CONSORCIO LA QUINUA

RUC: 20607155977

DECLARACION JURADA

Yo, XYZ, con DNI N° XYZ, con domicilio en XYZ N°X, Cajamarca, Cajamarca, Cajamarca, declaro
bajo juramento lo siguiente:

1. Que fui trabajador de la empresa CONSORCIO LA QUINUA en el puesto de XYZ en el

proyecto Construcción de Piscinas, ubicado en Minera Yanacocha SRL, desde el X de
enero de 2021 hasta el X de marzo de 2022.

2. En ese contexto, he sido debidamente informado por el área de Recursos Humanos

sobre la importancia de pasar un examen médico post ocupacional, así como de la
obligación de CONSORCIO LA QUINUA de realizar exámenes médicos de salida para sus
trabajadores, en virtud de lo dispuesto en el articulo 49 de la Ley de Seguridad y Salud
en el Trabajo y el Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería.

3. CONSORCIO LA QUINUA viene realizando múltiples esfuerzos para conseguir que Yo

asista a al centro médico a cumplir con este examen médico de salida.

4. En tal sentido y como consecuencia de la decisión libremente adoptada por mi persona

a pasar el examen médico de salida de CONSORCIO LA QUINUA, debo aclarar que de
no asistir al examen médico de salida, libero íntegramente a mi ex empleador
(CONSORCIO LA QUINUA) de toda responsabilidad (laboral, civil o penal) derivada del
hecho de no haberme practicado el examen medico de salida, así como de toda
responsabilidad relacionada con cualquier implicancia, dolencia, enfermedad o
menoscabo en mi salud que pudiere haber sido detectada o determinada
medicamente de forma oportuna de haberme practicado el mencionado examen
ocupacional . Por tanto, cualquier dolencia, malestar, enfermedad o menoscabo de mi
salud en general no podrá ser atribuido a la realización de actividades a favor de
CONSORCIO LA QUINUA por ser mi responsabilidad que no se haya podido determinar
la inexistencia de dicha condición luego de prestar servicios a CONSORCIO LA QUINUA.

5. Finalmente me obligo a mantener en estricta reserva y confidencialidad los términos

de la presente declaración jurada y los hechos manifestados, pudiendo mi empleadora
develarlos e incluso brindar un ejemplo de esta declaración Jurada a cualquier
autoridad pública que en ejercicio de sus funciones lo requiera

Cajamarca, 15 de marzo de 2022

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XYZ
DNI N°