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Coronas parciales de cerámica adheridas sin retención:

Concepto y Protocolo Simplificado para Dental de Larga Duración
Restauraciones

Gianfranco Politanoa / Bart Van Meerbeekb / Marleen Peumansc

Propósito: Se ha documentado que las coronas cerámicas parciales unidas con adhesivo son clínicamente más duraderas que las
restauraciones directas de composite cuando se restauran de manera mínimamente invasiva defectos grandes (reemplazo de dos cúspides
o más) en los dientes posteriores. La longevidad clínica de tales restauraciones está determinada en gran medida por el diseño de la
preparación del diente, la selección del material y el procedimiento de cementación adhesiva. El fracaso registrado con más frecuencia en
los ensayos clínicos a medio y largo plazo es la fractura de la restauración. El protocolo clínico de las coronas cerámicas parciales fijadas
con adhesivo se puede optimizar teniendo en cuenta la etiología de estas fracturas de la restauración. En este artículo, se presenta un
concepto simplificado de corona parcial de cerámica adherida no retentiva que tiene como objetivo lograr una restauración de cerámica
cementada adhesivamente (cemento de composite) unidad biomecánica de estructura dental residual que resista al máximo el envejecimiento
funcional. Por lo tanto, los tres componentes primarios del complejo cementado de restauración-cemento-diente deben funcionar en sinergia.

Métodos, Resultados y Discusión: El protocolo clínico comienza con una preparación dental diseñada para absorber de manera óptima el
estrés masticatorio. Un diseño de preparación dental estable, internamente redondeado y de suave pendiente con todos los márgenes
exteriores inclinados hacia el centro del diente asegura una distribución de tensión favorable y homogénea con baja fatiga cíclica sujeta a la
interfaz adhesiva. Esta forma de preparación permite además al protésico dental fabricar una restauración cerámica de espesor uniforme
que se asienta y ajusta bien. Como material de restauración, la cerámica de vidrio monolítica de disilicato de litio es lo suficientemente fuerte
para la indicación de corona parcial y se prefiere para disminuir el riesgo de fractura.
Clínicamente esencial para una restauración duradera es la unión óptima que se puede obtener mediante la unión micromecánica combinada
y la unión química del cemento compuesto a la cerámica de vidrio silanizada y grabada con ácido fluorhídrico.

Conclusión: La eficacia clínica de este concepto de corona parcial cerámica adherida sin retención se confirma por la alta tasa general de
éxito, así como por la muy baja tasa de fracturas y desprendimiento, tal como se registró en ensayos clínicos a largo plazo.

Palabras clave: overlay, onlay, preparación dental, vitrocerámica, restauración indirecta.

J Adhes Dent 2018; 20: 495–510. doi: Enviado para publicación: 26.10.18; aceptado para publicación: 19.11.18
10.3290/j.jad.a41630

el dentista, en particular en prácticas clínicas ocupadas donde el

Restauración de dientes posteriores que presentan grandes defectos (reemplazar
ing dos caninos o más) con composite restaurador tiempo de tratamiento debe ser lo más corto posible.69 Después
adherido directamente es posible, pero puede ser muy difícil para de un análisis biomecánico detallado de la estructura dental
restante, el diente debe prepararse de manera mínimamente
invasiva , preservando la mayor cantidad de tejido sano posible,
mientras se extrae cualquier pieza dental con estabilidad dudosa.
En este sentido, se deben reducir las cúspides delgadas sin
un dentista en práctica privada, Roma, Italia. Desarrolló el concepto, construyó las figuras, corrigió
el manuscrito.
soporte, ya que esto aumentará la durabilidad de la restauración.
Los pasos más difíciles en la fabricación de grandes restauraciones
b Profesor Titular; KU Leuven (Universidad de Lovaina), Departamento de Ciencias de la Salud
Oral, BIOMAT & UZ Leuven (Universidad de Hospitales de Lovaina), Odontología, Lovaina, posteriores directas de composite son la creación de una forma
Bélgica. Revisar el manuscrito. correcta con una buena anatomía oclusal, así como superficies
c Profesor Asociado; KU Leuven (Universidad de Lovaina), Departamento de Ciencias de la Salud proximales bien contorneadas con puntos de contacto fuertes y
Oral, BIOMAT y UZ Leuven (Universidad de Hospitales de Lovaina), Odontología, Lovaina,
Bélgica. Escribió el manuscrito.
correctamente posicionados con los dientes vecinos. Un diente
posterior restaurado con este flujo de trabajo de composite directo
Correspondencia: Profesora Marleen Peumans, KU Leuven (Universidad de Lovaina), puede funcionar bastante bien a medio plazo (aprox. 3-5
Departamento de Ciencias de la Salud Oral, BIOMAT & UZ Leuven (Universidad de Hospitales de
Lovaina), Odontología, Kapucijnenvoer 7, B-3000, Lovaina, Bélgica. Teléfono: +32-16-
años).27,54,85 El bruxismo y el alto riesgo de caries afectan
332744; correo electrónico: marleen.peumans@kuleuven.be gravemente a la durabilidad de las restauraciones extensas de composite.68,92

Vol. 20, núm. 6, 2018 495

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Politano et al.
a b
Análisis biomecánico
de preparación dental
C dar un buen soporte mecánico a la restauración. mi. La restauración de
d mi
corona parcial
composite de cementación
diente
Fig. 2 Fotografía SEM de un molar seccionado transversalmente restaurado
con una corona parcial de vitrocerámica de disilicato de litio adherida. La
sección muestra los diferentes componentes del complejo dental compuesto
de cementación de restauración de cerámica adherida. Los tres componentes
deben funcionar en sinergia para restaurar el diente de forma duradera.
Se ha documentado que las coronas, que a menudo también se
denominan "onlays" y " overlays", son más duraderas cuando los
dientes posteriores con defectos grandes deben restaurarse de forma
mínimamente invasiva (Fig . 1).5-8,20,25, 31,40,52,67,93 De los
diferentes factores que contribuyen al éxito de una restauración, en
particular, las propiedades del material y las técnicas de cementación
adhesiva se han estudiado con frecuencia en la literatura, dando como
resultado pautas bastante uniformes para la práctica dental. ner.17,78
Sin embargo, no se ha llegado a un consenso con respecto a una
forma de preparación adecuada para este tipo de
restauración.2,10,21,22,41,53,78,88,89 Sin embargo, el diseño de
preparación del diente es muy factor importante que determina el éxito
de las coronas parciales cerámicas indirectas cementadas.2,3 En este
496
Figura 1 a. Situación inicial. El paciente se quejaba de dolor en el primer
molar mandibular al morder. Este diente mostraba una restauración de
amalgama inaceptable con caries debajo y una fisura en el lado distal. b.
Después de retirar el relleno de amalgama, se hizo visible la dentina infecciosa
debajo. La grieta en el lado distal corrió hacia el centro del diente. Las
cúspides estaban socavadas por caries. C. El diente se preparó para una
corona parcial de vitrocerámica de disilicato de litio. Se eliminó toda la dentina
infecciosa. Debido a la gran carga sobre las cúspides vestibular y lingual ya
la caries que socavaba las cúspides, las cúspides se redujeron (mínimo 1,5
mm) hasta un nivel en el que el esmalte estaba sostenido por la dentina. d.
Preparación final simplificada para una corona parcial cementada de cerámica
vítrea de disilicato de litio no retentiva. La zona de preparación es antifrágil.
La superficie de la dentina se protegió mediante el sellado inmediato de la
dentina (IDS) y las socavaduras se bloquearon con un composite fluido
altamente relleno. Los prismas de esmalte se seccionaron oblicuamente para
vitrocerámica de disilicato de litio adherida muestra una integración perfecta
con la estructura dental circundante. Se requiere una unión óptima de la
restauración de cerámica a través del composite de cementación al diente
para garantizar una restauración duradera.
artículo, se presenta un concepto simplificado de preparación dental
no retentiva para estas restauraciones. El objetivo de este concepto
de preparación simplificado es crear una unidad biomecánica de
restauración de cerámica cementada adhesivamente, cemento
compuesto, estructura de diente residual que funcione de la manera
más favorable y resulte en un diente restaurado de larga duración.
Primero se discutirán los principios básicos del complejo
dental cementado de restauración-cemento y su contribución a
la durabilidad del diente restaurado. En segundo lugar, un
análisis biomecánico correcto antes y durante la preparación
del diente determinará la cantidad de reducción del diente y la cúspide.
En tercer lugar, se describirá paso a paso el protocolo clínico para la
restauración de dientes con coronas parciales cerámicas adheridas.
Finalmente, se analizará la durabilidad clínica de las coronas parciales
de cerámica adheridas sin retención en función de los datos de la literatura.
1. Principios Básicos del Complejo Cemento-
Diente de Restauración Adherida
Después de restaurar el diente con una corona de cerámica parcial
adherida , se crea una unidad biomecánica fuerte que consiste en la
restauración adherida a la estructura dental restante (Fig. 2). Los tres
componentes de este complejo deben trabajar en sinergia para dar
como resultado una restauración duradera.
1a. preparación de dientes
Hoy en día, las coronas parciales de cerámica adheridas se reconocen
científicamente como restauraciones dentales adecuadas para la
región posterior. A pesar de los buenos resultados a medio-largo
plazo, es importante sacar conclusiones correctas de los fracasos que
se han producido en los ensayos clínicos.6,31,40,52,67,80,93 La razón
principal del fracaso en todos estos ensayos clínicos es fractura
(parcial/total). Se registra una mayor frecuencia de fracturas para las
cerámicas de feldespato y las vitrocerámicas reforzadas con leucita
más antiguas , en comparación con las vitrocerámicas de (di)silicato
de litio más nuevas y resistentes, posiblemente reforzadas con zirconio, que hoy en
El diario de odontología adhesiva
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Politano et al.

preparado con mayor frecuencia para coronas parciales de cerámica. Por

tanto, en este artículo se describirá el diseño de la preparación partiendo
de una situación clínica real, es decir, un diente moderadamente
comprometido (Fig. 3). Además, el diseño de preparación dental no
retentiva se considerará como parte de un concepto completo, lo que dará
a b como resultado la carga biomecánica más favorable del complejo de
restauración-cemento-diente adherido.
Las características principales de este diseño modificado de
preparación dental son cuádruples y se describen en la Fig. 4. Después
del análisis biomecánico (ver más abajo), la fase de preparación comienza
con la extracción de la restauración defectuosa existente y la extracción
C d selectiva de los tejidos cariados e infectados (Figs. 3a). y 3b).
A continuación, se crea una superficie de dentina suave con transiciones
figura 3a . Situación inicial. Las viejas restauraciones de composite con graduales y suaves entre concavidades y convexidades.
recurrencia de caries en ambos molares mandibulares necesitaban ser reemplazadas. b.
(Figura 3c). No se requiere forma de resistencia y retención. El contorno
La eliminación de las restauraciones y caries existentes resultó en cavidades
profundas y anchas. Cuando se mantuvieran, las cúspides lingual y bucal de la preparación sigue una curva suave y fluida, con ángulos abiertos
funcionarían como largos brazos en voladizo. Por lo tanto, se indicó la reducción para aumentar y asegurar la estabilidad mecánica de la restauración.
de todas las cúspides. C. Las cúspides se redujeron (mínimo 1,5 mm) hasta un
nivel en el que el esmalte estaba completamente soportado por la dentina. Se La preparación del diente consiste en una parte de dentina que
alisó la superficie de la dentina. Todos los márgenes se ubicaron en esmalte. La (idealmente) está completamente rodeada por esmalte. Como se mencionó
superficie dental preparada estaba entonces lista para la IDS y el bloqueo de los
anteriormente, la superficie de dentina preparada debe estar limpia y no
cortes inferiores. d. Se unieron dos coronas parciales de cerámica de vidrio de
debe mostrar irregularidades agudas. Esto aumenta la adaptación interna
disilicato de litio con un composite restaurador fotopolimerizable.
y el ajuste marginal de la corona parcial en comparación con un diseño de
preparación dental retentiva, como lo demostraron in vitro Kim et al.50
Cuanto mejor sea la adaptación , menor será el espesor de la capa de
cemento, la más fácilmente se puede colocar la restauración sobre la
superficie del diente preparado, más fácilmente fluirá el cemento durante
se puede utilizar para esta indicación.6,8,67,74 Cabe señalar que la el asentamiento y la cementación, y más precisa será la oclusión. Si la
geometría de las preparaciones dentales en estos ensayos clínicos capa de cemento se puede reducir a la capa más delgada posible, hay
a menudo no coincidía bien con las propiedades específicas del menos riesgo de interferencia con la oclusión y la articulación después de
material de los materiales cerámicos duros y quebradizos. No la cementación de la restauración. Un ajuste marginal deficiente puede
obstante, la resistencia a la fractura de las restauraciones cerámicas adheridas
exacerbar la degradación del cemento en el entorno oral, lo que puede dar
debe aumentarse. Ahlers et al2 y Arnetzl y Arnetzl3,4 lugar a microfiltraciones, decoloración marginal, caries recurrente y
formularon nuevas pautas para la forma de preparación de enfermedad periodontal.26,46 Se ha recomendado un espacio interno de
restauraciones de cerámica sin metal adheridas. Estas pautas 50-100 ÿm para el buen desempeño de los cementos compuestos65,86
describen ocho puntos de interés. Primero, las cavidades (Fig. 4b). Un espacio de cemento interno grande puede causar una mayor
diseñadas para cerámica deben tener la geometría básica más simple posible.de polimerización del cemento de cementación y un soporte
contracción
En segundo lugar, se recomienda un espesor de capa adecuado y uniforme menos óptimo para la restauración de cerámica . Además, se postuló que
de la restauración (mínimo de 1,5 a 2 mm). En tercer lugar, deben evitarse la fuerza de unión de los cementos compuestos a la vitrocerámica
las esquinas y los bordes afilados. En cuarto lugar, deben evitarse los disminuye con el aumento del espesor de la película de cemento
esfuerzos de tensión elevados y deben transformarse, siempre que sea compuesto.9
posible, en esfuerzos de compresión cambiando el diseño de preparación.
Quinto, los picos de tensión y los cambios repentinos en la sección
transversal deben evitarse mediante transiciones suaves y uniformes .
Sexto, las tensiones de muesca deben minimizarse. Séptimo, la superficie Una superficie plana también da como resultado un factor C más bajo,
de contacto con la restauración cerámica debe ser lo más grande posible. lo que reduce la tensión de polimerización del composite de cementación
Finalmente, los márgenes de la restauración bordeados por esmalte en comparación con una preparación de cavidades con una configuración
facilitan una unión estable y adhesiva de la restauración de cerámica a compleja.24 Sin embargo, se debe tener en cuenta que existe una
través del composite de cementación a la estructura dental restante y, por relajación limitada de la tensión de polimerización debido al flujo . porque
lo tanto, garantizarán permanentemente una mejor calidad marginal. el composite de cementación está adherido por todos los lados. Feilzer et
al23 informaron que cuando el espesor del compuesto de resina se reduce,
Se probaron diseños de preparación geométricamente como cuando se usa como agente de cementación, la contracción de
simplificados bastante similares in vitro4,10,60,62,83 e in polimerización de pared a pared puede ser tres veces la contracción lineal
vivo.5,7,40,64,75 En algunos estudios de laboratorio, los dientes se normal del compuesto de resina a granel. Esta es una de las razones por
prepararon para el tratamiento del desgaste oclusal con los llamados las que es recomendable utilizar un composite restaurador fotopolimerizable
carillas oclusales.10,41,60,62,83 Cabe destacar que en todos los para la cementación, ya que la contracción de polimerización es menor en
estudios in vitro se prepararon dientes naturales intactos, mientras comparación con un composite de cementación de polimerización dual
con a
que en la práctica clínica diaria se utilizan dientes con destrucción moderada ungrave
contenido
. de relleno inferior.

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Politano et al.
corona parcial
composite de cementación
esmalte IDS + fluido
dentina
a Después de la aplicación de IDS y el bloqueo de las socavaduras con un
corona parcial
50–100 micras
esmalte
dentina
b 100 ÿm (pequeñas flechas blancas). Idealmente, los márgenes de la
excéntrico céntrico
parcial
corona
máximo
estrés
excéntrico
plataforma de disipación
C preparación
de estrés
El margen de preparación es muy preciso y definido, lo que permite al
técnico dental leer el margen de preparación con mucha claridad.
Idealmente, el margen de preparación debe ubicarse en esmalte para
obtener un sellado marginal óptimo y dar estabilidad a largo plazo a la
gran superficie adhesiva de dentina.15,22 La preparación en esmalte
también sigue el concepto antifrágil y es capaz para soportar bien la
restauración. Los prismas del esmalte deben ser seccionados oblicuamente
(Figs. 4b y 4c). Como fue demostrado por Giannini et al,33 la unión al
esmalte seccionado oblicuamente da como resultado una fuerza de unión
significativamente mayor que al esmalte cortado horizontalmente. Este
esmalte seccionado oblicuamente estará completamente soportado por la
dentina. Las tensiones se reubicarán de forma centrípeta dentro del diente,
no fuera (Fig. 4c). La restauración se beneficiará del soporte más estable
en las áreas donde se concentra la tensión excéntrica máxima (Fig. 4c).
La preparación final del margen del esmalte debe llevarse a cabo después
de la aplicación del “ sellado de dentina inmediato” (IDS).
Una vez que la superficie de la dentina se ha preparado adecuadamente,
la IDS se realiza como parte del flujo de trabajo indirecto de dos visitas.
Esto incluye la formación de una capa híbrida de alta calidad tras la
aplicación preferencial de un adhesivo de autograbado suave de 2 pasos
basado en 10-MDP (es decir, Clearfil SE Bond 2, Kuraray Noritake; Tokio,
Japón) o un adhesivo de 3 pasos adhesivo de grabado y lavado (es decir,
Optibond FL, KerrHawe; Orange, CA, EE. UU.), cada uno de acuerdo con
las instrucciones del fabricante respectivo. IDS sella inmediatamente la
dentina y bloquea la absorción de agua por ósmosis desde la dentina que
se encuentra debajo. La colocación de un composite fluido altamente
relleno encima de la capa adhesiva permite bloquear de forma
microselectiva la preparación dental potencial bajo
498
Figura 4 a. Fotografías SEM del complejo dental de composite de
cementación y restauración cerámica que muestran los cuatro requisitos
del diseño de la preparación del diente. (1) El área de preparación (línea
blanca de puntos pequeños) debe ser antifrágil, ya que durante la oclusión
y la articulación, las fuerzas oclusales activas y desactivadas se concentran
principalmente en la mitad inferior del diente. (2) La superficie preparada
debe ser lisa, sin transiciones abruptas para disminuir la concentración de
tensión en el complejo dental de resina de cementación de restauración. (3)
compuesto fluido, se crea un área de disipación de tensión (línea blanca de
puntos largos). Esto significa que las fuerzas, absorbidas por la restauración,
se transfieren de la manera más favorable a la interfaz adhesiva y al diente,
convirtiendo la tensión de tracción en la cerámica y en la interfaz tanto como
sea posible en tensión de compresión. b. Un cuarto requisito es que los
márgenes de la preparación estén definidos con precisión y que la
preparación permita el mejor ajuste interno y marginal posible de la
restauración parcial de cerámica. El área de cementación varía entre 50-
preparación se ubican en el esmalte (flechas blancas grandes), aunque esto
está determinado por la extensión de la lesión. Los prismas de esmalte
deben cortarse oblicuamente para garantizar la máxima fuerza de unión y
crear una estabilidad mecánica óptima para la restauración (flechas azules).
C. Al seccionar los prismas del esmalte de manera oblicua, las tensiones se
reubicarán principalmente de manera centrífuga dentro del diente, no fuera
del diente. La restauración tendrá el soporte más estable en las áreas donde
se concentra la tensión excéntrica máxima.
cortes (Figs. 1d y 4a). IDS protege la superficie de dentina recién
cortada , a la espera de que el técnico dental realice la restauración
cerámica. De este modo se previene la sensibilidad
postoperatoria.63,76 Además, IDS permite un desarrollo de unión
a dentina libre de tensión , que incluso in vitro ha sido documentado
para dar como resultado una fuerza de unión a dentina
significativamente mayor en comparación con la unión retardada
(procedimiento adhesivo solo ). antes de la cementación).18,39,58
Finalmente, la capa IDS (capa híbrida + capa adhesiva +
composite fluido) forma una plataforma estable y resistente para
la disipación de tensiones durante la carga oclusal (Fig. 4c). La
microacumulación con la capa híbrida bien estabilizada crea una
superficie lisa y regular que permite la distribución de tensión más
favorable (principalmente tensión de compresión) durante la oclusión y la artic
No se indica una acumulación de macronúcleo compuesto, ya que
aumenta la tensión en la capa híbrida recién formada. Además , una
reconstrucción de muñón adherido de este tipo tiene un módulo elástico
más bajo y, por lo tanto, se flexionará más que la restauración de cerámica
suprayacente, por lo que se pueden desarrollar tensiones de tracción
elevadas en la cerámica en la interfaz con el cemento, justo debajo del
área cargada. Esto puede causar la formación de grietas en el
cerámica en la interfase, que puede crecer hacia una fractura masiva total
en una etapa posterior.47,48 Se puede hacer una excepción para un
premolar tratado endodónticamente cuando queda poca estructura dental.
En esta situación, se puede realizar una reconstrucción de macronúcleo
para brindar más retención a la restauración y lograr una mejor forma de
resistencia contra las fuerzas laterales (Fig. 5).
Con respecto a este nuevo concepto simplificado de preparación
de dientes, se debe enfatizar que este concepto funciona solo en el con
El diario de odontología adhesiva
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a b
Fig. 5 Construcción de macronúcleo en un premolar tratado con endodoncia.
Se utiliza un compuesto reforzado con fibra (EverX Posterior, GC; Tokio,
Japón) para llenar la cámara pulpar y constituir la reconstrucción del
macronúcleo. Se cubrió con un compuesto fluido altamente relleno. Esta
reconstrucción de macronúcleo fue necesaria para proporcionar retención a
la restauración y resistir las fuerzas laterales durante la articulación.
condición de que se obtenga una unión de alta calidad con la estructura
dental existente. Si se cometen errores de aplicación en este sentido,
se pueden esperar fallas en la restauración a corto plazo.
1b. Restauración de cerámica
En cuanto a los materiales cerámicos para restauraciones indirectas
cementadas , los resultados más favorables in vivo e in vitro se
obtienen con las cerámicas grabables más fuertes disponibles hoy en
día en el mercado dental, es decir, las cerámicas vítreas de disilicato
de litio.7,8,10,40,56, 60,62,64,75,83,95 Hoy en día, también están
disponibles las denominadas cerámicas de vidrio de silicato de litio
reforzadas con circonio . Las cerámicas vítreas de (di)silicato de litio
se presentan con un comportamiento de desgaste similar al del
esmalte.81 Por el momento, la cerámica vítrea comercial e.max CAD/
e.max Press (Ivoclar Vivadent; Schaan, Liechtenstein) es la cerámica
vítrea comercial más estudiada . vitrocerámica de disilicato en la literatura. cerámica y proporciona una unión química primaria.91 Varias
El grosor de la restauración de cerámica (mínimo 1,5 mm) debe
ser lo más uniforme posible para tener una distribución más homogénea
de tensiones y fuerzas en el interior de la restauración, la superficie
del diente preparado y a través de la interfaz adhesiva durante la
carga oclusal. Esto se realiza si se siguen las pautas para este diseño
de preparación como se describe anteriormente. Se registraron
resultados prometedores in vitro con "carillas oclusales" para el
tratamiento de lesiones oclusales.
desgaste en espesores de 0,5 -1 mm, especialmente cuando
las restauraciones estaban adheridas al esmalte.10,41,62,84
Por el momento, no hay estudios in vivo disponibles que
demuestren que estas carillas oclusales mínimamente invasivas
funcionan bien en el mediano a largo plazo. La indicación
principal para una corona cerámica parcial presentada en este
artículo es para restaurar dientes comprometidos de moderados
a severos . Como se pretende hacer una restauración duradera
con un desempeño clínico probado, la restauración debe tener
un espesor mínimo de 1,5 mm.3,56 Además, la corona parcial
debe restaurar la anatomía natural del diente (Fig. 6). Esto
significa la correcta inclinación de las cúspides bucal y lingual
(inclinación externa e interna), solo para tener una carga que se
transferirá correctamente al diente. Durante la carga oclusal, las
tensiones deben reubicarse de manera centrípeta desde la
periferia hacia el centro del diente, para permitir que el diente funcionerestaurador
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a b
figura 6a . La corona parcial debe restaurar la anatomía natural del diente
(flechas azules). Las cúspides vestibular y lingual deben tener la inclinación
correcta para inducir la carga que se transfiere correctamente al diente
(flecha roja). Esto significa que durante la carga oclusal, las tensiones se
reubican centrípetamente desde la periferia hacia el centro del diente. b. La
superficie bucal del overlay en el primer molar superior tiene una inclinación
correcta (flecha blanca) para una distribución óptima de la tensión en el
diente restaurado.
diente ral, intacto y poder disipar mucho mejor las cargas a lo largo
del eje longitudinal de las raíces.
En este concepto propuesto, la retención de la restauración se
basa principalmente en la unión. Por lo tanto, la calidad de la unión a
la restauración es de importancia clave y es un factor dominante
requerido para el éxito a largo plazo de la unión de litio-(di)
restauración de vitrocerámica de silicato. Los cementos de composite
proporcionan la unión más fuerte y duradera de la cerámica a la
estructura dental y contribuyen a una mayor resistencia de la cerámica.91
En general, se acepta que la adhesión de los cementos compuestos
a la cerámica se logra mediante dos mecanismos principales: el
enclavamiento micromecánico y la unión química. El enclavamiento
micromecánico o la microrretención se pueden proporcionar con el
grabado con ácido fluorhídrico (HF), mientras que un agente de
acoplamiento de silano aumenta la humectabilidad de la superficie
cerámicas de vidrio difieren en composición química y microestructura,
por por lo que es necesario establecer procedimientos de unión según
el tipo de vitrocerámica.19,55,73 La vitrocerámica de disilicato de litio
requiere un tiempo de grabado ácido HF más corto (20 s) en
comparación con las vitrocerámicas feldespáticas y reforzadas con leucita.
En cuanto al tiempo de grabado, es importante seguir las instrucciones
del fabricante.
1c. composite de cementación
Se debe seleccionar el composite de cementación más fuerte para
crear un buen soporte para la corona de cerámica parcial; la
preparación del margen antifrágil (Fig. 4b) también es un determinante clave.
Por lo tanto, se prefiere usar un compuesto restaurador fotopolimerizable
como agente de cementación. Un composite restaurador es más
resistente al desgaste y tiene mejores propiedades físico-mecánicas
que un composite de cementación convencional de polimerización
dual con menor contenido de relleno. En dos estudios in vitro, bloques
de cerámica feldespática (Vita Mark II, Vita; Bad Säckingen, Alemania)
con un espesor de 4 mm y bloques de vitrocerámica de disilicato de
litio (e.max CAD HT, Ivoclar Vivadent) con un espesor de hasta 8 mm.
-mm de espesor se adhirieron a superficies planas de dentina usando
diferentes composites de cementación.45,82 Ambos estudios
demostraron que la fuerza de unión a la microtracción del composite
como un diente natural. aplicado en combinación con un autograbado de 2 pas
fotopolimerizable
499
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Espesor esmalte-dentina de las cúspides restantes: cantidad de reducción de la cúspide
Corte = estructura dental
crítica sin soporte
preparar = reducción de la altura
ahorrar = hibridación y
a microacumulación
b C
d mi
adhesivo (Clearfil SE Bond, Kuraray Noritake) fue
significativamente mayor en comparación con los composites de
cementación convencionales de polimerización dual aplicados
con los adhesivos que los acompañan . De manera similar, otros
estudios in vitro mostraron que se puede usar un composite
restaurador fotopolimerizable para cementar restauraciones
gruesas de cerámica / composite.35,38 se utilizan unidades, el
fotocurado se lleva a cabo desde diferentes sitios y el tiempo de
curado se prolonga extensa y suficientemente. El tiempo de
polimerización debe ser de 60 segundos por superficie (vestibular,
lingual/palatina, oclusal para premolares, oclusal en mesial y
distal para molares). En todos los estudios in vitro mencionados
anteriormente , se utilizaron cerámicas/compositos bastante
translúcidos (con una opacidad de alrededor del 50%). En
general, para la fabricación de coronas parciales de cerámica, se
utilizan cerámicas de vidrio de disilicato de litio translúcidas, ya
que dan el resultado más natural. Varios ensayos clínicos también
han demostrado que las incrustaciones inlay/onlay adheridas con
un composite restaurador fotopolimerizable funcionan bien a largo
plazo.12,31,40,52,80
La eliminación del exceso de cemento es más fácil gracias a la mayor
viscosidad del composite restaurador en comparación con los composites
de cementación significativamente más fluidos y más delgados. Se
descubrió, por ejemplo, que los composites de restauración específicos,
como Clearfil AP-X (Kuraray Noritake ), tienen viscosidades casi ideales
para la cementación, incluso cuando se utilizan a temperatura ambiente.
Puede estar indicado precalentar el composite de restauración más
rígido para disminuir la viscosidad; el precalentamiento del composite
a su vez facilita el asentamiento de las restauraciones y contribuye a
un mayor grado de conversión.1,71 Clínicamente, la cementación con un
500
Figura 7a . El grosor del esmalte y la dentina de las cúspides restantes y la
profundidad de la cavidad determinan la cantidad de flexión de las paredes de la cavidad.
Para una restauración de cerámica vítrea de disilicato de litio cementada
indirectamente: (1) la cúspide no socavada (lado derecho) se reduce 1,2-1,5 mm
si la cavidad es profunda y ancha. De lo contrario, el brazo largo en voladizo se
flexionaría demasiado durante la carga oclusal y puede provocar una fractura
después del funcionamiento clínico a largo plazo. (2) La cúspide muy socavada
(lado izquierdo) debe reducirse hasta el nivel en el que el esmalte se apoya en la
dentina. Sin embargo, si queda una pequeña pared donde el esmalte no está
completamente soportado por la dentina (flecha amarilla), esta pequeña pared se
puede mantener, ya que el brazo de flexión se reduce drásticamente al reducir la
cúspide a este nivel. Es preferible bloquear las socavaduras con un composite
fluido (flecha verde) y mantener el margen en esmalte en el área cervical para
obtener una unión óptima en ese margen cervical. b. Deficiencia en la preparación
del primer molar. La intención era ser menos invasivo manteniendo las dos
cúspides. Sin embargo, estas cúspides no eran lo suficientemente estables para
resistir la flexión durante la oclusión y la articulación, lo que resultó en una rápida
degradación mecánica de la interfaz adhesiva. C. Después de la cementación de
la corona parcial de cerámica vítrea de disilicato de litio con un composite
restaurador fotopolimerizable, se puede notar el área de cementación más grande
en el lado bucal. Esta será un área débil en esta restauración. d. Las cúspides
gruesas del molar preparado se pueden conservar. Las cúspides restantes pueden
resistir las fuerzas durante la oclusión y la articulación y no se flexionarán
fácilmente. En consecuencia, la interfaz estará menos estresada. mi. La gruesa
cúspide vestibular del premolar maxilar se mantuvo por razones estéticas.
El composite restaurador fotopolimerizable le brinda al médico
mucho más control sobre la eliminación completa del exceso de
cemento y aumenta sustancialmente el tiempo de trabajo para
eliminar con precisión el exceso de cemento, especialmente en
las áreas interdentales difíciles. Se requiere una buena
radioopacidad del composite de cementación (superior a la de la
dentina) para visualizar el posible exceso residual de composite
después de la cementación. Tener un tiempo de trabajo casi
ilimitado (cuando se aleja la luz de la unidad dental y/o se usa un
filtro de luz naranja en un microscopio quirúrgico dental o la
fuente de luz conectada a lupas), múltiples restauraciones de
cerámica a la luz de un tratamiento de restauración de cuadrantes es clínicam
2. Análisis biomecánico Los
tejidos dentales responden biológicamente a las tensiones y
tensiones impuestas durante la masticación. Los dientes
comprometidos debido a lesiones cariosas extensas o restauraciones
grandes tienden a debilitar el diente. Las tensiones en los dientes asociados con
ciones pueden conducir a la fractura de la cúspide. Es esencial
prevenir las fracturas partiendo de un concepto claro con un diseño
sólido de la preparación del diente y anticipando las tensiones de
la masticación que pueden imponerse a la estructura dental remanente.
Por estas razones, el procedimiento de restauración de una
restauración adherida (directa/indirecta) en la región posterior
siempre debe comenzar con un profundo análisis biomecánico del diente.
Esto incluye el análisis de las fuerzas y la carga sobre el diente
durante la oclusión y la articulación, así como el análisis de la
cantidad y calidad de la estructura dental restante.
Las fuerzas masticatorias y la carga oclusal impuesta sobre
un diente están determinadas por la posición anatómica del diente.
El diario de odontología adhesiva
Machine Translated by Google
en la arcada, la oclusión y musculatura del paciente, y la carga
funcional y parafuncional sobre el diente. Las cargas oclusales
aumentan de anterior a posterior, de mesial a distal y de premolares
a molares.
El aumento de las cargas aumentará automáticamente el
riesgo de fractura. La oclusión y la articulación en el diente a ser re en voladizo, la reducción de la cúspide seguida de la cobertura de la
almacenados deben registrarse previamente con papel de articular,
para analizar la fuerza y ubicación de los contactos oclusales en los
márgenes de la futura restauración y en las cúspides remanentes.
La cantidad y calidad de la estructura dental remanente se analiza
evaluando el tamaño de la restauración existente y la presencia de
caries, defectos, grietas y facetas de desgaste.
El tipo, tamaño y profundidad de la preparación de la cavidad
determina en gran medida la reducción de la resistencia a la fractura
del diente . La resistencia a la fractura de dientes intactos, dientes con
una preparación cavitaria y dientes restaurados se estudió en varios
estudios in vitro utilizando diferentes métodos, como el análisis de
elementos finitos , la medición de la deflexión cuspídea o la rigidez de
la cúspide durante la carga oclusal y mediante pruebas de fractura.34,36 , 42,59,66,70,77
Estos estudios muestran que el aumento de la profundidad de la cavidad,
el aumento del ancho del istmo y la pérdida de los rebordes marginales
dieron como resultado la mayor reducción de la resistencia a la fractura.
La resistencia a la fractura de los dientes con caries disminuye
gradualmente para los dientes que solo tienen una cavidad oclusal de
clase I, para los dientes socavados por una cavidad de clase II de dos
superficies y, finalmente, para los dientes que exhiben una preparación
de cavidad MOD de tres superficies que tienen la fractura más baja.
resistencia. Las cavidades MOD grandes dieron como resultado una
disminución de la resistencia a la fractura de un 59 % a un 76 %, en
comparación con dientes intactos.13,16,77,87 Otros estudios in vitro
registraron que la carga oclusal (150 N) de premolares con una
cavidad MOD resultó en un ensanchamiento de las cúspides en una
distancia de 114-179 ÿm.36,59 Después de la restauración directa de
un diente con composite, todavía se midió una desviación de la
cúspide de alrededor de 7-9 ÿm. También hay que tener en cuenta
los cambios que se producen en las cúspides debido a la contracción
de polimerización del composite, como demostraron Tantbirojn et al90
y González-López et al.37 El adhesivo también es un factor
determinante. Los efectos observados se magnificarán si la unión es
inadecuada. Según Reeh et al77 , los procedimientos de odontología
por sí solos (preparación del acceso, instrumentación y obturación)
tienen un efecto pequeño sobre el diente, reduciendo su rigidez
relativa en un 5%. Esta reducción de la rigidez no dependió de la
secuencia del tratamiento endodóntico antes o después de la
preparación de la cavidad. Otros estudios in vitro registraron una
disminución más pronunciada de la resistencia a la fractura después
del tratamiento endodóntico.42,70 La situación menos favorable con
respecto a la resistencia a la fractura del diente preparado es un
premolar/molar tratado endodónticamente con una cavidad MOD
grande.32,36,42, 70,77 En estos dientes, se necesita una cobertura
completa de la cúspide (recubrimiento) para aumentar la resistencia a la fractura del diente
En resumen, la reducción de la resistencia a la fractura será más
pronunciada en dientes con cavidades grandes, anchas y profundas .
La unión de una restauración a estas paredes de la cavidad refuerza
el diente, pero la flexión seguirá ocurriendo durante la carga oclusal.
Esto da como resultado la degradación mecánica de la interfaz
adhesiva. Junto con enlace hidrolítico y enzimático
Vol. 20, núm. 6, 2018
Politano et al.
Con el tiempo, se producirá una pérdida de adhesión, lo que dará
lugar a márgenes coronales abiertos, decoloración marginal, caries
secundaria, aumento de la flexión de las paredes de la cavidad y
posible fractura de la cúspide. En este tipo de cavidades grandes,
anchas y profundas , donde la cúspide funciona como un brazo largo
cúspide aumenta la resistencia a la fractura del diente y la longevidad
clínica de la restauración4,42,57 (Fig. 7a). Para una corona parcial de
cerámica indirecta cementada , se debe evitar mantener cúspides que
se flexionen durante la carga oclusal, ya que influirán negativamente
en la longevidad de la restauración (Figs. 7b y 7c). Por lo tanto, una
cúspide se puede mantener en las siguientes situaciones:
1. Una cúspide muy gruesa que puede soportar la oclusión y la
articulación (Fig. 7d). La cúspide contribuye en gran medida a la
resistencia a la fractura del diente. El mantenimiento de esta parte
de la estructura dental no presenta muchos problemas de
inestabilidad a la estructura dental residual. La cúspide restante
es capaz de resistir las fuerzas durante la oclusión y la articulación
y no se doblará fácilmente. En consecuencia, la interfaz estará
menos estresada. Una deficiencia en estas situaciones es que el
margen oclusal no está protegido. La mayor exposición del
margen de la restauración al desgaste oclusal da como resultado
discrepancias marginales más extensas.88 Además, como el
esmalte se desgasta más que la cerámica en estas áreas, se
formarán escalones cerámicos positivos después del
funcionamiento clínico a largo plazo. Si estos pasos no se ajustan,
las grietas iniciales pueden iniciarse exactamente en estos
puntos.31,51 Por lo tanto, cuando se hace una corona parcial que
no cubre todas las cúspides, el ajuste y la adaptación en la
superficie oclusal deben ser perfectos y la cementación debe ser
perfecta. la brecha marginal debe mantenerse lo más pequeña posible.
2. Una cúspide bucal gruesa de un premolar maxilar se puede
mantener por razones estéticas, pero la fuerza del diente
finalmente restaurado no será la misma que la de uno restaurado
con una preparación circunferencial (Fig. 7e). En estas situaciones,
necesitamos evaluar el camino laterotrusivo y la guía de los
premolares. En caso de que falte un primer molar, los premolares
a menudo se sobrecargan durante la oclusión y la articulación.
En todas las demás situaciones, las cúspides se reducen mejor, ya
que esto permite que la restauración de cerámica funcione en las
mejores condiciones posibles, es decir, bajo compresión. La reducción
de las cúspides contribuye a la forma de preparación antifrágil. En
general, para las restauraciones de cerámica de vidrio de disilicato de
litio adheridas indirectamente , las cúspides, donde el esmalte está
soportado por la dentina, se reducen de 1,2 a 1,5 mm. Este es un
enfoque un poco más invasivo que lo que se describe a menudo en
la literatura restaurado.
, donde se mantienen cúspides de 2,0 a 2,5 mm de
espesor.5,53 complejo.
3. Protocolo Clínico, del Concepto a la Clínica
Los diferentes pasos del protocolo clínico se explican en detalle y se
documentan con imágenes clínicas (Figs. 8-20).
501
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Politano et al.
a b C
figura 8a . Situación inicial. Molar maxilar con restauración de amalgama
inaceptable. Se notan grandes defectos marginales. b. Análisis
biomecánico de la parte bucal del diente. La presencia de grietas
disminuye la resistencia a la fractura del diente. El desgaste facetas indi
cate cargas pesadas durante la oclusión y la articulación. Uno puede
esperar que las cúspides bucales estén socavadas. Se notan grietas en
el esmalte que rodea la restauración de amalgama. C. Análisis
biomecánico de la cara palatina del diente. Al igual que en el lado bucal,
se pueden observar márgenes abiertos y facetas de desgaste. Se nota
una línea de grieta en la cresta marginal distal.
a b
C d
Figura 9a . La restauración de amalgama inaceptable se eliminó de forma
mínimamente invasiva con una fresa de carburo de tungsteno de hojas
múltiples. Se puede utilizar un dispositivo ultrasónico con refrigeración
por agua para eliminar las últimas piezas de amalgama a un bajo costo
biológico. b. La dentina cariada se eliminó con una fresa redonda de
carburo de tungsteno (Komet H1SEM, Brasseler; Lemgo, Alemania) en
seco ya baja velocidad (7000 rpm). Se siguió un enfoque centrípeto. Esto
incluía comenzar en la periferia hacia los puntos críticos. De esta forma
se habría programado una posible exposición pulpar. Es muy importante
eliminar toda la dentina afectada por caries para obtener una capa híbrida
de buena calidad que se mantenga estable a largo plazo. C. Después de
retirar la restauración y todos los tejidos infectados, se lleva a cabo un
análisis biomecánico más detallado. Se controló el grosor y calidad de las
cúspides, el grosor del reborde marginal y la presencia de líneas de
fisuras. En el lado bucal, las cúspides estaban socavadas. Se necesitaba
una reducción de la cúspide. d. En las copas palatinas, el esmalte estaba
sostenido por la dentina. Debido a la fuerte carga oclusal (facetas de
desgaste) y la línea de grieta en el lado distal, también se redujeron las cúspidesaislados bajo un dique de goma.
502
3a. Análisis biomecánico del diente antes de la extracción de la restauración
defectuosa (Fig. 8)
Ver figura 8.
3a. 1. Evaluación de la calidad y cantidad de estructura dental
remanente
El tamaño y la profundidad de la restauración existente, las caries y los
defectos informarán al odontólogo sobre el tipo de restauración más
óptimo (directa o indirecta, con o sin recubrimiento de cúspides ).
Una radiografía muestra la profundidad de la restauración y la
caries existentes, y el riesgo de exposición de la pulpa.
Evalúe la ubicación futura del margen de preparación proximal.
Tome las medidas correctas en caso de márgenes subgingivales
profundos . La corrección gingival sin o con remoción del hueso de
soporte puede reubicar los márgenes iuxta o supragingivales.94 La
remoción del hueso de soporte está indicada cuando se ha invadido el
ancho biológico. Una alternativa no invasiva del alargamiento quirúrgico
de la corona para llevar los márgenes supragingivalmente es la elevación
del margen profundo (DME). Esta técnica propone la aplicación de
resina compuesta en la parte más profunda de las zonas proximales
con el fin de reposicionar supragingivalmente el margen cervical, lo que
se espera facilite el aislamiento y mejore la toma de impresión y la
fijación adhesiva de la restauración indirecta.17,49,61 Varios estudios in
vitro muestran resultados prometedores con DME.29,43,79,96 Sin
embargo, aún no se conoce la influencia de la técnica DME en el
rendimiento clínico, la longevidad de las restauraciones y la salud
periodontal.44 Un estudio clínico de 12 meses El ensayo mostró que
DME es una técnica clínicamente sensible, especialmente cuando se
realiza en márgenes subgingivales profundos.28 Se registró una mayor
incidencia de sangrado al sondaje en dientes tratados con DME y en
coincidencia con márgenes profundos colocados a 2 mm o menos de la
cresta ósea. .
A continuación, se analiza el diente a restaurar en busca de grietas
y fracturas. Estas áreas críticas disminuyen la resistencia a la fractura
del diente. La presencia de facetas de desgaste indica una carga pesada
durante la oclusión y la articulación.
Será necesario cubrir las cúspides en estas regiones en el caso de una
corona parcial de disilicato de litio indirecta adherida.
3a. 2. Análisis de fuerzas y cargas sobre el diente a
restaurar
Se debe prestar atención a la musculatura del paciente, actividades
funcionales/parafuncionales, intensidad y dirección de las fuerzas,
ubicación y fuerza de los puntos de contacto y carga de las cúspides.
3b. Aislamiento con dique de goma
Se requiere un aislamiento estricto con dique de goma para realizar un
procedimiento adhesivo de alta calidad (IDS y bloqueo de socavaduras).
Es preferible aislar 4-5 dientes bajo un dique de goma antes de
comenzar la preparación ya que el aislamiento en este momento es
más fácil que después de la preparación. Además, el dentista tendrá
una mejor visibilidad durante la preparación cuando los dientes estén
palatinas.
El diario de odontología adhesiva
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Politano et al.

a b a b

C d C d

Figura 11 a. Situación inicial: restauración de amalgama que necesitaba

ser reemplazada debido a la presencia de varias grietas severas en la
estructura dental circundante. b. Después de retirar la restauración existente,
las grietas son claramente visibles en la base de las cúspides lingual y bucal
(flechas azules). C. La resistencia mecánica de las paredes de las cúspides
se probó con una excavadora. En el lado bucal, la cúspide se fracturó
espontáneamente al nivel de la línea de grieta. En el lado lingual, las líneas
de grietas son claramente visibles. La cúspide lingual resistió la presión
mi F
ejercida con el excavador. d. Reducción de las cúspides linguales más o
menos al nivel de la fisura. El margen de la preparación se mantuvo en
esmalte.

se produce y se cambia la geometría de las fuerzas. Las fuerzas de compresión en lugar

gramo
h de las de tracción actuarán principalmente sobre la estructura dental residual. Las pautas
para tratar los dientes con líneas de grietas se demuestran mediante casos clínicos (Figs.
Fig. 10 Después de un minucioso análisis biomecánico, se decidió reducir
11 y 12).
todas las cúspides. Esto contribuye a una carga más equitativa y favorable
sobre el diente y la interfase, y aumenta la longevidad de la restauración.
una. Antes de la reducción. b. Se realizaron surcos de profundidad (±1,4 3d. Sellado inmediato de la dentina (IDS) con un adhesivo de
mm) en cada cúspide y en la cresta marginal. Se utilizó una fresa de referencia y bloqueo microselectivo de socavaduras
diamante en forma de oliva (833G314014; Hager y Meisinger; Neuss, Los adhesivos de referencia documentados son el adhesivo de
Alemania) como calibre. C. Se utilizó la misma fresa para cortar las cúspides grabado y enjuague de 3 pasos Optibond FL (KerrHawe) y el
circunferencialmente, guiados por los surcos profundos preparados con la adhesivo de autograbado suave de 2 pasos Clearfil SE Bond
fresa de diamante en forma de oliva. d. Después de la reducción de la
(Kuraray Nori take).14,72 El adhesivo se aplica de acuerdo con
cúspide, el soporte de dentina se analizó cúspide por cúspide. mi. La
las instrucciones . ciones del fabricante respectivo (Fig. 13).
preparación del diente se finalizó utilizando la misma fresa de oliva. Se
crearon transiciones suaves dentro de la preparación para eliminar Después de la polimerización del adhesivo, se aplica un
irregularidades agudas. F. También la línea de preparación se alisó con la composite fluido de alto relleno para bloquear microselectivamente
misma fresa. g y h. Preparación final del diente antes (g) y después (h) del arenadolas
consocavaduras en la preparación de dentina (Fig. 14). Al mismo
Al2O3 (30 ÿm).
tiempo, las cavidades profundas, estrechas y complejas se
corrigen geométricamente. La aplicación del compuesto fluido
estabilizará y protegerá la capa híbrida recién formada y aumentará su grado d
3c. preparación de dientes
Después de retirar la restauración y todos los tejidos infectados, se evalúa la estructura 3e. Re-preparación de los márgenes del esmalte (Fig. 15)
dental restante (Fig. 9). Luego se realiza un análisis biomecánico más detallado para Ver figura 15.
controlar el grosor y la calidad de las cúspides (esmalte soportado por dentina), el grosor
de los rebordes marginales y detectar la posible presencia de líneas de fisuras. Las 3f. Cementación de la corona parcial de cerámica de disilicato
cúspides delgadas y sin apoyo se comportan como una pared en voladizo y deben de litio (Figs. 16–19)
reducirse al menos 1,5 mm. Al reducir las cúspides (Fig. 10), el comportamiento de flexión y Comprobar el ajuste y adaptación marginal del par cerámico
del muro en voladizo se reduce drásticamente . corona marcial (Fig. 16).
y Tratamiento adhesivo de la corona parcial de vitrocerámica de disilicato de litio (Fig. 17).

Vol. 20, núm. 6, 2018 503

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a b a b

C C d

d mi mi F

F gramo
h

Figura 13 a. Se aplicó un adhesivo de grabado y lavado de 3 pasos (Optibond

FL, Ker rHawe) de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Primero, la
superficie de la dentina se grabó con gel de ácido fosfórico (35 %) durante 15 sb.
El gel de grabado se enjuagó durante 15 sc. Se ve una superficie de dentina
húmeda. d. La superficie de la dentina se secó suavemente al aire durante 5
segundos. Inmediatamente después del secado, la dentina se rehidrató mediante
la aplicación generosa del primer a base de agua y etanol, mientras se frotaba
suavemente el primer en la superficie de la dentina con un microcepillo durante
gramo

al menos 20 pies cuadrados Suave evaporación del disolvente contenido en la

Figura 12 a. Situación inicial. Restauración de composite de clase I antigua, imprimación mediante secado al aire durante 5 sg. Se aplicó el agente de unión cargado con pa
grande e inaceptable. Las grietas están presentes en el lado mesial, distal y Se creó una capa adhesiva uniforme moviendo suavemente la unión sobre toda
palatino. b. Estructura dental residual después de la eliminación de la restauración la superficie. H. El adhesivo se fotopolimerizó durante 20 s con una unidad de
existente y la dentina infectada. Las líneas de grietas se extienden desde el lado fotopolimerización de alta intensidad (1200 mW/cm2). La punta de la unidad de
mesial y palatino hacia el centro de la cavidad. En esta cavidad profunda y ancha fotopolimerización debe colocarse lo más cerca posible de la superficie.
con cúspides completamente socavadas, se necesita una reducción total de las
cúspides. C. Análisis detallado de las grietas en el diente (flechas azules). d. Las
cúspides se redujeron circunferencialmente hasta un nivel en el que el esmalte
estaba completamente soportado por la dentina. mi. La fisura fue arenada con
polvo de Al2O3 (30 ÿm). F. Después del arenado, la línea de grietas se contamina
con partículas de polvo de Al2O3 no hidrosolubles. gramo. Limpieza de la línea
de fisura con pulidor de aire con bicarbonato de sodio (40 ÿm), seguido de un
enjuague abundante con un rociador de aire y agua.
El diente preparado estaba listo para el sellado inmediato con dentina.

504 El diario de odontología adhesiva

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a b a b

C d C d

Figura 15 a. El gel se enjuagó con un rociador de aire y agua, después de

lo cual se secó al aire la superficie dental preparada. b. Los márgenes del
esmalte se volvieron a preparar con una fresa de diamante en forma de oliva
de grano fino (833F314012, Hager and Meisinger) a velocidad media sin
agua. La fresa se inclinó 45 grados para seccionar los prismas oblicuamente.
C. Las áreas interproximales se terminaron con una tira de metal de grano
medio. d. La preparación final del diente antifrágil, justo antes de la toma de
mi F
impresión. Se creó una gran plataforma de disipación. Los márgenes de la
preparación en esmalte estaban bien definidos.
Figura 14 a. Superficie de dentina hibridada, habiendo utilizado un adhesivo
de grabado y lavado de 3 pasos. b. Bloqueo microselectivo de todas las
socavaduras con un composite fluido altamente relleno. El composite fluido
se aplicó de forma centrípeta, es decir, desde la periferia hasta el centro de
la superficie de la dentina. C. El composite fluido se fotopolimerizó durante
40 s con una unidad de fotopolimerización de alta intensidad (1200 mW/
cm2). La punta de la unidad de fotopolimerización debe colocarse lo más
cerca posible y perpendicular a la superficie. d. Después de la IDS y el
bloqueo de las socavaduras con un composite fluido de alto relleno, se creó
una superficie adhesiva perfecta: lisa y sin socavaduras. mi. Aplicación de
gel de glicerina sobre la capa de composite fluido para eliminar la capa
inhibida por oxígeno en la superficie. F. Polimerización completa en todo el Fig. 16 Coronas parciales monolíticas de vitrocerámica de disilicato de litio
gel de glicerina durante al menos 20 s. realizadas en e.Max Press (HT, Ivoclar Vivadent).

y Tratamiento adhesivo de la preparación dental para cementar la corona riesgo de caries. Debido al mayor costo de la restauración, la mayoría de
parcial de cerámica (Fig. 18). los pacientes tienen un nivel socioeconómico alto y mantienen una buena
y Cementación de la corona parcial de cerámica (Fig. 19). higiene bucal.
El bruxismo también tiene un efecto negativo sobre la durabilidad de las
3g. Acabado y pulido de los márgenes de la restauración (Fig. 20) coronas parciales de cerámica indirecta adheridas, ya que la fractura de la
Consulte la figura 20. restauración se registra con mayor frecuencia en pacientes con
bruxismo.5,6,67,93 En estos ensayos clínicos, las cerámicas de vidrio
4. Durabilidad de las coronas parciales de cerámica adheridas reforzadas con leucita o feldespáticas fueron usados. En el análisis
La durabilidad de las coronas parciales de cerámica adheridas está retrospectivo de Belli et al8, la tasa de fractura de los onlays de vitrocerámica
determinada por varios factores, es decir, el paciente, el operador, los de disilicato de litio (e.Max CAD, Ivoclar Vivadent) fue significativamente
materiales, la cantidad y calidad de la estructura dental a adherir y el menor en comparación con la de los onlays de vitrocerámica reforzados
mantenimiento de la restauración. con leucita (Empress CAD, Ivoclar Vivadent ). ). Las estimaciones de vida
En cuanto al factor paciente, el alto riesgo de caries, la fuerte útil mostraron que solo el 10 % de los onlays e.Max CAD (Ivo clar Vivadent)
oclusión/bruxismo y la mala higiene bucal tienen una influencia fallarán debido a una fractura catastrófica después de 30 años, mientras
considerable en el rendimiento clínico de las restauraciones. La que se estimó que los onlays Empress CAD (Ivoclar Vivadent) alcanzarán
recurrencia de caries rara vez se observa en ensayos clínicos, ya una tasa de fractura del 10 % a los 10 años de servicio.
que estas restauraciones se colocan comúnmente en pacientes motivados con baja

Vol. 20, núm. 6, 2018 505

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a b C a b

C d mi

Figura 18 a. Se requiere aislamiento estricto bajo dique de goma. Después

d mi
h i
gramo
F de retirar la restauración temporal, la superficie preparada se contamina. b.
La superficie se hizo ligeramente rugosa mediante abrasión con aire (30
ÿm) durante 5 a 10 sc. Se aplicó gel de grabado con ácido fosfórico (35%)
sobre toda la superficie dental preparada. El gel crea un patrón de grabado
microrretentivo en el esmalte preparado y limpia la superficie de la dentina
cubierta con la capa IDS. d. El gel de grabado con ácido fosfórico se frotó
sobre la superficie del diente con un microcepillo durante 30 segundos.
Después de enjuagar y secar, se aplicó una gota del agente adhesivo lleno
de partículas sobre toda la superficie del diente preparado con movimientos suaves.
Debe evitarse la polimerización prematura por la luz del quirófano.

Figura 17 a. El lado interno de la corona parcial de vitrocerámica de

disilicato de litio se grabó con gel de grabado ácido HF (grabador de
porcelana tamponada al 9,6 %, Ultradent; South Jordan, UT, EE. UU.)
durante 20 s. El gel se aplicó sobre toda la superficie interior. Se aumentaba
la acción del ácido frotando con un microcepillo. b. El gel de grabado ácido
HF se enjuagó muy cuidadosamente con un rociador de aire y agua durante
60 sc. A continuación, la superficie se secó con aire. d. Se aplicó una gota
de silano fresco (Monobond Plus, Ivoclar Viva dent) sobre la superficie
cerámica grabada. mi. Debe mojar toda la superficie interior. F. Después de
60 s, la superficie silanizada se secó activamente al aire para eliminar el
solvente residual. g y h. El agente de unión lleno de partículas se aplicó
sobre toda la superficie silanizada. Debe evitarse la polimerización prematura
por la luz del quirófano. i. Se aplicó un composite restaurador
fotopolimerizable en la superficie interna. Se extendió con un instrumento
liso por toda la superficie, hasta que el composite cubrió los márgenes.

A continuación, el operador también codetermina en gran
medida la durabilidad de la restauración. Tiene que asegurarse de
que el procedimiento clínico se lleva a cabo de forma precisa y correcta. las restauraciones cerámicas indirectas adheridas . unir la res
La colocación de restauraciones indirectas cementadas requiere la
ejecución clínica de un protocolo muy sensible a la técnica. Se requiere
un profundo conocimiento de las técnicas adhesivas por parte del
operador . Esto se demostró en un ensayo clínico de 4 años de
Frankenberger et al,30 quienes evaluaron inlays/onlays de cerámica
colocados por dos operadores con diferentes niveles de experiencia en
la colocación de restauraciones adhesivas. Se registraron
significativamente más fallas para el operador sin experiencia (24,6 %),
en comparación con el operador experimentado (2,6 %). Por tanto,
para reducir el número de errores de aplicación durante el procedimiento
clínico, el protocolo debe ser simplificado, estandarizado y fácilmente
reproducible como se propone en este artículo.
En cuanto a la cantidad y calidad del diente remanente
estructura, un contorno profundo de la cavidad cervical que termina en
dentina se informa como un factor de riesgo para la supervivencia de
toración a. Además, el aislamiento estricto es más difícil de obtener
cuando se restauran dientes con márgenes cervicales profundos.
La vitalidad del diente es otro factor que determina la supervivencia
de la restauración en varios ensayos clínicos. Los dientes vitales se
desempeñan significativamente mejor que los dientes no vitales.6,67,93
Aquí también, uno debe ser consciente de que los dientes no vitales
en general se destruyen más con menos estructura dental disponible
para unir la restauración.
Como se describe en nuestro protocolo, la unión más óptima a la
dentina se obtiene mediante un grabado y enjuague de 3 pasos o un
adhesivo estándar de oro de autograbado de 2 pasos. esto esta confirmado

506 El diario de odontología adhesiva

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a b C a fuerte. C. Durante el posicionamiento de la corona parcial, se exprimió
d mi
F gramo
h
i j
en un estudio basado en la práctica de Collares et al,11 donde las
incrustaciones/onlays de cerámica unidas se unieron con un adhesivo simplificado clínicos,
grabado y enjuague y adhesivo de autograbado en 1 paso) presentó
un riesgo de falla 142 % mayor que las restauraciones unidas con
adhesivos que vienen con una resina adhesiva que se aplica por
separado (grabado y grabado en 3 pasos). enjuague y adhesivo de
autograbado de 2 pasos). Van Dijken y Hasselrot llegaron a una
conclusión similar.93
Finalmente, el mantenimiento regular de las restauraciones de
cerámica adheridas prolongará su vida útil. La oclusión y la
articulación deben verificarse durante las revisiones y corregirse si
es necesario. Las áreas ásperas se deben volver a pulir hasta
obtener un alto brillo superficial, ya que resultan más fácilmente en
la formación de grietas con una posible falla catastrófica como
consecuencia a largo plazo. Además, la interfase cerámica-diente
debe monitorearse cuidadosamente, corregirse y volver a pulirse si es necesario.31,51,52,74
En la literatura se encontraron tres ensayos clínicos que evalúan
demostraron el rendimiento de las coronas parciales de cerámica no
retentivas después del funcionamiento clínico a largo plazo (Tabla
1).5,7,40 Los protocolos clínicos (preparación, adhesivos, materiales
de cementación) fueron ligeramente diferentes a los presentados en
este artículo. Las tasas de supervivencia variaron entre 96% y 100% después (MDT)
10 años. Se produjeron muy pocas fracturas y casi ningún resto
Vol. 20, núm. 6, 2018
Politano et al.
Figura 19 a. La corona parcial rellena con composite de cementación se
colocó suavemente sobre la superficie dental preparada. b. Se buscó el
camino correcto de inserción y se inició la adaptación parcial de la restauración.
Debe evitarse la polimerización prematura por la luz del quirófano.
Se aplicó una presión uniforme sobre la superficie oclusal, yendo de suave
una mezcla de agente adhesivo y composite en los márgenes. d. El exceso
de composite se eliminó en los márgenes con una sonda. Este
procedimiento de empujar y apretar se repitió 2-3 veces. mi. La corona
parcial se estabilizó con un dedo. Se revisaron los márgenes con una
sonda y se eliminó el último exceso de composite. Si los márgenes
desaparecen, la corona parcial se adaptó bien. F. Antes de la polimerización,
se colocó hilo dental interproximalmente para eliminar aún más el exceso
de composite de cementación. La restauración se estabilizó con un dedo.
El hilo se movió desde el lado lingual hacia el lado bucal. Esto debe
repetirse hasta que se elimine interproximalmente todo el exceso de composite. gramo.
Se dejó un poco de composite en las superficies de fácil acceso (bucal,
palatino) pero nunca en la zona interproximal. H. La corona parcial se
estabilizó con un instrumento liso y redondeado. Cada superficie fue
polimerizada durante 20 s con una intensidad de luz de 1200 mW/cm2:
bucal, palatal, mesio-oclusal y disto-oclusal. i. Se aplicó gel de glicerina en
los márgenes. j. Repolimerización del composite de cementación después
de la aplicación de gel de glicerina. Cada superficie accesible (bucal,
palatal, mesio-oclusal y disto-oclusal) se volvió a polimerizar durante 2
ciclos de 20 s con una intensidad de luz de 1200 mW/cm2.
se perdió la ración. Junto a la alta tasa de éxito en estos ensayos
(2- Milichich informa un muy buen desempeño clínico a largo
plazo . diseño de preparación Solo se informaron 2 restauraciones
fracturadas y ningún incidente de descementado.
CONCLUSIÓN
Todos los resultados positivos mencionados anteriormente confirman
la eficacia clínica del concepto propuesto en este artículo para la
colocación de restauraciones cerámicas indirectas cementadas. Sin
embargo, son necesarios ensayos clínicos controlados a largo plazo
para evaluar el tipo de restauración propuesta.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Los autores desean expresar su agradecimiento al Sr. Claudio Tinti
de 7 apor su meticuloso trabajo en la fabricación de las coronas parciales
de vitrocerámica de disilicato de litio.
507
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Politano et al.

Figura 20a . Se comprobaron los márgenes interproximales en busca

a b
C C
de exceso de composite con un raspador afilado desde la región oclusal
hacia la cervical. b. Se dejó un pequeño exceso de composite en el
margen vestibular y lingual (flechas azules), solo para asegurarse de
que todo el espacio marginal se rellenó con el composite de cementación.
Este exceso de composite se eliminó con gomas de pulir. C. Se usó una
punta de pulido de goma, Brownie FG (Shofu Dental; Kyoto, Japón),
enfriada con agua a baja presión y 15.000-20.000 rpm. La punta eliminó
el exceso de composite, que se hizo visible al producir un polvo marrón.
d. Cuando la producción de polvo ya no era visible durante el
procedimiento de acabado, se eliminó todo el exceso de composite. mi.
El pulido de los márgenes a alto brillo se realizó utilizando una copa
amarilla de silicona (Identoflex C9, KerrHawe) a una velocidad de
5000-7000 rpm, en seco y con muy baja presión. F. En un último paso,
los márgenes fueron limpiados y lustrados con un cepillo sintético suave.
gramo. Con una sonda puntiaguda se comprobó la adaptación de los
márgenes. h y j. Los márgenes de restauración eran invisibles e improbables.

mi F

gramo
h i

Tabla 1 Resumen de ensayos clínicos que evaluaron coronas parciales de cerámica no retentivas
Autores Número de ración Material Composite Duración Supervivencia (%) Fractura/
paciente/restauración (años)
adhesivo y de cementación desvinculación

Arnetzl et al5 264/310 Vita Mark II Syntac clásico y 8 96,5% 2 fracturas

Variolink (paciente con
bruxismo); sin
desprendimientos

Belleflamme et al7 94/137 84 e.Max MXN Identificación: Optibond FL 1-10 99% e.Máx. CAD 2 desprendimientos
12 Vita Enamic Emocionar y (±4.5) 89,9% Vita (todas las
3 Compuesto Variolink Enamic restauraciones incluidas)
(no especificado)

Guess et al40 25/80 40 ProCAD Syntac clásico y 7 97% ProCAD 1 fractura masiva;
Prensa 40 e.Max Cerámica Tetric Prensa 100% sin desprendimientos
e.Max

e.Max CAD, e.Max Press, ProCAD, Syntac Classic, Tetric Ceram, Excite, Variolink: Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein; Vita Mark II, Vita Enamic: VITA
Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemania; Optibond FL: KerrHawe, Orange, CA, EE. UU.

508 El diario de odontología adhesiva

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Adaptación marginal de incrustaciones de cerámica y composite en cavidades mod
mínimamente invasivas. Clin Oral Invest 2014;18:579–587.
Relevancia clínica: fundamental para el funcionamiento a
largo plazo , una corona parcial de cerámica de vidrio de
disilicato de litio requiere una preparación dental antifrágil no
retentiva con una superficie lisa y un margen de preparación
bien definido en combinación con un procedimiento adhesivo y
de cementación correcto.
El diario de odontología adhesiva