CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, , de nacionalidad DOMINICANA , mayor de edad, estado

civil SOLTERO_, portador(a) del documento de identidad (cédula/pasaporte) No. , domiciliado(a)
y residente en: República Dominicana, de
conformidad con lo establecido en el artículo 28 literal J) de la Ley No. 42-01, General de Salud, de fecha 8 de marzo del año 2001,
en mi condición de solicitante de seguro de salud de ARS FUTURO, S.A. hago las siguientes declaraciones:

1. DECLARO estar interesado en suscribir una póliza de seguros de salud con la empresa ARS FUTURO, S.A., siendo un
requisito indispensable me someta a una evaluación médica, por medio de la cual se determinará si reuno las
condiciones para la aceptación o rechazo de mi solicitud;
2. DECLARO conocer la importancia de suministrar al médico evaluador todas las informaciones sobre mi estado de salud
con motivo a la evaluación médica;
3. DECLARO que toda la información otorgada sobre mi estado de salud es correcta, completa y veraz, por lo que asumo
total responsabilidad de la misma;
4. DECLARO que a la presente fecha padezco o he sido diagnosticado con las enfermedad(es), patología(s) o condición(es)
de salud descritas a continuación:
a) , b) , c) ____________________________________________________,d)
_______________________________________________,
5. DECLARO que he sido informado sobre todas las implicaciones médicas derivadas de las pruebas requeridas para mi
evaluación en salud, por lo que, por medio de la presente constancia, en pleno uso de mis facultades mentales, en
forma libre y voluntaria otorgo mi consentimiento para que me practiquen las pruebas que permitan obtener un
diagnóstico preliminar sobre mi condición de salud;
6. DECLARO que he sido debidamente informado sobre las implicaciones de bioseguridad de las pruebas médicas
requeridas; sobre las posibles ocurrencia de riesgos o complicaciones inmediatas y el manejo de las mismas en caso de
que se presenten;
7. DECLARO y RECONOZCO que que el diagnóstico preliminar resultante de las pruebas que me practicaron arrojararon
evidencias de la presencia de la siguiente(s) enfermedad(es), patología(s) o condición(es) de salud descritas a
continuación:
8. a)____________________________________________________,b)________________________________________________, c)
____________________________________________________,d) _______________________________________________,
9. DECLARO que he recibido satisfactorias y claras explicaciones sobre el particular por parte del médico evaluador. Tengo
pleno entendimiento de que de los resultados obtenidos a través de las pruebas médicas practicadas ARS FUTURO, S.A.
podrá resultar la decisión de aceptar o rechazar mi solicitud, según los términos pautados por la gerencia de negocios
de ARS FUTURO, S.A.;
10. DECLARO que he recibido claras instrucciones en el sentido de que el consentimiento que otorgo mediante este
documento puede ser revisado o dejado sin efecto por la simple decisión de ARS FUTURO, S.A. tomada ante de la
aceptación del riesgo de mi salud y manifestado igualmente por escrito;
11. DECLARO que en caso de que alguna de las declaraciones o certificaciones aquí descritas resulten incorrectas o
requieran ser actualizadas me comprometo a suministrar las informaciones y documentaciones correspondientes de
manera inmediata a la ARS FUTURO, S.A.
 12. DECLARO que he recibido la información adecuada por parte del médico evaluador, y he entendido, de que en caso
de obtener la afiliación a la ARS, la misma no cubrirá ninguna patología ni tratamiento para la patología preexistente
que preceda a la fecha de contratación.
13. DECLARO reconocer que la presente declaración será la base para la decisión de aceptar o rechazar la solicitud de
contrato de seguro de salud, la cual entrará en vigor si y solo si es aceptada por ARS FUTURO, S.A.
14. DECLARO Que he formulado todas las preguntas que consideré necesarias sobre los aspectos antes mencionados y
estoy satisfecho(a) con las respuestas obtenidas. He leído y entendido el consentimiento informado y por medio de mi
firma declaro estar en total acuerdo con los aspectos obtenidos en el mismo.

Firmado de buena fe, en la ciudad de DISTRITO NACIONAL _, República Dominicana, a los

___________________________( ) días del mes de ____ del año dos mil _____________ (2022 ).

FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DEL MÉDICO EVALUADOR