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Historia
de la psiquiatría
de la psiquiatría
Historia
Augusto González P.
La historia de la psiquiatría puede ser enfoca- las enfermedades mentales (nosología), que
da sobre diversos aspectos como las biogra- estaba inspirada en el médico escocés William
fías de sus más notables protagonistas, sus Cullen quien en 1792 describió las neurosis
ideas principales, el contexto cultural y las (enfermedades neurológicas de origen desco-
instituciones que le sirvieron de base.[1] En nocido), las vesanias (manía y melancolía), las
este sentido no se diferencia de la historia de demencias y el idiotismo.
la química o de la física pero no escapa a los La palabra psiquiatría fue acuñada por el
problemas de las ciencias sociales, en especial alienista alemán Johann Christian Reil, profe-
como proceso interno escrito por los propios sor de la universidad de Halle en 1808, quien
psiquiatras. En nuestro caso queremos seguir habló inicialmente de psychiaterie para deno-
dos postulados básicos que son la concisión y minar según el mismo la rama de la medici-
la intención didáctica. na con base en el conocimiento del cerebro
El acta de nacimiento de la psiquiatría esta y de la psique. En 1818 su compatriota Johan
plasmada en el conocido cuadro de Robert Heinroth le dio su ortografía actual.[3] No
Fleury que representa el momento histórico, obstante pasará mucho tiempo para que esta
en el que a consecuencia de una filosofía hu- denominación reemplace a la de alienismo o
manista y filantrópica o simple gesto simbó- medicina mental que se prolongó hasta finales
lico, se rompen las cadenas de los alienados del siglo XIX. Podemos inferir fácilmente que
en el asilo de la Salpètrière por parte de Phi- la psiquiatría es una especialidad muy joven,
lippe Pinel. Éste constituye el punto de parti- apenas bicentenaria. Contrariamente la aliena-
da para considerar enfermos a quienes hasta ción, la vesania, la locura o el trastorno mental
entonces eran vistos como perturbadores del son tan antiguos como la humanidad misma.
orden. Se creaba al mismo tiempo una espe- En las culturas arcaicas, lo mismo que
cialidad, en la medida en que los médicos en algunas tribus indígenas contemporáneas
que se consagraban a su estudio constituían se enfoca y trata la enfermedad, incluidas las
un cuerpo particular, el de los “alienistas”.[2] mentales, de acuerdo a concepciones animis-
La oleada revolucionaria había llevado a este tas y precientíficas del llamado pensamiento
médico internista a la dirección del Asilo de mágico. Las enfermedades son producidas por
Bicètre en 1793. En el lustro siguiente publicó espíritus o seres sobrenaturales que pueden
su “nosografía”, con una descripción general actuar por el robo del alma, la introducción de
de las enfermedades en medicina, considera- materias o espíritus extraños. Su tratamiento,
ba los síntomas de éstas como “las hojas y las por consiguiente es a través de rituales de mé-
ramas de los árboles”. Posteriormente escribió dicos brujos o chamanes.
en 1801, el “Tratado médico-filosófico sobre la Aunque hay mención y descripción de sín-
alienación mental” en el cual intentaba reunir dromes psicóticos y de enfermedades menta-
la medicina y la filosofía. En este texto aparece les en escritos occidentales, las primeras con-
por primera vez una doctrina clasificatoria de tribuciones científicas son las de Hipócrates
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(460-355 a.C.), o mejor de la escuela hipocrá- el manejo se le dejaba a las autoridades civi-
tica, ellos separaron las enfermedades men- les y religiosas.
de la psiquiatría
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locura) en 1791. William Tuke, un comercian- que tenían una triste evolución”.[12] En su tra-
te funda en Inglaterra cerca de York en 1796 tado de las enfermedades mentales que salió a
de la psiquiatría
la Retreat donde buscaba un trato humano la luz en 1860 bautizó a estos enfermos como
Historia
para los pacientes con trastornos mentales. afectados de demencia precoz. Morel se cono-
Otro importante alienista británico es William ce también por haber hablado de la teoría de
Battie, quien establece los primeros estableci- la degeneración que tuvo mucha popularidad
mientos privados para tratamiento de “irracio- en su época.
nales” e inicia labores de enseñanza al publi- “La carta magna de la psiquiatría clínica”,
car un tratado (A treatice of the madness).[10] como es llamado por varios autores el texto de
El siglo XIX se caracterizó por las contribu- Wilhem Griesinger “Patología y tratamiento de
ciones de los clínicos que hicieron descripcio- las enfermedades psíquicas”, en su edición de
nes más modernas de las enfermedades men- 1851. “Las enfermedades mentales son enfer-
tales y trataron de clasificarlas. medades del cerebro, pero no toda enferme-
Aunque se atribuye a Jean Etienne Esqui- dad del cerebro se traduce en una alteración
rol (1838) un carácter “botánico”, por sus des- de la mente”, este será el leit-motiv que iden-
cripciones clínicas minuciosas, algunos le dan tificará a este joven psiquiatra alemán. Para él
más valor a sus dotes de maestro o a sus refor- la psiquiatría debe ser una disciplina autóno-
mas hospitalarias. Sin embargo su concepción ma de carácter médico y no poético o moral,
sobre las “monomanías” en las que reagrupa para “marchar orgullosamente hermana con
todas las afecciones mentales que no alteran otras especialidades y dejar de esconder la ca-
sino parcialmente la mente, son las que lo han beza como hija ilegítima de la medicina”. Con
hecho más célebre.[10] Esquirol fue quien sepa- Griesinger aparece el fin del “alienismo” y se
ró el fenómeno de las alucinaciones, contras- inicia una nueva etapa de esta disciplina.[13]
tándolas con las ilusiones, y dejó una defini- Emil Kraepelin, aplicó a la psiquiatría las
ción consagrada por el tiempo. normas que rigen la clasificación de las enfer-
Jean Pierre Falret, discípulo de Esquirol, medades en medicina: estado clínico, curso
postuló en 1824 que “los trastornos mentales particular, final análogo, sustrato anatomopa-
son enfermedades cerebrales cuya modifica- tológico y tratamiento. Durante muchos años
ción orgánica primitiva es desconocida en su de observación clínica y de trabajo cuidado-
esencia, pero perceptible en sus efectos”. En so, logró resumir, comparar y analizar, diver-
1851 Falret dio una prueba sobre la evolución sas tarjetas de historias clínicas de los nume-
fásica de los trastornos mentales al describir rosos pacientes hospitalizados en la clínica
la Folie circulaire (locura circular), con tres universitaria de Munich.[2] Desde su época
estados particulares: manía, melancolía e in- juvenil, había publicado en 1883 un compen-
tervalo lúcido.[11] Aunque su compatriota y dio de psiquiatría que fue ampliado en suce-
rival Jules Bellairger había presentado un in- sivas ediciones, hasta llegar a los cinco volú-
forme similar a la Academia de Medicina con menes del Lerhbuch en su última publicación
el nombre de Folie a doublé forme (locura de de 1927, después de su muerte.[14] Estableció
doble forma),[7] es el concepto de Falret el que una dicotomía entre las dos entidades princi-
dará cuerpo a la futura psicosis maniaco de- pales psicosis maníaco depresiva y demencia
presiva. Aquí vale la pena recordar también, precoz que describió por primera vez, y que
que algunos esbozos sobre el trastorno obse- sería llamada esquizofrenia por Eugene Bleu-
sivo compulsivo fueron descritos por Falret ler en 1911.
con el nombre de Folie du doute (locura de El mayor mérito de Kraepelin fue la funda-
duda) y fue su hijo Jules Falret el primero que ción del Instituto de Investigación de Psiquia-
le dio el nombre de obsesión. Su gran mérito tría de Munich en 1917, en el cual colaboraba
fue establecer la multiplicidad de las enferme- Ernst Rudin como experto en genética, Irving
dades mentales como especies morbosas es- Page como neuroquímico y Alois Alzheimer en
pecíficas e irreductibles unas a otras.[12] Uno neuropatología. También se interesó Kraepelin
de sus discípulos fue Benedict Augustin Morel en los aspectos transculturales de la enferme-
quien mientras trabajaba en el asilo de Sain dad mental y esto lo llevó a adelantar estudios
Yoin observó “unos alienados todavía jóvenes en la Isla de Java, para comparar los síntomas
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de esta cultura con sus pacientes europeos. de Edipo, etc. Revolucionaron la psicología y
Su interés fundamental en el pronóstico hizo tuvieron una influencia muy grande sobre la
de la psiquiatría
conducta, como una forma de evaluar la evo- y en la primera mitad del siglo XX.
lución de la enfermedad.[14] Kraepelin aceptó Sus teorías no solo influyeron sobre la
siempre el carácter provisional e incompleto psicología y la medicina sino sobre las otras
de su nosología. Su capacidad de rectificación ciencias sociales.
es reconocida aun por quienes impugnan su A comienzos de siglo XX se calculaba que
sistema “la capacidad de rectificación del espí- un 10% de los pacientes de una institución
ritu de Kraepelin ha sido señalada por todos y psiquiátrica sufrían de parálisis general pro-
es la muestra más elocuente de la manera de gresiva. En 1917 Julius Wagner Jauregg ante
concebir el quehacer científico”.[15] Es de aña- esta situación desesperada resolvió producir
dir que escribió también uno de los primeros fiebre en estos pacientes al utilizar sangre de
libros de historia de la psiquiatría que se llamó un sujeto que padecía malaria.[9] Se repitió la
“Cien años de psiquiatría”.[16] experiencia con apreciable mejoría de los sín-
Fue a Kurt Schneider, nombrado en 1931, tomas; había aparecido la malaria-terapia con
director de la clínica anexa al instituto Max lo que desaparece al mismo tiempo el nihilis-
Planch de Munich, a quien le correspondió en mo terapéutico que reinaba en el campo de la
cierta medida la continuación de la obra de psiquiatría. Por esta innovación diez años más
Kraepelin. En su doble condición de médico tarde Julius Wagner Jauregg recibio el premio
y filósofo, se dedicó especialmente a las des- Nobel de Medicina.
cripciones fenomenológicas creando lo que Los tratamientos convulsivos se iniciaron
hoy conocemos como “síntomas básicos o de
con Ladislas Von Meduna, de Budapest, quien
primera categoría” para varios trastornos men-
parte de la base de un hipotético antagonis-
tales, cuyo diagnóstico le obsesionaba: “sin
mo entre la epilepsia y la esquizofrenia, tra-
diagnóstico no hay terapéutica… los concep-
ta de producir convulsiones al inyectar a sus
tos psicopatológicos surgen de la observación
pacientes aceite de alcanfor. El procedimiento
clínica y con esta última han de ser consisten-
era muy molesto y demorado. Entonces reem-
temente contrastados, pues constituyen su
plazó el alcanfor por metrazol (cardiazol) que
punto de partida, su meta y su sentido”.
podía inyectarse en forma endovenosa. En un
Otro capítulo muy importante de la psi-
quiatría sería liderado por Sigmund Freud paciente catatónico después de seis sesiones
(1856-1939). Él estudió con Jean Martin desaparecieron sus síntomas totalmente y en-
Charcot en París quien estaba muy interesa- tonces publicó una monografía con estos re-
do en el estudio de la histeria y su relación sultados en 1935.[17]
con el hipnotismo. Freud a su regreso a Vie- Ugo Cerletti y Lucio Bini introdujeron
na trató una paciente histérica, Ana O, con en Roma en 1938 la terapia electroconvulsi-
“catarsis hipnótica” (revivir los recuerdos do- va, desde el principio se mostró muy efectiva,
lorosos olvidados). Observó que entre estos especialmente en la depresión, y es el único
predominaban los deseos inaceptables, y así método convulsivo que se usa actualmente en
formuló su teoría de la represión. En 1895 psiquiatría. Esto a pesar de las múltiples con-
publicó con Breuer “Estudios sobre la histe- troversias, especialmente por parte del movi-
ria”, reemplazó la hipnosis por la “asociación miento antipsiquiátrico que intentó prohibir
libre”, se sometió a un autoanálisis psicológi- el electrochoque en algunos países a la par de
co, y así se inició la técnica terapéutica llama- la lobotomía que había sido iniciada por Egas
da psicoanálisis. Moniz un neurólogo portugués. Los intentos
Postuló que varias psiconeurosis eran cau- fueron vanos pero se logró producir temor en
sadas por conflictos sexuales inconcientes. En el público.[18]
1900 publicó su obra magna “La interpretación Aunque se pretenda ignorarlo; en la prime-
de los sueños”. Sus conceptos sobre procesos ra mitad del siglo XX solo existían productos
primarios y secundarios, la importancia del in- farmacológicos muy poco eficaces, con accio-
consciente, la sexualidad infantil, el complejo nes meramente sintomáticas como el láudano
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o con efectos selectivos sobre el sueño como sala prácticamente vacía. Aunque no se trataba
era el caso de los barbitúricos y los bromuros. de una experimentación controlada, se pusie-
de la psiquiatría
Henri Laborit, cirujano francés buscaba ron de relieve las dosis eficaces, las complica-
Historia
fármacos que fueran estabilizadores neurove- ciones secundarias y la latencia en su acción
getativos para disminuir el choque quirúrgico. positiva.[19]
Después de utilizar la promazina, solicitó a También en 1954 en Norteamérica, Na-
los laboratorios Specia Rhone Poulenc que le than Kline utilizó una droga en esquizofréni-
suministraran uno más fuerte. Ellos le entre- cos apáticos sin conclusiones positivas. Con
garon el 4560 R.P. que era un derivado de la anterioridad este mismo producto se usó en
promazina y sintetizado desde 1950 por Char- pacientes tuberculosos, pero la iproniazida
pentier. Lo tenían archivado porque no había así llamada no mostró superioridad a la iso-
resultado ser un buen antihistamínico. Laborit niazida. Sin embargo se hizo patente que los
observó que el fármaco no producía pérdida enfermos tenían mejor estado de ánimo, mas
de la conciencia, pero sí somnolencia y desin- actividad y en algunos casos excitación.
terés por lo que pasaba alrededor del pacien- La experiencia fue repetida con individuos
te. Sugirió que podía ser usado en psiquiatría. depresivos por John Crane en 1957 y el mismo
Aunque Hamon y colaboradores fueron Nathan Kline en 1958; los fenómenos observa-
los primeros que usaron en psiquiatría la Clo- dos hicieron calificar a la iproniazida de ener-
ropromazina (4560 R.P.), fue Pierre Deniker gizante psíquico. Posteriormente se conoció la
asistente del profesor Jean Delay, el que le re- propiedad inhibidora de la mono amino oxi-
conoció a la clorpromazina su especificidad de dasa (IMAO) pero a causa de la toxicidad he-
acción en la psicosis. Demostró en 1952 que pática fue retirada del mercado en 1960. Otros
el producto por sí solo podía calmar a un pa-
antidepresivos inhibidores de la MAO fueron
ciente agitado furioso, y hacer a un enfermo
introducidos en los años siguientes; se pro-
mental indiferente a las alucinaciones y deli-
duce una curva ascendente de popularidad,
rios. Así nació la psicofarmacología moderna,
luego un período de decadencia y por último
y se inició la revolución farmacológica de la
un resurgimiento por los informes de William
psiquiatría.
Sargant en 1962 sobre el empleo de la fenel-
En cinco años el uso de la clorpromazina
zina, un IMAO, en ansiedad y estados fóbicos.
se difundió por todo el mundo, produjo una
En 1949 John F. Cade en Australia hizo un
disminución de la duración de la hospitaliza-
ción de los pacientes psiquiátricos y eliminó curioso experimento. Bajo la sospecha que
muchos de los lechos que hasta entonces ocu- la úrea de los pacientes maníacos tenía una
paban los pacientes mentales. especial toxicidad le inyectó a cobayos, pro-
Aunque médicos de la India habían usado duciendo los efectos esperados. Sin embargo
la rawolfia en enfermos mentales, fue el norte- el resultado era igual con la orina de manía-
americano Nathan Kline quien primero la usó cos y controles normales. Así sucedía similar-
en la psiquiatría occidental en 1954. Esta dro- mente con la creatinina que producía en for-
ga también resultó ser efectiva en las psicosis. ma opuesta una acción de protección. Cade
El psiquiatra suizo Roland Khun, en la bús- se dispuso entonces a ensayar una sustancia
queda de un reemplazo más económico para que aumentara la toxicidad de la úrea y tra-
la clorpromazina, utilizó la imipramina en tó a sus animales con urato de litio por ser la
1954 con un grupo muy heterogéneo de en- sal más soluble. Los cobayos cayeron en una
fermos mentales. Después de un período de especie de letargo. Utilizó ulteriormente otras
observación las primeras conclusiones resulta- sales en forma comparativa y observó acciones
ban ambiguas e inconsistentes. Una adecuada análogas a las anteriores. De momento el ex-
revisión de las notas de enfermería comprobó perimentador concluyó que se trataba de una
que dentro del amplio grupo de pacientes, los inhibición de la excitabilidad. De allí pasó a
depresivos parecían mostrar mejoría. El estu- administrar litio en forma de carbonato a diez
dio fue reiniciado con criterios de selección y sujetos maníacos con éxito sorprendente en
finalmente expuesto por Khun en el Congreso todos los casos. La misma prueba en tres de-
Internacional de Psiquiatría en 1958 ante una presivos fue un completo fracaso. La prueba
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en seis esquizofrénicos arrojó también resulta- al contrario hacer el diagnostico más preciso
dos muy pobres. y a esta causa se unieron George Winokur y
de la psiquiatría
modesto del experimentador, la publicación ton en San Luis. Fueron conocidos como el
en una revista desconocida son los argumen- movimiento neokraepeliniano cuyos postula-
tos que justifican la ausencia de repercusión dos básicos se referían a la especificidad de
mundial de este hallazgo. Se conoce que hubo los trastornos mentales (en realidad eran los
muerte de algunos pacientes y John F. Cade principios de Falret). El diagnóstico y la cla-
abandonó su uso. sificación se hacían primordiales de nuevo.
El gran mérito de Mogens Schou (1953) Había nacido un nuevo paradigma y desde
en Dinamarca fue establecer dosificaciones entonces se suscitan cambios notables en la
plasmáticas precisas y realizar estudios con- especialidad.[21]
trolados que demostraron inequívocamente la La historia se ha dicho es un profeta con
eficacia del litio. A pesar de esto, el litio fue los ojos hacia atrás, la mirada retrospectiva
rechazado por algunos autores británicos. que representamos nos muestra el esfuerzo
El primer ansiolítico fue la mefenesina de- de un grupo de hombres cuyos descubrimien-
sarrollada por Berger, su acción era muy corta. tos en apariencia modestos estuvieron marca-
Con cambios estructurales se encontró el me- dos por la búsqueda regular y sistemática de
probamato que fue introducido en 1955. fenómenos naturales. Ellos hicieron posibles
En 1957 Randall encontró que la molécula nuevas sendas para rescatar a la psiquiatría de
Ro-50690 de Roche tenía efectos similares al su atraso y confirmaron en nuestra práctica ac-
meprobamato. El producto se llamó clordiace- tual el objetivo fundamental: la atenuación del
sufrimiento humano.[19]
póxido y a partir de él se prepararon muchas
otras benzodiazepinas que resultarían útiles
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
para los pacientes y un gran éxito comercial.
También serían las drogas más ampliamente
1. Berrios G. The History of Mental Symp-
usadas en el mundo a excepción del alcohol.
toms. SITIO: Cambridge University Press;
Resulta paradójico que después de estos
1996.
importantes hallazgos apareciera en 1960 el
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movimiento antipsiquiátrico nutrido por psi-
Dacosta; 1983.
quiatras que renegaban de serlo o que nunca 3. Pelicier Y. Introduccion a la Psiquiatría.
lo habían sido.[20] Afirmaban que la enferme- Bilbao: EDITORIAL; 1983.
dad mental era un mito mantenido por cier- 4. K SGaL. Manual de Psiquiatría. Madrid:
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etiqueta para estigmatizar a los inconformes 5. Marneros AAJ. Bipolar disorders. Nether-
en la sociedad. En igual sentido con matices land: Kluver Academic Publishers; 2000.
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brenatural de la enfermedad o una nueva apa- llín: Corporación para Investigaciones Bio-
rición del Martillo de las brujas que aunque lógicas; 2008.
había cambiado de mango seguía golpeando 8. Masse GJA, Ciardi M. Histoire illustree de
con singular energía. la psychiatrie. SITIO: Duno P. Bordes. Aris;
Desde finales del siglo XIX, el psiquiatra 1982.
suizo Adolf Meyer había emigrado a norteamé- 9. Brenot P. 500 ans de psychiatrie. L´Esprit
rica e influido notablemente en la psiquiatria du temps 2000.
de ese país donde dio origen al concepto de 10. Dorner K. Ciudadanos y locos. SITIO:
psicobiología o ergasiología. Según el cual to- Taurus; 1974.
dos los trastornos mentales eran situaciones 11. Bercherie P. Histoire et structure du savoir
desadaptativas por tanto era desdeñado el psychiatrique. SITIO: Narvarin; 1980.
diagnostico. En 1968 Robert Sptizer decidió 12. Lanterie-Laura G. Ensayo sobre los para-
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Signos y síntomas
Augusto González P.
Los signos y síntomas de las enfermedades forman un proceso común. Así un estado afec-
mentales fueron descritos desde el siglo XIX tivo determinado producirá unas manifestacio-
por los grandes clínicos de la época. Desde nes motoras, en tanto que una alteración del 3
entonces se trabaja en la objetivación de estos pensamiento se reflejará en especiales expre-
Signos y síntomas
hechos psicopatológicos y en la creación de siones verbales o emocionales.
una fenomenología que integre los datos clí- La exploración del estado mental puede
nicos dentro de un esquema de síndromes co- seguir un orden arbitrario con la única fina-
herentes. La fenomenología, así entendida, se lidad de integrar un análisis clínico (tabla
limita a describir los estados mentales anorma- 3-1). Los trastornos del sueño, alimentación y
les sin entrar en consideraciones teóricas o en sexualidad serán descritos en otros capítulos.
explicaciones sobre su posible causalidad.[1]
La observación directa o indirecta del pa-
ciente, se aplica al comportamiento en sus sig- Trastornos de
nos exteriores o bien al estado subjetivo por la conducta motora y actitud
medio de la introspección e intercomunicación
entre el entrevistado y el examinador. Es nece- El término actitud es tomado de la pintura clá-
sario advertir que los síntomas psicopatológi- sica en relación con la posición que toma la
cos deben ser comprendidos en relación con figura humana dentro de un cuadro. En psico-
el resto de funciones mentales, dentro del con- patología se refiere al paciente en reposo du-
texto sociocultural y en conexión con la bio- rante la entrevista, e incluye su presentación
grafía del paciente, para lo cual es necesario es- personal, el peinado, el vestido, el maquillaje
tudiar en forma indirecta al enfermo, es decir, y los adornos.
con el concurso de terceros que suministren En la conducta generalmente incluimos
información acerca de los antecedentes y los los movimientos del rostro (mímica) y los
cambios ocurridos en la persona examinada. del resto del cuerpo (motórica); ambos mo-
Es necesario hacer énfasis en la visión de vimientos son la expresión de otros fenóme-
conjunto, puesto que ningún síntoma aislado nos psíquicos como la afectividad y el pen-
puede por sí mismo considerarse anormal o samiento.
patológico, porque puede ser observado en En la actualidad se concede menos impor-
circunstancias especiales en personas sanas; tancia a la expresión mímica pues en muchos
por ejemplo, las alucinaciones pueden pre- pacientes no se observan claras alteraciones
sentarse normalmente en el momento del o éstas son inespecíficas. Merecen citarse,
dormir, del despertar o en estado de privación sin embargo, algunos trastornos mímicos en
sensorial. la depresión como el signo de Veraguth que
La división en funciones y estados tiene una consiste en la angulación del párpado supe-
finalidad didáctica o metodológica. En realidad rior y la llamada omega melancólica (signo de
todos los fenómenos están interrelacionados y Shule) que indica una contracción forzada del
21
Tabla 3-1. Examen mental.
2. Trastornos de la conciencia
Obnubilación, estado crepuscular, despersonalización y desrealización.
3. Trastornos de la orientación
Orientación: temporal, espacial y personal.
4. Trastornos de la atención
Atención, concentración, inatención y distractibilidad.
3 5. Trastornos sensoperceptivos
Ilusiones, pareidolias, sinestesia, falsos reconocimientos, alucinaciones, pseudo-alucinacio-
nes, alucinosis, imágenes hipnagógicas e hipnopómpicas, imágenes eidéticas, alucinacio-
Signos y síntomas
6. Trastornos de la memoria
Memoria remota, reciente e inmediata. Amnesia anterógrada, retrógrada, lacunar, afectiva,
hipomnesia, hipermnesia; aramnesias; deja vu, deja vecu, jamais vu, jamais vecu y reduplica-
ción. Confabulación, pseudología fantástica, falsificación retrospectiva y ecmnesia.
8. Trastornos de la afectividad
Afectividad, emociones, sentimientos, estado de ánimo. Eutimia. Ansiedad: paroxística gene-
ralizada, anticipatoria y fóbica. Tristeza patológica, euforia, moria, irritabilidad, indiferencia
afectiva: afecto plano y apatía, incontinencia afectiva, labilidad afectiva y anhedonia.
9. Trastornos de la inteligencia
Inteligencia, aptitudes, retardo mental, demencia.
pliegue supra nasal que imita la letra griega tes (ojos bovinos). La hipomimia se presenta
del mismo nombre. En la ansiedad pueden en algunos pacientes esquizofrénicos y en el
notarse pliegues horizontales en la frente, fi- síndrome parkinsoniano, en quienes hay dis-
sura palpebral amplia y pupilas dilatadas. En minución de la expresión facial.
la manía e hipomanía aparece la hipermimia Las variaciones de la conducta motora se
con aumento de la expresión facial: sonrisa fá- dividen en cuantitativas (aumento y disminu-
cil, viveza en la mirada, ojos salientes y brillan- ción) y cualitativas:
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Variaciones cuantitativas el constante movimiento de los dedos como
Se denomina excitación motora al aumento una forma de agitación circunscrita.[2]
en frecuencia e intensidad de todos los movi- Se denomina estupor depresivo a la aboli-
mientos. Hay grados ligeros de aumento de la ción de todo movimiento espontáneo. El en-
conducta motora que corresponden a la sim- fermo permanece inmóvil, en mutismo, su mí-
ple inquietud motora. Una variedad de este mica está muy disminuida y no existe contacto
último fenómeno es la acatisia, que también visual (mutismo acinético). En los estados
puede ser un efecto secundario de algunos confusionales cuando existe un grado severo
medicamentos antipsicóticos, y consiste en de obnubilación de la conciencia puede obser-
la imposibilidad del paciente para permane- varse un estado de inmovilidad que se llama
cer sentado con su consecuente necesidad de estupor confusional.
deambular, sin que pueda controlarlo en for- La catatonia es un trastorno de la conduc-
ma voluntaria. ta motora que se puede observar en tres for-
En los pacientes maníacos llama la aten- mas clínicas diferentes. El estupor catatónico,
ción su actividad aumentada y desordenada. es un estado en el cual el enfermo permanece
Siempre en movimiento no parecen experi- sin hacer el menor movimiento ni desplazarse
mentar cansancio, realizan largas marchas, sa- de un mismo sitio, con ausencia de reactivi-
len o entran varias veces de su casa, cambian 3
dad ante los estímulos externos. La catalep-
de sitio los muebles y trabajan de forma desor- sia consiste en la tendencia a permanecer en
Signos y síntomas
ganizada. Finalmente sus actividades carecen las posiciones en que es colocado el sujeto.
de objetivos. En la depresión agitada aparece La tercera forma clínica, la flexibilidad cérea,
un exceso de actividad improductiva sin direc- un grado extremo de la catalepsia, en la cual
ción definida. Los pacientes se pasean sin so- todo el cuerpo puede ser colocado por el exa-
siego, tiran sus ropas, se retuercen las manos, minador en diversas posiciones, como si se
gritan y piden la muerte, castigo o ayuda. La moldeara cera.
presencia de otros síntomas depresivos sirve
para aclarar el diagnóstico.
Variaciones cualitativas
Menos frecuente es la agitación catatóni-
El principal trastorno cualitativo de la con-
ca, que alterna con fases de estupor y se mani-
ducta motora es el negativismo (obstruc-
fiesta por vueltas en círculo, gritos, impulsos
ción), que consiste en la resistencia a toda so-
violentos y destructividad. En las demencias y
licitud externa. Cuando es pasiva se limita al
los estados confusionales agudos, la agitación
incumplimiento de órdenes y en la forma ac-
puede manifestarse como una excitación mo-
tiva el individuo ejecuta todo lo contrario a lo
tora simple y monótona que tiene predomi-
nio nocturno. que se le pide. La obediencia automática es
La hiperactividad o hipercinesia es un el fenómeno opuesto, el individuo sigue to-
aumento de la actividad general, la cual es das las órdenes por absurdas y extrañas que
voluntaria y dirigida, y se presenta frecuente- ellas sean. Se llama cooperación (mitgehen)
mente en los trastornos de déficit de atención cuando el paciente mueve su cuerpo después
en niños. de hacer una leve presión en algún sitio por
La inhibición motora es una disminución parte del examinador.[3]
en frecuencia e intensidad de movimientos. Las conductas de eco comprenden las eco-
En el comienzo de la depresión se observa praxias o imitación automática e inmediata
lentitud y retardo motor que es expresado por de los movimientos de las personas circuns-
el paciente como cansancio fácil. En la medi- tantes, la ecomimia o imitación automática de
da en que aumenta la severidad del cuadro los gestos y la ecolalia o repetición de las pala-
depresivo disminuye todo tipo de actividad, bras pronunciadas delante del paciente.
incluso los actos más simples. Los pacientes Otros trastornos cualitativos son las este-
permanecen sentados en una silla o pasan reotipias, los tics, los manerismos y las com-
acostados la mayor parte del tiempo en com- pulsiones. Las estereotipias son gestos o actos
pleta postración. En este estado de inhibición que se repiten incansablemente sin ningún
puede ocurrir un fenómeno paradójico que es objeto especial ni adecuado. Se pueden obser-
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var ciertas posturas “brazos en cruz” o repetir pero con percepción incompleta del medio.
diversos actos de menor a mayor complejidad Su duración es variable y aparece en la epilep-
tales como balancearse, rascarse, tocar un ob- sia del lóbulo temporal.
jeto, caminar en círculo, etc. La despersonalización es una alteración
Los tics son gestos breves, espasmódicos de la autoconciencia cuya característica princi-
e involuntarios que aparecen generalmente en pal es la sensación de extrañeza, de no ser uno
la cara, cabeza y cuello (parpadeo rítmico, sa- mismo, o sentir cambios en el esquema corpo-
cudir los hombros, rotar la cabeza). En el tras- ral. Las propias acciones son percibidas como
torno de Tourette, además de los tics motores si se realizaran en forma automática, o algunas
se presentan tics de carácter fónico o vocal partes del cuerpo son sentidas como ajenas.
con gruñidos, carraspeo y coprolalia. El paciente puede tener la sensación de “estar
Los manerismos consisten en gestos su- vacío” o “de ser como una máquina”. A pesar
perfluos y estilizados que acompañan la con- de la gravedad del síntoma, la autocrítica se
ducta motora habitual e incluyen la afectación mantiene y la persona identifica lo anormal de
del habla. sus vivencias.
Las compulsiones son impulsos que lle- La desrealización es el fenómeno en el
van a la ejecución de actos repetitivos o de cual la persona siente cambios en el entorno
3 rituales que incluyen secuencias complejas, y lo percibe como algo irreal, puede expresar
tales como: lavarse las manos, revisar o veri- al médico que “el mundo es extraño” o puede
Signos y síntomas
ficar, orden excesivo, contar cosas, coleccio- percibirlo “como quieto y sin vida”.
nar, etc.[4] La despersonalización y la desrealización
pueden presentarse en personas normales en
algunos estados de presueño o en situaciones
Trastornos de la conciencia de catástrofe colectiva, pero pueden aparecer
como síntomas psicopatológicos por consu-
La conciencia es el conocimiento más o me- mo de sustancias alucinógenas, en los tras-
nos claro que tiene un individuo del mundo tornos disociativos, las crisis de pánico, los
que lo rodea, de su cuerpo y de sus propias estados fóbicos, la depresión, la epilepsia del
vivencias subjetivas (autoconciencia). Normal- lóbulo temporal y en los estados iniciales de la
mente la conciencia tiene oscilaciones que van esquizofrenia.
desde el estado de vigilia hasta el estado de
sueño.
Los procesos patológicos comprenden: la Trastornos de la orientación
obnubilación que es un descenso en el nivel
de conciencia con fallas en la atención, per- La orientación es la capacidad de precisar los
cepción y pensamiento. El ambiente es capta- datos sobre el ambiente y sobre sí mismo. Es
do en forma incompleta, lo cual produce des- una función de la conciencia, por lo cual es
orientación temporal, y si la obnubilación es difícil desligarla de sus alteraciones.
más severa aparecerá la desorientación espa- Clásicamente se han descrito tres tipos de
cial. Los datos perceptivos son fragmentarios orientación:
y el pensamiento se torna obtuso, lento y sin
lógica, lo cual repercute en la actividad que se • Temporal. Es el reconocimiento del indi-
vuelve desorganizada. Este síntoma hace parte viduo del tiempo actual (hora del día, día
fundamental de todos los estados confusiona- de la semana, mes del año, etc.) y del or-
les agudos, la demencia, el delirium, y algunas den de sucesión de los hechos.
intoxicaciones agudas por diversas sustancias. • Espacial. Es el reconocimiento que hace
El estado crepuscular es una variante de el individuo de su ubicación en el espacio
la obnubilación, con un menor compromiso (ciudad, país, etc.) y del lugar donde se ha-
de la conciencia, se conserva cierto grado de lla (sitio o institución donde se encuentra).
actividad mental y existe vinculación parcial al • Personal. Es el reconocimiento del indi-
ambiente. Casi siempre hay orientación tem- viduo de quién y qué es (nombre, profe-
poral, puede existir una actividad compleja sión, etc.).
24
Las dos primeras han sido también llamadas trastornos metabólicos, estados infecciosos y
orientación alopsíquica y la última autopsíquica. en el período posquirúrgico.
La desorientación es más frecuente en
tiempo, luego en espacio y sólo en casos muy
excepcionales se observa desorientación en Trastornos sensoperceptivos
persona. Los trastornos de la orientación tém-
poro-espacial son propios de la obnubilación La sensación es la transmisión de estímulos
de conciencia o de los déficits de la memoria físicos desde los órganos receptores hasta el
que se observan en las demencias, los traumas cerebro, donde se convierten en percepción.
y las intoxicaciones. En su forma más elemental puede alterarse
La vivencia del tiempo (temporalidad) en forma de disminución (hipoestesia) o au-
muestra a veces notables variaciones en el mento (hiperestesia), esta última ocurre como
sentido que puede ser percibido como muy un fenómeno muy típico de la hipomanía al
lento en el caso de la depresión o muy rápido dar una visión brillante de los colores y una
o efímero en el caso de la manía. mayor intensidad en todo el ambiente. En la
abstinencia de benzodiacepinas es notable el
aumento de percepciones en todos los senti-
Trastornos de la atención dos pero en especial el olfatorio. En algunos 3
pacientes depresivos algunos ruidos pueden
Signos y síntomas
La atención es el proceso por el cual podemos resultarles displacenteros. En todas las for-
seleccionar del ambiente los estímulos y sepa- mas de delirium las sensaciones disminuyen,
rarlos de los otros. La concentración es la ca- es por esto necesario que cuando se examina
pacidad de mantener la selección del estímulo uno de estos pacientes debe hablárseles en
durante un mayor período de tiempo. La aten- forma lenta y en voz alta.[5]
ción puede ser activa o voluntaria y pasiva o Los principales fenómenos que tienen
involuntaria. interés en psicopatología son las pseudoper-
La inatención o hipoprosexia, es la dismi- cepciones que comprenden las ilusiones, alu-
nución en la capacidad de atención y el sujeto cinaciones, pseudoalucinaciones, alucinosis e
necesita ser estimulado con más intensidad impresión de presencia (tabla 3-2).
para poder captar la información. Se observa Las ilusiones son percepciones erróneas
en trastornos orgánicos, en las depresiones y en las cuales el objeto real es deformado y
algunas formas de esquizofrenia. En el tras- es percibido en forma equivocada. Aparecen
torno por déficit de atención el niño presenta normalmente por diversas causas, entre ellas
dificultad para mantener la atención en un es- la inatención, que hace que percibamos mal
tímulo y responde en forma automática a los los estímulos escasos y de duración muy bre-
diferentes estímulos ambientales. ve, por ejemplo, alguien un poco distraído
La distractibilidad o disprosexia, es una al oír un sonido cree que lo llamaron por su
falla en la estabilidad de la atención, con fluc- nombre. Los factores afectivos, como el temor
tuación ante diversos estímulos externos o in- intenso, pueden causar ilusiones visuales o
ternos, produciéndose cambios constantes en auditivas, por ejemplo, un niño con miedo a
su focalización. Este síntoma es propio de la la oscuridad, cree ver una figura amenazante
excitación maníaca, pero también se presenta en uno de los muebles de la alcoba.
en la intoxicación por psicoestimulantes, en La concentración y la monotonía produ-
25
cen ilusiones llamadas pareidólicas, por des- primeras son las más frecuentes (37% de la po-
plazamiento del objeto real a un segundo blación general), las hipnopómpicas son pro-
plano: al mirar las nubes o unos muros agrie- pias de la narcolepsia. En los dos casos pue-
tados parecen dibujarse rostros de personas o den ser principalmente auditivas pero ocurren
cuerpos de animales. también en el área visual, cinestésica o táctil.
Cuando hay obnubilación de conciencia Son conocidas también las imágenes eidéticas
las ilusiones muestran mayor deformación del producidas por estímulo repetido sobre un ór-
objeto y menor crítica. En los estados confu- gano sensorial, por ejemplo, pueden suceder
sionales o en intoxicación con drogas alucinó- en el sujeto que después de pasar largas horas
genas hay aumento de intensidad del color o frente al microscopio continúa con la sensa-
pérdida de la forma original: un enfermo qui- ción de ver glóbulos rojos en el aire.[6]
rúrgico cree ver los rostros de las enfermeras Los procesos alucinatorios se pueden or-
como si fueran máscaras enrojecidas y sus uni- denar de acuerdo con cada uno de los órganos
formes totalmente llenos de sangre. sensoriales: auditivos, visuales, somáticos, olfati-
Una forma especial de ilusión es la sineste- vos y cenestésicos.
sia en la cual hay una transposición sensorial,
es decir, un estímulo va a ocasionar una per- Alucinaciones auditivas. Pueden ser ruidos
3 cepción en un órgano sensorial diferente, por indeterminados (música, susurros o murmu-
ejemplo, un sonido produce un fenómeno llos) o de voces breves, llamadas auditivo-ver-
Signos y síntomas
visual, la música se convierte en color (audi- bales que en apariencia vienen de otras per-
ción coloreada) o por el contrario, los colores sonas, de aparatos de radio o televisión, o de
adquieren el carácter de sonido, como sucede objetos inanimados. Estas alucinaciones son
en las intoxicaciones con dietilamida de ácido
prevalentes en los esquizofrénicos en quienes
lisérgico (LSD) o mescalina.
toman un carácter insultante, imperativo o de
En otros casos de psicosis son mal identifi-
comentario de los propios actos.
cados algunos rasgos faciales, lo cual da lugar
En estos mismos pacientes, adquieren va-
a los falsos reconocimientos, un sujeto duran-
riedades específicas como el pensamiento so-
te un episodio maníaco insiste en identificar al
noro o el eco de pensamiento, el enfermo tie-
médico con un antiguo vecino suyo pues tiene
ne la impresión de escuchar repetida y exter-
unas gafas muy parecidas y los ojos del mismo
namente lo que piensa o imagina. En algunas
color.
Las alucinaciones clásicamente se definen formas de epilepsia parcial o en crisis agudas
como percepciones sin objeto, dicho en otros de manía pueden aparecer las alucinaciones
términos, son percepciones que no están de- auditivo-verbales pero su duración es breve.
terminadas por el correspondiente estímulo ex- En la depresión psicótica toman un carácter
terno, pero tienen las cualidades propias de la reprobatorio o acusatorio y no son tan persis-
sensación, son de carácter involuntario y un ob- tentes a lo largo del tiempo. En la alucinosis
servador cercano está en imposibilidad de per- alcohólica son rítmicas y reiteradas.
cibirlas. Las alucinaciones genuinas son claras, Las alucinaciones musicales son infrecuen-
distinguibles de otros estímulos, acompañadas tes y ocurren cuando hay una pérdida de la
de impresión de realidad, es decir, con la expe- capacidad auditiva o por lesiones cerebrales
riencia íntima de que lo percibido es real. Este en el hemisferio no dominante.[2]
juicio de realidad permanece en el enfermo, a
pesar de ser objetado por los otros, o aunque Alucinaciones visuales. Se configuran en
resulte poco verosímil para otras personas. Las imágenes de objetos o personas, estáticas o
alucinaciones se localizan en el espacio exte- móviles. Son más controlables por otros sen-
rior: muros, techos, radios, vecinos o electro- tidos, son más susceptibles de ser criticadas
domésticos, etc. por el sujeto. Pueden aparecer en personas
Es necesario aclarar que existen alucina- normales durante períodos de ayuno o agota-
ciones normales como las ocurridas al mo- miento, en estados afectivos especiales y en la
mento del dormir (imágenes hipnagógicas) o privación sensorial. Están presentes en la epi-
al despertar (imágenes hipnopómpicas). Las lepsia y los trastornos somatomorfos. Son no-
26
tables durante la intoxicación por alucinóge- ral. El individuo que las sufre cree elevarse,
nos con visiones multicolores y geométricas. oscilar o ser movido en diferentes direcciones.
Fundamentalmente son propias de los es- Aparecen en la esquizofrenia relacionadas con
tados confusionales en los cuales se integran las llamadas experiencias de pasividad. Tam-
en sucesión cinematográfica, en verdadero bién ocurren en el delirium tremens.
desfile de visiones o escenas similares al sue-
ño (onirismo). Son poco frecuentes en esqui- Alucinaciones funcionales. Son precipita-
zofrenia y en la manía. Generalmente no se das por estímulos externos y experimentadas
considera el contenido de las alucinaciones vi- simultáneamente. Algunos enfermos oyen vo-
suales dada su diversidad pero en el delirium ces alucinatorias cuando se escucha al mismo
tremens se distinguen por ser de animales tiempo correr el agua de un grifo, que desapa-
(zoopsias) y se acompañan de reacciones de recen al cerrar el grifo.
temor.
Un cuadro especial de alucinaciones visua- Alucinaciones reflejas. Se trata de una aluci-
les sin otra psicopatología y sin alteraciones nación en una modalidad sensorial producida
de la conciencia ocurren en el síndrome de por un estímulo correspondiente a otra sen-
Charles Bonnet, siempre asociado con altera- sación. Una paciente siente corrientazos en su
ciones en la visión central o periférica. Estos 3
estómago cada vez que el médico escribe en la
episodios son de duración variable y mejoran historia clínica, en frente de ella.
Signos y síntomas
al tratar las lesiones oculares. No siempre ocu-
rren en personas de edad avanzada Alucinación autoscópica. Es la percepción ex-
terna de la propia imagen en forma total o par-
Alucinaciones táctiles. Son casi siempre ele-
cial, por lo cual, algunos autores la denominan
mentales con impresión de hormigueo, cosqui-
la alucinación del doble o desdoblamiento. Es
lleo y percepción de insectos o cosas diminutas
un fenómeno muy poco frecuente que ocurre
en la piel o bajo su superficie (formicación).
generalmente en lesiones del lóbulo parietal.
Aparecen con cierta tipicidad en el delirium tre-
Las pseudoalucinaciones son represen-
mens y en la intoxicación con cocaína. Algunos
taciones perceptivas con localización interna
pacientes esquizofrénicos manifiestan sentir
pero de gran viveza y claridad por lo cual son
corrientazos, pinchazos u otras sensaciones ex-
tomadas como reales. El individuo que las pa-
trañas en especial localizadas en los genitales.
dece puede diferenciarlas de su imaginación
Alucinaciones somáticas. Son originadas por o distinguirlas de otras verdaderas alucinacio-
la sensibilidad visceral y propioceptiva. Son de nes, y por esta razón son tan patológicas como
gran complejidad, muy polimorfas, referidas al las otras alucinaciones. Aparecen en ocasiones
tamaño, vacío, encogimiento, torsión o cam- como formas de alineación del pensamiento,
bio de consistencia de los órganos internos. el paciente siente que recibe mensajes telepá-
Son propias de la esquizofrenia pero pueden ticos o que le inducen o insertan pensamien-
observarse en casos severos de depresión. tos de otras personas. Un joven esquizofrénico
al cerrar los ojos ve nítidamente la imagen de
Alucinaciones olfativo-gustativas. Van casi su hermano, que se mueve cuando él acerca la
siempre asociadas y son de naturaleza muy mano a la cara o se queda quieta cuando él le
simple y generalmente aparecen en las epilep- ordena retirarse.
sias con sensación intensa de olores o sabores Las alucinosis son percepciones sin obje-
desagradables. Más raramente pueden estar to, que a pesar de su localización exterior, son
presentes en algunos pacientes esquizofré- sometidas a crítica inmediatamente o el indivi-
nicos en relación con sus ideas delirantes de duo más tarde puede comprender el carácter
envenenamiento. También han sido descritas no real del objeto representado. Son propias
durante el episodio de manía. de cuadros orgánicos. Un paciente alcohólico
dice ver unos payasos en el piso, pero acto se-
Alucinaciones cinestésicas. Son falsas per- guido aclara que “son sólo visiones suyas que
cepciones de movimiento del sentido postu- se parecen a las imágenes vistas en el cine”.
27
La alucinosis peduncular, es un síndrome una lista de palabras que debe memorizar. La
raro constituido por la visión de personas y memoria semántica se altera en forma precoz
animales de tamaño reducido que se produce en la enfermedad de Alzheimer y se produce
como consecuencia de lesiones cerebrovascu- anomia (incapacidad para denominar los obje-
lares.[7] tos) que es un signo patognomónico de este
tipo de demencia.
Impresión de presencia: consiste en la sensa- La memoria procedimental que se refie-
ción de tener a alguien próximo que observa al re a los procedimientos o tareas que se han
sujeto. A pesar de no ser tocado u oído, la ex- aprendido, tales como jugar fútbol, tocar pia-
periencia es descrita en términos sensoriales. no, utilizar los cubiertos, etc. Es el resultado
No obstante su carácter intuitivo admite grados del aprendizaje multifactorial, no es identifi-
diversos de realidad. Se describe en estados de cada por el individuo como perteneciente a
duelo y en algunos casos de esquizofrenia. su propio ser, se expresa en forma automática
y se conserva por mucho tiempo. Se observa
compromiso de la memoria procedimental en
Trastornos de la memoria los casos avanzados de la enfermedad de Al-
zheimer.[8]
3 La memoria es el proceso por el cual se regis-
tran, se retienen y se evocan las percepciones Amnesia
Signos y síntomas
28
pura” pues se asocia con algunas fallas en la amnésicas. Es de anotar que los hechos inven-
memoria reciente. Se observa principalmente tados no están desprovistos de sentido y son
como consecuencia de trauma craneoencefáli- posibles en la realidad, sin fantasía ni absur-
co o después de la aplicación del electrocho- do. Aparecen en el síndrome de Korsakoff, en
que, en este último caso puede ser de exten- forma espontánea o inducidas por el entrevis-
sión muy variable. tador. Pueden observarse también en los cua-
dros demenciales vasculares o en la enferme-
Lacunares. Son amnesias parciales y aparecen dad de Alzheimer.
con posterioridad a estados confusionales de
diversa etiología. Están siempre limitadas a la Pseudología fantástica. Es una narración fal-
duración del episodio, se respetan los recuer- seada, con la finalidad de llamar la atención o
dos que le preceden o le prosiguen. Estas am- justificar una conducta. El pseudólogo cono-
nesias dependen del antecedente de obnubi- ce la ausencia de realidad de sus falsedades
lación de conciencia durante la cual se impide aunque llega por momentos a cierto grado de
llevar a cabo un correcto registro o fijación. convencimiento no obstante ser confrontado.
No hay aquí trastornos amnésicos pero no se
Hipomnesia. Es una dificultad difusa para descarta totalmente el componente orgánico.
fijar o evocar información, que muchos de- 3
presivos expresan como un síntoma acom- Falsificación restrospectiva. Es una defor-
Signos y síntomas
pañante de la inhibición del pensamiento. mación de hechos pasados que ocurre sobre-
Normalmente varias personas parecen mos- todo en enfermos depresivos, los cuales creen
trar hipomnesia, pero un análisis detallado que sus síntomas han estado presentes toda
y la aplicación de pruebas neuropsicológi- la vida.
cas, revela problemas en la atención y no un
compromiso de la memoria. Ecmnesia. Es revivir etapas pasadas como si
estuvieran presentes. El recuerdo es reactua-
Hipermnesia. Consiste en un aumento exa- lizado con la impresión de ser nuevamente
gerado de la capacidad de evocación, apare- vivido. Es propio de los cuadros demenciales.
cen recuerdos remotos que se tenían por olvi-
dados. Se presenta en estados febriles y en el
curso de las fases maníacas. Trastornos del pensamiento
Paramnesias. Son falseamientos o distorsio- El pensamiento es la abstracción de los datos
nes de la memoria. Los más conocidos son los sensoriales concretos. Asociado al lenguaje es
errores de reconocimiento y desconocimiento la función conocida como cognoscitiva o idea-
de objetos o situaciones que pueden ser teni- ción. El núcleo del pensamiento está consti-
dos como ya vistas (Deja vu) o previamente ya tuido por conceptos que se desarrollan en un
vividos (Deja vecu), confundiéndose el pasa- sistema complejo para formar juicios. Con fre-
do con el presente. Se acompañan a veces de cuencia se hacen juicios o ideas no fundamen-
ansiedad y premoniciones. Como aparecen en tadas en la realidad como las supersticiones y
personas normales y en la epilepsia, algunos los prejuicios. En principio estos fenómenos
sujetos les dan interpretaciones mágicas. Más no son patológicos.
raras y con un mayor significado patológico El prejuicio es un juicio apriorístico forma-
son los fenómenos de nunca visto (Jamais vu) do sin suficiente realidad. Carece de base fác-
o nunca vivido (Jamais vecu) que son opues- tica e implica un conocimiento parcial de los
tos a los anteriores. Excepcional es la denomi- hechos. Tiene influencia familiar y colectiva,
nada reduplicación o identificación de un sitio por lo cual se manifiestan en actitudes sociales
como igual a otro que en realidad es el mismo, y hacen parte de grupos étnicos y religiosos.
lo cual es propio de estados demenciales. Las supersticiones son creencias nacidas de
la dificultad de comprensión o explicación de
Confabulación. Consiste en un pseudore- los fenómenos naturales. Dependen del ámbito
cuerdo compensador para llenar las lagunas cultural o el nivel educacional, y forman parte
29
del llamado pensamiento mágico, según el cual Tabla 3-3. Postulados para considerar una idea
lo semejante produce lo semejante o hay rela- delirante.
ción entre una persona y partes separadas de
ella. Para algunos individuos o grupos se acepta • No realidad
que se causa un maleficio a otra persona al da- • Certeza subjetiva
ñar una silueta o un retrato. • Incorregibilidad
Las ideas sobrevaloradas no son nece- • No compartida por otras personas
sariamente apreciadas como falsas por el in-
dividuo, pero son sostenidas por su notable
sobrecarga afectiva. Prevalecen sobre todas las a apartarse de la verdad pública y es en este
otras ideas y pueden ser consideradas como sentido desocializante. Abandonar lo real no
infundadas luego de una considerable discu- es siempre delirar, pero delirar es siempre sa-
sión. En algunos casos pueden llegar a trans- lir de lo real.
formarse en ideas delirantes. Se ejemplifican La certeza subjetiva es una convicción
en la hipocondría en donde se expresa como absoluta que hace que el delirante juzgue su
una preocupación excesiva por la salud inclu- afirmación como evidente sin necesidad de
so se puede llegar a la convicción absoluta de demostración. Se establece así una barrera
3 que impide reconocer la falsedad de la apre-
padecer una severa enfermedad. Son también
sobrevaloradas las ideas de desesperanza en la ciación o se buscan falsas explicaciones para
Signos y síntomas
Idea delirante o delirio. Es un juicio falso Culpa o indignidad. Los actos más banales
mantenido con especial convicción a pesar de son considerados como pecaminosos o indig-
la experiencia o evidencia lógica, por lo cual nos, con reproches continuos que llevan a la
se aparta de las creencias colectivas (tabla 3-3). convicción de ser alguien despreciable y pe-
Una de las cualidades fundamentales de cador.
la idea delirante es la oposición a la realidad,
sin embargo, podemos tomar como deliran- Hipocondría. El temor de tener una enfer-
te lo que no está de acuerdo con la opinión medad (hipocondriasis) cristaliza en el con-
de los sanos, aunque la idea delirante llega vencimiento de padecerla. Este tipo de idea
30
delirante se puede observar también en la es- de imágenes sacrílegas. Pueden dar lugar a ac-
quizofrenia. tividad compulsiva en la mayoría de los casos.
Son típicas del trastorno obsesivo compulsivo,
Ruina o pobreza. Se piensa en la pérdida de pero pueden aparecer en la esquizofrenia,
todos los bienes con total empobrecimiento después de lesiones cerebrales o ser secun-
personal o de la familia. darias a un cuadro depresivo. En esta última
circunstancia se llamaran ideas obsesivoides,
Negación o nihilismo. Se niega el funciona- pues desaparecen al mejorar la enfermedad
miento o existencia de los propios órganos, de base.
los individuos sienten que están muertos, o
que el mundo ya no existe.
Trastornos de la expresión
Minusvalía. Es una falsa disminución de capa-
cidades o exageración de los defectos llegan- Aunque el lenguaje y el pensamiento están
do al autodesprecio. íntimamente ligados, no constituyen proce-
En la manía, la esquizofrenia y los estados sos idénticos. En psicopatología nos interesa
delirantes se presentan las siguientes ideas de- el lenguaje como expresión o formulación de
lirantes. ideas, aspecto que es conocido como curso 3
del pensamiento.
Signos y síntomas
Ideas de grandeza. Están relacionadas con Las principales alteraciones ideo-verbales
mayor poder, riqueza, conocimiento o situa- corresponden al aumento o disminución del
ción social. Aparecen en los maníacos como flujo de las ideas, como sucede en la logorrea
un elemento más en su grandiosidad, pero y el mutismo, a cambios relacionados con la
pueden ocurrir en la esquizofrenia y otros es- esfera afectiva como la fuga de ideas o con la
tados delirantes, y en ocasiones tomar visos pérdida de lo significativo como sucede en la
místico-religiosos. incoherencia.
Ideas de persecución. Son vividas como Logorrea (presión del habla). El aumento
amenaza contra la vida o con el convencimien- en la expresión verbal, con incontinencia y
to de recibir un daño físico, o se manifiestan sucesión de palabras que son proseguidas sin
como el temor a ser atacado en la reputación tregua durante días o semanas hasta agotar la
o el prestigio. voz del paciente.
Esta especie de hiperverbalismo se acom-
Ideas de auto-referencia. Los actos de las paña de exclamaciones, onomatopeyas, juegos
otras personas se refieren o hacen alusión al de palabra y asonancias, como se observa en
paciente, quien cree que los comentarios, ri- las fases de manía. En la hipomanía se observa
sas o miradas de los otros tienen significación simplemente locuacidad excesiva como signo
personal. premonitorio. Cuando el fenómeno subjetivo
llamado también presión del pensamiento o
Ideas de influencia. El sujeto se siente in- ideorrea es propio de las llamadas depresio-
fluido por fuerzas mágicas o naturales, puede nes mixtas u otros estados afectivos mixtos.[13]
creer que está siendo sometido a la brujería
o que recibe ondas magnéticas, rayos láser o Fuga de ideas. El pensamiento y lenguaje ad-
irradiaciones. quieren volatilidad, se salta de un concepto a
otro en forma rápida y sucesiva. Inducida por
Ideas obsesivas. Son pensamientos o imáge- recuerdos u otros estímulos externos, la direc-
nes que a diferencia del delirio el individuo ción del discurso, se extravía hacia la imagen
considera intrusas y absurdas, pero son insis- recordada o la percepción fugaz, tomando di-
tentes y repetitivas. El paciente reconoce los versos temas que fluyen con rapidez y dan la
pensamientos como propios de él mismo. Los impresión de una abundante producción idea-
temas son diversos pero generalmente son de tiva. Se considera que la fuga de ideas es uno
duda, contaminación, prohibición, agresión o de los pocos signos patognomónicos del episo-
31
dio maníaco. Ejemplo: “usted se está volviendo siempre un déficit de evocación o una pobreza
calvo. Es que los bebés nacen sin pelo. Todo de pensamiento. Es propia del deterioro en las
es muy descabellado. No hay razón ni corazón. demencias. Es necesario diferenciarla de la re-
Pin!!! Pan!!! Pon!!! La marca del León. Oiga ese petición automática de palabras (estereotipia
carro pasar, ¿oye el motor? ¿Oye el zumbido? La verbal). Ejemplo: una mujer con cierto grado
abeja es trabajadora. Las reinas no hacen nada de deterioro dice a sus familiares: “vengan a
¿No hay concurso de belleza este año?”. visitarme. Las visitas son todos los días. No ol-
viden venir a verme. Si vienen a visitarme ma-
Inhibición verbal. Toda imagen e idea fluyen ñana, no olviden llamar antes, pero vengan a
con lentitud. Se empobrecen los conceptos, verme. Las visitas son muy importantes para
lo cual lleva a adherencia a un solo tema (mo- los enfermos. Vengan a verme”.
nodeísmo). En la depresión adquiere su forma
típica este trastorno; los pacientes dicen que Tangencialidad. En este trastorno las respues-
sus ideas discurren tan trabajosamente como si tas que da el individuo no llegan finalmente al
fueran administradas con cuentagotas. Las res- tema central, aunque de alguna manera están
puestas se hacen entonces monosilábicas hasta relacionadas con él. Al preguntar a un pacien-
llegar al semimutismo o mutismo total. te que día es hoy, responde: “el tiempo es im-
3 placable, a pesar de que va lentamente, pero
Incoherencia. Es una forma de discurso in- no hay que fiarse de los almanaques”.
Signos y síntomas
32
Ansiedad. Es un sentimiento desagradable e zofrenia se pueden observar algunas formas
incierto, en espera de un peligro inminente de ansiedad.
no presente ni objetivado, el cual va acompa- Diversos tóxicos y psicoestimulantes,
ñado de cambios vegetativos y motores. De como la cafeína y la cocaína, pueden causar
esta definición se infiere que la ansiedad im- ansiedad. La ansiedad que generan la absti-
plica necesariamente la interacción de factores nencia del alcohol, los opiáceos y los depre-
cognoscitivos, autonómicos y del comporta- sores centrales, también se conoce; algunos
miento motor. Los primeros incluyen pensa- medicamentos pueden producir fenómenos
mientos catastróficos como la posibilidad de angustiosos como los broncodilatadores y los
un desastre inminente. Las manifestaciones bloqueadores de calcio.
autonómicas durante la ansiedad están rela- Existe una larga lista de entidades somá-
cionadas con el sistema simpático, tales como ticas con psicopatología ansiosa. En juicio de
la dilatación pupilar, aumento de la frecuencia brevedad vale la pena mencionar la insuficien-
cardíaca o respiratoria, sensación de opresión cia coronaria, la crisis asmática, el hiper y el
torácica, parestesias y mareos o con el sistema hipotiroidismo y los síndromes vertiginosos.
parasimpático como el aumento de peristaltis-
mo intestinal, náuseas, hipotensión y desfalle- Tristeza patológica. Es aquella que por su
intensidad o prolongación traspasa los límites 3
cimiento. Los cambios motores, no siempre
presentes, comprenden inquietud, tensión de la aflicción normal, que es la reacción ade-
Signos y síntomas
muscular y temblor. cuada frente a las circunstancias penosas.
La ansiedad puede ser primaria, como se La tristeza patológica es un sentimiento
observa en los trastornos de ansiedad o secun- que los enfermos tratan de expresar como
nostalgia, aburrimiento o amargura. Como
daria, por ser derivada o estar asociada con
todo fenómeno afectivo se expresará por la
otros trastornos mentales.
mímica y la motricidad con llanto fácil, inac-
La ansiedad primaria comprende las cri-
tividad y múltiples síntomas que merecerán
sis de pánico, la ansiedad generalizada, la an-
descripción aparte. Se podría añadir además
siedad anticipatoria y la ansiedad fóbica.
que los otros sentimientos aparecen impreg-
La ansiedad paroxística o pánico consiste
nados por esta tonalidad de pesadumbre que
en ataques súbitos, breves e intensos de an-
convierte todo lo placentero en sombrío, las
gustia, acompañados de fenómenos autonó-
reacciones emocionales serán apagadas, sin
micos acentuados y componentes cognitivos colorido y decaerán todos los intereses.
de muerte inminente o pérdida de control, Este síntoma o síndrome aparece en todas
cuya duración generalmente no es mayor de las formas de depresión y puede acompañar a
15 minutos. algunas formas de demencia. No escapan a su
La ansiedad generalizada no muestra tan- presentación enfermedades somáticas como
ta intensidad ni agudeza. Los cambios vegeta- el hipotiroidismo, el carcinoma de páncreas y
tivos son moderados pero persistentes y desde algunas virosis. También puede ser secundaria
el punto de vista del pensamiento hay preocu- al uso de medicamentos hipotensores (metil-
pación excesiva por circunstancias vitales. dopa y beta-bloqueadores), neurolépticos, al-
La ansiedad fóbica aparece ante situacio- cohol y cocaína.
nes u objetos en forma desproporcionada.
Como consecuencia hay una conducta de evi- Euforia. En ella la alegría normal es superada
tación sistemática por parte de quien la pade- en intensidad. Se evidencia por exaltación del
ce a pesar de reconocer su carácter irracional. tono afectivo, con felicidad desbordante, opti-
Las fobias se dividen en agorafobia, fobias sim- mismo y satisfacción máximos. Todo es vivido
ples y la fobia social. con plenitud o jocosidad. Predominan sólo los
La ansiedad secundaria aparece asociada sentimientos de exagerado agrado, la observa-
con frecuencia a los distintos tipos de depre- ción del ambiente adquiere un colorido festivo.
sión. A veces domina el cuadro clínico y apare- Por otra parte pierde profundidad lo displacen-
cen en primer plano, mientras en otros es más tero a tal punto que se viven con simpleza las
discreta. En los estadios iniciales de la esqui- malas experiencias pasadas. El eufórico expresa
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la vivencia como la sensación de sentirse muy a tiva, que se caracteriza por la dificultad para
gusto, “como nunca”, “en perfecto estado”. inhibir las emociones como sucede en las de-
La presentación de la euforia es propia de mencias multi-infarto y los accidentes cerebro-
los episodios maníacos o hipomaníacos, pero vasculares, en las cuales se muestra respuesta
puede observarse, aunque con menor intensi- intensa ante situaciones fútiles.
dad, en la intoxicación por cocaína, opiáceos, Se conoce como labilidad afectiva al cam-
alcohol o mariguana, o puede aparecer como bio brusco del tono afectivo de euforia a llanto
forma secundaria en la utilización de algunos y de este a irritabilidad, tal como se observa en
medicamentos como esteroides, L-dopa y an- algunos pacientes maníacos y en trastornos de
ticolinérgicos. la personalidad limítrofe o histriónica.
En los tumores del lóbulo frontal se puede
observar una jovialidad simple, que simula la Anhedonia. Es la incapacidad de experimen-
euforia, y hace parte del llamado síndrome de tar placer. Se considera de importancia como
moria.[16] síntoma negativo de la esquizofrenia, pero en
los últimos años adquiere especial interés en
Irritabilidad. Consiste en persistencia o des- los trastornos depresivos, pues parece ser un
3 proporción de los sentimientos de ira o cóle- síntoma que al mejorar predice una buena res-
ra. La ira o la cólera son exaltaciones afectivas puesta a los tratamientos farmacológicos.
normales con descarga intensa de tipo displa-
Signos y síntomas
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cial énfasis en lo deficitario, que permite defi- y una bicicleta, una mosca y un árbol, o la in-
nir dos fenómenos globalmente anómalos: el terpretación de refranes comunes.
retraso mental y la demencia. En el juicio participan la introspección y la
prospección.
Retraso mental. Es un déficit de grado varia-
ble en los procesos precoces del desarrollo. Introspección o conciencia de enferme-
Incluye este concepto un ritmo lento en el dad. Se refiere a la conciencia que tiene el
tiempo evolutivo normal, así como estan- paciente de su estado según los siguientes
camiento en una edad mental determinada criterios:
sin alcanzar niveles adecuados a pesar de
influencias externas. No obstante el déficit • El paciente está consciente de los fenóme-
no es global, ni todos los factores tienen el nos (o los cambios) que los otros pueden
mismo déficit. observar.
De acuerdo con el CI se clasifica en leve • Reconoce estos fenómenos como anorma-
(CI: 50-70), moderado (CI: 35-50), grave (CI: les o trata de minimizarlos o justificarlos.
20-40) y profundo (CI: menor de 20). • Si los considera anormales, los acepta
como una enfermedad mental.
• Si cree que está enfermo, acepta y partici- 3
Deterioro mental. Es una pérdida de apti-
tudes y un déficit de las funciones cognosci- pa en un tratamiento, consciente de “que
Signos y síntomas
tivas, de aparición tardía, después de que el lo necesita”.
individuo alcanza un desarrollo intelectual
adecuado, ocasionado por causas orgánicas La prospección es la capacidad de planeación de
actividades en un futuro inmediato. En ella es
(arteriosclerosis, traumas craneoencefálicos,
necesario evaluar la adecuación y la posibilidad
tumores cerebrales, etc.) o trastornos menta-
de los planes futuros propuestos por el entre-
les, como el deterioro que origina la esquizo-
vistado.
frenia crónica.
El deterioro mental es un síntoma y un sig-
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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