FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMOS BANCASEGUROS

Por medio de la presente declaro BAJO JURAMENTO que todas las manifestaciones y respuestas a las siguientes preguntas son completas y verídicas.
Autorizo a Seguros Agromercantil, S.A. para que verifique dicha información en cualquier institución pública o privada o ante las autoridades
correspondientes.
Tipo de Reclamo:
Aviso de Siniestro Vida Accidentes Personales Renta Diaria por Hospitalización
Anticipo Funerario Desempleo Enfermedades Graves Incapacidad total y permanente y/o Desmembramiento
DATOS GENERALES
Reclamo presentado por: En relación a la Póliza No. ________________________
Dirección: Teléfono:
Nombre Completo del Asegurado:
Género: Estado Civil: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Masculino Soltero Día______Mes____Año______
Femenino Casado
No. DPI:_____________________________Extendido en: ________________ Ocupación:

VIDA
Lugar y fecha de fallecimiento:
Fue el Asegurado hospitalizado para recibir tratamiento? Si No
Si su respuesta es afirmativa, favor proporcionar el nombre del Hospital o Clínica:
Formulario Único de Reclamos Bancaseguros. Fotocopia legible y autenticada del DPI del asegurado, si es menor
Certificado de Defunción original extendido por el RENAP. de edad, certificado de nacimiento original extendido por el RENAP.
Fotocopia legible y autenticada del DPI del asegurado. En caso de muerte accidental informe de bomberos, PNC o Ministerio
Certificación médica o del hospital que atendió al asegurado (no corresponde Público.
para el seguro de Tarjeta más Segura).
RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN
Descripción de Lesión o Enfermedad:
Recibió atención médica por esta u otra condición similar en el pasado: Si No
En caso afirmativo, favor indicar en qué fecha: __________________________ Hospital o Clínica:
Nombre del médico:
Período de Hospitalización: del ____________________________________________
al
Formulario Único de Reclamos Bancaseguros.
Constancia hospitalaria que indique fecha de ingreso, fecha de egreso y el motivo de la hospitalización.
Fotocopia legible del DPI del asegurado, en caso de ser menor de edad, fotocopia del DPI del Padre o encargado indicado en el Certificado de Seguro.
GASTOS DE CURACIÓN POR ACCIDENTES PERSONALES
Cuándo ocurrió el accidente: ______________________________________________Donde Ocurrió:
Cómo ocurrió:
Nombre del primer médico consultado: ___________________________________ Fecha de primera consulta:
Nombre de los médicos que han prestado servicios por este Accidente:
Formulario Único de Reclamos de Gastos Médicos, completado por el asegurado y el médico tratante (firmado y sellado).
Factura (original y copia) a nombre del asegurado titular, del tratamiento realizado (honorarios médicos, estudios, fisioterapias, farmacia y recetas).
Fotocopia legible del DPI del asegurado, en caso de ser menor de edad, fotocopia del DPI del Padre o encargado indicado en el Certificado de Seguro.
INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE Y/O DESMEMBRAMIENTO
Descripción de la incapacidad :
Causa que origino la incapacidad: Enfermedad Accidente
Fecha de inicio de la incapacidad o Padecimiento: ____________________________________ Diagnóstico:
Nombre del médico que lo ha tratado por este o cualquier otro diagnóstico:
Teléfono del médico: ________________________________________________ Hospital o Clínica:
Formulario Único de Reclamos Bancaseguros.
Certificación médica (que indique fecha de inicio y duración de la incapacidad) y fotocopia de exámenes realizados para determinar la incapacidad.
Constancia laboral o fotocopia de finiquito si terminó su relación laboral.
Fotocopia legible y autenticada del DPI del asegurado.
ANTICIPO FUNERARIO
Lugar y fecha de fallecimiento:
Formulario Único de Reclamos Bancaseguros.
Carta de Solicitud del Anticipo Funerario, firmada por el beneficiario.
Certificado de Defunción original extendido por el RENAP.
Fotocopia legible del DPI del Beneficiario.
DESEMPLEO
Número de préstamo o Tarjeta de Crédito : ______________________________________
Fecha de Desempleo:
Formulario Único de Reclamos Bancaseguros.
Certificación suscrita por el empleador, donde deberá incluir: nombre del ex empleado, número de DPI, último salario devengado, tipo de contrato, tiempo laborado
(desde - hasta), cargo desempeñado, motivo de despido. En caso de ser profesional y no trabajar en relación de dependencia Certificación médica (que indique
fecha de inicio y duración de la incapacidad), fotocopia de exámenes realizados para determinar la incapacidad y fotocopia legible autenticada del DPI.
Firmar carta de Declaración Jurada, emitida por Seguros Agromercantil, confirmando que continua desempleado.
En caso de diagnosticó de enfermedad grave o Incapacidad parcial (personas que no laboran en relación de dependencia)
Enfermedad:
Médico que diagnosticó la enfermedad: _______________________________________________
Fecha del diagnóstico:
Fotocopia legible del DPI del asegurado.
Dictamen del médico en el que conste el tiempo de evolución, fecha de diagnóstico de la enfermedad, copia de los exámenes médicos y resultados con los
que diagnosticaron la enfermedad.
FIRMA DEL RECLAMANTE
Nombre del asegurado o beneficiario:
Lugar y Fecha:
Firma