R-SHE-10

ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) V00

1. Antecedentes Generales de la Tarea:

Empresa: Fecha:
Lugar Tarea: Horario de Inicio:
Dueño de Área: Horario de Término:
2. Análisis del Trabajo

Descripción de la tarea (Paso a Paso) Evento no deseado (Riegos – Impactos) Medidas de Control
 3. Equipos y Herramientas 4. EPP y Permisos
Manuales EPP Requeridos: Permisos y listas de chequeo:
Eléctricas
Zapatos de Seguridad Permiso de Trabajo
Neumáticas Casco Aislamiento Energía
Hidráulicas Protección facial/ojos Izaje de carga
Protección auditiva Trabajo en altura
Mecánicas Protección respiratoria Trabajo en caliente
Otras Guantes de Seguridad Excavaciones
Protección contra caídas Otros:
Otros: _____________________________
______________________________
5. He leído y entendido este documento
Nota: Cada miembro del equipo debe firmar el documento
Nombre Firma Fecha y hora

6. Revisión y autorización de AST

1. ¿Está seguro de que el plan de trabajo es apropiado para el riesgo?

2. ¿Está seguro de que el equipo de trabajo tiene las competencias para realizar la tarea?
3. ¿Está seguro de que el equipo tiene los permisos requeridos?

Nombre Supervisor/Líder del trabajo : _________________________________ Firma:__________________________________ Fecha: ___/____/______

Nombre Asesor Prevención EPS : _________________________________ Firma:__________________________________ Fecha: ___/____/______
Nombre Asesor Prevención Mandante : _________________________________ Firma:__________________________________ Fecha: ___/____/______