FECHA DE APROBACIÓN:

VERSIÓN: 001
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CÓDIGO: HOSPITAL GENERAL DOCENTE DE CALDERÓN
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CESAREA POR MACROSOMIA FETAL
} INFORMACIÓN DEL PACIENTE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD

TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN EMERGENCIA AMBULATORIA UCI NEONATOLOGIA

NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA CÉDULA DE CIUDADANÍA
FECHA: HORA: DIAGNÓSTICO CIE-10

INFORMACIÓN DEL PROCEDIMIENTO MÉDICO

Tipo y nombre del procedimiento recomendado: CESAREA POR MACROSOMIA FETAL
¿En qué consiste? La cesárea es una Gráfico de la intervención:
intervención obstétrica que se lleva a cabo
para la extracción del bebé por vía abdominal.

¿Cómo se realiza? Previo a la cirugìa se administra

un antibiótico cuyo objetivo es disminuir la
posibilidad de infección de la herida quirùrgica.
Con anestesia regional (paciente despierta) o
general (paciente dormida), se realiza un lavado
de abdomen y pelvis con jabón quirúrgico.
Dependiendo de la condición de la paciente, el
cirujano decide el tipo de corte que realizarà en la
paciente, ya sea vertical u horizontal, se continùa
con cortes sucesivos de las diferentes capas del
abdomen hasta llegar a ùtero para cumplir con la
extracción del feto.

Duración estimada de la intervención: 1 hora

Beneficios del procedimiento: Brinda la posiblidad de una extraccion rápida del feto con el objetivo de tratar la patología materna que puede
complicarse si el bebé continúa dentro del útero.

Riesgos frecuentes leves: sangrado, infección de la herida, acumulación de líquido o sangre en herida quirúrgica.

Riesgos poco frecuentes graves: : hemorragia grave que termine en extracción de útero, lesión de vejiga, lesión vascular, lesión de
cuello de útero. Infección. Apertura de herida quirúrgica, muerte.

Riegos específicos relacionados al paciente (edad, estado de salud, creencias, valores, etc.)

Alternativas al procedimiento: No existen otras alternativas que ofrezcan mayores garantías para su futuro hijo y para usted.

Descripción del manejo posterior al procedimiento: Analgesia (manejo del dolor), antibiótico (medicamento para evitar la
infección), reposo, seguimiento, terapia respiratoria y medidas para evitar formación de coágulos en miembros inferiores.

Posibles consecuencias si no se realiza el procedimiento: muerte materno - fetal

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: Hora:
He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares y de mi estado de salud.
Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha
propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los beneficios y
posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad de preguntar sobre
el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el procedimiento. Consiento que durante la intervención, me realicen
otro procedimiento adicional, si es considerado necesario según el juicio del profesional de la salud, para mi beneficio. También conozco que puedo
retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

Apellidos y nombres del paciente N° de documento de identidad Firma o huella

Apellidos y nombres del profesional que Firma, sello y código del profesional de la salud que realiza el
realiza el procedimiento procedimiento
Si el paciente no esta en capacidad para firmar el consentimiento informado:

Apellidos y nombres del representante legal N° de documento de identidad

Firma o huella
Parentesco:

NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: Hora:

Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la intervención,
no autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al
establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la intervención sugerida.

Apellidos y nombres del paciente N° de documento de identidad Firma o huella

Apellidos y nombres del profesional que Firma, sello y código del profesional de la salud que prescribió el
prescribió el procedimiento procedimiento
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:

Apellidos y nombres del testigo N° de documento de identidad Firma o huella

REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto expresamente mi deseo de no continuar con el
procedimiento médico que doy por finalizado en esta fecha: _______________. Libero de responsabilidades futuras de cualquier
índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.

Apellidos y nombres del paciente N° de documento de identidad Firma o huella

Si el paciente no está en capacidad de firmar la revocatoria del consentimiento informado:

Apellidos y nombres del representante legal N° de documento de identidad Firma o huella

Parentesco: