 16(O) ,26(O), 36(O),46(O)

3. FASE CORRECTIVA:

Operatoria dental: Restauración resina compuesta Pzas : 74 (OD), 84 (O)

Terapias Pulpares: NO requiere

Rehabilitación oral: No requiere
Ortodoncia ortodóntica: No requiere
4. FASE DE MANTENIMIENTO:

 Cepillado diario
   Control periódico c/6 meses de las restauraciones

15