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QUINTESSENCE INTERNACIONAL

Evaluación de clasificación y pronóstico de

dientes individuales: un enfoque integral
Nachum Samet, DMD1 /Anna Jotkowitz, BDS2

Después de una evaluación completa del paciente, la planificación del tratamiento requiere el análisis de los dientes
individuales, un diagnóstico preciso y una evaluación del pronóstico. Actualmente, no existe un sistema de
clasificación completo, estandarizado y significativo aceptado para la evaluación de dientes individuales que ofrezca
un lenguaje común para los profesionales dentales.
Se realizó una búsqueda revisando la literatura existente relacionada con la clasificación y el pronóstico de los
dientes individuales. Las dimensiones que se determinaron como importantes para obtener una perspectiva general
del pronóstico dental relativo individual fueron las perspectivas del plano periodontal, restaurador, endodóntico y
oclusal. Los autores presentan un sistema de clasificación integral al conjugar la literatura y los conceptos
actualmente aceptados en odontología. Este sistema fácil de usar evalúa el estado de los dientes individuales y
permite asignar un valor de pronóstico relativo a esos dientes en función de la condición del diente y factores a nivel
del paciente. (Quintessence Int 2009; 40: 377–387)

Palabras clave: clasificación, evaluación dental, endodoncia, diagnóstico, plano oclusal,

periodoncia, pronóstico, restaurabilidad, diente, planificación del tratamiento

Actualmente no existe una herramienta estandarizada dientes individuales. El sistema de clasificación

aceptada para evaluar el estado general de los dientes.
Predecir si es probable que un diente permanezca en la
boca del paciente durante mucho tiempo, lo que lo
hace apropiado para ser parte de la rehabilitación
general de un paciente, es una de las tareas más
desafiantes en odontología. Un diagnóstico preciso y
una evaluación del pronóstico son la base de una
planificación sólida del tratamiento y son esenciales
cuando se consideran las opciones de tratamiento. El
objetivo de este artículo es proponer un sistema de
clasificación completo, estandarizado y significativo
para la evaluación de
Profesor Asistente de Odontología Restauradora;
1
Director,
Prostodoncia predoctoral, Departamento de Odontología Restauradora y
Ciencias de Biomateriales, Facultad de Medicina Dental de Harvard, Boston,
Massachusetts, EE. UU.
2 Instructor en Odontología Restauradora, Departamento de Odontología
Restauradora y Ciencias Biomateriales, Facultad de Medicina Dental de
Harvard, Boston, Massachusetts, EE. UU.
Correspondencia: Dr. Nachum Samet, Departamento de Odontología
Restauradora y Ciencias de Biomateriales, Facultad de Medicina Dental de
Harvard, 188 Longwood Avenue, Boston, MA 02115. Fax:
(617) 432-0901. Correo electrónico: nachum_samet@hsdm.harvard.edu
permite asignar un valor pronóstico relativo a cada
diente evaluado para fines de planificación del
tratamiento.
La clasificación propuesta tiene como objetivo
convertirse en una herramienta sistemática que
mejoraría la comunicación entre los profesionales
dentales, se utilizaría para la evaluación de casos
desde una perspectiva médico-legal, generaría una
línea de base para la evaluación de los resultados
de las modalidades de tratamiento y permitiría a los
médicos jóvenes y experimentados evaluar las
condiciones dentales en de manera uniforme.
También podría facilitar al paciente la comprensión
de la condición de sus dientes, permitiéndoles
tomar decisiones informadas antes de dar su
consentimiento a varias opciones de tratamiento.
El pronóstico se define como "una predicción del
curso probable y el resultado de una enfermedad, y la
probabilidad de recuperación de una enfermedad".1 Sin
embargo, en la literatura odontológica faltan datos
publicados basados en la evidencia que tengan como
objetivo evaluar la relevancia de los hallazgos clínicos y
radiográficos como predictores del pronóstico a largo
plazo.2,3

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Conscientes de las complejidades y limitaciones
de cualquier herramienta que tenga como objetivo
asignar valores pronósticos a los dientes, los
autores utilizaron un proceso de "método Delphi"4,5
para recibir aportes y comentarios de médicos y
especialistas de diversos orígenes. Esto permitió
que la clasificación propuesta se basara tanto en
datos basados en pruebas, cuando estuvieran
disponibles, como en las mejores prácticas de la
profesión comúnmente aceptadas.
REVISIÓN DE ACTUAL
LITERATURA
La literatura actual no presenta evidencia suficiente
para permitir a los médicos asignar un valor pronóstico
absoluto a los dientes individuales. La dificultad para
asignar un valor pronóstico a los dientes individuales y
predecir su supervivencia está bien documentada.2,6–8 En
la era de la odontología basada en la evidencia, los
médicos se esfuerzan por tomar decisiones basadas en
investigaciones científicas sólidas. En la literatura
periodontal, la búsqueda de marcadores clínicos y
radiográficos que puedan predecir con precisión la
pérdida de dientes ha demostrado ser bastante
limitada.8-11 En la literatura restaurativa, se han hecho
muy pocos intentos para hacer tales predicciones. Los
artículos publicados anteriormente analizan la
longevidad de varios tipos de restauraciones.12-15
y la cuestión de cuándo considerar una opción de
tratamiento para un diente en particular sobre otro.
16-18 Sin embargo, estos artículos se centran en el
éxito de los procedimientos o el éxito de un tipo de
restauración en particular más que en el diente en
sí.
La dificultad se ve reforzada por el hecho de que
múltiples factores pueden influir en el pronóstico
de los dientes. Estos incluyen ciertas enfermedades
y condiciones sistémicas que afectan el pronóstico
dental, la motivación del paciente para el
tratamiento y el mantenimiento de la salud bucal, la
calidad del tratamiento brindado, etc. Por estas
razones, el objetivo de esta clasificación no es
determinar un valor pronóstico absoluto para el
individuo. dientes, sino para unir unvalor
pronóstico relativo, que tiene como objetivo
permitir a los médicos distinguir entre dientes
favorables y aquellos que están comprometidos
hasta cierto punto.
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Literatura periodontal
La mayoría de los intentos de adjuntar una clasificación
para el pronóstico de los dientes individuales provienen
de la literatura periodontal. Los sistemas tradicionales
se basaban en la mortalidad dental.19
y no consideró la posibilidad de clasificar el
pronóstico de un diente, basándose en la capacidad
de controlar el proceso de la enfermedad y
mantener exitosamente el diente como una unidad
de trabajo en la dentición. En general, estos
estudios analizan si un diente “sobrevivió” y no si
sería apropiado incluirlo en un plan de tratamiento
restaurador.
En 1978, un estudio retrospectivo de 22 años de
Hirschfeld y Wasserman20 examinó a 600 pacientes y
comparó el pronóstico de "favorable" y "cuestionable"
con la pérdida de dientes real en pacientes que tenían
afecciones periodontales similares y se sometieron a
tratamientos similares. Los dientes considerados
cuestionables fueron aquellos con profundidades de
sondaje profundas, afectación de furca, pérdida ósea y
movilidad. Aunque la profundidad de sondaje profundo
todavía se considera un buen indicador de la presencia
de enfermedad periodontal activa, la afectación de la
furca y la pérdida ósea indican con mayor precisión una
enfermedad pasada. De manera similar, la movilidad
puede estar relacionada con factores oclusales y, por lo
tanto, no es un indicador confiable de la presencia de
enfermedad periodontal activa.21
En 1984, Becker et al22,23 analizó la influencia que
tenía un programa estricto de mantenimiento
periodontal sobre la pérdida de dientes.
Se utilizaron las categorías de pronóstico de "bueno",
"cuestionable" y "sin esperanza". Dientes con al menos
uno de los siguientes: 50% de pérdida ósea,
profundidad de sondaje de 6 a 8 mm, furcación de
Clase 2 o variables anatómicas como un surco palatino
profundo en los incisivos superiores o una afectación
de la furca mesial del primer premolar maxilar —
Fueron clasificados como cuestionables. Los dientes
con más de uno de los siguientes: más del 75% de
pérdida ósea, más de 8 mm de profundidad de sondaje,
afectación de furca de clase 3, movilidad de clase 3,
relación corona-raíz deficiente, proximidad
desfavorable de la raíz o formación repetida de
abscesos periodontales. considerado desesperado. Este
estudio mostró que era posible predecir con precisión
las posibilidades de supervivencia de los dientes en un
grupo bien mantenido, pero aquellos que no estaban
bien mantenidos no eran tan predecibles. En el grupo
bien mantenido, el
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Se controló el proceso de la enfermedad, mientras que
en el grupo sin mantenimiento, los factores antes
mencionados no fueron todos indicadores de la
actividad de la enfermedad. Por lo tanto, es posible que
estos factores no hayan sido precisos para predecir la
progresión de la enfermedad. El estudio ilustra cómo el
mantenimiento periodontal y el cumplimiento del
paciente influyen en el pronóstico a largo plazo.
En la década de 1990, McGuire y Nunn
documentaron una serie de artículos basados en una
investigación longitudinal que siguió a 100 pacientes a
los 5, 8 y 15 años. El sistema clasificó los dientes como
"buenos", "aceptables", "deficientes", "cuestionables" y
"sin esperanza". Sus primeros 2 estudios,9,10 similar a los
artículos publicados anteriormente, basó la evaluación
del pronóstico en hallazgos clínicos comúnmente
aceptados, como la profundidad de sondaje, la pérdida
ósea, la afectación de la furca, la movilidad, la relación
corona-raíz y la forma de la raíz, y concluyó que estos
parámetros clínicos eran ineficaces para predecir
cualquier resultado que no sea "bueno". El tercer
articulo11 evaluó la relación de los parámetros clínicos
anteriores con la pérdida de dientes. Llegaron a la
conclusión de que, aunque existe una relación entre el
pronóstico y la pérdida de dientes, el pronóstico inicial
no predecía adecuadamente la supervivencia de los
dientes. Esto los llevó a su cuarto y último artículo,24 en
el que comenzaron a considerar la susceptibilidad del
hospedador como un factor de influencia adicional. A
partir de este estudio, parece que los factores del
huésped, como la presencia del genotipo de
interleucina-1, mejoraron la precisión de la predicción
de la pérdida de dientes, al igual que el tabaquismo.
En 2006, Muzzi et al8 dirigió un estudio
retrospectivo de 10 años para evaluar la capacidad
de las variables clínicas, radiográficas y genéticas
para predecir con precisión la pérdida de dientes en
una población sometida a un estricto régimen de
mantenimiento. Llegaron a la conclusión de que el
componente infraóseo del defecto y la cantidad de
hueso residual pueden ser factores de buen
pronóstico para predecir la pérdida de dientes; sin
embargo, se demostró que los métodos más
tradicionales tienen poco valor.
Más recientemente, se hizo un intento de clasificar el
pronóstico por la capacidad o incapacidad para lograr la
estabilidad periodontal.19 La estabilidad periodontal se
puede controlar mediante exámenes clínicos de rutina y
radiografías, y este sistema tiene como objetivo ayudar a
los médicos a tomar decisiones para la planificación del
tratamiento y el manejo del paciente.
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en lugar de simplemente observar la relación entre
el pronóstico inicial y la mortalidad dental, como se
hacía en los sistemas anteriores.19 Además, se
reconoce la necesidad de diferenciar entre el
pronóstico de cada diente y el pronóstico general
del paciente. Kwok y Caton19
El sistema se centra únicamente en los factores
periodontales, aunque tiene en cuenta los factores
de riesgo locales y sistémicos, que deben
reevaluarse con el tiempo.
Literatura restaurativa
La literatura sobre restauración incluye sistemas de
clasificación efectivos, pero carece de un sistema de
clasificación que brinde a los médicos una
herramienta para evaluar la condición y el valor
pronóstico de los dientes individuales. Se ha
documentado ampliamente que la clave del éxito a
largo plazo en la restauración de dientes tratados
con endodoncia está directamente relacionada con
la cantidad de estructura dental coronal sana
restante.25–31 Una revisión sistemática reciente25
concluyó que el aspecto más crítico cuando se trata
de un diente no vital es la "preservación del tejido".
De manera similar, se acepta generalmente la
importancia de proporcionar un casquillo adecuado.
25,27,29 Por lo tanto, la cantidad de estructura dental
sana restante debe considerarse clave para evaluar
la restaurabilidad.30,31
Se han hecho pocos intentos para crear un
índice que mida la dentina coronal restante real o
califique la restaurabilidad del diente. El principal
problema con el desarrollo de dicho índice radica
en la necesidad de evaluar la estructura real del
diente sano restante antes de la extracción real de
la caries. Bandlish y col.32 tomó 20 dientes, produjo
moldes y derivó una técnica para evaluar la
cantidad de dentina restante presente después de
la preparación de la corona. Se desarrolló un índice
de restaurabilidad dental para evaluar el valor
estratégico de la dentina restante. Esto dividió los
dientes en sextantes, y se atribuyó una puntuación
de 0 a 3 si la cantidad de dentina restante era
"ninguna", "inadecuada", "cuestionable" o
"adecuada", de modo que se podía puntuar un
máximo de 18 para cada diente. Los 20 dientes
fueron analizados por 3 dentistas experimentados,
que utilizaron el modelo combinado de dentina
coronal restante para calificar el índice de
restaurabilidad de cada diente. Este estudio
concluyó que el sistema sugerido proporcionó
"moderado a bueno"
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acuerdo entre los examinadores y sugirió que era
una buena forma de evaluar la restaurabilidad de
un diente.
Ningún otro artículo incluido para revisión
intentó producir un sistema cuantitativo para
evaluar cuánta estructura dental queda. Otros
intentos de evaluar la restaurabilidad33 son menos
didácticos y evitan la cuantificación, lo que deja una
evaluación subjetiva e imprecisa de cuánta
estructura dental restante es suficiente para hacer
un diente restaurable.
Literatura de endodoncia
El pronóstico endodóntico de un diente aislado de las
otras categorías está relacionado en gran medida con
la dificultad del caso en cuestión.34 Los problemas
potenciales incluyen calcificaciones, incapacidad para
aislar el diente, defectos de reabsorción, raíces y / o
canales adicionales, casos de retratamiento, postes
existentes, repisas y perforaciones. Se han compilado
muchas guías diferentes para ayudar a los médicos a
determinar el grado de dificultad del tratamiento para
un caso determinado. Estos incluyen el Sistema de
Selección de Casos de Endodoncia UCSF (Universidad
de California, San Francisco), las pautas publicadas por
la Asociación Estadounidense de Endodoncia, la
Academia Canadiense de Endodoncia y el Índice de
Tratamiento de Endodoncia Holandés.35 El otro factor
que influye en el pronóstico endodóntico es la
presencia de una radiolucidez periapical. Los ensayos
clínicos han mostrado una menor tasa de éxito en los
casos de endodoncia con radiolucencias periapicales
porque la patología causal ha estado presente durante
un período más prolongado.36 La capacidad de
determinar la causa de una radiolucidez es clave para
comprender si un tratamiento de conducto se puede
tratar de manera predecible.
Se ha observado una fuerte asociación entre la
coronación de dientes tratados con endodoncia y su
supervivencia a largo plazo.37–41
Esto enfatiza la relación estrechamente entrelazada
entre el pronóstico endodóntico y restaurador. Se
suele afirmar que la terapia de endodoncia no se
completa hasta que se ha colocado una
restauración coronal,42–44 y que el sello coronal es al
menos tan importante, si no más importante, que el
sello apical cuando se mira el éxito a largo plazo de
los dientes tratados con endodoncia.37,42–45
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Literatura relacionada con el plano
oclusal
No se encontró literatura para medir el grado de súper
erupción o la cantidad de inclinación del diente dentro
de un arco que determina en qué punto un diente se
vuelve irrecuperable o inapropiado para su inclusión en
un plan de tratamiento restaurativo. Sin embargo, los
conceptos aceptados actualmente30,31,46 sugieren que es
beneficioso restaurar los dientes al plano oclusal
correcto y que los dientes con erupción excesiva e
inclinados pueden potencialmente prevenir el contacto
normal de los dientes durante la función y, por lo tanto,
requieren tratamiento.47–49 En pacientes parcialmente
desdentados, estos dientes pueden crear un problema
al restaurar el arco opuesto.50 El alcance del tratamiento
potencial va desde la enameloplastia o el tratamiento
de ortodoncia hasta la extracción de dientes muy
inclinados o con erupción excesiva.51 Los casos
moderados pueden requerir una restauración de
cobertura total o parcial. Sin embargo, algunos casos
pueden requerir una combinación de tratamiento de
endodoncia, cirugía de alargamiento de corona y una
restauración para lograr un diente funcional que se
encuentre correctamente dentro del plano oclusal. Se
requiere especial atención al analizar estos casos, ya
que tales procedimientos pueden resultar en un diente
que tiene una relación corona-raíz desfavorable, y en
ciertos casos puede causar daño periodontal a sí
mismo y / oa los dientes vecinos.21,30,31 También se han
publicado procedimientos quirúrgicos agresivos en los
que los segmentos del maxilar o la mandíbula se
desplazan de su posición original; sin embargo, dado
que estas modalidades de tratamiento no están
fácilmente disponibles, se excluyen de esta clasificación.
RAZÓN FUNDAMENTAL
DE LOS PROPUESTOS
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN
Hay muchos tipos de sistemas de clasificación.
Clasificaciones simples pero poderosas como la
clasificación de Angle y la clasificación de Kennedy
se han utilizado en odontología durante décadas.
Este sistema de clasificación propuesto también
pretende ser simple y, al mismo tiempo, completo,
estandarizado y significativo.
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No pretende permitir una diferenciación perfecta
entre todas las situaciones potenciales. Más bien,
incluye aquellos criterios que generalmente tienen
un impacto significativo en la condición de un
diente específico y, por lo tanto, en su valor
pronóstico relativo.
Se asume que para tratar los diagnósticos se
emplearán los estándares dentales aceptados
actualmente y las mejores prácticas.
La evaluación del paciente dental consta de 2 fases
secuenciales. La primera fase tiene en cuenta las
consideraciones a nivel del paciente y una segunda fase
tiene como objetivo clasificar los dientes individuales.
Consideraciones a nivel de paciente
Múltiples factores a nivel del paciente juegan un
papel importante en el pronóstico de los dientes.
Estos se pueden dividir en 3 categorías principales:
riesgos biológicos, riesgos ambientales y riesgos
financieros y de comportamiento / personales
(Tabla 1). Un cuarto factor significativo se relaciona
con la calidad del tratamiento dental y la frecuencia
y calidad del mantenimiento de la salud bucal. Cada
una de estas categorías afecta la progresión de la
enfermedad, ya sea enfermedad periodontal,
caries, maloclusión, etc., e influirá en la
probabilidad de recuperación.
El número de factores de riesgo presentes y su
gravedad determinarán el alcance de su impacto, al
igual que la capacidad de modificar y / o eliminar los
factores de riesgo. En general, los factores de riesgo
asociados con una alta tasa de caries y enfermedad
periodontal son los que desafiarán la evaluación del
pronóstico. Estos pueden evaluarse mejor mediante las
diversas evaluaciones de riesgo de caries (CAMBRA
[manejo de caries mediante evaluación de riesgo])52–56 y
evaluación del riesgo periodontal57,58 herramientas
disponibles. Dichas herramientas clasifican a los
pacientes en grupos de riesgo alto, medio o bajo, y el
manejo se puede personalizar para controlar la
progresión de la enfermedad. Condiciones que
aumentan el riesgo de caries del paciente (boca seca,
dieta, hábitos, higiene, microflora desfavorable,
exposición a las raíces y exposición limitada al fluoruro)
y factores que pueden resultar en un deterioro futuro
del aparato periodontal: higiene bucal, enfermedad
metabólica / sistémica, desfavorable la microflora, los
antecedentes familiares, el tabaquismo, la edad y la
enfermedad periodontal existente: aumentan
potencialmente la probabilidad del paciente de una
mayor progresión de la enfermedad.
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tabla 1 Ejemplos de factores de riesgo a nivel del paciente
Factores biológicos de riesgo
Condiciones médicas que deterioran la función inmunológica y la curación
Deterioro del flujo / función salival
Condición médica o discapacidad que limita la higiene bucal Alta
Streptococcus mutans y Lactobacillus recuento de saliva Positivo para
el genotipo de interleucina-1
Historia familiar
Otros dientes faltantes
Factores de riesgo conductuales
Higiene bucal comprometida o deficiente
Dieta cariogénica
Baja exposición al flúor
Hábitos parafuncionales
Capacidad y voluntad de adherirse a un protocolo de mantenimiento a largo plazo
Tabaquismo
Factores de riesgo financieros / personales
Motivación para el tratamiento Recursos disponibles para el
cuidado dental Voluntad para dedicar dinero, tiempo y
esfuerzo Actitud hacia la pérdida de dientes
Comprensión de la propia condición y del tratamiento necesario
Expectativas estéticas
Coeficiente intelectual dental bajo
La parafunción también puede aumentar el riesgo para
los dientes individuales o para toda la dentición.
Debido a que solo algunos factores de riesgo
pueden disminuirse o incluso eliminarse, estos deben
dividirse en factores de riesgo modificables y no
modificables. Si se controlan los factores de riesgo
modificables durante y después del tratamiento, se
debe reevaluar el pronóstico dental general. Se puede
capturar una alerta en la historia clínica del paciente
para enfatizar la necesidad de un manejo adecuado.
Dichos tratamientos tienen como objetivo disminuir la
probabilidad del paciente de una mayor progresión de
la enfermedad, a menudo a través de cambios en el
estilo de vida. Sin embargo, aquellos pacientes que
tienen múltiples factores de riesgo no modificables o
controlados sin éxito muestran un pronóstico general
inferior. Hay publicaciones que presentan el éxito a
largo plazo de la rehabilitación oral de denticiones
comprometidas.59–61 Estos son ejemplos de cómo se
puede mejorar la evaluación del pronóstico de un
diente en base a alteraciones positivas de factores de
riesgo modificables.
Limitaciones financieras, así como el comportamiento
del paciente y los factores personales (nivel de motivación
para el tratamiento, adherencia a los protocolos de
cuidados de mantenimiento, fobia, falta de voluntad
381
QUINTESSENCE INTERNACIONAL
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o incapacidad para soportar procedimientos largos
y complicados, rechazar el tratamiento, etc.), puede
resultar en un mayor deterioro. Por lo tanto,
también deben tenerse en cuenta en el pronóstico
relativo general de todos los dientes e influirán en
las decisiones de tratamiento. Las consideraciones
estéticas juegan un papel importante en la elección
del tratamiento de un paciente, aunque no alteran
el pronóstico dental per se. En ciertos casos, estos
factores pueden provocar la decisión de extraer un
diente que de otro modo podría salvarse.
Evaluación de dientes individuales
Criterios de análisis. Se evalúan cuatro criterios
principales y 2 factores adicionales que pueden
comprometer estos criterios:
1. Condición periodontal y soporte del hueso
alveolar
2. Restaurabilidad, es decir, estructura dental
restante sana
3. Condición de endodoncia
4. Plano oclusal y posición del diente
Los 2 factores adicionales, que pueden
comprometer lo anterior, se evalúan cuando
corresponde. Éstos incluyen:
1. Irregularidades anatómicas
2. Factores comprometidos iatrogénicos
Las reglas de clasificación. La clasificación
propuesta comprende 5 clases: A, B, C,
D y X — y requiere 2 pasos de análisis. Se asume
que para tratar los diagnósticos se emplearán los
estándares dentales aceptados actualmente y las
mejores prácticas.
Paso 1. Cada diente se evalúa para cada uno de
los 4 criterios de forma independiente. El nivel de
gravedad se evalúa en función de la afección
presentada y teniendo en cuenta el estado dental
previsto después de la extracción de la caries.El más
severo de estos criterios determina la clase del
diente (Tabla 2).
Paso 2. Los factores de riesgo anatómicos y / o los
factores de compromiso iatrogénicos pueden resultar en
una caída de una clase para un diente individual. Más de 2
de estos hallazgos en un diente pueden requerir un
descenso adicional en la clase (Tabla 3).
Paso 3. Factores de riesgo a nivel del paciente puede
resultar en una disminución del pronóstico de la dentición.
Por lo tanto,una gota de 1 clase para todos los dientes
382
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se sugiere cuando se diagnostican factores de riesgo
considerables a nivel del paciente. Los factores de
riesgo a nivel del paciente se reevalúan con el tiempo.
Se debe considerar una disminución en la clase cuando
no se observan cambios en los factores de riesgo
modificables o cuando están presentes factores no
modificables significativos. Se debe considerar un
aumento en la clase cuando se observa un cambio
obvio en los factores de riesgo modificables.
El sistema puede incluirse en un examen clínico
de rutina y registrarse en una tabla periodontal y de
tejido duro. Se demuestra una sugerencia basada
en la tabla utilizada en la Escuela de Medicina
Dental de Harvard (Fig. 1).
DISCUSIÓN
La planificación del tratamiento es un proceso de varias
etapas que implica el análisis de cada diente desde
varios aspectos. Muchas de las enfermedades que
afectan a las estructuras dentales son de naturaleza
bacteriana o infecciosa. Otras etiologías también
pueden causar la destrucción de los dientes y las
estructuras de soporte. Cualquier modalidad de
tratamiento elegida requiere el manejo y seguimiento
de la causa y del proceso de la enfermedad, además del
tratamiento mecánico / quirúrgico, así como la
adherencia a un protocolo de mantenimiento a largo
plazo.59–61,69,70
Con base en la literatura revisada y las mejores
prácticas aceptadas, esta propuesta basa la
clasificación del estado de los dientes y su
pronóstico relativo en 4 criterios principales y 2
factores adicionales. Los factores a nivel del
paciente pueden alterar el pronóstico general de un
caso, especialmente cuando el paciente o el
tratamiento no pueden modificar estos factores.
El estado periodontal, el estado endodóntico, la
posición de los dientes y los factores iatrogénicos y
anatómicos se pueden evaluar con base en indicadores
clínicos y radiográficos. La comprensión de la
progresión de la caries mediante el protocolo CAMBRA
debería ayudar a los médicos a evaluar la progresión de
la caries para poder determinar una clase. Sin
embargo, puede haber casos en los que la extensión de
la destrucción del diente por caries solo se pueda
determinar con precisión después de la extracción
mecánica.
VOLUMEN 40 • NÚMERO 5 • MAYO 2009

Tabla 2 Una evaluación de la patología y la escala de gravedad.
Clase A
Salud periodontal y
soporte alveolar
Estructura del diente remanente
Condición endodóntica
Plano oclusal y posición del
diente
Clase B
Salud periodontal y
soporte alveolar
Estructura remanente del diente
Condición de endodoncia
Plano oclusal y posición del
diente
Clase C
Salud periodontal y
soporte alveolar
Estructura remanente del diente
Condición de endodoncia
Plano oclusal y posición del
diente
Clase D
Salud periodontal y
soporte alveolar
Estructura remanente del diente
Condición de endodoncia
Plano oclusal y posición del
diente
Clase X
Salud periodontal y
soporte alveolar
Estructura remanente del diente
Condición de endodoncia
Plano oclusal y posición del
diente
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Samet / Jotkowi tz
Un diente en esta categoría es aquel que se considera que tiene un bien pronóstico. Se supone que un diente de este
tipo tiene un riesgo mínimo de perderse en el futuro previsto.
Soporte óseo del 80% al 100%. Se puede mantener fácilmente.
80% a 100% restante de la estructura coronal sana del diente. Se puede restaurar fácilmente.
Un diente que puede recibir un tratamiento de endodoncia primario sencillo o que ya tiene una buena
terapia de endodoncia.
Un diente que se encuentra en el plano y / o posición oclusal correctos, o uno que está ligeramente desviado del ideal
y puede requerir una esmeloplastia mínima.
Un diente de esta categoría no pertenece a la Clase A pero tiene un justa pronóstico tal que el resultado del
tratamiento se considere predecible. Un diente así presenta un riesgo bajo de perderse en el futuro previsto.
Soporte óseo del 50% al 80%, que se puede mantener bien con una terapia periodontal y de mantenimiento rigurosa. Defectos
verticales o bifurcaciones que pueden tratarse periodontalmente para volverse fácilmente limpiables o tratarse de manera
predecible con terapia regenerativa.62 Los molares tienen un mayor riesgo que los dientes de una sola raíz.8,63
50% a 80% restante de la estructura coronal sana del diente. Los procedimientos de restauración involucrados no dan como resultado una
infracción del ancho biológico, férula adecuada,26,27,34 o una buena relación corona-raíz y afectaría mínimamente a las estructuras adyacentes
(si es que lo hace).
Un tratamiento de endodoncia fallido con causas obvias de fallo y que se puede volver a tratar de forma predecible, o un
diente que requiere un tratamiento de endodoncia primario difícil.
Un diente que está fuera del plano oclusal y se puede ajustar para que funcione dentro del plano oclusal correcto.
Un diente así puede requerir un tratamiento adicional para sellar la dentina expuesta.
Un diente en esta categoría es aquel que tiene uno o más problemas y puede ser tratado y mantenido,
pero su pronóstico permanece. cuestionable. Un diente así tiene un riesgo medio de perderse.
30% a 50% de soporte óseo restante. No hay brotes agudos en curso, pero es difícil mantener la capacidad de
limpieza. La terapia periodontal y un programa de mantenimiento minucioso permitirán que el diente se mantenga
durante un período de tiempo aceptable.64
30% a 50% restante de la estructura coronal sana del diente. O un diente con una estructura dental tan pequeña que
lograr una férrula adecuada comprometería en cierta medida la relación corona-raíz y / o podría afectar las estructuras
adyacentes.
Un tratamiento endodóntico deficiente agudo / crónico que presenta dificultad para retirarse de manera predecible.
Un diente que está fuera del plano oclusal y requiere múltiples procedimientos para funcionar dentro del plano oclusal.
Esta categoría es para comprometido diente que tiene un alto riesgo de perderse. Esto incluye aquellos dientes que
no tienen condiciones patológicas activas que requieran extracción inmediata, pero puede que no sea lo mejor para el
paciente invertir en dicho diente. Dado que no existe una indicación obvia para la extracción, los factores externos que
influyen en el caso general y los factores del paciente jugarán un papel importante en la determinación de cómo
abordar dicho diente.
Un diente con <30% de soporte óseo y / o uno que no se puede limpiar o mantener bien y tiene evidencia
de enfermedad periodontal activa.
Un diente con <30% de estructura dental sana, o uno en el que la extensión de la estructura dental perdida no
permite lograr una buena férula sin comprometer totalmente el soporte de las estructuras dentales adyacentes
o la relación corona-raíz.
Un diente con un tratamiento endodóntico fallido que no se puede volver a tratar de manera predecible.
Un diente tan fuera del plano oclusal o muy inclinado que después de un tratamiento extenso presentará una relación
corona-raíz reducida, lo que evitará que sirva como una unidad a largo plazo en el arco. O un diente cuya posición
repercute en la salud de las estructuras adyacentes.
Un diente en esta categoría es irrecuperable y está indicado para extracción. Dichos dientes no pueden ser restaurados o
presentan patologías para las que actualmente la odontología no tiene solución. Estos incluyen dientes que pueden
representar un riesgo para la salud del paciente.
Un diente con <30% de soporte óseo y que no se puede limpiar o mantener sin brotes agudos de
infección periodontal.
No queda estructura coronal dentaria supragingival sana.65,66 Pérdida de la estructura del diente profundamente en la dentina /
conductos radiculares.30,67
Una fractura de raíz vertical,3,68 o un diente que ha sido retirado varias veces endodónticamente y / o
quirúrgicamente sin resolución.
Un diente tuvo una super erupción o se inclinó tanto fuera del plano oclusal que no se puede restaurar a su
función correcta, o interferiría con la restauración de ese arco o la restauración del arco opuesto.
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Tabla 3 Factores que dan como resultado una caída de la clase determinada

Ejemplos de hallazgos que pueden comprometer el pronóstico relativo del diente

Anatómico Raíces de forma irregular, múltiples canales y / o raíces, raíces delgadas y / o cortas y raíces excesivamente cónicas provocan una caída
irregularidades en el pronóstico y aumentan el riesgo para ese diente.30,31 Esto a menudo puede hacer que un diente con un pronóstico bueno o malo
sea crítico o desesperado.
Iatrogénico Perforaciones, preparaciones extensas de los postes, grosor mínimo de la estructura dental que queda después de la preparación, materiales dentales
comprometer que no se pueden quitar, etc. Sin evidencia de patología activa, el pronóstico de un diente con odontología iatrogénica puede incluso ser bueno o
factores bueno; sin embargo, si se planea un tratamiento adicional o si el diente se encuentra con otra patología o signos y síntomas clínicos o radiográficos, el
nivel de pronóstico desciende.30,31 En algunos casos, el diente puede incluso estar indicado para extracción.

Figura 1 Una propuesta para la incorporación del análisis dental individual en una tabla periodontal y de tejido duro convencional.

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El sistema de clasificación propuesto tiene como
objetivo ayudar a los médicos en el proceso de
planificación del tratamiento, centrándose en el valor
pronóstico individual y general de los dientes. Por lo
tanto, si un diente que se planeó originalmente para
servir como pilar para una unidad protésica se
considera un diente cuestionable (Clase C) o un diente
comprometido (Clase D), se debe considerar un plan de
tratamiento alternativo. Por otro lado, si se supusiera
que estos dientes se restauraran como unidades
individuales, los objetivos del paciente, las
consideraciones financieras y los planes pueden llevar a
conservarlos como una solución provisional.
Los factores a nivel del paciente influyen en el
pronóstico general y la probabilidad de recuperación
de la enfermedad, ya sea enfermedad periodontal,
caries, traumatismo, maloclusión, etc., lo que da como
resultado que se tomen decisiones clínicas alternativas
más adecuadas para la rehabilitación general del
paciente. El éxito de una modalidad de tratamiento en
particular también puede afectar el pronóstico a largo
plazo de los dientes individuales, pero dado que esto
está determinado por el conocimiento, las habilidades y
la zona de comodidad del médico tratante, incorporarlo
en la clasificación afectaría su propósito principal, que
es para centrarse en la condición del paciente.
RESUMEN
Aunque la literatura dental presenta datos limitados
basados en evidencia para respaldar el uso de
criterios específicos como herramientas de
pronóstico, la profesión ha desarrollado pautas
aceptadas para la evaluación de los dientes. Los
autores desarrollaron el sistema de clasificación,
basado en datos basados en evidencia siempre
que estén disponibles y en un proceso del método
Delphi para acumular las mejores prácticas
aceptadas por la profesión.
La evaluación preliminar de este sistema de
clasificación ha sido bien recibida tras el análisis de
expertos revisados por pares. En los últimos años,
los estudiantes de odontología de la Escuela de
Medicina Dental de Harvard han estado utilizando
este sistema de clasificación como herramienta
educativa. Aunque no tenían experiencia previa en
la evaluación de dientes, pudieron adjuntar prog-
valores nósticos a los dientes con precisión y
más rápidamente que sus antecesores,
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que no utilizaron este sistema de clasificación.
Además, los estudiantes pudieron diseñar opciones
de planes de tratamiento mejores y más apropiados
para sus pacientes.
Este artículo presenta un sistema de clasificación
que tiene como objetivo crear una herramienta
significativa y estandarizada para su uso entre los
profesionales de la odontología. Los autores son
conscientes de las complejidades y limitaciones de
cualquier herramienta que tenga como objetivo asignar
valores pronósticos a los dientes. Sin embargo, la
odontología moderna se beneficiaría de tener un
sistema de clasificación completo y estandarizado.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Los autores desean agradecer a los siguientes especialistas y
profesores por sus aportes (por orden alfabético): Dr. John Da Silva,
Universidad de Harvard; Dra. Renee Duff, Universidad de Michigan;
Dra. Jacqueline Duncan, Universidad de Connecticut, Dr. Bernard
Friedland, Universidad de Harvard; Dr. German Gallucci, Universidad
de Harvard; Dr. Hamasat Gedaf-Dam, Ginebra, Suiza; Dr. Foroud
Hakim, Universidad del Pacífico; Dr. Nadeem Karimbux, Universidad de
Harvard; Dr. David Kim, Universidad de Harvard; Dra. Natalie Leow,
Sydney, Australia; Dr. Jarshen Lin, Universidad de Harvard; Dr. Zeev
Ormianer, Ramat Gan, Israel; Dra. Sharon Siegel, Universidad de Nova;
Dr. Noah Stern, Universidad Hebrea, Israel; Dr. Hans-Peter Weber,
Universidad de Harvard; Dr. Robert White, Universidad de Harvard; y el
Dr. Robert Wright, Universidad de Harvard.
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