CAPÍTULO 88 - Escabiasis

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Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento, 6e
CAPÍTULO 88: Escabiasis
Sinonimia
Escabiosis, sarna, roña, rasquiña, acariasis, sarna humana, sarna sarcóptica.
Definición
Dermatosis que tiende a ser generalizada, con predominio en pliegues y genitales; se caracteriza por pápulas, costras hemáticas, pequeñas vesículas y
túneles; es transmisible; por lo general familiar, y causa prurito nocturno. Se origina por Sarcoptes scabiei var. hominis; es de notificación obligatoria.
Datos epidemiológicos
Su distribución es mundial; se estima una prevalencia en todo el mundo de 300 millones por año. En algunas comunidades pobres se considera su
frecuencia inaceptablemente alta, lo que representa un verdadero problema de salud pública, aunque todavía se clasifica dentro de las enfermedades
olvidadas. Afecta a ambos sexos, y a todos los grupos de edad, razas y clases sociales; los mayores índices de infestación se dan en los niños y jóvenes;
predomina en los estratos socioeconómicos bajos; aunque la reciente epidemia en Estados Unidos y Europa ha afectado a todos. Se observa en 2 a 4%
de los pacientes con infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Explica 2 a 4% de la
consulta dermatológica en Estados Unidos.
Es endémica en muchos países subdesarrollados, y se presentan brotes epidémicos cíclicos cada 10 a 15 años, con frecuencia de 2 a 20%. Se transmite
de una persona a otra, mediante fómites (los ácaros son viables durante 2 a 3 días) o por contacto sexual, por lo que es frecuente su presentación
como pequeñas epidemias familiares o comunales, o en instituciones como escuelas, guarderías, hospitales generales y psiquiátricos, reclusorios,
residencias de ancianos, campamentos y gimnasios. Es una de las dermatosis más frecuentes en personas indigentes; la favorecen la falta de higiene,
el hacinamiento y la promiscuidad.
En México, la tendencia es descendente, en el año 2000 se reportaron 87 155 casos y en 2009, 60 647, con un decremento de 30%, el acumulado en esa
década es de 794 473 casos en la población general; 57% en mujeres y 43% en varones. En 2009 la incidencia nacional fue de 56 por 100 000 habitantes,
los grupos de edad más afectados fueron: menores de un año, de 1 a 4 años y de 5 a 9 años de edad, con tasas de incidencia de 176, 132 y 87 por 100
000 habitantes, respectivamente; los estados con tasas iguales o mayores a 56 por 100 000 habitantes fueron Tabasco, Campeche, Quintana Roo,
Chiapas, Oaxaca, Yucatán y Veracruz.
Etiopatogenia
La mayor parte de los casos en humanos depende del ácaro S. scabiei var. hominis, parásito obligatorio que se multiplica en la piel humana (fig. 881).
Las hembras miden 300 a 500 µm, y los machos, 162 a 210 µm; tienen cuatro pares de patas, y espículas en el dorso. Los machos mueren después de la
fecundación; la hembra vive en promedio 4 a 6 semanas en un túnel que excava en la capa córnea, paralelo a la superficie cutánea, al final del cual
muere; deposita 40 a 50 huevos en la trayectoria, que luego pasan por los estados de larva (ocho pares de patas), ninfa y adulto, en 14 días. La
transmisión ocurre en estas etapas, tradicionalmente se señala que por cada persona hay alrededor de 10 a 15 parásitos adultos; sin embargo, en
algunos pacientes se han encontrado entre 20 y 60.
FIGURA 881.
Sarcoptes scabiei var. hominis (negro de clorazol, 40×).
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algunos pacientes se han encontrado entre 20 y 60.
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FIGURA 881.
Sarcoptes scabiei var. hominis (negro de clorazol, 40×).
El periodo de incubación es de 2 a 6 semanas; aparece una erupción generalizada por un fenómeno de sensibilización que estimula la formación de
anticuerpos IgE; en la reinfección el prurito es inmediato. La secuencia inmunitaria es poco clara. En casos graves, la predisposición a susceptibilidad
al parecer se correlaciona con IgE y una respuesta Th2, en cambio una respuesta de interferónγ se relaciona con respuesta Th1, que promueve la
resistencia al parásito y el control del mismo; sin embargo, la regulación de citocinas es muy compleja, así como los mecanismos de resistencia
adquirida o evasión de la defensa inmunitaria.
En general los infiltrados de linfocitos orientan hacia hipersensibilidad tardía, y el aumento de IgE, hacia hipersensibilidad inmediata; esto evita la
multiplicación de parásitos, pero no los elimina. Se ha encontrado también activación de mastocitos, estimulados por alguna estructura antigénica
(ácaros, heces, huevos u otros). La forma nodular representa una reacción de hipersensibilidad a los antígenos, y las lesiones no son contagiosas. En
pacientes con infección por HIV, las manifestaciones son atípicas, exageradas o costrosas, y dependen de recuento bajo de linfocitos CD4+. En los
casos de sarna noruega, por un defecto inmunitario del huésped, se encuentran miles de ácaros, así como cifras reducidas de IgA y altas de IgE.
Clasificación
Escabiasis de lactantes, niños, adultos, ancianos, de personas limpias, nodular e incógnita, y sarna noruega, así como la transmitida por animales.
Cuadro clínico
En lactantes y niños la dermatosis es generalizada; las lesiones predominan en la piel cabelluda, palmas de las manos, plantas de los pies y pliegues.
En adultos casi nunca afecta la cabeza, piernas y pies. La dermatosis está limitada por líneas imaginarias que pasan por los hombros y las rodillas
(líneas de Hebra; esquema 881), y afecta la cara anterior de las muñecas (fig. 882); los pliegues interdigitales de manos; axilas; caras internas de
brazos, antebrazos y muslos; ombligo; pliegue interglúteo; escroto y pene. En mujeres puede observarse también en los pliegues submamarios y los
pezones (fig. 883). Hay abundantes pápulas y costras hemáticas. Pocas veces se observan las lesiones elementales características: un túnel de 2 a 3
mm, sinuoso, ligeramente pigmentado, con una pequeña vesícula en la parte terminal; en las personas de raza blanca son más visibles en las palmas
de las manos, las plantas de los pies y el pene; algunos llaman inadecuadamente surco al túnel. La evolución es aguda, subaguda o crónica; el prurito
es muy intenso, principalmente el nocturno; casi siempre existen otros miembros de la familia afectados. Puede haber prurito persistente incluso
después del tratamiento adecuado.
Esquema 881.
Topografía de la escabiasis.
después del tratamiento adecuado.
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Esquema 881.
Topografía de la escabiasis.
FIGURA 882.
Escabiasis impetiginizada: signo del cirujano.
FIGURA 883.
Eccema del pezón por escabiasis.
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FIGURA 883.
Eccema del pezón por escabiasis.
En ancianos el prurito es intenso y se presenta poca reacción inflamatoria, y puede afectar la piel cabelluda y la cara; la sarna ampollar es una
manifestación atípica con lesiones muy semejantes al penfigoide (incluso con depósitos de IgG en la membrana basal). En personas limpias las
lesiones son muy escasas; predominan en axilas, pliegues interdigitales y genitales; a veces sólo hay prurito; pueden aparecer ronchas o
dermografismo.
En niños suele haber pústulas y costras melicéricas en los dedos, lo que impide cerrar las manos (signo del cirujano) (figs. 882 y 884); en lactantes se
puede acompañar de eccema; en el abdomen las pápulas y costras son tan abundantes que dan el aspecto de “cielo estrellado” (fig. 885).
FIGURA 884.
A y B . Escabiasis en lactantes.
puede acompañar de eccema; en el abdomen las pápulas y costras son tan abundantes que dan el aspecto de “cielo estrellado” (fig. 885).
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FIGURA 884.
A y B . Escabiasis en lactantes.
FIGURA 885.
Escabiasis, signo del cielo estrellado.
La variedad nodular ocurre en 7%; se observan lesiones persistentes que afectan preferentemente el escroto, y en ocasiones las ingles y axilas (fig. 88
6). La forma incógnita se debe a enmascaramiento debido al uso de glucocorticoides.
FIGURA 886.
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La variedad nodular ocurre en 7%; se observan lesiones persistentes que afectan preferentemente el escroto, y en ocasiones las ingles y axilas (fig. 88
6). La forma incógnita se debe a enmascaramiento debido al uso de glucocorticoides.
FIGURA 886.
Escabiasis nodular: lesiones en el escroto.
En la sarna transmitida por animales, la fuente son mascotas como perros y gatos; afecta tronco, brazos y abdomen, y rara vez los pliegues y genitales.
Existen pápulas y vesículas, no se observan túneles, y la evolución es muy corta, porque en humanos esta variedad de ácaros no completa el ciclo.
Complicaciones
Impétigo secundario (figs. 882 y 884) y dermatitis por contacto; son menos frecuentes los abscesos, linfangitis, adenitis, eritema tóxico, fiebre
reumática, sepsis y glomerulonefritis en casos muy extensos con infección agregada, lo que conlleva a enfermedad renal crónica.
Datos histopatológicos
En la epidermis, en la capa córnea o en la granulosa se encuentran túneles con edema intracelular, espongiosis o formación de vesículas
intraepidérmicas, e invasión por neutrófilos y eosinófilos; se presenta acantosis leve. La dermis papilar muestra edema, vasodilatación e infiltrados
perivasculares de linfocitos, histiocitos, mastocitos y eosinófilos. En diferentes regiones del túnel pueden observarse Sarcoptes en cualquier etapa
evolutiva (adultos, huevos, heces) (fig. 889). En la forma nodular se observa infiltrado mixto denso y perivascular, y muchos eosinófilos; no hay
parásitos. En la sarna costrosa se encuentran hiperqueratosis acentuada y muchos parásitos.
Datos de laboratorio
Ninguno es indispensable para el diagnóstico, el cual se confirma con el dato epidémico familiar. Los pequeños túneles pueden demostrarse al verter
una gota de tinta china diluida en un extremo. El diagnóstico es definitivo si se descubren ácaros, huevos o heces; una manera sencilla de buscarlos es
colocar una gota de aceite en una hoja de bisturí y raspar una pápula o el extremo de un túnel hasta sangrar ligeramente, luego se vierte el aceite en un
portaobjetos, se le coloca un cubreobjetos, y se observa al microscopio (fig. 8810). En la sarna costrosa el raspado de las lesiones, con observación de
escamas o el material subungueal con aceite o hidróxido de potasio (KOH) o negro de clorazol, muestra abundantes parásitos (cap. 1). Son auxiliares
el dermoscopio y la videodermoscopia. En el primero se observan estructuras triangulares de color marrón al final de líneas curvas blanquecinas
(signo del triángulo o ala delta), la parte pigmentada corresponde a la parte anterior del parásito y la curveada a su parte posterior translúcida; en la
sarna canina existen pápulas cubiertas de una costra curvilínea. Para el diagnóstico se encuentran en etapas de investigación una prueba epicutánea,
la serología y la biología molecular.
Diagnóstico diferencial
88a Sarna costrosa
Sinonimia
el dermoscopio y la videodermoscopia. En el primero se observan estructuras triangulares de color marrón al final de líneas curvas blanquecinas
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(signo del triángulo o ala delta), la parte pigmentada corresponde a la parte anterior del parásito y la curveada a su parte posterior translúcida; en la
sarna canina existen pápulas cubiertas de una costra curvilínea. Para el diagnóstico se encuentran en etapas de investigación una prueba epicutánea,
la serología y la biología molecular.
Diagnóstico diferencial
88a Sarna costrosa
Sinonimia
Escabiasis o sarna noruega.
Se origina por Sarcoptes scabiei var. hominis o canis. La aparición es insidiosa, muchas veces como una escabiasis común, o puede ser de origen
canino; las lesiones son muy diseminadas; predominan en superficies de extensión, codos, rodillas, pequeñas articulaciones, palmas de manos y
plantas de los pies; hay placas hiperqueratósicas eritematoescamosas (psoriasiformes), con escamas gruesas de 3 a 15 mm, de color amarillo
verdoso, adherentes, que al desprenderse dejan aspecto de piedra pómez (fig. 887); puede ser veritrodérmica (fig. 888). Puede acompañarse de
linfadenopatía y de eosinofilia. Se presenta en los pacientes con síndrome de Down; trastornos mentales; lepra; embarazadas; alteraciones
inmunitarias, en quienes usan glucocorticoides locales y especialmente en los pacientes con SIDA (fig. 885); en homosexuales con infección por HIV
a menudo hay lesiones en las nalgas y la región perianal.
FIGURA 887.
Sarna costrosa infantil. A . En cuerpo. B . Rostro. C. Acercamiento en pie.
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FIGURA 888.
Sarna costrosa. A . Lesiones ungueales. B . Lesiones podales.
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FIGURA 888.
Sarna costrosa. A . Lesiones ungueales. B . Lesiones podales.
FIGURA 889.
Biopsia con ácaros en epidermis (H y E, 4×).
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FIGURA 889.
Biopsia con ácaros en epidermis (H y E, 4×).
FIGURA 8810.
Sarcoptes scabiei, huevos, ácaros y heces en observación directa (10×).
Cimiciasis (fig. 172), pitiriasis rosada (figs. 451 y 452), urticaria (fig. 201), dermatitis medicamentosas (fig. 115), pediculosis (fig. 877), secundarismo
sifilítico (fig. 518), dermatitis herpetiforme (fig. 421), liquen plano (fig. 491), histiocitosis X, enfermedad de Darier (fig. 591), prurito o prurigo
gestacional, pápulas y placas pruriginosas del embarazo (fig. 414) dermatosis lineal por IgA, delirio de parasitosis, linfomas. Sarna costrosa: psoriasis
(figs. 4810 y 4816), pitiriasis rubra pilar (fig. 461), eccema de manos y liquen simple (fig. 61), síndrome de Basex y paquioniquia congénita (fig. 137
1). En niños es necesario excluir fundamentalmente acropustulosis.
Tratamiento
Primero se deben atender las complicaciones, si se presentan. La terapéutica debe ser familiar, con lavado diario de la ropa personal y de cama que
pueden actuar como fómites. Se ha documentado la transmisión indirecta; sin embargo, es controversial el tratamiento de los contactos cercanos sin
manifestaciones clínicas o de la pareja sexual sin examinar y en forma profiláctica. La aplicación de un insecticida en el cuarto y la cama por 2 o 3 días
es recomendable, pero no indispensable.
Se ha retirado del mercado el hexacloruro de gammabenceno (lindano) al 1% (debido a que se absorbe en 10% y puede ser tóxico en lactantes,
embarazadas o pacientes con crisis convulsivas). Otra opción era el monosulfato de tetraetiltiuram al 25% en solución alcohólica (producía “efecto
Antabuse” [eritema, edema y taquicardia]). También se ha abandonado en sarna costrosa el tiabendazol y la butazolidina.
Está disponible el benzoato de bencilo al 20% en cualquier preparación comercial o en aceite de almendras dulces, o el crotamitón al 10% en crema. El
método para aplicar cualesquiera de estos fármacos es el siguiente: se frota durante 10 min, se deja toda la noche, y se elimina al día siguiente
mediante baño; se aplica en todo el cuerpo desde el cuello, en especial en las manos y regiones intertriginosas y bajo las uñas; la aplicación se repite 3
manifestaciones clínicas o de la pareja sexual sin examinar y en forma profiláctica. La aplicación de un insecticida en el cuarto y la cama por 2 o 3 días
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es recomendable, pero no indispensable.
Se ha retirado del mercado el hexacloruro de gammabenceno (lindano) al 1% (debido a que se absorbe en 10% y puede ser tóxico en lactantes,
embarazadas o pacientes con crisis convulsivas). Otra opción era el monosulfato de tetraetiltiuram al 25% en solución alcohólica (producía “efecto
Antabuse” [eritema, edema y taquicardia]). También se ha abandonado en sarna costrosa el tiabendazol y la butazolidina.
Está disponible el benzoato de bencilo al 20% en cualquier preparación comercial o en aceite de almendras dulces, o el crotamitón al 10% en crema. El
método para aplicar cualesquiera de estos fármacos es el siguiente: se frota durante 10 min, se deja toda la noche, y se elimina al día siguiente
mediante baño; se aplica en todo el cuerpo desde el cuello, en especial en las manos y regiones intertriginosas y bajo las uñas; la aplicación se repite 3
a 5 días; es necesario evitar el tratamiento excesivo. En lactantes, embarazadas o pacientes con trastornos neurológicos da buen resultado la
aplicación de un frote escabicida (manteca benzoada, 120 g, azufre precipitado, 10 a 20 g, y benzoato de bencilo, 10 g), que se frota durante 20 min, del
cuello hacia abajo, se deja media hora y luego se lava con agua y jabón; también puede usarse azufre precipitado al 6% en vaselina tres noches
consecutivas, con el inconveniente del mal olor, y pigmentación de la ropa (Apéndice 1). También se emplean las piretrinas, como permetrina o
decametrina al 5% en solución en una sola aplicación en personas de cualquier edad; en niños se utilizan a partir de los dos meses de edad; estos
productos son neurotóxicos para los parásitos; son categoría B para embarazadas. Recientemente se ha observado que si al terminar el tratamiento
con el escabicida seleccionado se aplica crotamitón otros tres días, el prurito disminuye con mayor rapidez (se deprime la respuesta de los mastocitos
y se eliminan restos de parásitos). Asimismo, es muy eficaz la ivermectina por vía oral, 200 µg/kg en una sola dosis (dos tabletas de 6 mg en adultos);
casi siempre hay que repetir la dosis a los siete días; no se recomienda en menores de dos años de edad, pacientes con daño hepático, embarazadas o
en mujeres que amamantan. Ya se ha documentado resistencia a este medicamento. Se pueden combinar permetrina por vía tópica e ivermectina por
vía oral en una sola administración; dan mejor resultado.
En niños y adultos se ha probado la ivermectina por vía tópica al 1% (400 µg/kg por dosis), que se presenta en solución de propilenglicol; no está
disponible en muchos países. En general, los tratamientos no deben repetirse antes de un mes, pues el prurito puede durar este tiempo después de
terapéutica adecuada; durante los días de tratamiento o al finalizar las aplicaciones, se recomienda aplicar cold cream o linimento oleocalcáreo. Rara
vez se requiere un antihistamínico por vía oral o un glucocorticoide por vía tópica (véase cap. 169). En lesiones nodulares pueden ser necesarios los
glucocorticoides por vía tópica o intralesional (véase cap. 169), o el alquitrán de hulla al 5%, o tacrolimus o pimecrolimus en crema. La sarna
transmitida por animales cura sola al evitar el contacto con animales de compañía.
En la sarna noruega se recomiendan los mismos tratamientos de manera secuencial. La ivermectina se utiliza a razón de 200 µg/kg en dosis única; por
lo general es necesario repetirla en una semana.
En el pasado, lo poco práctico de los tratamientos tópicos y lo incómodos que resultaban ser, propiciaban que los pacientes no cumplieran con las
indicaciones a cabalidad, pero ahora el tratamiento oral es un paradigma que tal vez pueda ayudar en la erradicación de esta milenaria enfermedad.
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Sarna costrosa infantil. A . En cuerpo. B . Rostro. C. Acercamiento en pie.

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Zalaudek I, Giacomel J, Cabo H, et al. Entodermoscopy: a new tool for diagnosing skin infections and infestations . Dermatology 2008; 216(1):14–23.

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