ESCRITO DE SOLICITUD / RENUNCIA A SER SOMETIDO A RECONOCIMIENTO MEDICO

DE VIGILANCIA DE LA SALUD

EMPRESA: ………………………………………………………………………….

Yo, D…………………………………………………, con D.N.I……………………., he sido informado por

mi Empresa de mi derecho a la realización del Reconocimiento Médico para la
vigilancia de la salud con arreglo a las disposiciones legales vigentes (Ley de Prevención
de Riesgos Laborales y Convenio Colectivo de aplicación)

DECLARANDO:

Que deseo someterme a la realización del reconocimiento médico de vigilancia

de la salud*
Que no deseo someterme a la realización del reconocimiento médico de
vigilancia de la salud.

Igualmente me comprometo, una vez solicitada cita para el reconocimiento médico, a

avisar -con una antelación mínima de 48h- para su cambio o anulación. En caso
contrario se considerará, por acuerdo de ambas partes, que renuncio expresamente a
someterme al mismo.
Por último, se le recuerda la importancia de comunicar al Servicio de Prevención
aquellas situaciones relativas a su estado de salud que considere incompatibles con las
exigencias de su puesto de trabajo y pudieran suponer un riesgo para su seguridad, la
de sus compañeros o terceros.

Lo que firmo en ,a de de 20

EL TRABAJADOR/A

Nombre:
D.N.I.

*Este procedimiento se determina sin perjuicio de la posibilidad de establecer

reconocimientos médicos obligatorios en los supuestos previstos en el artículo 22 de la
LPRL y con las garantías establecidas en dicho artículo.