UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA CIMA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA

CIRUGÍA BUCAL

HISTORIA CLÍNICA

H.CL. Nº:
Alerta Médica:
I.- ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:

Nombre y Apellido:
Edad: Sexo: Raza:
Fecha de Nacimiento :
Estado Civil : Nombre del cónyuge:
Ocupación :
Lugar de Nacimiento : Lugar de Procedencia:
Dirección :
Fecha de elaboración :
Última vez que visitó a su dentista? ¿Motivo?
Última vez que visitó a su médico? ¿Motivo?
En caso necesario comunicarse con? Teléfono

2. MOTIVO DE LA CONSULTA:

La paciente refiere:

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

a. Síntoma o signo principal:

b. Tiempo de la Enfermedad:
c. Forma de Inicio:
d. Curso de la enfermedad:
d. Relato de la enfermedad (relato cronológico de signos y síntomas):
e. Tratamiento recibido hasta el momento:
f. Funciones Biológicas:
Apetito:
Sed:
Orina:
Deposición:
Sueño:

4. ANTECEDENTES

4.1 ANTECEDENTES PERSONALES

a. A .P. Fisiológicos:
Mujeres en edad fértil:
¿Esta o sospecha estar embarazada? MAC:
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b. A.P. Generales:
Socio económico:
Vivienda: Nº de habitaciones: Servicios completos: Crianza
de animales domésticos: especifique:
Psicosociales: (¿quiénes componen su núcleo familiar, dependencia económica,
Actividad física sedentaria, activa, horas de de trabajo, descanso, uso de
vacaciones. Religión?)
Inmunizaciones y vacunas: Mujeres 15-19 (sarampión, rubéola, antitetánica):
Hepatitis B: Grupo sanguíneo:
Hábitos nocivos:
¿Fuma? Aproximadamente cigarrillos al día.
¿Toma té, café? Aproximadamente tasas al día.
¿Toma bebidas alcohólicas? Frecuencia?
Bucales:
Aprieta sus dientes? en que momento del día?
Rechina sus dientes durante la noche? Por la mañana le duelen los músculos de la cara o
cuello? Se chupa el dedo? muerde otros objetos?
Se muerde el labio, lengua? otros:
Hábitos de Higiene bucal
¿Con qué frecuencia se cepilla sus dientes? (marque los que emplea)
Cepillo:
Duro mediano blando eléctrico seda dental
Cepillo interproximales (tipo) _________ Enjuague bucal Otros: _______

c. A .P. PATOLÓGICOS:
Antecedentes Médicos
¿Cuál es la estimación de su salud general? Buena ____ regular ___ mala___
Esta bajo tratamiento médico? De qué tipo?
Estuvo hospitalizado, ha tenido operaciones? , ¿De qué tipo?, ¿Cuándo?
Ha tenido traumatismos accidentes? ¿De qué tipo?
¿Es alérgico a algún medicamento, anestésico o alimento? ¿Cuál (es)?
¿Tiene algún medicamento prohibido o contraindicado? ¿Cuál (es)
¿Toma medicamentos para adelgazar?
Enfermedades importantes que ha tenido (según cuestionario)?

Antecedentes Odontológicos: (intervenciones quirúrgicas bucales, motivo,

complicaciones, hemorragias, reacciones adversas a la anestesia, tratamiento de
ortodoncia, de encías, se ha realizado tratamiento de control de placa,
obturaciones, tratamiento de conductos, uso de prótesis, tiempo de uso, estado,
placa de relajación para dormir, ha tenido dolor en sus dientes y encías? Ha
tenido abscesos? (pus) sus encías sangran cuando se cepilla cree tener mal
aliento? ¿Tiene dificultades para masticar, tiene dificultades para abrir cerrar la
boca?
4.2 ANTECEDENTES FAMILIARES
(Vivos, sanos, fallecimiento, motivo, si algún ha padecido diabetes, cáncer, infarto,
alergias, hemofilia o problemas de coagulación, quien? Antecedentes en Enf.
periodontal? y/o desdentamiento prematuro).
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5. EXAMEN GENERAL POR SISTEMAS
(*Aplique el cuestionario de salud y registre sus conclusiones de la evaluación anamnésica)
a) CARDIOVASCULAR:
b) HEMATOLOGÍA:
c) RESPIRATORIO:
d) DIGESTIVO:
e) ENDOCRINO:
f) GENITO – URINARIO:
g) NERVIOSOS – SENSORIAL:
h) MUCOCUTÁNEO – MUSCULOESQUELÉTICO:

6. CUMPLIMIENTO Y MOTIVACIÓN

Voy al dentista:
 Sólo cuando tengo dolor u otro problema de importancia.
 Regularmente en el año, por control y prevención. En promedio cada ________
meses
 Sólo para hacerme limpiezas. En promedio cada______ meses

Con respecto a la atención dental:

 Soy muy tranquilo(a).
 Soy aprensivo y nervioso(a).
 Le tengo pánico.
Lo que más me desagrada de la atención dental es:

II.- EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL
Aspecto General:
Posición: Actitud (activa, pasiva):
Deambulación: Facies:
Conciencia (G° de conciencia, orientación, tiempo y espacio y personas, percepción, memoria,
inteligencia, voluntad, grado de afectividad, alter, de conducta):

Constitución: Estado nutritivo:

Temperatura: Presión Arterial:
Frecuencia respiratoria: Pulso:
Peso: Talla:

PIEL Y FANERAS:
Piel (Color, temperatura, humedad, elasticidad, lesiones, pigmentaciones)

Cabello (Color, cantidad, implantación, consistencia)

.
.Uñas (Color, aspecto, forma, consistencia)
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TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO (Distribución, cantidad: aumentada, disminuida
alteraciones)

GANGLIOS (en cabeza y cuello)

2. EXAMEN REGIONAL
2.1 CABEZA

Posición: Mov. anormales: --------

Cráneo: Cara:
Tamaño: Forma de frente:
Forma: Forma de perfil: (Anteroposterior)

Ojos (Cejas y pestañas: implantación; parpados: aspecto, movimientos, alteraciones, ojeras; conjuntiva
palpebral: color; secreción lagrimal: serosa, mucosa, mucopurulenta; globo ocular: movimientos, tono;
escleróticas: limpias, pigmentadas; pinguécula, etc. Cornea, transparencia, opacidades arco senil, iris:
color, pupilas: isocóricas, reflejo a la luz, agudeza visual)

Nariz (Forma, tamaño, tabique nasal: posición; secreciones, obstrucción nasal, olfato; senos
paranasales: puntos dolorosos, alteraciones)

Oídos:(Pabellones auriculares: tamaño, aspecto de la piel, Implantación, Anomalías Morfológicas;

conducto auditivo externo: secreciones (otorrea), Región mastoidea: puntos dolorosos, Transtornos
auditivos, otalgia)

ATM
1. Trayecto mandibular (descanso a apertura)
Vista frontal: Trayectoria Recta Deflexión Desviación
Observaciones:

2. Movimiento Mandibular
Lateralidad Izquierda : Dolor si no Ruido si no Salto si no
Lateralidad Derecha : Dolor si no Ruido si no Salto si no
Protrusión : Dolor si no Ruido si no Salto si no
Apertura : Dolor si no Ruido si no Salto si no
Cierre : Dolor si no Ruido si no Salto si no
Coordinación de mov. Condilar: SI NO
Apertura máxima:

3. Músculos Masticatorios
Temporal Dolor (grado 0, 1, 2, 3) zona:
Masetero Dolor (grado 0, 1, 2, 3) zona:
Pterigoideo interno Dolor (grado 0, 1, 2, 3) zona:
Observaciones:

2.2 CUELLO (Posición, tamaño, forma movilidad, pulsaciones, laringe, tráquea, tiroides, glándulas
salivales, lesiones)
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EXAMEN CLÍNICO DE LA BOCA

Labios (Color, simetría configuración, tono, muscular, movilidad, textura, frenillo labial, lesiones).

Vestíbulo (surco vestibular profundidad, frenillos laterales, lesiones ):

Carrillo y región retromolar (Color,

X textura, humedad, permeabilidad del conducto de Stenon,
papila parotidea, presencia de línea alba, lesiones ):

Paladar duro y blando (color, textura, consistencia (p. duro) movilidad, (p. blando), lesiones)

Orofaringe (Pilar anterior y posterior, color, aspecto, rojo congestivo, no congestivo, exudados,
amígdalas: tamaño: eutróficas, hipertróficas, asimetría volumétrica, aspecto: color: eritematosa,
congestivo, no congestivo, lesiones)

Lengua (Color, tamaño, movilidad, cara dorsal, ventral, laterales, papilas, saburra, valoración
funcional, lesiones):

Piso de boca (Color, textura, humedad, lesiones):

Encías (Color: rosada, rojo azulada; contorno: regular, irregular, festones, grietas; tamaño:
agrandamiento gingival, recesión gingival; consistencia, firme, blanda, depresible, superficie, lisa,
punteada, brillante, lobulada, sangrado al sondaje).

Dientes:
Arco dentario maxilar Arco dentario maxilar
Superior Inferior
Forma: Forma:
Tipo: Tipo:
Cambio de color pza: Alteraciones de tamaño pza:
Alteraciones de forma pza: Alteraciones de número pza:
Alteraciones de estructura pza: Alteraciones de posición pza:
Alteraciones de erupción pza: Abfracción pza:
Atrición pza: Fractura pza:
Caries pza: . Obturaciones defectuosas:
Movilidad dental (grado 1-2-3) pza:
Vitalidad pulpar alterada pza:

Dolor
Frío Calor A la exploración
A la percusión horizontal A la palpación periapical A la masticación
Persistente Localizado Irradiado Provocado Espontáneo
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Oclusión
Relación sagital: OJ:

Relación canina: D:
I:

Relación molar: D:
I:

Relación transversal:
Mordida cruzada posterior (unilateral , bilateral) Vestibuloclusión:

Línea media SUPERIOR INFERIOR

Dentaria mm a la derecha mm a la izquierda
mm a la izquierda mm a la izquierda

Maxilar mm a la derecha mm a la izquierda

mm a la izquierda mm a la izquierda

Relación vertical: OB:

Mordida abierta (anterior, posterior, localizada) Sobremordida:

Otros:

Protrusión: SI NO Guía incisiva:

SI NO Contacto posterior describa:

Lateralidad Derecha Lateralidad izquierda

SI X NO Guía canina SI NO X Guía canina
SI X NO Función de grupo SI X NO Función de grupo
SI NO X Contacto en balance SI NO X Contacto en balance
Describe: -------- Describe: --------

Dimensión vertical
Conservada: ____________ Aumentada: ____________ Disminuida: ______________

Relación céntrica:

2.4 HIGIENE BUCAL: Índice de higiene oral simplificado (Greene y Vermillion)

Bueno: _______ Regular: _______ Deficiente: _______

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2.5 ÍNDICE DE PLACA (diagrama para el registro de O’Leary)

Cantidad de superficies teñidas / sangrantes x 100

Total de superficies presentes (4 por pieza)

2.6 ÍNDICE DE SANGRADO

Cantidad de superficies teñidas / sangrantes x 100

Total de superficies presentes (4 por pieza)
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2.7 ODONTOGRAMA
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III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
(Sexo, edad, estado general de salud, condiciones estomatológicas)

Condiciones generales

Condiciones Estomatológicas

IV. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Exámenes auxiliares
Exámenes radiográficos:
Exámenes de laboratorio: los necesarios
Modelos de Diagnóstico montados en Articulador semiajustable, en Relación Céntrica y
MIH.
Modelos con Encerado de Diagnóstico montados en Articulador semiajustable.
Fotografías:
 Extraorales:
 Intraorales:

Interconsulta:

V. INFORME DE LOS EXÁMENES AUXILIARES

1. Informe Radiográfico:
De acuerdo al tipo de cirugía periodontal se procederá a la interpretación
radiográfica.
 Cirugía periodontal terapéutica: Serie radiográfica completa y panorámica.
 Cirugía periodontal no terapéutica: Periapical de la zona, bitewing de la zona
y panorámica.

Informe radiográfico Periapical:

I. HUESO ALVEOLAR
A. Hueso cortical:
B. Cresta alveolar:
C. Rarefacciones:
II. ESPACIO PERIODONTAL:
III. RAIZ:
IV. HUESO PERIRRADICULAR:
V. FACTORES IRRITANTES
A. Posición de la pieza:
B. Restauraciones:
C. Cálculos:

Informe radiográfico Bitewing:

I. CRESTA ALVEOLAR:
II. CORONA:
III. CAMARA PULPAR:

Informe Radiográfico Panorámico:

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Área Fronto Nasal
Área de la Articulación Temporo Mandibular
Área del Maxilar Superior
Área Del Maxilar Inferior
FOTOS
2. Informe de Laboratorio
Especifique qué exámenes de laboratorio pide y de su interpretación de los
mismos.
ADJUNTAR INFORME
3. Análisis de los Modelos de Diagnostico en articulador
(Describir extrusiones, rotaciones, versiones, facetas de desgaste, puntos de contacto, prematuros,
diastemas, apiñamientos, interferencias, etc.)
Todos.
FOTOS
4. Estudio del Encerado de Diagnóstico en Articulador
(Describir cambios propuestos realizados con el encerado, indicar posibles exodoncias,
alargamiento y acortamiento de corona, expresados en milímetros, desgastes, movimientos
dentarios, etc.)
Si lo requiere, cirugías periodontales no terapéuticas → interconsultas con la
clínica de prótesis fija.
FOTOS
5. Fotografías
TODOS.
A.- Fotografías intraorales
 De frente.
 Lateral derecha.
 Lateral Izquierda.
 Oclusal superior.
 Oclusal inferior.
 Sextantes.

B.- Fotografías extraorales (Análisis del perfil blando)

 De frente.
 De frente con sonrisa.
 Lateral derecha.
 Lateral izquierda.
 ¾.
 ¾ con sonrisa.
6. Interconsulta (Informe del Especialista)
Si lo requiere, interconsulta con medicina (alteración sistémica) o especialidad
odontológica (clínica de endodoncia, prótesis). Debe adjuntarse el informe.
ADJUNTAR INFORME
VI. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

De las condiciones generales y estomatológicas

VI. TRATAMIENTO
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1. Objetivos del tratamiento (Posibles objetivos, analice bien)
a. Eliminar factores retentivos de placa.
b. Detener y mantener el avance de la enfermedad periodontal y devolver la salud
periodontal.
c. Disminuir el índice de higiene oral del paciente.
d. Restaurar la anatomía y función de las piezas dentarias.
e. Cerrar diastemas en el sector anteroinferior y corregir extrucciones dentarias
f. Aumentar la Autoestima del paciente

2. Plan de tratamiento
(Días de premedicación, fecha de la intervención, control, retiro de puntos)

A. PREOPERATORIO
a. Preparación física:
b. Preparación psíquica:
c. Preparación medicamentosa:
(Antibióticos, Analgésicos, Antinflamatorios, otros)

B. OPERATORIO
a) ASEPSIA DEL PACIENTE:
b) ANESTESIA:
Material e instrumental:
Tipo de anestesia:
Técnica:
Descripción de la técnica:
c) INCISIÓN:
Material e instrumental:
Tipo de Incisión:
Descripción del procedimiento:
d) DESPEGAMIENTO DEL COLGAJO MUCOPERIÓSTICO:
Material e instrumental:
Tipo de colgajo:
Descripción del procedimiento:
e) OSTECTOMÍA / CURETAJE / ACTO OPERATORIO A REALIZAR:
Material e instrumental:
Descripción del procedimiento:
f) REPOSICIÓN DEL COLGAJO Y SUTURA:
Material e instrumental:
Tipo de sutura:
Descripción del procedimiento:
g) COLOCACIÓN DE APÓSITO:
Material e instrumental:
Descripción del procedimiento:

C. POSTOPERATORIO
a) MEDICACION:
b) CONTROLES: (24 HORAS, 3 DÍAS, 7 DÍAS, 14 DÍAS, 21 DÍAS Y 28 DÍAS)
Cirugía periodontal terapúetica.
c) RETIRO DE SUTURA
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IV. PRONOSTICO
Favorable para el paciente.

V. CONTROLES POSOPERATORIOS

 Al día siguiente (24h – foto y Rx)

 A los 3 días (foto y Rx)

 A los 7 días (foto y retiro de sutura y Rx)

 A los 14 días (foto y Rx de control)

 A los 21 días (foto y Rx de control)

 Alos 28 días Alta del paciente (foto y Rx de control)

VI. RESPONSABLES DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

DOCENTE RESPONSABLE:

 Operador:
 1º Ayudante:
 Instrumentista:
 Circulante:

VII. INFORME OPERATORIO

Para ser llenado después de la cirugía.

VIII. EPICRISIS
Para ser llenado después de la cirugía.

DESCRIPCIÓN
FIRMAN
Cirujano
Ayudante
Instrumentista
Circulante

IX. ALTA
Para ser llenado después de la cirugía.

DOCENTE RESPONSABLE DEL ÁREA: C. D. HENRY NABYH ELGUERA

ZAPATA

X. EVOLUCIÓN
EJEMPLO (Hoja en blanco)
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FECHA ACTIVIDAD REALIZADA DOCENTE FIRMA

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dd/mm/aaaa Aceptación del caso

dd/mm/aaaa Interconsulta si lo requiere

dd/mm/aaaa Exposición del caso

dd/mm/aaaa Medicación preoperatoria

dd/mm/aaaa Intervención quirúrgica

dd/mm/aaaa Control 24 horas

dd/mm/aaaa Control 3 días

dd/mm/aaaa Control 7 días (retiro de sutura)

dd/mm/aaaa Control 14 días

dd/mm/aaaa Control 21 días

dd/mm/aaaa Control 28 días y alta del paciente

XI. CONCLUSIONES

XII. ANEXOS
CUESTIONARIO DE SALUD SI NO
Tiene dolores de oído
Escucha ruidos o zumbidos anormales
A tenido supuración de oídos
Ha padecido enfermedades de la piel
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Tiene prurito
Ha tenido dolores articulares.
Siente sonidos cuando abre la boca
Tiene artritis
Tiene tos persistente
Expectora sangre
A tenido sinusitis
Tiene asma
A tenido TBC
Tiene alguna lesión congénita cardiaca
Tiene la presión alta
Tiene la presión baja
A tenido fiebre reumática
A tenido enfermedad cardiaca
Le duele el pecho cuando hace ejercicios
Le falta aire cuando hace ejercicios
Se le hinchan los tobillos
Se le forman moretones con facilidad
Le falta aire cuando se acuesta o necesita varias almohadas para dormir
Cuando sufre de cortes o heridas tardan en curar
A tenido hemorragias anormales
A tenido anemia
Tiene ulceras de estomago
Tiene gastritis
A tenido hepatitis
A tenido alguna enfermedad venérea
Tiene tendencia a desmayarse
Ha sufrido desmayos con pérdida del conocimiento
Tiene constantes dolores de cabeza
A tenido convulsiones
Tiene epilepsia
Siente que se le adormece alguna parte de su cuerpo
Siente que se le paraliza alguna parte de su cuerpo
Se considera una persona nerviosa
Se deprime fácilmente
Se irrita fácilmente
Padece de insomio
Toma pastillas para dormir
A estado en tratamiento psiquiatrico
Tiene que orinar más de lo necesario
Siente sed casi siempre
Siente la boca seca con frecuencia
Tiene diabetes
Ha ganado peso de manera importante en el último tiempo
Ha perdido peso de manera importante en el último tiempo

EVALUCION DEL ESTADO NUTRICIONAL

(Mini Nutricional Assessment MNA)

Nombres y Apellidos: Evelin Milagros Alcázar Mamani Sexo: Femenino

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Índice de masa corporal (IMC = peso / (talla) 2 en Kg / m2)  26.776
0 = IMC < 19
1 = 19 < IMC < 21
2 = 21 < IMC < 23
3 = IMC > 23
Perdida reciente de peso (< 3 meses)
0 = pérdida de peso >3 Kg
1 = no lo sabe
2 = Pérdida de peso entre 1 y 3 Kg
3 = no ha habido pérdida de peso
El paciente vive independientemente en su domicilio?
0 = No
1 = Si
Toma más de 3 medicamentos al dia?
0 = Si
1 = No
Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3
meses?
0 = SI
2 = No
Movilidad
0 = de la cama al sillón
1 = autonomía en el interior
2 = sale del domicilio
Problemas neuropsicológicos
0 = demencia o depresión grave
1 = demencia o depresión moderada
2 = sin problemas psicológicos
Ulceras o lesiones cutáneas
0 = Si
1 = No
Cuantas comidas completas toma al día?
0 = 1 comida
1 = 2 comidas.
2 = 3 comidas.
Consume el paciente?
Productos lácteos al menos una vez al día? Si: No:
Huevos o legumbres una o dos veces a la semana? Si: No:
Carne, pescado o aves, diariamente? Si: No:
1.0 = 0 ó 1 si
1.5 = 2 si
2.0 = 3 si

Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día?

0 = No
1 = Si
Ha perdido el apetito ¿H comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de
masticación o deglución en los ultimos 3 meses?
0 = anorexia grave
1 = anorexia moderada
2 = sin anorexia
Cuantos vasos de agua u otros líquidos toma al día? (Agua, zumo, café, leche, vino
o cerveza)
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0.0 = menos de tres vasos
0.5 = de tres a cinco vasos
1.0 = más de cinco vasos
Forma de alimentarse
0 = necesita ayuda
1 = se alimenta solo con dificultad
2 = se alimenta solo sin dificultad
Se considera el paciente que está bien nutrido?
0 = malnutrición grave
1 = no lo sabe o malnutrición moderada
2 = sin problemas de nutrición
3 = IMC > 23
En comparación con las personas de su edad, ¿Cómo encuentra al paciente en su estado de salud?
0 = peor
0.5 = no lo sabe
1.0 = igual
2.0 = mejor.
Evaluación global (máximo 30 puntos)
Evaluación del estado nutricional
De 17 a 23.5 puntos: riesgo de malnutrición
Menos de 17 puntos: malnutrición
Mayor o igual a 24 puntos: estado nutricional satisfactorio

Por mi conocimiento, las respuestas anteriores son correctas si se produce algún

cambio en mi estado de salud o tengo algún resultado anormal de laboratorio o cambia mi
medicación Informare a mi tratante la próxima cita:

Firma del paciente:………………………………………

CLÍNICA ODONTOLÓGICA DE LA ULC

HOJA DE CONSENTIMIENTO
PARA UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Yo _________________________________________ CON DNI _________________

DECLARO
1. Que he contestado con la verdad todas las preguntas realizadas en la historia clínica.
2. Que me han explicado la naturaleza exacta de la intervención o procedimiento que se
me va a realizar y su necesidad. Que conozco el pronóstico, las alternativas razonables,
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las posibles consecuencias de no hacer este tratamiento y todos los riesgos y
complicaciones que de él pueden derivarse.
3. Me han explicado el tipo de anestesia que me van a poner la cual se me va a administrar
mediante una o varias inyecciones y las sensaciones que notaré.
4. Si bien a partir de mis antecedentes personales no se deduce posibles alergias o
hipersensibilidad a los componentes de la solución anestésica, ello no excluye la
posibilidad de que, si bien es muy probable, puedan presentarse manifestaciones
alérgicas como urticaria, dermatitis de contacto, asma, edema angioneurótico, shock
anafiláctico lo que se pueden requerir tratamiento urgente.
5. Sé que por el tratamiento quirúrgico puede tener algunas de las siguientes situaciones:
 En el punto de inyección dolor o ulceración lo cual es transitorio.
 Inflamación, dolor, infección, sangrado, hematoma, menos improbables.
6. Comprendo que toda cirugía no es una ciencia exacta y que pretende solucionar una
patología diagnosticada gracias a los hechos observados o comprobados hasta este
momento, por tanto es razonable que el cirujano no puede anticipar, ni explicar todos
los riesgos o complicaciones. Comprendo que un resultado indeseable no
necesariamente implica error en ese juicio, por lo que buscando los mejores resultados
confío en que el juicio y las decisiones del equipo de Cirugía durante el procedimiento o
intervención estarán basados sobre los hechos hasta entonces conocidos buscando
siempre mi mayor beneficio.
7. Consiento en que se me tomen fotografías o registros en otros tipos de soporte
audiovisual, antes, durante y después del tratamiento. Registros que servirán para el
avance del conocimiento científico y la docencia. En todos los casos será resguardad la
identidad del paciente.
8. Se me ha permitido hacer todas las observaciones, se me ha explicado y me han
aclarado todas las dudas que me ha planteado.

Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida. En tales condiciones
CONSIENTO que se efectúe la intervención quirúrgica: bajo anestesia local llevada a cabo por
el equipo de Cirugía Bucal de la Clínica Odontológica de la Escuela de Odontología de la ULC
y consiento en que se realice lo más adecuado y necesario en caso de surgir alguna situación
urgente imprevista.
Tacna, ____ de _____ del 2017

El paciente
Nombre:
DNI:
FIRMA:

CLINICA ODONTOLOGICA DE LA ULC

INDICACIONES PREVIAS A LA INTERVENCION QUIRURGICA

Sr(a). ________________________________________________________
1. Lo esperamos en la Clínica Odontológica el día: ____ de ________ a horas: ______
2. Efectúelos trámites administrativos, que su tratante le indique, realice personalmente la
cancelación de su tratamiento.
3. Acuda acompañado el día de la intervención por su comodidad.
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4. La cirugía es ambulatoria al terminar la intervención Ud. Se retirará a su domicilio.
5. Le recomendamos que 2 ó 3 horas antes de la intervención quirúrgica no coma
alimentos copiosos.
6. Le recomendamos que miccione antes de su intervención quirúrgica.
7. Su boca debe estar en perfectas condiciones higiénicas por eso le sugerimos:
1) Cepillarse bien la boca antes de acudir a la cita para operarse.
8. Acuda a su cita de intervención con ropa cómoda holgada, nada ajustado y no calurosa
y que la prenda pueda desabrocharse por delante.
9. Deje todos los objetos metálicos a la persona que lo acompaña. Como son: reloj, aretes,
brazaletes, lentes, etc.
10. Tome la medicación indicada:
11. No olvide traer los documentos necesarios que le fueron solicitados.

CLINICA ODONTOLOGICA DE LA ULC

INSTRUCCIONES PARA DESPUES DE INTERVENCIONES DE CIRUGIA BUCAL

Luego de su intervención siga las siguientes instrucciones:

1. No conducir o manipular máquinas hasta 24 horas después de la intervención
quirúrgica.
2. Muerda una gasa estéril después de la intervención quirúrgica durante 1 hora / 45
minutos.
3. Coloque una bolsa de hielo o toalla fría en la cara lo más cerca de la zona operada
durante las primeras 24 horas. Vigile no enfriar demasiado la piel de la mejilla (frió
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local durante 10 minutos y descansar después 10 minutos).
4. No enjuague la boca durante las primeras 24 horas. No se debe escupir ni hacer
movimientos repetitivos de succión. Si hace estas acciones puede desalojarse el coagulo
e interrumpir el proceso normal de cicatrización.
5. Al día siguiente de la intervención quirúrgica puede enjuagarse la boca, muy
suavemente, con agua templada o con agua con algún colutorio o con pasta de dientes.
Según le indique su tratante. Procure que su higiene de la boca sea correcta, use un
cepillo de cerdas muy suave. Debe lavarse después de cada comida (3 veces al día). Es
normal que la limpieza de la herida quirúrgica le produzca un poco de dolor y un ligero
amparo durante las dos primeras semanas.
6. Es preferible mantener una postura en la que la cabeza esté a nivel más alto que el
cuerpo. Por ejemplo al dormir: en la cama con almohadones o con el cabezal alto. No
apoye su cara por el lado de la herida.
7. Consuma alimentos blandos y a temperatura ambiente (ni frío ni caliente). Beba mucho
líquido. Puede empezar a comer cuando desaparezca el efecto de la anestesia
(hormigueo en los labios y la lengua, etc). Mastique por el lado no intervenido (si es
posible) y evite alimentos irritantes. (no picantes, no grasas).
8. Durante las primeras 24 horas notará que resuma un poco de sangre por la herida, si
aparece un sangrado anormal, doble una gasa estéril, colóquela sobre la zona y muerda
durante 30 minutos (puede repetirlo varias veces) hasta que pare de sangrar. Si el
sangrado es excesivo acuda a la consulta..
9. Durante el postoperatorio (hasta el sétimo o décimo día) presentará hinchazón y
hematoma (cara y cuello), dolor, dificultad a la apertura de la boca y, posiblemente,
malestar general y unas décimas de fiebre (normal hasta 38°).No realice trabajo o
ejercicio físico importante.
10. No fumar durante el postoperatorio (por lo menos 7 días después de la intervención
quirúrgica). No tome alcohol ni bebidas carbónicas.
11. Tome la medicación indicada.

Lo esperamos en su próxima cita el día: _______________

INTERCONSULTA

A. IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE:

B. MOTIVO DE LA INTERCONSULTA:
C. RESULTADO DE LA INTERCONSULTA:
D. IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL QUE EVALÚA:
 UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA CIMA
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA
CIRUGÍA BUCAL