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FECHA:

EMPRESA XYZ SA ANALISIS DE SEGURIDAD DEL TRABAJO (A.S.T) HORA:

AUTORIZACION NOMBRE FIRMA


PROYECTO: JEFE DE GRUPO
AREA: SUPERV./INGENIERO
TRABAJO: (1) VB SSOMA
Requisitos para ejecucin de los trabajos y/o actividad segn aplique -aplica: A / no aplica: NA- (2)
Permiso de trabajo Procedimiento especfico Capacitacin especfica. Monitoreo de gases Monitoreo de ruido MSDS
Equipo de Proteccion Personal
Botas c/puntera acero Proteccin auditiva Guantes de cuero Arns 2 LV c/shock abs. Chaqueta de cuero Lentes de oxigenista
Botas dielctricas Respirador c/polvo Guantes dielctricos Arns 2 LV c/cable acero Mandl de cuero Careta de esmerilador
Botas Jebe Respirador c/humo Guantes de neopreno Arnes 1 LV Mangas de cuero Rodilleras
Casco de seguridad Respirador c/gases Guantes de jebe Chaleco reflectivo Guantes caa larga Ropa Ty Vek
Barbiquejo Lentes de seguridad Guantes de carpintero Silbato Careta de soldador Otros_________________
Equipo de Proteccion Colectiva
Barandas rgidas Cintas Letreros Freno vertical Extintor Malla contra cadas
Conos Malla naranja Lnea de vida Bloqueo retrctil Protector c/ruido Paletas Pare/Siga
Tranqueras Iluminacin Balizas luminosas Vigas Protector c/polvo Otros

Secuencia de actividades (3) Peligros / Consecuencia (4) Medidas de control (5)

OBSERVACIONES / SUGERENCIAS:
1.- El AST deber incluir el entorno: Lneas energizadas, desniveles de suelo, velocidad del viento, baja iluminacin, temperatura, etc.
2.- Solo las personas capacitadas y autorizadas como vigas podrn realizar dicha labor.
3.- Antes de iniciar un trabajo siga estos pasos: (1)Qu tengo que hacer? (2)Cmo lo voy hacer? (3)Qu necesito para hacerlo? (4)Cmo me podria accidentar? y (5)Que har para evitarlo?
4.- El JEFE DE GRUPO/SUPERVISOR DIRECTO: No asignar labores de operacin de equipos y/o herramientas de poder a personal de categora inferior a Oficial, que adems deber estar capacitado y entrenado en el uso de ese equipo o
herramienta.
5.-
6.-
CODIGO: PG-SSO-04-F1 REVISION: 05 Aprobado por la Jefatura de SSOMA : 08.08.2011
OBLIGACIONES DEL TRABAJADOR REGLAS GENERALES DE SSOMA
Cumplir TODAS las directivas que me imparta mi Empleador para evitar accidentarme. 1. No permitir el inicio del trabajo alguno si no se cuenta con la Charla diaria y el AST, con la participacin de toda
No ejecutar trabajo alguno: la cuadrilla. En caso de trabajos de Alto Riesgo verificar que se cumplan los Permisos de Trabajo.
Sin antes haber elaborado el AST especfico del trabajo. 2. Todo trabajador debe realizar las tareas si ha sido entrenado para dichas labores.
Si no tengo una orden especfica por parte de mi Supervisor inmediato. 3. Mantener ordenada, sealizada y limpia el rea de trabajo. Separar los residuos como corresponde, evite
En labores y cargos de categoria superior a lo estipulado en mi contrato. derrames.
Si no cuento con TODO el EPP requerido. 4. Definido las zonas de riesgo no est permitido permanecer debajo de los lugares donde pueda haber cada de
Si no soy competente: Es decir, no tengo experiencia, no he sido instruido y/o entrenado en dicho objetos o recorrido de una carga (herramientas, partes en proceso de armado, etc.).
5. No usar equipos fuera de su criterio de diseo o especificacin del fabricante.
trabajo.
6. No se emplear andamios y/o equipos que no hayan sido autorizados para su uso.
Si este trabajo es de ALTO RIESGO y no tengo los PERMISOS REQUERIDOS. 7. Bloquear y etiquetar lneas con energa (elctrica, hidrulica, mecnica, etc.) antes de laborar en ellas.
Har uso adecuado en todo momento de mi EPP, no los lterar o reemplazar. 8. No conducir, operar o intervenir equipos mviles sin autorizacin. No hablar por celular al operar o conducir
en caso de accidente DEBO PARALIZAR MI TRABAJO Y REPORTAR inmediatamente del hecho a estos equipos.
mi Supervisor inmediato. 9. No retirar o eliminar sistemas, dispositivos y/o medidas de proteccin o seguridad. Usar de forma segura lo
No retirar y/o eliminar sistemas, dispositivos y/o medidas de proteccin o Seguridad. EPPs autorizados y mantenerlos en buenas condiciones.
Cumplir las "Reglas Generales de SSOMA". 10. Reportar inmediatamente los accidentes e incidentes.
Cumplir con el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo - RISST. 11. No ingresar al rea de trabajo bajo influencia de alcohol o droga no autorizados ni introducir dichos productos,
inclusive a los campamentos.
12. Pienso y luego acto, si observo un acto arriesgado retroalimento a mi compaero. Le digo que puede salir
lastimado sino hace correctamente la tarea.
13. Todo trabajador tiene el derecho a negarse a trabajar si las condiciones para realizar la tarea podran resultar
en lesiones graves.
14. Preprese fsica y mentalmente para cada tarea. Cumpla con las disposiciones mdicas, cuide su salud.

Firma Ocurrencia
Nombre completo
Al inicio Al Termino (Sin novedad o describa la lesin)
1

10

NOTAS IMPORTANES A TOMAR EN CONSIDERACION:


1. DE INCOPORARSE PERSONAL NUEVO A LA CUADRILLA, EL JEFE DE GRUPO Y/O SUPERVISOR DE LA CUADRILLA COMUNICARA A ESTE NUEVO PERSONAL LOS RIESGOS ASOCIADOS A CADA
TAREA Y/O ACTIVIDAD. DE REQUERIRSE MAYOR ESPACIO, SE DEBER ANEXAR UN FORMATO ADICIONAL.
2. NINGUNA LABOR PODRA REALIZARSE SIN AST.
3. EL AST CONSTITUYE UNA ORDEN ESCRITA ESPECIFICA. POR LO TANTO, EL INCUMPLIMIENTO DEL AST QUE CONLLEVE LESIONES AL TRABAJADOR, NO CONSTITUYE ACCIDENTE DE TRABAJO
DE CONFORMIDAD CON EL D.S. 003-98-SA - NORMAS TECNICAS DE SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO, ART. 2, INCISO 2.3, LITERAL C.

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