Antropología y Salud Pública:

Más allá de las Medidas Cuantitativas

Heggenhougen, H. Kris

Hasta hace poco tiempo, las personas vinculadas con las instituciones de salud eran
incapaces de comprender de manera cabal la relación entre los antropólogos y las
perspectives antropológicas -incluyendo el uso de métodos cualitativos- y la salud
pública; tampoco entendían por qué algunos antropólogos eran incluso empleados de
tales instituciones.

La investigación cualitativa realizada por antropólogos y otros profesionales se

consideraba "blanda" y no como una verdadera "ciencia". Los resultados podían ser
interesantes -- "historias" fascinantes- pero no representaban la "realidad". No obstante,
el patólogo alemán Virchow argumentaba hace ya más de un siglo que la medicina, y no
sólo la salud pública, es básicamente una ciencia social, y que a menos que se asuma
una perspectiva antropológica, los problemas de salud pública no se comprenden ni se
encuentran soluciones viables para ellos.

En 1955 se publicó el libro Health, culture and community (Salud, cultura y

comunidad), editado por el antropólogo Benjamin Paul mientras asistía a la Escuela de
Salud Pública de Harvard; décadas antes otros antropólogos ya habían contribuido de
modo significativo a la salud pública. Sin embargo, sólo a mediados de los ochenta se
reconoció la relevancia de la antropología y del uso de aproximaciones cualitativas a los
problemas de salud pública. El advenimiento del SIDA influyó en esa aceptación. De
pronto se reconoció que no sólo el comportamiento era importante para la salud pública,
sino también la sexualidad y las prácticas sexuales, ambas fuertemente influidas por la
cultura y los factores socioeconómicos; asimismo, se observó que dado lo delicado del
tema la investigación sobre las prácticas sexuales debía realizarse con metodologías
diferentes a las cuantitativas, utilizadas para las encuestas de salud pública. Se requería
de estrategias para construir una relación con las poblaciones "objetivo"; la
preocupación por la confidencialidad se volvió esencial, y se reconoció súbitamente la
importancia de comprender el comportamiento desde el punto de vista de los actores
involucrados. Al mismo tiempo, se hicieron patentes las limitaciones de las llamadas
encuestas CAP (de Conocimientos, Actitudes y Prácticas). En muchos casos, y en
relación con el SIDA y con otros temas, estas encuestas simplemente no reflejaban la
realidad -no eran válidas.

Hoy en día es obvio que la antropología no es sólo relevante para aumentar nuestra
comprensión del SIDA y para orientar nuestras medidas de intervención contra este mal.
La antropología es esencial, asimismo, para abordar otras enfermedades -como lo
demuestra el Programa de Investigación en Enfermedades Tropicales (IET) de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), que apoya y promueve la investigación
antropológica y en otras ciencias sociales para el estudio de las seis enfermedades
tropicales principales.
No es que los métodos cuantitativos carezcan de mérito; sin embargo,al tratar de
comprender una comunidad y sus necesidades de salud, las obvias y las más ocultas, se
requiere de métodos cualitativos sensibles, en especial si el problema involucra
cuestiones que no se manifiestan fácilmente. Si se necesita reunir una muestra mayor y
alcanzar una representatividad más amplia, deben utilizarse en forma combinada --
complementando y templándose- metodologías cuantitativas y métodos antropológicos
cualitativos.

En 1986, el doctor Ramalingaswami, quien por entonces encabezaba el Comité sobre

lnvestigación Médica de la OMS, escribió un artículo intitulado "El arte de lo posible",
en el cual sugería de nuevo lo que Virchow y otros habían propuesto antes que é1: la
mejor manera de avanzar no es necesariamente, inventar o descubrir nuevos
conocimientos -aunque ello pueda ser importante, por ejemplo, el descubrimiento de
una vacuna contra el SIDA-, sino combinar el conocimiento médico y de salud pública
disponible con el de las ciencias sociales.

No existe un método de investigación único para enfrentar todas las situaciones, o para
resolver todos los problemas. Diferentes problemas requieren de estrategias distintas.
Además, la mala salud y los problemas de salud pública se originan en una combinación
de factores (la denominada "red de causalidad") -como consecuencia de la interrelación
de elementos socioculturales, biológicos y del ambiente físico, los cuales se combinan
para producir patrones epidemiológicos, y conductas preventivas y curativas. Por ello, la
combinación de diferentes aproximaciones tiene mayor capacidad para revelar distintos
aspectos de un mismo problema. De este modo, un estudio interdisciplinario que utilice
una combinación de métodos puede ser el procedimiento más provechoso para alcanzar
un conocimiento integral. Una orientación "multimetodológica", cualitativa y
cuantitativa, también es importante para asegurar la validez así como la replicabilidad (y
la generalización) de los resultados.

Aparte de la cuestión de la validez -que depende mayormente de cómo se plantean las

preguntas, de quién las hace, dónde y después de qué esfuerzos de comprensión- debe
señalarse que el epidemiólogo, ¡sólo obtiene respuestas para las preguntas que formula!
Ello parece obvio y no demasiado problemático.

Naturalmente, existen buenas razones para explicar por qué se formulan ciertas
preguntas y no otras. Con todo, las preguntas que se plantean, en especial desde la
comodidad -y el aislamiento- de un estudio, no necesariamente conducen a la
comprensión del problema; no necesariamente son las preguntas más importantes Por
ejemplo, si se utilizan connotaciones específicas de "diarrea" y se cuestiona al respecto,
los entrevistados pueden referirse en sus respuestas a un solo tipo de diarrea. Así, los
resultados serán engañosos, pues el investigador puede creer que las contestaciones se
refieren a todos los tipos de diarrea, mientras que los entrevistados están hablando sólo
de una pequeña proporción de tal padecimiento.

Si en verdad queremos comprender cabalmente las necesidades de salud de los

individuos dentro del contexto más amplio de sus vidas, y de otros problemas que ellos
encaran -que por cierto, pueden constituir cuestiones más apremiantes que las llamadas
necesidades específicas de "salud"-, entonces se requiere de una aproximación
integradora y de una flexibilidad que nos permita suponer que no conocemos todas las
preguntas pertinentes antes de conocer al paciente o a la comunidad. Se requiere de una
mente abierta, una actitud receptiva ante factores en apariencia desvinculados pero que,
de hecho, pueden ser muy significativos para la salud. Algunos de los métodos
antropológicos cualitativos que pueden aplicarse en forma adecuada para tales
propósitos incluyen la observación participativa, la entrevista en profundidad a
informantes clave, el uso de cuestionarios abiertos y de guías de entrevista, y las
discusiones de grupos focales, por mencionar algunos de los más comunes. Los
capítulos de este libro ofrecen ejemplos de cómo estos métodos se han utilizado para
lograr mejores resultados en el área de la salud pública.

Al tratar de comprender el contexto sociocultural en el que las personas tienen que

vivir/viven sus vidas cotidianamente, en el que ocurren los problemas de salud, el
ambiente que marca estos problemas y donde incluso éstos se generan, los antropólogos
están no sólo -ni básicamente- interesados en recibir respuestas a preguntas que han
preconcebido, sino en encontrar las preguntas más adecuadas. En otras palabras, ellos
desean descubrir las preguntas más significativas que ciertamente puedan llevarlos a
comprender el problema que les preocupa, trátese de la mejor manera de reducir la
incidencia de diarrea, de bilharzia o del SIDA. Es mediante la exploración cualitativa en
profundidad, y la comprensión del contexto, como se pueden obtener los elementos para
formular mejor esas preguntas. El ambiente sociocultural es muy importante; hasta un
microbiólogo como Rene Dubos señaló que una enfermedad y su resultado se ven más
afectados por el estilo de vida de una persona que por la presencia o virulencia, de
agentes etiológicos específicos.

Los métodos cualitativos son meticulosos; son útiles para generar hipótesis y para
descubrir las preguntas más importantes a incluir en las encuestas de muestras
aleatorias. Con las estrategias cualitativas es posible descubrir por qué las cosas son del
modo que son, y el significado que tienen para los individuos involucrados. Así, al
tiempo que permiten formular preguntas a incluir en cuestionarios amplios, los métodos
cualitativos también sirven para revelar las razones y los significados de las respuestas
que se obtienen con estos cuestionarios. En otras palabras, los métodos cualitativos
pueden emplearse en forma productiva antes y después de aplicar instrumentos
cuantitativos. De ahí que la fuerza de los métodos cualitativos sea en términos de
validez.

Los métodos cualitativos no pretenden ofrecer resultados generalizables; otros métodos

pueden hacer eso. Pero son particularmente efectivos para que los investigadores
comprendan un problema o una situación especial "desde dentro", tal como lo perciben
quienes están involucrados en é1. Es mediante la combinación de los resultados
derivados de este tipo de perspectiva cualitativa con los resultados de métodos
cuantitativos, que puede lograrse una visión más precisa de los problemas de salud
pública, en términos de profundidad y amplitud, para desarrollar intervenciones
factibles.

Los capítulos de esta obra ofrecen ejemplos de cómo pueden utilizarse los métodos
cualitativos, y de por qué ello debe hacerse. Los autores y editores merecen una
felicitación por su esfuerzo, por mostrar la relevancia de tales técnicas y por ubicarlas
en el "centro del escenario", por demostrar que son tan esenciales para la investigación
en salud en México como en el resto del mundo.