FORMULARIO OFRECIMIENTO RECONOCIMIENTO MÉDICO F-

82/80/64

De acuerdo con el artículo 22 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales y artículo 37 del
R.D. 39/1997 por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención, el empresario debe garantizar la vigilancia
de su estado de salud, en función de los riesgos inherentes al puesto de trabajo. Mediante el presente formulario la empresa
EULEN S.A. le ofrece la realización del RM.

Márquese la casilla que corresponda:

· □ OBLIGATORIO:

Que informado del carácter obligatorio del reconocimiento médico y una vez conocidos los riesgos y medidas
preventivas de mi puesto de trabajo, por realizar trabajos en altura o exposición a ruido, amianto, radiaciones
ionizantes, benceno, legionella, cloruro de vinilo, cromo, plomo, plaguicidas, cancerígenos, así como cualquier otro
riesgo que así lo establezca la legislación correspondiente, ME SOMETERÉ AL RECONOCIMIENTO MÉDICO
CORRESPONDIENTE.

· X VOLUNTARIO:

□ Renuncio:

□ Que no siendo obligatorio el reconocimiento médico, RENUNCIO voluntariamente al ofrecimiento

del mismo.
□ Que he sido contratado por esta empresa anteriormente, me he realizado reconocimiento médico
para el mismo puesto en un periodo inferior a 6 meses, y no he padecido enfermedad o lesión que pueda
agravarse o afectar al puesto de trabajo a desempeñar, NO ES NECESARIO VOLVER A REALIZARME
RECONOCIMIENTO MÉDICO INICIAL.
□ Por ausencia prolongada en mi puesto de trabajo por motivos de salud, RENUNCIO
voluntariamente al ofrecimiento.

□ Acepto:
Que no siendo obligatorio el reconocimiento médico, ACEPTO voluntariamente el ofrecimiento,
comprometiéndome a asistir en la fecha y hora de citación y a realizarme todas las pruebas establecidas y
a llevar los informes sobre el estado de mi salud, y documentos sobre discapacidad cuando proceda.
□ Por ausencia prolongada en mi puesto de trabajo por motivos de salud, ACEPTO voluntariamente
el ofrecimiento, comprometiéndome a asistir en la fecha y hora de citación a realizarme todas las pruebas
establecidas llevando los informes sobre el estado de salud.

En Badajoz, a 30 de Enero de 2023

Nombre y Apellidos:
NIF:
Firma: