LAS VÍAS RESPIRATORIAS

1. ANATOMÍA E HISTOLOGÍA Y EL APARATO RESPIRATORIO

Epitelio propio del aparato respiratorio:

EPITELIO RESPIRATORIO: Epitelio pseudoestratificado sobre tejido conectivo, llamado lámina propia, que
contiene numerosas: células cilíndricas ciliadas y células caliciformes.

★ Vestíbulo nasal: epitelio escamoso queratinizado. Células escamosas, glándulas sebáceas y sudoríparas.
★ Cavidad nasal: epitelio respiratorio. Células basales, células caliciformes y células ciliadas.
★ Nasofaringe: epitelio respiratorio y epitelio escamoso no queratinizado.
★ Epiglotis: cartílago elástico.
★ Laringe: cuerdas vocales,
○ Falsas (no vibran) recubiertas de epitelio respiratorio.
○ Verdaderas recubiertas de epitelio escamoso.
★ Tráquea: 20 anillos traqueales cubiertos de epitelio respiratorio.

➢ Bronquios: Principales, lobulares y segmentarios. Todos ellos recubiertos en su luz con epitelio respiratorio
pseudoestratificado.
➢ Bronquiolos: Epitelio respiratorio simple (no pseudoestratificado). Aplanado y más fino células ciliadas más
bajas (cúbicas) muy pocas células caliciformes.
- CÉLULAS DE CLARA, no presenta cilios ni produce moco, contienen un elevado número de
mitocondrias, sobresalen de las células ciliadas adyacentes. Raro identificarlas en citología. No se
conoce bien su función.
➢ Alveolos: Zona donde se realiza el intercambio de gases. Epitelio continuo muy fino.
○ Neumocitos tipo I (los más numerosos): finos y aplanados. Cubren la interfase gaseosa del alveolo.
○ Neumocitos tipo II (más voluminosos): forma cuboidal. Secretan SURFACTANTE (sustancia
lipoproteica).
○ Macrófagos: limpian impurezas.

2. MÉTODOS DE EXPLORACIÓN Y OBTENCIÓN DE MUESTRAS

1.1. ESPUTO

Obtención por expectoración (método no invasivo).

Seriados.
Rendimiento diagnóstico elevado en cáncer de pulmón central.

Macroscópicamente:
➔ Mucoide
➔ Blanquecino
➔ Grisáceo (bronquitis)
➔ Espumoso (edema pulmonar)
➔ Sanguinolento (tuberculosis, neumonía, tumores)

Microscópicamente:
➔ Células escamosas
➔ Células cilíndricas
➔ Macrófagos: necesarios para considerar la muestra valorable.
1.2. BRONCOASPIRADO (BAS)
Broncoscopio: Introducción de un catéter en la luz bronquial, solución salina y aspirado.

Microscópicamente:
➔ Macrófagos
➔ Células cilíndricas ciliadas

1.3. CEPILLADO BRONQUIAL

Raspado selectivo.

Microscópicamente:
➔ Placas de epitelio cilíndrico
➔ Algún o ningún macrófago

1.4. LAVADO BRONCO ALVEOLAR (BAL)

Suero salino, aspiración y recuperación. Volumen final > al 50% del instilado.

Microscópicamente:
- Macrófagos alveolares: 85-94%
- Linfocitos: 15-4%
- Neutrófilos: 3-1%
- Eosinófilos: 1%
- Basófilos: 0,5%
Celularidad epitelial < 5%, valores más altos invalidan la prueba

PAAF (Punción, Aspiración, Aguja Fina) PULMONAR:

Muestras de masas pulmonares no accesibles por el broncoscopio (guiadas)

Microscópicamente:
➔ Células cilíndricas ciliadas
➔ Células tumorales (En muestras positivas para células malignas)

3. PROCESSOS INFLAMATORIS I ELEMENTS NO CITOLÒGICS

❖ INFLAMACIÓ AGUDA: Alteracions reactives inespecífiques en el component cel·lular epitelial + Material

purulent → necròtic i component inflamatori amb predomini de:
➢ Granulòcits neutròfils/polimorfs nuclears (PMN)
❖ INFLAMACIÓ CRÒNICA: Alteracions profundes en el component epitelial : Cèl·lules bronquials amb i
nuclèols prominents, hiperplàsia bronquial i metaplàsia, , hiperplàsia de cèl·lules de reserva component
inflamatori amb predomini de:
➢ Limfòcits

⬥ CANVIS REACTIUS EN CÈL·LULES BRONQUIALS CILIADES:

⬦ Cariomegàlia: Augment de la mida del nucli.
⬦ Ciliocitoftoria: Canvi cel·lular benigne, consistent en el despreniment de la placa terminal de les cèl·lules
bronquials alterant l’estructura dels cilis.
⬦ Multinucleació: Augment del nombre de nuclis.
⬦ Cromatina grollera: La cromatina es condensa i es fa evident.
⬦ Nuclèol prominent: Canvi en nombre o mida del nuclèol.
⬦ Hiperplàsia cèl·lules bronquials: Grup de cèl·lules columnars formant una bola → Cos de Creola
indicatiu d’asma i també s’observen en bronquitis cròniques.
⬩ Cromatina finament granular
⬩ Nuclèols visibles i uniformes
 ⬦ Hiperplàsia cèl·lules caliciformes: Indicatiu de bronquitis o asma.
⬦ Presència d’eosinòfils: La seva presència en gran quantitat, suggereix asma bronquial o un procés
al·lèrgic.

⬥ ALTRES ELEMENTS NO CITOLÒGICS:

⬦ Cristalls de Charcot-Leyden: Estructures espiculades que adopten una forma romboïdal allargada , de
diferent mida i amb reacció tintorial generalment eosinòfila derivats d'eosinòfils en degeneració i
posterior cristal·lització d’una proteïna. Es pot observar-se en pacients amb trastorns al·lèrgics greus
com l'asma.
⬦ Espirals de Curschmann: Condensació moc , es poden trobar en extensions normals ,en general
provenen de pulmó profund, motllo broquiolars, i s'associen amb condicions que produeixen un excés
de moc, com en els pacients amb asma i en els fumadors.
⬦ Cossos Amilacis: Són estructures no cel·lulars de natura gluco-protèica, de morfologia rodona o oval i
mida variable. En pacients d'edat avançada amb bronquitis crònica.
⬦ Cossos de Psamoma: Format a partir de cèl·lules degenerades individuals que s'incrusten en els dipòsits
de minerals, principalment calci. Pot estar associada amb malignitat.
⬦ Cossos ferruginosos o asbests: Estructures allargades de longitud variable -30-80 μm-, recobertes per
un material proteic i compostos ferruginosos de color marró groguenc. Vist en pacients que han tingut
una exposició a l'amiant.
⬦ Contaminants alients a l’organisme: Fibra vegetal i / o musculars, grans de pol·len,contaminació
atmosfèrica a la primavera. Contaminació de l'aigua, Alternaria-fong- o grans de talc.

⬥ INFECCIONS VIRALS (inflamació aguda)

INESPECÍFIQUES (diferents agents virals): S’observen cèl·lules bronquials amb alteracions molt marcades:
pèrdua de cilis → ciliocitoftoria, cariomegalia, hipercromasia nuclear i nuclèol prominent. Ex: Adenovirus

ESPECÍFIQUES:
⬦ Herpes Virus: (HSV tipus 1)
⬝ Efectes citopàtics en cèl·lules bronquials i escatoses.
⬝ Cèl·lules mononucleades o multinucleades amb nuclis en vidre esmerilat, cromatina rebutjada
reforçant la membrana.
⬝ Emmotllament nuclear en cèl·lules multinucleades.
⬦ Citomegalovirus: (HSV tipus 5)
⬝ Canvis citopàtics virals: citomegalia, inclusió gran basòfila nuclear i petites inclusions basòfiles
citoplasmàtiques en cels bronquials immadures.
⬝ Inclusió dins del nucli i un gran halo peri-inclusió = “ ull de mussol ”.owl eye.

⬥ INFECCIONS BACTERIANES (inflamació crònica)

⬦ Tuberculosis: (TBC) Mycobacterium tuberculosis.
⬝ Inicialment infecta macrofàgs, responsable també, malaltia granulomatosa amb necrosi
caseosa on les mostres citològiques s’observen agregats de cèl·lules epiteloides, histiòcits,
limfòcits i cèls gegants de Langhans.
⬝ La necrosis pot ser o no evident.
⬝ Recordar que els granulomes poden ser vistos en micosi i sarcodiosis.
⬝ Tinció específica per a Bacil de Kock: Tinció de Ziehl-Nielsen.
⬥ INFECCIONS PER PROTOZOOS

⬦ Hidiatidosi: Presència escòlex del paràsit Taenia Echinococus.

⬝ Presència de cèl·lules gegants multinucleades.

⬥ MALALTIES AUTOINMUNES
 ⬦ Sarcoidosis: malaltia multisistèmica , granulomatosa, però no presenta necrosis caseosa. Dins dels
granulomes (histiocits multinucleats + cèl.lules epiteloides) i ocasionalment es poden observar
inclusions = cossos de Schaumann correspon a làmines concèntriques de calci i proteïnes.

4. TUMORES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

TERMINOLOGÍA

✽ TUMOR: masa anormal de tejido de crecimiento prácticamente autónomo.

- Benignos o malignos
- Carcinomas
- Sarcomas
- Adenocarcinomas

TUMOR BENIGNO:
- Células tumorales permanecen juntas.
- Rodeadas por membrana de contención o cápsula.
- No constituyen una amenaza para la vida.

TUMOR MALIGNO: proliferación celular con crecimiento incontrolado rápido y autónomo:

- Capacidad de invadir, destruir y reemplazar.
- Capacidad de producir metástasis.
- Puede ocasionar la muerte.

✽ METÁSTASIS: el cáncer se ha diseminado a una parte del cuerpo distinta de donde comenzó. Ocurre
generalmente por vía sanguínea o linfática.
Capacidad de las células malignas:
- Penetrar en vasos sanguíneos y linfáticos.
- Circular a través de circulación sanguínea.
- Crecer en tejidos normales diferentes.

Metástasis más frecuente (zonas más irrigadas por la sangre):

- Cerebro, pulmón, hígado, glándulas suprarrenales.

✽ ESTADIO: etapa de desarrollo en la que se encuentra el tumor y factores de riesgo.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA: TNM.
- T : extensión local del tumor (tamaño).
- N : propagación a ganglios linfáticos regionales.
- M : presencia de metástasis a distancia.

✽ GRADO: sistema utilizado para clasificar células cancerosas, en cuanto a su diferencia con células
normales.
DIFERENCIACIÓN: semejanza o no de células tumorales con las células normales del mismo tejido.
GRADO 1 – BIEN DIFERENCIADO:
- Células tumorales se parecen a células normales.
- Crecen y se multiplican lentamente.
- Menos agresivo.
GRADO 2 – MODERADAMENTE DIFERENCIADO.
GRADO 3 – MAL DIFERENCIADO.
GRADO 4 – INDIFERENCIADO.
* En 3 y 4, las células tumorales no son normales, crecen rápidamente y se diseminan.

CRITERIOS DE MALIGNIDAD

▸ NÚCLEO: ▸ CROMATINA:
○ Tamaño ○ Describir cantidad de cromatina
○ Deformaciones en membrana nuclear ○ Distribución
- Sal y pimienta (reparación)
- Gruesa (malignidad)
- Finamente granular (metaplasia)

TUMORES PULMONARES

BENIGNOS:
- Hamartoma
- Adenoma pleomorfo y monomorfo.

MALIGNOS:
- Carcinoma célula pequeña
- Carcinoma célula no pequeña

IMPORTANTE: IDENTIFICACIÓN DE CARC. DE CÉLULA PEQUEÑA VS CARC. DE CÉLULA NO PEQUEÑA

Entidades más comunes (95% de los tumores malignos de pulmón):

● Diferenciación escamosa: ca.escamoso o ca.epidermoide
● Patrón glandular: adenocarcinoma
● Carcinomas de células grandes indiferenciadas o poco diferenciadas: Carcinoma de célula grande
● Carcinomas de células pequeñas indiferenciadas: ca. de célula pequeña

CARCINOMA ESCAMOSO O EPIDERMOIDE

- Relación con el tabaquismo.

- Más frecuente en hombres, más de 50 años.
- Localización preferentemente central.
- Afecta a la luz de los bronquios, provoca una obstrucción que a medida que progresa produce
atelactasia, tos y hemólisis.
- Con frecuencia cavitado (centro degenerado y necrótico)

CARCINOMA ESCAMOSO BIEN DIFERENCIADO:

● Células queratinizadas
● Células pleomórficas (Forma fusiforme “renacuajo”, poligonales, redondeadas)
● Tamaño variado
● Núcleos picnóticos (muy atípicos) ”en tinta china”
● Fondo necrótico
● Perlas córneas
● Falso canibalismo
CITOLOGÍA
PATRÓN CELULAR
● Grupos poco cohesivos.Pérdida de polaridad celular
● Límites celulares poco definidos, aspecto sincitial
● Muchas células sueltas pleomórficas
● Mínimo solapamiento de los núcleos

FONDO
● Diátesis necrótica ,+/- inflamación

CITOPLASMA
● Denso, orángofilo a cianófilo
● Bordes bien definidos
● Anillos queratina. Perlas córneas
● Células fusiformes y en raqueta

NÚCLEO
● Central
● Forma irregular
● Hipercromáticos
● No nucleolo
● Puede existir mitosis atípicas

IMÁGENES TÍPICAS
● Células en renacuajo
● Células en fibra
● Células fantasma

CARCINOMA ESCAMOSO POCO DIFERENCIADO:

● Células no queratinizadas
● Fondo necrótico
● Células irregulares, aisladas o en grupo grandes bidimensionales +/- cohesivos y en placas
● Núcleos claramente atípicos, centrales, redondos u ovales
● Membrana nuclear engrosada e irregular
● Presencia de nucleolos

ADENO CARCINOMA (ADK)

● Localización preferentemente periférica

● Nódulos o masas mal delimitadas
● Más del 50% de los ca.de pulmón en mujeres
● Quinta y sexta década
● Menos relacionado con el tabaco
● Metástasis frecuentes tanto por vía linfática como hemática
● Tipo histológico más frecuente
CITOLOGÍA
PATRÓN CELULAR:
● Grupos cohesivos, pseudopapilar, tridimensional o bidimensional. Bordes contorneados
● Células sueltas

FONDO:
● Limpio o diátesis tumoral

CITOPLASMA:
● Tenue
● Vacuolado
● Finamente vacuolado
● Citofagocitosis (citoplasma infiltrado por leucocitos)

NÚCLEO:
● Central o excéntrico
● Redondo u oval
● Membrana nuclear reforzada e irregular
● Cromatina fina
● Nucleolos grandes y prominentes…

a. VARIANTE BRONCO ALVEOLAR

Crecen siguiendo los septos alveolares.

PRODUCTORES DE MOCO O SECRETORES

- Citoplasma amplio y microvacuolado
- Núcleos centrales (anodinos)
- Nucleolo no siempre visible
- Abundante fondo mucoide
Tinción de Pas Diastasa

NO SECRETOR (mejor pronóstico)

Deriva de las células alveolares (neumocitos tipo II y células de Clara).
● Células cuboideas
○ Núcleos en posición central
■ Uniformes y regulares
■ Cromatina clara
■ Nucleolo pequeño
DD macrófagos alveolares
CARCINOMA DE CÉLULA GRANDE

GENERALIDADES:
- Edad >60 años.
- Asociado a TABACO.
- Constituye 10-20% de cánceres de pulmón.
- Tumor de alto grado.

HISTOLOGÍA:
- Central o periférico
 - Gran necrosis
- Metástasis vía linfática y hematógena

CITOLOGÍA:
- Células sueltas, gran tamaño
- Núcleo vesicular y grande
- Nucleolo prominente
- Citoplasma abundante

a. CARCINOMA INDIFERENCIADO DE CÉLULA GRANDE

● Patrón celular variado, muy pleomórfico

● Citoplasma abundante eosinófilo / basófilo
● Multinucleación
● Núcleos pleomórficos
● Hipercromasia
● Nucléolo prominente
No presenta diferenciación glandular o escamosa, tanto morfológica como inmunohistologicamente.

CARCINOMA DE CÉLULA PEQUEÑA o MICROCÍTICO (OAT-CELL) TUMOR NEUROENDOCRINO

GENERALIDADES:
- Tumor muy agresivo.
- Representa 10-25% tumores pulmón.
- Hombres > 50 a 70 años.
- Asociado a TABACO.
- Metástasis (mayoría de casos).

HISTOLOGÍA:
- Localización central.

CITOLOGÍA:
PATRÓN CELULAR:
● Grupos sincitiales e hipercromáticos.
● Pequeñas células sueltas.
● Amoldamiento nuclear.
● Imágenes en fila india.
● Tamaño: doble de un linfocito.

FONDO:
● Diátesis tumoral.
● Restos de ADN estirados.

CITOPLASMA:
● Escaso (no visible).

NÚCLEO:
● Forma: oval a angulada con amoldamiento.
● Tamaño variable.
 ● Cromatina: sal y pimienta.
● Nucleolos no visibles por hipercromatismo del núcleo.

IMPORTANTE!!! Valorar:
- Anisonucleosis
- Amoldamiento nuclear
- Patrón cromatínico
- Ausencia de nucleolo
- Necrosis

OAT CELL CARCINOMA ¿cómo lo vemos?

● Frotis muy celulares (células aisladas y en grupo)
● Células muy pequeñas redondas/ovales (doble que un linfocito)
● Amoldamiento celular
● Núcleo redondeado u ovalado
● Cromatina densa
● Citoplasma basófilo muy escaso o no visible
● Necrosis
● Degeneración celular (bandas de material cromatínico de los núcleos rotos)

OTROS TUMORES NEUROENDOCRINOS

a. CARCINOIDE y CARCINOIDE ATÍPICO

GENERALIDADES:
- Tumor de bajo grado de malignidad
- 1-2% del cáncer de pulmón
- Localización central y periférica
- Distribución “organoide” de tipo endocrino

CITOLOGÍA:
● Fondo limpio
● Células redondas o fuso celulares
● Núcleos con cromatina vesicular
● Disposición plasmocitoide excéntrico

TUMORES METASTÁSICOS

Metástasis más frecuentes en pulmón:

★ Gastrointestinal
★ Mama
★ Tracto genital femenino
★ Próstata
★ Melanoma
Imprescindible la historia clínica.
Múltiples nódulos (patrón de suelta de globos).
Nódulo único (DD con tumor primario).

MARCADORES INMUNOHISTOQUÍMICOS

ADENOCARCINOMA:
- Citoqueratina 7
- TTF1

CARCINOMA ESCAMOSO O EPIDERMOIDE:

- Citoqueratinas 5, 6 y p63

TUMORES NEUROENDOCRINOS:
- Marcadores neuroendocrinos (cromogranina, sinaptofisina) CD56
- TTF1
- LCA, CD45 y ausencia de expresión de queratinas

OTROS TUMORES

a. HAMARTOMA:

- Tumor benigno más frecuente.

- Constituido por cartílago, grasa, músculo liso y epitelio respiratorio. Cualquiera de estos componentes
puede predominar sobre los demás.
- Fondo serosanguinolento.
- Fragmentos de cartílago, adipocitos y células epiteliales.
- Células fusiformes y estrelladas.