CURSO SEDACIÓN PARA MÉDICOS GENERALES NO ANESTESIÓLOGOS

Marco legal – Legislación

 El incumplimiento de la legislación ocasiona sanciones civiles y penales graves
 Nunca minimicen el riesgo del procedimiento, del paciente o del medicamento
 Los principales errores se producen por desconocimiento y exceso de confianza
 El riesgo no termina al finalizar el procedimiento

Panorama actual
 Aumento en procedimientos fuera de quirófano  Servicios de gastroenterología, radiología,
neumología, cardiología, dermatología y ortopedia.
 Invasivos y no invasivos
 Es una alternativa a cirugía
 Poblaciones de alto y bajo riesgo

Riesgo fuera de quirófano

 Riesgo mas alto de morbilidad y mortalidad que los procedimientos quirúrgicos
 La infraestructura de los lugares para sedación fuera del quirófano es subóptimo: organización, locación,
operador.
 Sedación por médicos no anestesiólogos no es adecuada en procedimientos que requieran inmovilidad
completa, control hemodinámico o respiratorio estricto.
 Si no seleccionamos bien los pacientes  Retrasos, cancelaciones, cuidado subóptimo y aumento de
costos.

Hace algunos años, se publico por la AQI (Instituto de calidad de Anestesia), las demandas dadas por
sedación hecha por anestesiólogos
 Sobre sedación
 Locaciones deficientes
 Muerte/daño cerebral
 Todas estas se podían PREVENIR Y MEJORAR LA MONITORÍA  De ahí nace la VIGILANCIA
ANESTÉSICA MONITORIZADA (VAM)
 La persona encargada de la sedación, debe estar encargada única y exclusivamente de la sedación, no del
procedimiento ni de otras tareas en ese momento.

Principios bioéticos
 Beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía
 Mala praxis  Negligencia, imprudencia o impericia.

Ley 23 de 1981
 La medicina es una profesión que tiene como fin cuidar la salud del hombre y propender por la
prevención de la enfermedad

Articulo 83  A juicio del tribunal ético profesional, contra las faltas a la ética medica, de acuerdo con su
gravedad.
Ley 6 de 1991  Se reglamenta la especialidad de anestesiología y se dictan otras disposiciones

¿Qué profesional debe administrar la sedación?  DEPENDE

Sedación y analgesia

Grado de sedación
Estado que le permite al paciente TOLERAR un procedimiento desagradable, mientras
I mantiene una adecuada función cardiorrespiratoria y la capacidad de respuesta ante una
Ansiolisis o orden verbal o estimulo táctil.
sedación leve Se caracteriza por respuesta normal a los comandos verbales y los estímulos táctiles.
Alteración de algunas funciones cognitivas. Menor impacto de seguridad.
Sedación moderada que se puede lograr con un solo medicamento. Rara vez hay
II compromiso de la vía aérea por lo que las competencias en su manejo avanzado no son
Sedación indispensables para el operador.
consciente o Disminución del estado de consciencia. Responde a estímulos verbales y/o táctiles. La
sedación ventilación espontánea es adecuada y función cardiovascular preservada. El médico
moderada que acompañe la sedación debe tener entrenamiento básico para los problemas de vía
aérea.
No responde fácilmente, pero responde a estímulos repetitivos o dolorosos. La habilidad
III
para mantener la función ventilatoria esta disminuida. Se presenta la posibilidad de
Sedoanalgesi
deterioro hemodinámico
a o sedación
Se logra combinando medicamentos (opiode + hipnótico). Requiere experiencia en
profunda
manejo de vía aérea.
Pérdida de la consciencia, no despierta ni ante estímulos dolorosos. La habilidad de
IV
mantener la vía aérea permeable se encuentra perdida. La función cardiovascular puede
Anestesia
estar comprometida.
general
Solo debe ser dada por anestesiólogos.
Estado en el cual se evita que los centros corticales reciban estímulo sensorial, pero la
V
función cardiovascular y los reflejos de vía aérea se conservan. La Ketamina produce este
Disociativa
tipo de sedación.

Los médicos generales solo deben sedar hasta grado II.

Clasificación ASA de los grados de sedación

Condiciones necesarias para sedación y sus diferentes grados.

Guía practica clínica para la administración de la sedación fuera del quirófano mayores de 12 años
 Entre 12 y 75 años
 Población de pacientes que deben recibir sedación por anestesiólogos.
o Poco colaboradores  Paciente que tenga antecedente de enfermedad mental
o Edades extremas – Embarazadas (independiente de la edad gestacional)
o Enfermedades severas  Cardiovasculares, pulmonares, hepáticas, renales, SNC
o Paciente con alteración del estado de conciencia  Traumática, médica, de origen toxicológico.
o Obesidad mórbida – SAHOS
o Abuso de licor o psicoactivos
o Sedación fallida o efectos adversos.

Recomendaciones
 Siempre se recomienda evaluación previa del paciente.

 Siempre identificar una vía aérea difícil

 Registro en la historia clínica

o Medicamentos utilizados, vía y dosis
o Monitoria empleada
o Variables hemodinámicas y respiratorias
o Intervalos regulares  5 minutos
o Estado previo, durante y después del procedimiento
o Registro de eventos adversos y complicaciones
 Aspectos locativos
o Instalaciones construidas, equipadas y operadas de acuerdo con los requisitos de habilitación
establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social
o Mínimo, el ambiente en el que se administre sedación debe tener una fuente confiable de oxigeno,
aspiración, equipo de reanimación y medicamentos de emergencia.

Consentimiento informado
 El paciente y el tutor (menores de edad) deben ser informados de los beneficios, los riesgos y las
limitaciones del procedimiento
 Siempre se debe firmar

Competencias básicas del profesional que administra sedación

 Anatomía y fisiología
 Vía aérea
 Reconocimiento de predictores de vía aérea difícil
 Farmacología
 Evaluación pre sedación
 Ayuno y clasificación funcional.

Propofol  Necesitan una practica adicional (96 horas de practica). No es primera línea para médicos
generales.

CONCEPTO DE SEDACIÓN, OBJETIVOS, INDICACIONES Y NIVELES DE SEDACIÓN

Definición

Objetivos
 Controlar el dolor
 Reducir la ansiedad
 Controlar el dolor

Principios fundamentales de la sedación y analgesia

 Determinar el nivel de sedación adecuado
 Monitorización
 Analgesia antes de la sedación
 Titular medicación hasta lograr nivel de sedación
 Vigilar recuperación

Grados de sedación

Sedación disociativa  Estado en el cual se evita que los centros corticales reciban estimulo sensorial, pero
la función cardiovascular y los reflejos de vía aérea se conservan. Se logra con gases anestésicos y con
Ketamina.
Indicaciones
Han cambiado mucho con el tiempo

División que nos proponen

Valoración del estado de sedación
RAMSAY  Es para sedación con única dosis o pequeñas dosis repetidas.

RASS  Es más para pacientes con infusiones prolongadas en UCI

Evaluación del paciente previo a sedación

 Riesgo/beneficio
 Historia clínica  Comorbilidades, alergias, medicamentos.
 Examen físico  Vía aérea
 Paraclínicos
 Tiempo de ayuno
 Riesgo de nauseas y vomito
 Consentimiento
Pasos para una sedación segura
1. Condiciones del paciente y del procedimiento

2. Grado y objetivo de la sedación

3. Elección del medicamento según necesidad

LISTAS DE CHEQUEO EN SEDACIÓN

Se diseñaron para situaciones criticas, para evitar errores humanos en crisis y son útiles en médicos con
menor entrenamiento o situaciones que se presentan de forma esporádica.

Resolución 2003 del 2014

1. Protocolo de sedación
2. Protocolo de manejo de emergencias
3. Proceso documentado de seguimiento al riesgo
4. Lista de chequeo
 Evaluación de la vía aérea
 Determinar ayuno adecuado
 Registro de monitoreo  FC, SaO2, PA, FR y estado de conciencia
 Registro de variables hemodinámicas y respiratorias a intervalos regulares (5 minutos)

Ejemplo de lista de chequeo

3 principios básicos para la sedación

Valoración del paciente

 Condición medica actual
 Peso, talla, IMC
 Antecedentes
 Clase funcional
 Riesgo de náuseas y vomito
 Evaluación de vía aérea
 Precaución
o ASA III y IV
o Hipertermia maligna
o Complicaciones previas
o Retardo en el vaciamiento gástrico
o NPT

Plan pre sedación

ASA
 Componente altamente subjetivo.
 IMC > 40  Comorbilidad no compensada  ASA II
 Todas las embarazadas son ASA II
 Consumo de psicoactivos  ASA II
o Si hay intoxicación aguda, debe ser sedado por anestesiólogos
o Si no hay intoxicación aguda, puede ser sedado por medico general
 Todos los pacientes con dispositivos eléctricos implantables (neuroestimuladores, marcapasos, bomba de
insulina) SIEMPRE SON ASA III.
 Terapia reemplazo renal
o Urgencia dialítica  ASA IV
o No urgencia dialítica  ASA III
 Hemorragia digestiva
o Estable  ASA II
o Inestable  ASA III
 ACV
o Si está en ventana, independiente del NIHSS  ASA IV
Condición cardiaca activa  Enfermedad coronaria, angina (Canadá III o IV), falla cardiaca descompensada
o fracción de eyección <30%, arritmias sintomáticas o significativas, bloqueos completos sin marcapasos,
enfermedad valvular severa.

Clasificación NYHA

EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA

Predictores de vía aérea difícil

 Predictores de mayor complejidad
o Antecedente de intubación difícil
o Apertura oral < 3 cm
o Inmovilidad cervical (<15-30º)
o ≥ 2 predictores de menor complejidad
o Malformaciones craneofaciales
o Masas (neoplasias, hematoma o absceso)
o Radioterapia cervical
 Predictores de menor complejidad
o Mallampati III o IV
o Distancia tiromentoniana < 6 cm
o Limitación o ausencia de protrusión mandibular  Mordida clase III
 o Limitación en la movilidad cervical (<35º)
o Distancia mentoesternal < 12 cm
o Obesidad mórbida
o SAHOS
o Otros  Cuello corto y grueso (> 40 cm), dientes prominentes
 Cuello completamente expuesto, se debe medir en toda la mitad.
o Macroglosia

Clasificación de Mallampati
 Sentado o acostado
 No debe sacar la lengua por fuera de la cavidad oral al evaluarlo

Test de mordida
 Tiene la mejor capacidad para seleccionar los pacientes difíciles de intubar
 Clase III  Limitación para la protrusión mandibular.

Distancias
 Tiromentoniana

 Esterno mentoniana
Movilidad cervical
 Precaución en  Síndrome de Down, artritis, antecedente de cirugía en columna cervical, paresias o
parestesias en miembros superiores

Riesgo de SAHOS
 STOP-BANG
 Riesgo alto  > 3 puntos

Escala de Apfel  Náuseas y vómito después de administración de medicamentos (específicamente

Opiodes)

 Ondansetrón
o Puede prolongar el QT y producir reacciones anafilácticas
o Se debe administrar 15 minutos antes de que termine
 Dexametasona
o No hay evidencia de administrar 8 mg.
o Es suficiente con 4 mg
o En la inducción
 Haloperidol
o Dosis titulada  0.5 y 2 mg
o Se administra al final

Ayuno
 La nutrición parenteral no se debe suspender
 Hay que suspender la nutrición enteral
o Por sonda nasogástrica  Se suspende 6 horas antes
o Sonda naso yeyunal  No hay que suspenderla, porque es avanzada

 Líquidos claros (Aromática, gelatina, agua, jugos sin pulpa, tinto)  2 horas
o 100 ml o 2ml/kg
 Leche materna 4 horas
 Leche no materna (fórmula) 6 horas
 Comida ligera (galleta y pan NO integral, galletas de soda, aguapanela, jugo con pulpa)  6 horas
 Comida pesada (grasa, proteína, fibra no soluble, arepa, lácteos, carne, harinas integrales)  8 horas
 Chicle, confite, agua  No necesita ayuno

Riesgo de broncoaspiración

MEDICAMENTOS EN SEDACIÓN

Grados de sedación según los procedimientos a realizar

No existe ningun medicamento ideal
 Paciente y procedimiento
 Vía de administración disponible
 Dosis variable
 Efecto sumatorio con otros medicamentos
o Positivo  Mejor resultado
o Negativo  Efectos adversos

Clasificación

MEDICAMENTOS HIPNÓTICOS
Benzodiacepinas
 Acción en el receptor GABA-a  Producen hiperpolarizacion de las neuronas  Se mantiene en un
periodo refractario relativo
 Ansiolitico, amnesico y sedante
 Relajante muscular, anticonvulsivante
 No es analgesico
 Metabolismo hepático y excreción renal
 Se pueden dividir según el tiempo de acción

 Midazolam
o SNC
 Efecto directo GABA: Inhibicion cerebral
 Agonismo en receptores de glicina (medula espinal): Relajación muscular debil
 Altamente susceptible de tolerancia cruzada a otro GABAérgico: alcohol, barbitúricos, BZD
 Reacción paradójica en algunos casos  Activacion cortical
o Cardiovascular
 Nivel cardiovascular también hay receptores GABA
 Vasodilatación arterial y venosa
 Disminuye el retorno venoso
 Efecto inotrópico negativo leve
 Bradicardia leve en niños
 Taquicardia refleja en adultos
o Respiratorio
 Depresion respiratoria de tipo central (medular)
 Efecto marcado en pacientes con EPOC
 No efecto sobre la musculatura bronquial
 No altera reflejo laringeo a dosis no hipnoticas.
o Observaciones
 Es el medicamento mas usado
 Rápido inicio de acción
 Titulacion fácil de dosis
 Se puede administrar por diferentes vias  VO, IM o IV
o Generalidades
 o Ajustar dosis

o Efectos adversos
 Hipotensión
 Depresion miocardica
 Ataxia, vertgio, mareo, disartria
 Laringoespasmo
 Depresion respiratoria
 REVERSIÓN DE BENZODIACEPINAS  FLUMAZENIL
o Los incrementos se hace hasta que encuentre alguna respuesta.

 Ketamina
o Derivado de la feniclidina
o Antagonista de los receptores NMDA
 o Actua en receptores opiodes, acetilcolina (muscarinico, nicotinicos), canales de Na y
monoaminooxidasa.
o Muchos efectos

o Generalidades

o Efectos adversos
 Hipertension
 Taquicardia
 Aumento transitorio de la PIO, PIC
 Broncodilatacion – Broncorrea
 Aumenta el consumo miocardico de O2
 Vomito
 Precaucion en enfermedad cardiovascular y en glacuoma
 Es seguro en TEC
 Propofol
o Propiedades
 Hipnotico acción ultracorta
 Unión receptor GABA
 Metabolismo hepático
 No tiene efecto analgesico
 Sedacion moderada a profunda
 Rapida recuperacion con sensacion placentera
 No genera efectos residual
 Antiemetico
 Fácil titulacion
 “Ketofol”  Combinación de ketamina + propofol. Es muy efectiva.
o Efectos

o Cardiorespiratorios
  Altamente cardiodepresor: RVS y prolonga inotropismo
 Bloqueo de baroreceptores: Bradicardia
 Potente broncodilatador
 Inhibidor de reflejo laringeo
o Generalidades

o Eventos adversos
 Depresion respiratoria, apnea
 Hipotensión arterial
 Depresion miocardica
 Mioclonias
 Sindrome de infusión de propofol
o Escenarios clínicos para su uso
 Primera línea en procedimientos sin componente nociceptivo como medicamento unico --<
Gatro, neumo, imagenes
 Combinarlo con otro medicamento potencia efectos adversos (Benzodiacepinas)
 Vigilancia estrecha y titulacion estricta.
o NO SE DEBE USAR POR MEDICO GENERAL, REQUIEREN ENTRENAMIENTO
AVANZADO.

MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS

 Opiode  Cualquier sustancia natural o sintetica similar a la morfina

o Receptores Opiodes

Según su forma de activar o inhibir los receptores se clasifican en: Agonistas, agonista parcial,
antagonistas, agonistas-antagonistas
o Clasificación farmacologica
 La mayoria tienen efecto agonista sobre los receptores
 o Según la potencia

 Fentanyl
o Propiedades
 Opiode fuerte
 70-125 mas potente que la morfina
 Vida media corta: 2-4 horas
 Sintetico, liposoluble
 No amnesico, no hipnótico
 No libera histamina
 Pocos cambios hemodinámicos
 Metabolismo hepático
 Excrecion renal
o Efectos clínicos
 Analgesia
 Depresion respiratoria
 Nivel de sedacion leve
 Euforia
 Nauseas y vomito
 Prurito
 Miosis
o Generalidades

o Combinacion midazolam + fentanyl

 Siempre tener en cuenta la sinergia farmacologica
  A menor dosis de cada uno de los dos medicamentos, puedo tener efectos igual de potentes si
los mezclo.

 REVERSIÓN DE OPIODES  NALOXONA

o Antagonista competitivo de opide
o Rápido inicio de acción
o Vida media plasmatica: 45 minutos
o Administración: IV, IN, SC y ET
o Dosis: 0.04 mg titulable

o Efectos adversos
Casos de medicamentos
1. Paciente joven, accidente de transito en moto, luxación de hombro, antecedente de ingesta de THC y
cocaína.
 Ketamina  No por el efecto disociativo
 La mayoria de las intoxicaciones por psicoactivos, son por varias sustancias y esto aumenta el riesgo
de depresion respiratoria
 Midazolam + fentanyl.
2. Paciente de 50 años, sin ninguna comorbilidad, TEC leve con herida en cuero cabelludo, muy grande y
sangrando mucho, no se deja suturar sin sedación.
 Infiltración local + Midazolam
3. Paciente de 20 años, sin ninguna comorbilidad, sindrome febril y cefalea, sospecha de menigitis, hay que
hacerle punción lumbar y no colaborador.
4. Paciente de 75 años, ASA II, que requiere realización de resonancia magnética que dura 40 minutos.
 Enfermedad mental o muy agitado  Probablemente no sea un paciente para sedar por medico
general.
 No comorbilidades, ansioso pero que se calma facilmente  Midazolam
o Siempre inclinarse por la dosis mas pequeña
o Administrar dosis adicional cada 15 minutos

MONITORÍA EN SEDACIÓN

 La sedacion es responsable de un aumento en el 50% de las complicaciones y costos relacionadas con

los procedimientos.
 La mortalidad en EDS con sedacion 8/100.000 vs anestesia general 8.2/1.000.000
 La probabilidad de deselances fatales y eventos respiratorios es el doble en procedimientos que se
realizan por fuera del quirofano

El nivel de sedacion llega a ser impredecible

 Variabilidad fisiopatologica
 Principio dosis/respuesta
 Variabilidad individual
 Proporcional a inestabilidad
 La sedacion es IMPREDECIBLE y puede varias rápidamente en el tiempo

La sedacion no es mas segura que la anestesia general

¿Cómo cuidar de forma segura un paciente?

Vigilar:
 Nivel de conciencia
 Capacidad de mantener la vía aérea
 Funcion respiratoria
 Funcion cardiaca
 Reacciones adversas a medicamentos

Plan de sedación

Monitoria clínica
 Visualizar al pacient, auscultarlo, comunicarse con el.

Cardiovascular
 Muy importante tener 5 electrodos
 Electrodos

 Muy importante identificar

o D2  Arritmias
o V3-V5  Segmento ST
 Presión arterial no invasiva

Respiratorio
 Pulsoximetria

o Curvas importantes
 o Artefactos sobre la pulsioximetria

 Capnografia
o Medida continua PP CO2 ciclo respiratorio

Profundidad  RAMSAY
 Sedacion grado I  RAMSAY III
 Sedación grado II  RAMSAY IV
 Sedación grado III  RAMSAY V

VIGILANCIA POST SEDACIÓN

Principales problemas en recuperacion

 La mayoria de las complicaciones ocurren inmediato a la admnistracion o 30 minutos después

 Los servicios de sedacion requieren

o Recuperacion rapida
o Alta segura
o Eventos adversos mínimos

Plan pos-sedación

Entre mayor efecto sedante y mayor duracion tenga el procedimiento, puedo tener complicaciones mas
graves.

¿Qué entregarle al paciente?

 Edad, antecedentes, diagnostico, procedimiento
 Medicamentos
 Analgesia – rescate
 Manejo nauseas y emesis
 Complicaciones
 Signos de alarma
¿Cuándo dar de alta?

PADDS  LA MEJOR ESCALA PARA DEFINIR ALTA SEGURA

 Dos mediciones consecutivas > 9 en intervalos mayor a 20 minutos, es seguro dar alta

Criterios clínicos