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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

HOSPITAL DE LA POLICIA NACIONAL

MD. SOFIA AUCANCELA


MD. DIANA SAMUEZA
DATOS DE FILIACION

PACIENTE MASCULINO DE 86 AÑOS DE EDAD, NACIO EN LOJA, RESIDENCIA ANTERIOR LOJA, RESIDENCIA ACTUAL
DESDE EL 7 DE AGOSTO DEL 2019, INSTRUCCIÓN PRIMARIA COMPLETA, OCUPACION ANTERIOR: AGRICULTOR,
OCUPACION ACTUAL NINGUNA, CASADO. GRUPO SANGUINEO DESCONOCE. TRANSFUSIONES: NO REFIERE FUENTE
DE INFORMACION: HIJO ANTECEDENTES PATOLOGICOS

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

• HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN TRATAMIENTO CON VALSARTAN

• ACV HACE 3 AÑOS EN TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTE QUE NO ESPECIFICA


(RETIRADO HACE 3 MESES POR FAMILIAR)

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

• PROSTATECTOMIA HACE 20 AÑOS APROXIMADAMENTE


HÁBITOS
MEMORIA: FAMILIARES REFIERE OLVIDOS LEVES
• ALIMETARIOS: 3 VECES AL DIA
• MICCIONAL: 7 VECES AL DIA, 4 VECES
POR LA NOCHE ANTECEDENTE DE CAIDAS: EN OCTUBRE 2018 SUFRE
• DEFECATORIO: PASANDO 1 DIA LESION EN HOMBRO IZQUIERDO
• SUEÑO: 7 HORAS INTERMITENTES, POR
NICTURIA ANTECEDENTE DE HOSPITALIZACION: ULTIMA HACE 3
• MEMORIA: FAMILIARES REFIERE AÑOS POR ACV
OLVIDOS LEVES
• GIJON:10, EXISTE RIEGO • BARTHEL PREVIO: 60
SOCIAL (DEPENDIENTE SEVERA PARA
ABVD)
• VIVE CON HIJO EN CASA
PROPIA, CON BARRERAS • LAWTON PREVIO: 1/5
ARQUITECTONICAS, NO (DEPENDENCIA SEVERA PARA
TIENE MAS HIJOS, NO AIVD)
PERCIBE • TINETTI 4 RIESGO SEVERO DE
REMUNERACION. CAIDA. (2 MARCHA 2
EQUILIBRIO)
• MARCHA INGRESO: NO
VALORABLE.
• DURANTE HOSPITALIZACION:
Social Funcional 0.20M/SEG ( 3 METROS)

VGI

• PFEIFFER: NO
VALORABLE
• CORNELL: : 3 No
Afectivo Cognitivo • CAM: 0 PUNTOS
depresión
• YESSAVAGE: no valorable • OTROS:
por llanto fácil • ESCALA DE NORTON:16
BAJO RIESGO DE
ULCERAS POR PRESION
ISAR: 3

TRST: 3 (PACIENTE DE RIESGO)

FRAIL: 2/25: 0.08

KARNOFSKY: 50%

CHARLSON: 7 ( 85% DE MORTALIDAD EN MENOS DE 3 AÑOS)

MARCHA INGRESO: NO VALORABLE. DURANTE HOSPITALIZACION: 0.20M/SEG EN 3


METROS
MOTIVO DE CONSULTA:
DETERIORO DEL ESTADO DE CONSCIENCIA
.

ENFERMEDAD ACTUAL

ENFERMEDAD ACTUAL: FAMILIAR DE PACIENTE REFIERE QUE APROXIMADAMENTE A LAS 19:00


PACIENTE PRESENTA DISNEA DE PEQUEÑOS ESFUERZOS ACOMPAÑADO DE DIBILIDAD GENERAL Y
DETERIORO DEL ESTADO DE ALERTA PROGRESIVO LUEGO DEL BAÑO, HASTA ESTADO DE ESTUPOR.
FAMILIARES DECIDEN ACUDIR TRAS 8 HORAS DE VIAJE DESDE SANTO DOMINGO PARA VALORACION
EN ESTE HOSPITAL. A SU INGRESO ES VALORADO POR EL SERVICIO DE EMERGENCIA DONDE
EVIDENCIAN PACIENTE CON DESVIACION DE LA MIRADA A LA DERECHA, GLASGOW 12/15 (O2,V4 M6)
BRADILALICO, BRADIPSIQUICO E HIPOTENSO 80/40, POR LO QUE SE DECIDE SU INGRESO
INMEDIATO.
EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES
PESO:
60KG TA: 110/50
PAM 70
TALLA:1,62
FC: 78 LPM
IMC: 22,86

FR: 18 RPM
SAT02: 98% TEMPERATURA:
CON 1 LTS 37.1º C
DE OXIGENO

CP: 33CM, CB: 26CM


EXAMEN FÍSICO
PACIENTE CONSCIENTE. ORIENTADO EN PERSONA, DESORIENTADO EN ESPACIO Y TIEMPO. GLASGOW 15/15

CABEZA: • NORMOCEFALICA, CABELLO DE IMPLANTACIÓN NORMAL PARA EDAD Y SEXO

• PUPILAS ISOCORICAS DE 2MM DE DIÁMETRO REACTIVAS ESCLERAS ANICTERICAS


OJOS: PÁLIDAS.

OÍDOS: • CAES PERMEABLES NO SECRECIONES NO DE SANGRADO

NARIZ: • FOSAS NASALES PERMEABLES.

BOCA: • DESVIACIÓN DE LA COMISURA LABIAL AL LADO IZQUIERDO MUCOSAS ORALES SECAS

CUELLO: • TIROIDES OA NO ADENOMEGALIAS NI INGURGITACIÓN YUGULAR

TÓRAX : • SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADO

• MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO SE EVIDENCIA ESTERTORES BILATERALES CON


PULMONES: PREDOMINIO IZQUIERDO

CORAZÓN: • RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS NO SOPLOS.

ABDOMEN: • SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION. RHA PRESENTES

EXTREMIDADES • FUERZA DISMINUIDA +/+++. SE EVIDENCIA DIFICULTAD PARA MOVILIZACION DE


SUPERIORES: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
EXTREMIDADES • PIEL SECA, NO SE EVIDENCIA EDEMA, NO CAMBIOS EN LA COLORACION. PULSOS
INFERIORES: PRESENTES. FUERZA ++/+++
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
PARAMETRO 02/09/2019 03/09/2019 06/09/2019 09/09/2019 11/09/2019 REFERENCIA

LEUCOCITOS 19.01 K/µL 21.18 K/µL 8.56 K/µL 6.33 K/µL 5.26 4.8-10.8 K/ul
NEUTROFILOS 14.68 (77.2 %) 18.15 (85.7 %) 5.21 (60.8%) 3.48(55.0 % ) 2.93 (55.7 %) 40-65 %
LINFOCITOS 0.72 (3.6%) 1.81 (8.5 %) 2.17 (25.4 %) 1.81 (28.6 1.57 (29.8 %) 20-45 %
%)
GLOBULOS ROJOS 4.29 M/µL 3.77 M/µL 4.06 3.55 M/µL 3.72 3.90 - 5.60
HEMOGLOBINA 13.7 g/dL 12.4 g/dL 13.0 g/dL 11.3 g/dL 12.3 g/dL 12-16 g/dl
HEMATOCRITO 42.4 % 36.8 % 39.7 34.8 % 36.4 % 40-51 %
VCM 98.8 fL 98.8 fL 97.8 fL 98.0 fL 97.8 fL 80.0 - 92.0
ANCHO DE DISTRIBUCION 14.5 % 14.9 % 13.8 % 13.7 % 13.7 % 11.5 - 15.5
DE G.R. C.V. %
PLAQUETAS 133.000 147.030 150.000 241.000 347.000 K/µL 130-400 K/ul
GLUCOSA 117.0 mg/dl 117.0 mg/dl 127.2 mg/dl 75-121 mg/dl
CREATININA 3.13 mg/dl 1.26 mg/dl 1.00 mg/dl 1.13 0.5-0.9 mg/dl
BUN 8.7 mg/dl 8.7 mg/dl 23.0 mg/dl 21.9 mg/dl 6.0 - 20.0
UREA 18.7 mg/dl 18.7 mg/dl 49.2 47.0 16.6 - 48.5
SODIO 141.00 140.00 138.00 136.00 136-145
POTASIO 4.98 4.25 4.49 4.56 mmol 3.5-5.1
CLORO 108.40 109.90 108.20 103.10 98-107
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

PARAMETROS 02/09/2019 03/09/2019 06/09/2019 09/09/2019 11/09/2019 REFERENCIA


PCR LATEX 6.94 mg/dl 6.97 [<= 0.50 ]
PCT 78.92 ng/mL 7.95 ng/mL < 0.5
TP 1,01 10.5 9.9 - 11.8
INR 1,01 0.99
PSA 9.410 HASTA 4.40
TGO 73.9 U/L 5.0 - 40.0
TGP 106.4 5.0 - 41.0
ALBUMINA 2.9 3.5 - 5.2
ACIDO FOLICO 4.96 ng/ml 4.20 - 19.90
TSH 4.08 ulU/ml 0.35 - 5.50
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

02/09/2019 05/09/2019 09/09/2019

PARAMETRO VALOR PARAMETRO VALOR


PARAMETRO VALOR
COLOR Amarillo COLOR Amarillo
COLOR Amarillo
DENSIDAD 1.011 DENSIDAD 1.017
DENSIDAD 1.012
PH 5.0 PH 5.0
PH 6.0
NITRITOS Negativo NITRITOS Negativo
NITRITOS Negativo
PROTEÍNAS 30 mg/dl PROTEÍNAS 30 mg/dl
PROTEÍNAS NEGATIVO
HEMATIES 16 HEMATIES NEGATIVO
HEMATIES NEGATIVO
LEUCOCITOS 17 CELULAS 13
CELULAS 13
BACTERIAS ESCASAS ( 887- EPITELIALES
EPITELIALES
1149) LEUCOCITOS 17
LEUCOCITOS 5
MOCO NEGATIVO BACTERIAS NEGATIVO
BACTERIAS NEGATIVO

MOCO NEGATIVO
MOCO NEGATIVO
COPROPARASITRIO : NORMAL

CULTIVO DE ORINA Sin crecimiento en 48 Horas


• Presencia de hematoma subdural frontoparietal derecho, subagudo, con grosor
EXÁMENES DE IMAGEN máximo de 12 mm. Discreta zona hipodensa mal definida a nivel anterior y
superior de corona radiada izquierda
02/09/2019 • Incremento de los espacios que contienen líquido cefalorraquídeo en general.
• Calcificaciones fisiológicas.
TC CRANEO SIMPLE • Adecuada relación de la sustancia gris y blanca. No se observa desviación de la línea
media. Se sugiere control
EXÁMENES DE IMAGEN

02/09/2019

RX TORAX AP

Tráquea lateralizada hacia la derecha,


botón aórtico prominente. Aorta
elongada. Hilios de aspecto
congestivo. Acentuación de la trama
bronquial probablemente de tipo
crónico. Infiltrado alveolar
paracardíaco derecho. Obliteración de
la costodiafragmático izquierdo a
correlacionar con proyección lateral.
Disminución de la la mineralización ósea
EXÁMENES DE IMAGEN
Disminución de la mineralización ósea. Escoliosis de convexidad derecha. Silueta
03/09/2019 cardiaca impresiona de tamaño normal. Ateromatosis difusa a nivel de aorta.
Tráquea desviada hacia la derecha. Patrón en vidrio deslustrado difuso bilateral a
predominio de lóbulos superiores. Atelectasias basales laminares segmentarias.
TC DE TORAX SIMPLE Hilios prominentes. Cambios bronquiales de tipo crónico difusos
PLAN: • M: AMPICILINA SULBACTAM 1.5GRAMOS
• A: INGRESO A GERIATRIA INTRAVENOSO CADA 12 HORAS
- NBZ 1CC DE BROMURO DE
• D: SEPSIS DE FOCO PULMONAR INSUFICIENCIA RENAL IPATROPIO EN 2 CC DE SOLUCION
AGUDA VS CRONICA REAGUDIZADA HIPERTENSION SALINA CADA 8 HORAS
ARTERIAL
- ENOXAPARINA 40 MG QD
• C: ESTABLE SUBCUTANEO
• A: NO REFIERE *** MEDICACION HABITUAL***
• V: CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 8 HORAS Y ANOTAR - VALSARTAN DIFERIDA
CURVA TERMICA • E:
• A: REPOSO RELATIVO • L:
• C:
• N: OXIGENO POR CANULA NASAL PARA SATURAR MAS DE
• O: INTERCONSULTA A TERAPIA FISICA
85% CUIDADOS DE ENFERMERIA PROTOCOLO
ANTIESCARAS PROTOCOLO ANTICAIDAS CAMBIOS DE - INTERCONSULTA A TERAPIA
POSICION CADA 2 HORAS RESPIRATORIA
- INTERCONSULTA A NEUROCIRUGIA
• D: DIETA NORMOSODICA FRACCIONADA EN 5 TOMAS - INTERCONSULTA A NUTRICION
I:DISPOSITIVO INTRAVENOSO M: COCKROFT-GAULT: 14.38
- INTERCONSULTA A PSICOLOGIA
MDRD 20.18 CKD-EPI 17.08 SOLUCION SALINA 0,9% 1000CC
PASAR 40CC/HORA
ANALISIS:

PACIENTE ADULTO MAYOR, DEPENDIENTE PARA ACTIVIDADES BASICAS E INSTRUMENTALES DE LA


VIDA DIARIA CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSION ARTERIAL EN TRATAMIENTO Y DE ACV HACE 3
AAÑOS EN TRATAMEINTO CON ANTICOAGULANTE QUE NO ESPECIFICA EL CUAL ES SUSPENDIDO HACE
3 MESES. AL MOMENTO INGRESA POR PRESENTAR DETERIORO DEL ESTADO DE CONCIENCIA, SE
REALIZA EXAMENES DE LABORATORIO DONDE SE EVIDENCIA LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, ADEMAS
DE EVIDENCIA ELEVACION DE AZOADOS. SE REALIZA TAC DE CRANEO DONDE SE EVIDENCIA
HEMATOMA SUBDURAL TEMPOROPARIETAL DERECHO ANTIGUO SIN EMBARGO PACIENTE NO REFIERE
ANTECEDENTE DE CAIDAS PREVIAS, SE REALIZA RX DE TORAX DONDE SE EVIDENCIA APARENTE
INFILTRADO PARAHILIAR DERECHO Y BORRAMIENTO DE ANGULO COSTOFRENICO IZQUIERDO POR LO
QUE SE DECIDE SU INGRESO PARA MANEJO ANTIBIOTICO POR SEPSIS DE FOCO PULMONAR.
02/09/2019

INTERCONSULTA A NEUROCIRUGIA
RESPUESTA
PACIENTE MASCULINO DE 86 AÑOS CON
DG -SEPSIS DE FOCO PULMONAR
PACIENTE MASCULINO DE 86 AÑOS CON -INSUFICIENCIA RENAL AGUDA VS CRONICA
DIAGNOSTICO DE SEPSIS DE FOCO REAGUDIZADA
PULMONAR , ADEMAS DE VIDENCIA EN -HIPERTENSION ARTERIAL
TAC DE CRÁNEO HEMATOMA SUBDURAL
ANTIGUO POR LO QUE SE SOLICITA
ANTECEDENTE PERSONAL: ACV HACE 3 AÑOS EN
VALORACIÓN Y SEGUIMIENTO. TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTE QUE NO
ESPECIFICA (RETIRADO HACE 3 MESES POR FAMILIAR).
EN TOMOGRAFÍA SIMPLE DE CRÁNEO SE EVIDENCIA
HEMATOMA SUBDURAL FRONTOPARIETAL DERECHO
TABICADO INCLUSO CON GENERACIÓN DE
PSEUDOMEMBRANA. DE RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA. SIN
EMBARGO ACTUALMENTE CURSAN ATB POR NEUMONÍA.
SE HABLA CON FAMILIARES PARA CONTROL POR
CONSULTA EXTERNA Y PLANIFICACIÓN DE CIRUGÍA.
OFTALMOLOGÍA
TERAPIA FÍSICA

SE REALIZA MOLIDAD ACTIVA ASISTIDA DE SE INTERCONSULTARA AL SERVICIO DE OFTALMOLOGIA PARA DESCARTAR


MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES PACIENTE PROBLEMAS VISUALES YA QUE PACIENTE PRESENTA DIFICULTAD A LA
POCO COLABORADOR, FAMILIARES REFIEREN
IMPOSIBILIDAD DE MOVIEMIENTO EN EL HOMBRO VISION PERIFERICA.
IZQUIERDO

TERAPIA RESPIRATORIA AGUDEZA VISUAL SIN CORRECCIÓN: OD . 20/ 40 OI: 20/ 60


ÓRBITA, ANEXOS Y VÍA LAGRIMAL: OD : DESCAMAMCION
SEBORREICA ABUNDANTE , SECRECION ESPUMOSA EN BORDES
PACIENTE COLABORADORA A LA TERAPIA DE PARPADOS OI : DESCAMAMCION SEBORREICA ABUNDANTE ,
RESPIRATORIA, CAMPOS PULMONARES DISMINUIDOS SECRECION ESPUMOSA EN BORDES DE PARPADOS CONJUNTIVA:
EN SU EXPANCION PULMONAR, SPO2 95% SIN DE OD : PAPILAS TARSALES , SECRECION ESPUMOSA EN FONDO DE
APOYO DE OXIGENO, TOS CON SECRECIONES
SACO CONJUNTIVAL OI : PAPILAS TARSALES , SECRECION
BLANQUESINAS. SE REALIZA: MOVILIZACION
TORACICA VIBRACION TORACICA DRENAJE POSTURAL ESPUMOSA EN FONDO DE SACO CONJUNTIVAL CORNEA:
ESPIRACION ASISTIDA TOS KINETICA TRANSPARENTE AO CAMARA ANTERIOR: NORMAL AO
CRISTALINO: CATARATA ++ AO FONDO DE OJO: PENDIENTE

BLEFARO CONJUNTIVITIS
• POENTOBRAL PLUS 1 APLICACION CADA NOCHE CADA OJO LUEGO DEL
ASEO DE PARPADOS DURANTE 15 DIAS
EXÁMENES DE IMAGEN
Impresiona luxación anterior de articulación de hombro
izquierdo. Discreta irregularidad cortical a nivel de cabeza
04/09/2019 humeral. Disminución de la articulación acromioclavicular.
Esclerosis de superficies articulares.
RX HOMBRO IZQUIERDO 2
POSICIONES
EXÁMENES DE IMAGEN
Próstata residual de contornos definidos, incrementada de tamaño, ecogenicidad
heterogénea en forma difusa, no se observan nódulos sospechosos de malignidad.
04/09/2019 Próstata mide 46 x 42 x 44 mm, con un peso aproximado de 45 gramos. Vesículas
seminales de apariencia normal para la edad. Vejiga poco distendida, capacidad
ECO PROSTATICO premiccional de 60 cc, en éste contexto de bordes regulares, paredes gruesas de hasta
SUPRAPUBICO 9mm. No se puede valorar residuo postmiccion por condiciones de paciente.
Hipertrofia prostática (residual) grado II por US. Correlación con PSA.
UROLOGIA

PACIENTE ADULTO MAYOR CON ANTECEDENTE DE PACIENTE AL MOMENTO CURSANDO INFECCION


PROSTATECTOMIA HACE 20 AÑOS, REFIERE
MOLESTAS URINARIAS CON EMO NEGATIVO. SE RESPIRATORIA. POR PARTE DE NUESTRO SERVICIO
REALIZA ECO PROSTATICO DONDE SE EVIDENCIA CONSIDERAMOS NECESARIO REALIZAR CISTOSCOPIA
HIPERTROFIA PROSTATICA RESIDUAL FRADO II CON
UN PSA 9.4 POSTERIOR A SUPERAR CUADRO ACTUAL.

1.ALTA POR UROLOGIA


2. COMUNICAR ALTA DE PACIENTE PARA AGENDAR CITA
POR CONSULTA EXTERNA DE UROLOGIA.
3. TAMSULOSINA + DUTASTERIDE 1 TABLETA VO QD HS
POR 1 MES
09-09-19 INTERCONSULTA A NEUROCIRUGIA

PACIENTE AL MOMENTO EN OBSERVACION POR


PACIENTE ADULTO MAYOR CON DEPENDENCIA SERVERA PARA ABVD Y NUESTRO SERVICIO EN POR HEMATOMA FRONTO
AIVD QUE SE HA EXACERBADO HACE 2 SEMANAS. INGRESA CON TEMPORO PARIETAL DERECHO SUBAGUDO CON LIGERA
DIAGNOSTICO DE NEUMONÍA CURB 3 PSI IV PARA MANEJO ANTIBIÓTICO A COMPRESIÓN DE CORTEZA CEREBRAL Y TEMPORAL
BASE DE MEROPENEM EN SU 5TO DIA DE TRATAMIENTO AL MOMENTO IZQUIERDO CRÓNICO, SIN DESVIACIÓN DE LA LÍNEA
CON ADECUADA EVOLUCIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA, SIN EMBARGO SE MEDIA, MÁS ATROFIA ENCEFÁLICA EVIDENTE. PACIENTE
EVIDENCIA ALTERACIÓN EN EL EQUILIBRIO LO QUE PREDISPONE A CON HEMIPARESIA BRAQUIO CRURAL IZQUIERDO,
ELEVADO RIESGO DE CAÍDAS Y COMPLICACIONES, POR LO QUE SE INESTABILIDAD A LA DEAMBULACIÓN. EF DANIELS 3/5
CONVERSARA CON SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA PARA REALIZAR LADO IZQUIERDO
PROCESO QUIRÚRGICO DENTRO DE ESTA HOSPITALIZACIÓN YA QUE
PROCESO PULMONAR SE ENCUENTRA SUPERADO .

PLAN
1. CONTINUAR INDICACIONES DE GERIATRÍA
2. AUTORIZACIÓN DE CARDIOLOGÍA ( TRAMITADA POR GERIATRÍA,
ASUNTO YA CONVERSADO)
3. PARTE QUIRÚRGICO
4. FIRMAR CONSNTIMIENTO INFORMDO
5. INDICACIONES DE ANESTESIOLOGÍA
6. NPO A PARTIR DE LAS 22:00
7. BH, QS TIEMPOS DE COAGULACIÓN.
8. VISITA PREANESTÉSICA
9. PASE A QUIRÓFANO DE ACUERDO A PROGRAMACIÓN.
10. COMUNICAR NOVEDADES.
EXÁMENES DE IMAGEN

04/09/2019

TC CRANEO SIMPLE

Hematoma subdural frontoparietal


derecho, subagudo/crónico, con grosor
máximo de 10 mm. Discreta zona
hipodensa mal definida a nivel anterior
y superior de corona radiada izquierda
de 12 x 9mm. Incremento de los
espacios que contienen líquido
cefalorraquídeo en general.
Calcificaciones fisiológicas. Adecuada
relación de la sustancia gris y blanca. No
se observa desviación de la línea media.
PACIENTE ADULTO MAYOR CON MÚLTIPLES
CONMORBILIDADES, CON HTA AL MOMENTO
CONTROLADA Y SIN NECESIDAD DE MEDICAMENTO
SUSPENDIDO POR GERIATRÍA POR CIFRAS
TENSIONALES NORMALES. EKG EN RITMO SINUSAL,
NEUMOLOGIA
FC: 55 LPM, PR: 240 MSEG, BLOQUEO AV GRADO I,
CON CAMBIOS INESPECÍFICOS DE V2 A V6, EJE -60°,
BLOQUEO FASCICULAR ANTERIOR RAMA IZQUIERDA
DEL HAZ DE HISS. RIESGO CLÍNICO ALTO, RIESGO
QUIRÚRGICO ALTO. NO CONTRAINDICACIONES PACIENTE HOSPITALIZADO POR NAC CURB 3 RECIBE ESQUEMA COMPLETO
CON MEROPENEM, AL MOMENTO SIN TOS , NO EXPECOTRACION,
CARDIOLÓGICAS PARA PROCEDIMIENTO DESTETADO DE O2 TAC TORAX CONSOLIDACION BASAL DERECHA EF SATO2
QUIRPURGICO. 91% FIO 0.21 FC 80 FR 19 PULMOANR CREPITANTES + SOPLO TUBARICO BASE
DERECHA, PACIENTE COMPLETA CICLO DE CARBAPENEMICO POR
INFECCION PULMONAR, AL MOMENTO SUPERADA .

SE AUTORIZA PROCEDIMIENTO POR NEUMOLOGIA


ARISCAT 56 PUNTOS RIESGO ALTO ( COMPLICACIONES PULMONARES 42.1 % )
PLAN NBZ 1 CC BROMURO DE IPRATROPIO 1 ML MAS 2 CC SOLUCION SALINA
MANTENER HASTA ALTA HOSPITALARIA
EXÁMENES DE IMAGEN

11/09/2019

RX TORAX STANDAR

Silueta cardíaca incrementado de


tamaño. Cayado aórtico prominente.
Hilios aspecto congestivo.
Acentuación del intersticio basal.
Obliteración de ángulos costofrénicos.
Escoliosis dextroconvexa. Luxación
anterior hombro izquierdo.
CHEQUEO PREQUIRURGICO
11/09/2019
NEUMOLOGIA

PACIENTE HOSPITALIZADO POR NAC CURB 3 RECIBE ESQUEMA COMPLETO


CON MEROPENEM, AL MOMENTO SIN TOS , NO EXPECOTRACION,
DESTETADO DE O2 TAC TORAX CONSOLIDACION BASAL DERECHA EF SATO2
91% FIO 0.21 FC 80 FR 19 PULMOANR CREPITANTES + SOPLO TUBARICO
BASE DERECHA, PACIENTE COMPLETA CICLO DE CARBAPENEMICO POR
INFECCION PULMONAR, AL MOMENTO SUPERADA .

SE AUTORIZA PROCEDIMIENTO POR NEUMOLOGIA


ARISCAT 56 PUNTOS RIESGO ALTO ( COMPLICACIONES PULMONARES 42.1 % )
PLAN NBZ 1 CC BROMURO DE IPRATROPIO 1 ML MAS 2 CC SOLUCION SALINA
MANTENER HASTA ALTA HOSPITALARIA
NEUROLOGIA NOTA POST
QUIRURGICA
12/09/2019
PACIENTE CON ANESTESIA PLAN – TERAPEUTICO
GENERAL.
CUANTIFICACION DE DRENAJE
NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE REALIZA EVACUACIÓN DE JACKSON PRATT.
. INSCICION LINEAL ÁREA DE HEMATOMA MAS FENESTRACION
KOCHER DERECHA . SOLUCION SALINA 1000ML IV A
DE NEO MEMBRANAS EN 60ML HORA
DUROTOMIA EN CRUZ EVACUACIÓN HEMATOMA SUBDURAL
DE HEMATOMA CON SOLUCIÓN TRAMAL 100MG IV CADA 12 HORAS
HALLAZGOS :
SALINA MAS ANTIBIOTICO PARACETAMOL 1GR IV CADA 8
FENESTRACION DE MEMBRANAS . HORAS
EVACUACIÓN DE HEMATOMA HEMATOMA SUBURAL CEFAZOLINA 1 GR IV CADA 8 HORAS
SUBDURAL. MEMBRANAS DE NEOFORMACION TRES DOSIS.
COLOCACIÓN DE DREANGE SUBDURALES OMEPRAZOL 40MG IV QD
JACKSON PRAT. METOCLOPRAMIDA 10MG IV CADA
SINTESIS POR PLANOS 12 HORAS
EVOLUCION EN HOSPITALIZACION
POSTQUIRURGICO
12/09/2019 16:46 GERIATRIA
PACIENTE ADULTO MAYOR DE 81 AÑOS , POST QUIRURGICO INMEDIATO 7HORAS TRAS EVACUACION DE HEMATOMA SUBDURAL, AL MOMENTO
PERMANECE SOMNOLIENTO GLASGOW 12/15 CAM:0

INDICACIONES
• PLAN – TERAPEUTICO
• INICIAR SORBOS DE LIQUIDOS CLAROS MIENTRA SPACIENTE SE ENCUENTRE
DESPIERTE SENTADO A 90 GRADOS,VALORAR REFLEJO DE DEGLUCION.
• CUANTIFICACION DE DRENAJE JACKSON PRATT.
• CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA
• SOLUCION SALINA 1000ML IV A 40ML HORA
• TRAMAL 100MG EN 98 CC DE SOLUCION SALINA 0,9% 6CC/H
• PARACETAMOL 500 MG IV CADA 4 HORAS
• CEFAZOLINA 1 GR IV CADA 8 HORAS TRES DOSIS.
• OMEPRAZOL 40MG IV QD
• METOCLOPRAMIDA 10MG IV PRN
TOMOGRAFIA SIMPLE DE CRANEO CONTROL POSTQUIRURGICO

13/09/2019
14:44

TC CRANEO control post evacuación de hematoma subdural , orificio de entrada de drenaje, a nivel parietal derecho y se dirige hacia región frontal. edema
periventricular, zonas hipodensas difusas. incremento de los espacios que contienen líquido cefalorraquídeo en general. calcificaciones fisiológicas.
Adecuada relación de la sustancia gris y blanca. no se observa desviación de la línea media..
17/09/2019 19:30
NEUROLOGIA
PARAMETRO 17/09/2019 REFERENCIA
LEUCOCITOS 4.8-10.8 K/ul
• PACIENTE ADULTO MAYOR, AL MOMENTO SOMNOLIENTO, SE NEUTROFILOS 40-65 %
REQUIERE DESCARTAR PROCESO OCUPATIVO VS PROCESO
• METABOLICO LINFOCITOS 20-45 %
• VALORAN PACIENTE SOMNOLIENTO CON POCA REACTIVIDAD AL
GLOBULOS 3.90 - 5.60
ESTIMULO VERBAL Y ESTIMULOS DOLOROSOS, SOLICITAMOS
ROJOS
• EXAMENES COMPLEMENTARIOS ANTE POSIBILIDAD DE
REACUMULACION DE HEMATOMA VS ALTERACION METABOLICA HEMOGLOBIN 12-16 g/dl
A
HEMATOCRITO 40-51 %
VCM 80.0 - 92.0
PLAQUETAS 130-400 K/ul
PLAN - TERAPEUTICO GLUCOSA 95.8 mg/dl 75-121 mg/dl
CREATININA 0.5-0.9 mg/dl
• RP.
BUN 6.0 - 20.0
• 1. TOMOGRAFIA SIMPLE DE CRANEO
UREA 16.6 - 48.5
• 2. ELECTROLITOS, GLUCOSA
SODIO 134.0 136-145 mmol/L
• 3. COMUNICAR NOVEDADES
POTASIO 5.74 3.5-5.1 mmol/L
CLORO 101.10 98-107 mmol/L
TOMOGRAFIA SIMPLE DE CRANEO

17/09/2019 20H00

Agujero de trepanación en región parietal anterior derecha. Higroma subdural frontoparietal derecho de 6 mm de grosor máximo. Higroma subdural
frontoparietal izquierdo de 8.7 mm de grosor máximo. Adecuada relación gris - blanca. Surcos corticales cerebrales remarcados. Sistema ventricular
supratentorial en la línea media, con discreta dilatación exvacuo, no signos de hidrocefalia. Cuarto ventrículo, cerebelo y elementos del tronco
encefálico sin alteraciones. Calcificación fisiológica de ganglios de la base, plexos coroideos y glándula pineal.
TOMOGRAFIA SIMPLE DE CRANEO

2019-09-18

Agujero de trepanación en región parietal anterior derecha. Higroma subdural frontoparietal derecho de 6 mm de grosor máximo. Higroma subdural frontoparietal izquierdo
de 8.7 mm de grosor máximo. Adecuada relación gris - blanca. Surcos corticales cerebrales remarcados. Sistema ventricular supratentorial en la línea media, con discreta
dilatación exvacuo, no signos de hidrocefalia. Cuarto ventrículo, cerebelo y elementos del tronco encefálico sin alteraciones. Calcificación fisiológica de ganglios de la base,
plexos coroideos y glándula pineal. No se observan calcificaciones patológicas. No se evidencia lesión ósea de origen traumático.
18/09/2019
•FAMILIAR INDICA QUE PACIENTE. NO CONCILIA EL SUENO SINO HASTA LAS
03 :00 AM
•. SE CONSIDERA UNA ALTERACIÓN DEL RITMO CIRCADIANO .
•SE REVISA HERIDA POS QUIRÚRGICA SECA LIMPIA PROCESO DE
CICATRIZACIÓN ADECUADO

NEUROLOGIA •PLAN TERAPEUTICO:

•ALTA POR NEUROCIRUGÍA .


•CONTROLE NN 4 DÍAS PRO CONSULTA EXTERNA
•CUIDADO DE HERIDA

•AL MOMENTO PACIENTE SOMNOLIENTO CON SINDROME CONFUSIONAL MIXTO


ATRIBUIDO A CUADRO DE CONSTIPACION POR LO QUE SE REALIZA TACTO
RECTAL EVIDENCIANDO AMPOLLA LLENA CON HECES DURAS POR LO QUE SE
REALIZA ENEMA SE REALIZA EVACUANTE EL CUAL NO FUE
•PRODUCTIVO POR LO QUE SE MANTENDRA HOSPITALIZADO.
•SE INICIA ANTIPSICOTICO POR SINDROME CONFUSIONAL QUE SE PUEDE

GERIATRIA ATRIBUIR A ESTREÑIMIENTO.

•PLAN - TERAPEUTICO

•QUETIAPINA 25 MG DAR MEDIA TABLETA (12.5MG) TIENE PACIENTE


•NO ADMINISTRAR RISPERIDONA
•LACTULOSA 15 CC VIA ORAL BID
ALTA POR GERIATRÍA
19/09/2019 07:39:38

AL MOMENTO PACIENTE CON CUADRO DE CONSTIPACION CON RESPUESTA


FAVORABLE A ENEMA EVACUANTE, ALTERACION DE RITMO CIRCADIANO
SUPERADO Y SINDROME CONFUSIONAL EN TRTAMIENTO CON ANTIPSICOTICO .
AL MOMENTO HEMODICAMENTE ESTABLE, METABOLICAMENTE COMPENSADO
CON MEJORIA EN LA DEAMBULACION.

- OXIGENO DOMICILIARIO A 1 LITRO


-PARACETAMOL 500MG VIA ORAL CADA 6 HORAS POR 15 DIAS
-QUETIAPINA 12.5MG VIA ORAL 8 PM POR 8 DIAS
-ADMINISTRAR VALSARTAN SI PRESION ARTERIAL ESTA MAYOR DE 160/80
-CONTROL POR CONSULTA EXTERNA EN 8 DIAS
.
***INDICACIONES DE UROLOGIA***
TAMSULOSINA + DUTASTERIDE 1 TABLETA VIA ORAL AL DIA AL ACOSTARSE POR 1 MES
.
PROBLEMAS NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PROBLEMAS HIPERTENSION ARTERIAL
ACTIVOS CURB 3 PASIVOS

HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO


FRONTOPARIETAL DERECHO

PROBABLE DEPRESION
LUXACIÓN ANTERIOR DE
ARTICULACIÓN DE HOMBRO
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA IZQUIERDO

ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA


ACV
HIPERTROFIA PROSTATICA RESIDUAL
GRADO II

CONTIPACION
ALTO RIESGO DE
CAIDAS

PROBABLE
CONSTIPACION
DEPRESION

MODERADO
FRAGILIDAD RIESGO DE
ULCERAS POR
PRESION

SINDROME
RIESGO DE
CONFUSIONAL
MALNUTRICION
AGUDO
27/9/2019
LUIS JAVIER GUERRERO GUTIERREZ 1100783222 REINGRESO : 27/9/2019

DATOS DE FILIACIÓN

Paciente de 86 años de edad, nacido y residente en Loja, instrucción primaria completa, ocupación anterior:
agricultor, ocupación actual ninguna, casado. grupo sanguíneo desconoce. transfusiones: no refiere

HÁBITOS
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
• ALIMENTARIOS: 3 VECES AL DIA
• HTA EN TRATAMIENTO CON VALSARTAN 80MG, ACV HACE 3 • MICCIONAL: 6 VECES AL DIA, 2 VECES POR LA
AÑOS EN TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTE QUE NO NOCHE
ESPECIFICA HEMATOMA SUBDURAL DERECHO
• DEFECATORIO: PASANDO 1 DIA
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: • SUEÑO: 7 HORAS INTERMITENTES ANTES DE
HOSPITALIZACION, AHORA NO DESCANSA
• PROSTATECTOMIA HACE 20 AÑOS ADECUADAMENTE
• DRENAJE DE HEMATOMA SUBDURAL DERECHO 13/09/19 • MEMORIA: FAMILIARES REFIERE OLVIDOS
LEVES
ALERGIAS: • ANTECEDENTE DE CAIDAS: EN OCTUBRE 2018
SUFRE LESION EN HOMBRO IZQUIERDO
• NO REFIERE • ANTECEDENTE DE HOSPITALIZACION: ULTIMA
HACE 3 AÑOS POR ACV
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
• NO REFIERE
MOTIVO DE CONSULTA:
DETERIORO DEL ESTADO DE CONCIENCIA

ENFERMEDAD ACTUAL

• Paciente acude a control por consulta externa de geriatría


con su hijo quien refiere que por la noche presenta aparente
deterioro del estado de conciencia, paciente no respondía al
habla ni al contacto, además presentó sacudidas de brazos y
piernas acompañado de mirada perdida.
EXAMEN FÍSICO
TA: 120/60 FC: 83% AA FR:36 T:36°C SO2: 91% PESO (INDICE DE VITERI): 56.0 KG, TALLA (HEMIBRAZADA)0: 1.62 M,
SIGNOS VITALES IMC: 21.33 KG/M2 (PESO INSUFICIENTE PARA LA EDAD)

PACIENTE CONSCIENTE. ORIENTADO EN PERSONA, ORIENTADO EN ESPACIO Y DESORIENTADO EN TIEMPO.


GLASGOW 15/15

CABEZA: • NORMOCEFALICA PRESENCIA DE CICATRIZ DE PARIETAL DERECHA DE TREPANO


CON SECRECION POR PUNTO DE SALIDA DE DRENAJE JACKSON PRATT
OJOS: • PUPILAS ISOCORICAS DE 2MM DE DIÁMETRO REACTIVAS ESCLERAS ANICTERICAS
PÁLIDAS.
OÍDOS: • CAES PERMEABLES NO SECRECIONES NO DE SANGRADO

NARIZ: • FOSAS NASALES PERMEABLES.

BOCA: • MUCOSAS ORALES SECAS

CUELLO: • TIROIDES OA NO ADENOMEGALIAS NI INGURGITACIÓN YUGULAR

TÓRAX : • SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD DISMINUIDA

PULMONES: • SE EVIDENCIA LEVES ESTERTORES BILATERALES CON PREDOMINIO IZQUIERDO.

ABDOMEN: • SUAVE DEPRESIBLE NO VISCEROMEGALIAS, RHA PRESENTES


REGIÓN • GENITALES FEMENINOS CON PRESENCIA DE SONDA VESICAL
INGUINOGENITAL:
EXTREMIDADES: • MIEMBROS SUPERIORES: FUERZA DISMINUIDA +/+++. SE EVIDENCIA DIFICULTAD PARA
MOVILIZACION DE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, HEMIPARESIA BRAQUIOCRURAL IZQ.
VALORACIÓN GERIATRICA INTEGRAL
•BARTHEL: PREVIO 60. ACTUAL 50
• GIJON: 10, EXISTE DEPENDENCIA SEVERA PARA
RIEGO SOCIAL ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA
DIARIA

•LAWTON Y BROWDY: 1/5


DEPENDENCIA TOTAL PARA
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA
VIDA DIARIA
•VELOCIDAD DE LA MARCHA: 0.14
SOCIAL FUNCIONAL M/SEG

AFECTIVO COGNITIVO
• YESAVAGE; NO • PFEIFFER: 4 ERRORES
VALORABLE POR
LLANTO FACIL • OTROS:
• ESCALA DE NORTON:14
• CORNELL: 3 NO PUNTOS MODERADO RIESGO
DEPRESION DE PADECER ULCERAS DE
PRESION
• (MNA):19.0 (RIESGO DE
DESNUTRICION).
PARAMETRO 27/09/2019 REFERENCIA
LEUCOCITOS 37.990 4.8-10.8 K/ul EXÁMENES DE LABORATORIO
NEUTROFILOS 31.17 (82%) 40-65 %
LINFOCITOS 3.87(10.2%) 20-45 %
GLOBULOS ROJOS 3.72 3.90 - 5.60 27/09/2019

HEMOGLOBINA 13 12-16 g/dl


HEMATOCRITO 38.4 40-51 % URIANALISIS ELEMENTAL Y MICROSCOPICO DE ORINA
VOLUMEN CORPUSCULAR 95.8 FL 80.0 - 92.0
MEDIO VCM
HCM 32.4 27.0 - 31.2 PARAMETRO VALOR
CHCM 33.9 32.0 - 36.0 g/dL COLOR Turbio
PLAQUETAS 204.000 130-400 K/ul
DENSIDAD 1.019
GLUCOSA 131.6 75-121 mg/dl
PH 5.5
CREATININA 1.71 mg/dl 0.5-0.9 mg/dl
NITRITOS Negativo
BUN 28.6 mg/dl 6.0 - 20.0
PROTEÍNAS 30 mg/dl
UREA 61.3 mg/dl 16.6 - 48.5
SODIO 133 mmol/L 136-145 mmol/L LEUCOCITOS 2 UNIDADES
POTASIO 4.25 mmol/L 3.5-5.1 mmol/L BACTERIAS NEGATIVO
CLORO 96.8 98-107 mmol/L MOCO 1
RX TORAX AP

2019-09-28 17:11

RX TORAX AP Infiltrado acinar basal bilateral. Silueta cardiaca no valorable por placa rotada. Botón aórtico
prominente y ateromatoso. Ángulos costo-frénicos discretamente obliterados.
PROBLEMAS SEPSIS DE ORIGEN A DETERMINAR, NEUMONIA PROBLEMAS CONSTIPACION
ACTIVOS PASIVOS
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, VS SEPSIS DE
FOCO PULMONAR HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO
FRONTOPARIETAL DERECHO RESUELTO
12/9/2019
INFECCION CRANEOENCEFALICA D/C
HIPERTENSION ARTERIAL

HIPERTROFIA PROSTATICA RESIDUAL


CONVULSION TIPO CRISIS DE AUSENCIA GRADO II

ACV

PROBABLE DEPRESION

INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO D/C

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA REAGUDIZADA


ALTO RIESGO DE
CAIDAS

PROBABLE
CONSTIPACION
DEPRESION

MODERADO
FRAGILIDAD RIESGO DE
ULCERAS POR
PRESION

SINDROME
RIESGO DE
CONFUSIONAL
MALNUTRICION
AGUDO
PACIENTE QUE REINGRESA POR HACE 24 HORAS PRESENTA
DETERIORO DEL ESTADO DE DETERIORO DEL ESTADO DE
PACIENTE ADULTO MAYOR CON CONSCIENCIA CON APARENTE CONSCIENCIA CON APARENTE
DEPENDENCIA SEVERA PARA CONVULSIÓN CON CRISIS DE CONVULSION COMO
ACTIVIDADES BASICAS E
INSTRUMENTALES DE LA VIDA AUSENCIA, TAC DONDE SE CRISIS DE AUSENCIA POR LO
DIARIA CON ANTECEDENTE DE EVIDENCIO HEMATOMA QUE ACUDE A LA CONSULTA
HTA Y HOSPITALIZADO HACE 25 SUBDURAL SUBAGUDO EXTERNA PARA CONTROL DOND
DIAS POR NEUMONIA ASOCIADA FRONTOPARIETAL DERECHO SE EVIDENCIA EN PARACLINICOS
QUE REQUIRIO DRENAJE LEUCOCITOSIS IMPORTANTE
A LA COMUNIDAD
QUIRURGICO SIN CATALOGANDOSE COMOSEPSIS
COMPLICACIONES DE FOCO A DETERMINAR
TOMOGRAFIA SIMPLE DE CRANEO

27/09/2019

TAC CRANEO SIMPLE: AGUJERO DE TREPANACIÓN EN REGIÓN PARIETAL ANTERIOR DERECHA. HIPODENSIDADES DIFUSAS ADECUADA RELACIÓN GRIS - BLANCA. SURCOS
CORTICALES CEREBRALES REMARCADOS. SISTEMA VENTRICULAR SUPRATENTORIAL EN LA LÍNEA MEDIA, CON DISCRETA DILATACIÓN EXVACUO, NO SIGNOS DE HIDROCEFALIA.
CUARTO VENTRÍCULO, CEREBELO Y ELEMENTOS DEL TRONCO ENCEFÁLICO SIN ALTERACIONES. CALCIFICACIÓN FISIOLÓGICA DE GANGLIOS DE LA BASE, PLEXOS COROIDEOS Y
GLÁNDULA PINEAL. NO SE OBSERVAN CALCIFICACIONES PATOLÓGICAS. NO SE EVIDENCIA LESIÓN ÓSEA DE ORIGEN TRAUMÁTICO.

TOMOGRAFÍA SIMPLE DE CRÁNEO: LCR DISTRIBUIDO EN AMBOS HEMISFERIOS NO COLECCIONES, CIRCUNVOLUCIONES DE ACUERDO A LA EDAD.
INTERCONSULTA A NEUROCIRUGIA
28-09-2019
SE REALIZA TAC DE CRANEO NO LESIONES ISQUEMICA O HEMORRAGICA ACTIVA CON AGUJERO DE TREPANACION
EN REGION PARIETAL DERECHA Y CON MARCADORES INFLAMATORIOS CON LEUCOCITOSIS DE 37000, INGRESADO
PARA FILIAR FOCO EN RX TORAX HAY INFILTRADO BIBASAL, NO SE DESCARTA NEURO-INFECCION DEBIDO A
CIRUGIA PREVIA DE DRENAJE, SE INICIA CARBAPENEMICO POR LO QUE SE SOLICITA VALORACION POR SU
SERVICIO.

PACIENTE AL PASE DE VISITA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR. SE ENCUENTRA DESPIERTO,


DESORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO NO ASÍ EN PERSONA. FAMILIAR REFIERE QUE HA
DISMINUIDO LA SALIDA DE SECRECIÓN POR PUNTO DE SALIDA DE DRENAJE DE JP.

O: PACIENTE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES CON


SATURACIÓN MAYOR A 90% CON APOYO DE OXÍGENO A 2 LITROS POR CÁNULA NASAL. EG
14/15 (M6V4O4), A MANIOBRAS DE VALSALVA NO SE OBSERVA SALIDA DE
SECRECIÓN POR PUNTO DE SALIDA DE DREN DE JP.

PLAN: COLOCACIÓN DE VENDAJE COMPRESIVO EN ÁREA DE CIRUGÍA


TOMOGRAFIA SIMPLE DE CRANEO DE CONTROL.
INTERCONSULTA A INFECTOLOGIA
1-10-2019
SE SUGIERE INICIAR CON ESQUEMA DE AMPLIO ESPECTRO VANCOMICINA, MEROPENEM, MAS FLUCONAZON
POR INTERPRETARSE COMO SEPSIS SECUNDARIA A INFECCION DE SITIO QUIRURGICO . SE AJUSTA LA DOSIS
DE CARBAPENÉMICO POR ORDEN DE INFECTOLOGÍA

1.- VANCOMICINA 1GR CADA 12 HS IV DIA +0


2.- MEROPENEM 1GR CADA 12 HS IV.

EN TOMOGRAFÍA SIMPLE DE CRÁNEO (27/09/2019), LCR DISTRIBUIDO


EN AMBOS HEMISFERIOS NO COLECCIONES, CIRCUNVOLUCIONES DE
ACUERDO A LA EDAD, SE PLANIFICA COMPLEMENTAR TERAPIA ATB
CON VENDAJE COMPRESIVO CEFALICO
27/09/18 28/09/19 29-09-2019 3-09-2019 5-09-2019
LEUCOS: 37.990 24.08 13.75 (TP) 10.1 6.52 5.860

NEUT: 31.17 (82%) 20.37 (84.5 %) 10.28 (72%) (TTP) 69,6% 46.1 %
31.8 seg
LINF: 3.87(10.2%) 2.16 (9.0 % 2.32(16,9%) INR 0.95 2.57 (39,4%) 35.5 %

EXAMENES EOSIN: 3.72 0.33 (1.4 %) 0.33 (2.4 %) 8.3 % 8,5%

BASOF : 13 0.03 (0.1%) 0.02 (0.1 %) 0.8 % 0.9 %


COMPLEMENTARIOS
MONO: 38.4 1.10 (4.6 %) 0.75 (5.5 %) 11.0 % 8.7 %

HB: 95.8 FL * 12.1 11.5 g/dL 12.1 11.3

HTO: 32.4 36.9 % 35.1 % 37.3 % 35.5 %

PLAQUETAS: 33.9 212.000 175.000 208.000 252.000

GLUC: 118 182 90.6

BUN: 28,6 46.0 42.8 29.7 49.1

CR: 1.71 mg/dl 2.19 mg/dl 1.90 1.30 1.12

K: 4 mmol/L 4.25 4.41 4.82 4,65

CL: 98 mg/dl 96.80 106.80 107.80 107.00

NA: 135 mmol/L 133. 139 141 140.00


HEMOCULTIVO 7.17
PCT 43.47 23.25 UROCULTIVONE
GATIVO

PCR: 8.56 5.31 0.36


TOMOGRAFIA SIMPLE DE CRANEO

2019-10-01 19:17

TOMOGRAFÍA SIMPLE DE CRÁNEO: LCR DISTRIBUIDO EN AMBOS HEMISFERIOS NO COLECCIONES, CIRCUNVOLUCIONES DE ACUERDO A LA EDAD.

TC CRANEO S. Hipodensidades difusas, adecuada relación gris - blanca. Prominencia de los surcos corticales. Sistema ventricular
supratentorial en la línea media, con discreta dilatación, sin embargo índice de Evans de 0.3 (en límite superior) Cuarto ventrículo, cerebelo
y elementos del tronco encefálico sin alteraciones. Calcificación fisiológica de ganglios de la base, plexos coroideos y glándula pineal. No se
observan calcificaciones patológicas. No se evidencia lesión ósea de origen traumático. Agujero de trepanación en región parietal anterior
derecha.
30 /09/2019

HOY CURSAN DO EN SU TERCER DIA DE HOSPITALIZACION , SE EVIDENCIA MEJORIA CLINICA


, PACIENTE MAS DESPIERTO Y REACTIVO EN COMPARACION AL INGRESO , NO HA VUELTO A
PRESENTAR CRISIS DE AUSENCIAS, CONCILIA ADECUADAMENTE EL SUEÑO , BUEN
ALIMENTACION , MICCION. NO SE HA EVIDENCIADO PICOS FEBRIELES, ADEMAS EXAMENES
DE LABORATORIO DEMUESTRANM DISMINUCION DE LEUCOCITOSIS AL MOMENTO 9900 CON
62 % DE SEGMENTADOS, SE CONSIDERA EVOLUCION SATISFACTORIA.

2-10-2019

5TO DIA DE ATB CON DISMINUCIÓN IMPORTANTE DE LEUCOCITOS A 6520 , VALORADO.


DEBIDO A ANTECEDENTE DE CRISIS DE AUSENCIA REFERIDO POR FAMILIARES SE REALIZO
ELECTROENCEFALOGRAMA, EN DONDE SE EVIDENCIA ACTIVIDAD LENTA A NIVEL
PREFRONTAL DE PREDOMINIO IZQUIERDO, SUEÑO Y VIGILIA ESPONTÁNEO. SE VALORA
DEAMBULACIÓN ASISTIDA, CON MEJORIA FUNCIONAL EN RELACION AL INGRESO VM: 0.17
M/SEG EN 3 METROS ALTA: VM: 0,25 M/SEG 6M.

NEUROCIRUGIA
05/10/2019
CURSANDO 8VO DIA DE HOSPITALIZACION CULMINADO ESQUEMA ATB CON DISMINUCIÓN IMPORTANTE DE SIGNOS
INFECCIOSOS LABORATORIALES, AFEBRIL, VALORADO POR NEUROCIRUGIA CON EG 14/15 (M6V4O4), A MANIOBRAS
DE VALSALVA NO SE OBSERVA SALIDA DE SECRECIÓN POR PUNTO DE SALIDA DE DREN DE JP, DECIDIENDO ALTA
POR SU SERVICIO
•PLAN:
•1,CONTROL POR CONSULTA EXTERNA PARA RETIRO DE PUNTOS
•2. EVITAR USO DE GORRAS QUE PROVOQUEN SUDORACIÓN DEL CUERO CABELLUDO
•3. LIMPIEZA DIARIA CON ALCOHOL
06/10/2019 PLAN:
GERIATRIA 1. ALTA POR GERIATRIA
VALSARTAN 80MG 8AM,
FAMILIARES SOLICITAN EN FUNCION DE DESEO
NO ADMINISTRAR SI
DE FAMILIARES (ALTA
ALTA VOLUNTARIA, POR LO TENSION ARTERIAL SE
VOLUNTARIA)
QUE SE DECIDE SU EGRESO ENCUENTRA MENOR DE
HOSPITALARIO EN FUNCION 2. CLINDAMICINA 600MG 140/90 MMHG
DE DESEO DE FAMILIARES, Y VIA ORAL CADA 8 HORAS
SE EMITE INDICACIONES. POR 7 DIAS
La tasa de mortalidad en pacientes que
La edad y el estado neurológico evaluados
requieren cirugía por SDH es del 40 al 60 %.
con la escala de coma de Glasgow (GCS) son
En los pacientes que presentan coma antes
indicadores pronósticos importantes en
de la evacuación quirúrgica, la tasa de
pacientes con SDH,
mortalidad es del 57 al 68 %

GCS de 3 mortalidad 93% En una serie de 60 pacientes tratados por


SDH aguda, las tasas de mortalidad general
GCS inicial de 4 a 6 en pacientes > 65 años 50 % y recuperación funcional 30%,
82%

En este sentido, un estudio que recopiló


SDH que requieren cirugía son complicados datos prospectivamente de 33 pacientes con
por lesiones intracraneales y / o SDH aguda encontró que la lesión del
extracraneales asociadas . Es probable que parénquima cerebral subyacente a una SDH
las lesiones cerebrales concurrentes como
contusiones, hemorragia subaracnoidea y evacuada se asoció con una mortalidad del 53
hematoma epidural tengan un impacto por ciento, en comparación con una
negativo en el pronóstico en pacientes con mortalidad del 9 por ciento en aquellos sin
SDH. dicha lesión
DIAGNÓSTICO
• TAC craneal:

Agudo 1-3 dias Hiperdenso

Subagudo 4º dia- 3 semanas Isodenso

Crónico > 3 semanas Hipodenso


La SDH aguda se visualiza fácilmente en la TC de la cabeza como una
colección creciente de alta densidad a través de la convexidad hemisférica
( imagen 1 ).
La imagen cerebral con tc de cabeza sin contraste es el estudio inicial de elección para evaluar un
diferencial que puede incluir accidente cerebrovascular, hemorragia intraparenquimatosa, SDH etc
la SDH unilateral con efecto de masa generará una distorsión de la anatomía bastante obvia en la
tc. sin embargo, la SDH bilateral puede perderse fácilmente, ya que el parénquima cerebral parecerá
simétrico, mientras que los coágulos pueden ser isointensos en relación con el cerebro

La SDH subaguda y crónica aparece como lesiones isodensas o


hipodensas en forma de media luna
( imagen 2 ) que deforman la superficie del cerebro. Sus membranas
asociadas pueden mejorar con contraste intravenoso.

Cortesía del Departamento de Neuroradiología, Universidad Thomas Jefferson, Filadelfia, PA.


HSD AGUDO HSD SUBAGUDO
HSD CRÓNICO HSD CRÓNICO CALCIFICADO
• IRM cerebral : es más sensible que la TC para la detección de hemorragia
intracraneal . La recuperación de inversión atenuada por fluido (FLAIR) es la
secuencia de resonancia magnética (MR) más sensible para la detección de SDH
( imagen 4 ). En las imágenes FLAIR, la sangre subdural aguda, subaguda y crónica
aparecerá hiperintensa al líquido cefalorraquídeo. Incluso en casos donde la SDH

RMN es claramente evidente por la TC de cabeza sin contraste, la MRI puede


proporcionar información adicional sobre la presencia y el alcance de las lesiones
intraparenquimatosas asociadas.
• La RM es más sensible para la detección de SDH pequeña y SDH tentorial e
interhemisférica, y las causas secundarias de SDH, como las neoplasias durales

• la angiografía no invasiva (p. Ej., Angiografía MR [MRA] o angiografía CT [CTA]) o


angiografía cerebral convencional puede estar indicada para la evaluación de SDH,
particularmente cuando no hay antecedentes de trauma y ninguna causa
obvia. Como ejemplo, la SDH espontánea rara vez puede ocurrir como
consecuencia de la ruptura aneurismática intracraneal, y puede ser necesaria una
angiografía para evaluar completamente la posibilidad de una lesión vascular
subyacente . Por lo tanto, se debe considerar la angiografía convencional si hay
sospecha de una lesión vascular subyacente y la fuente de sangrado no se detecta
por MRA o CTA no invasiva.

ANGIOGRAFÍA
El tratamiento no quirúrgico de la SDH aguda puede ser apropiado para
pacientes clínicamente estables con hematomas pequeños
(es decir, grosor de coágulo <10 mm), incluso aquellos con coma, siempre que no
haya signos clínicos o CT de hernia cerebral (es decir, desplazamiento de la línea
media <5 mm) o presión intracraneal elevada

Momento de la cirugía
La cirugía dentro de las dos o cuatro
horas posteriores al inicio del deterioro
neurológico en pacientes con SDH se
Cirugía : la evacuación quirúrgica de la asocia con una menor mortalidad que la
SDH aguda sintomática se puede realizar cirugía retrasada . Estos estudios
mediante diferentes técnicas, que Los datos de observación limitados informaron tasas de mortalidad entre el
incluyen trepanación de agujeros de sugieren que la craneotomía se asocia 30 y el 47 por ciento si la cirugía se realizó
rebaba, craneotomía y craniectomía con mejores resultados que la evacuación dentro de las dos o cuatro horas
descompresiva . Cuando se indique, se de rebabas posteriores al deterioro, generalmente
debe realizar la identificación y la caracterizada por un puntaje GCS
ligadura del vaso sangrante. decreciente o la aparición de nuevos
hallazgos focales como la asimetría
pupilar o la postura. Sin embargo, las
tasas de mortalidad fueron del 80 al 90
por ciento cuando la intervención se
retrasó más de dos a cuatro horas
DECIDIR QUIÉN NECESITA CIRUGÍA
La idoneidad y el momento de la intervención se rigen por factores tales
como la agudeza de la hemorragia, la presentación inicial, el deterioro
neurológico, la edad del paciente y las características de CT del hematoma.
HSD CRONICO
la evacuación urgente de y redujo la mortalidad a los seis
SDH SUBAGUDA hematoma quirúrgico es necesaria meses (9 versus 18 por ciento) sin
para pacientes con SDH crónica y el un exceso de complicaciones
SDH AGUDA La evacuación urgente de potencial de recuperación que médicas o quirúrgicas . Se debe
hematoma quirúrgico es desarrollan signos atribuibles a realizar una craneotomía con
Recomiendan la evacuación hernia cerebral o presión resección de las membranas que
quirúrgica para pacientes con SDH necesaria para pacientes intracraneal elevada, como pupilas rodean el coágulo para evitar la
aguda que tienen un espesor de con SDH crónica y el asimétricas o fijas y dilatadas. reacumulación de líquido en casos
coágulo> 10 mm o desplazamiento
de la línea media> 5 mm, potencial de recuperación Para SDH crónica licuada que no se de SDH crónica que sangra
independientemente de la resuelve espontáneamente, se después del drenaje de las rebabas
puntuación GCS .
que desarrollan signos pueden colocar uno o más agujeros MANEJO DEL SDHcronico
Además, se recomienda la cirugía si atribuibles a hernia para permitir el drenaje del Recomendamos la evacuación
hematoma. Por lo general, se
la puntuación GCS ha disminuido en cerebral o presión coloca un catéter flexible (drenaje
quirúrgica de SDH crónica en
≥2 puntos desde el momento de la pacientes con potencial de
lesión hasta el ingreso hospitalario y intracraneal elevada, Jackson-Pratt) en el espacio
/ o el paciente presenta pupilas subdural durante varios días hasta recuperación si hay evidencia
como pupilas asimétricas que el drenaje disminuya El uso de de deterioro cognitivo
asimétricas o fijas y dilatadas.
o fijas y dilatadas. un drenaje después de la moderado a severo o
colocación del agujero de rebaba deterioro neurológico
previno la recurrencia de SDH (9 progresivo atribuible a la SDH
versus 24 %) crónica.

https://www.uptodate.com/contents/subdural-hematoma-in-adults-prognosis-and-
management?search=hematoma%20subdural&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H6
La decisión entre el manejo operativo o no
operativo de SDH se basa en múltiples
factores, incluidos los siguientes

PUNTAJE DE LA ESCALA DE COMA DE Manejo no quirúrgico :


GLASGOW (GCS) Los datos de observación limitados sugieren
●HALLAZGOS EN LA TC DE LA CABEZA, que los pacientes estables con SDH agudo que
El SDH sintomática aguda es una emergencia PRINCIPALMENTE ESPESOR DEL COÁGULO tienen hematomas pequeños pueden
neurológica que a menudo requiere SDH, GRADO DE DESPLAZAMIENTO DE LA manejarse sin cirugía. El agrandamiento del
tratamiento quirúrgico para prevenir la lesión LÍNEA MEDIA Y PRESENCIA DE LESIÓN hematoma y el deterioro neurológico que
cerebral irreversible y la muerte causada por la CEREBRAL ASOCIADA requieren cirugía pueden ocurrir horas o
expansión del hematoma, la presión ●EXAMEN NEUROLÓGICO, INCLUYENDO semanas después de la lesión en tales
intracraneal elevada y la hernia cerebral. SIGNOS PUPILARES. pacientes. Por lo tanto, la observación
●ESTABILIDAD CLÍNICA O DETERIORO CON minuciosa, el monitoreo de la presión
EL TIEMPO. intracraneal y las imágenes cerebrales en serie
●AGUDEZA DE SDH es un aspecto importante del manejo no
●PRESENCIA Y GRAVEDAD DE LAS quirúrgico.
COMORBILIDADES Y TRAUMAS
ASOCIADOS.
●EDAD
CONCLUSIONES
La trepanación es una técnica ampliamente aceptada para
el tratamiento de HSDC. En hematomas subdurales agudos no
existe discusión sobre la necesidad de realizar un abordaje
mayor (craneotomía o craniectomía). En el caso de HSDSA la
evidencia publicada no es tan concluyente tendiendo en
muchos centros a tratarlos en forma similar a los hematomas
subdurales agudos generalmente por considerar que la técnica
de trepanación y drenaje podría ser insuficiente.
Basado en los resultados obtenidos en el presente trabajo
podemos concluir que esta técnica es igualmente efectiva para
el tratamiento de HSDC HSDSA con mínimas complicaciones,
por lo que recomendamos su utilización sistemática para este
tipo de patología debido a las ventajas observadas sobre otras
técnicas descriptas